Paciente masculino de 41 anos, etilista e tabagista, e também ex-usuário de cocaína e crack (parou há cerca de 4 meses), já em seguimento por pancreatite crônica alcoólica. Procura o ambulatório com quadro de vômitos diários pós alimentares e emagrecimento de 15 Kg nos últimos 3 meses. Negava alteração nas fezes, negava febre ou outros sintomas constitucionais.
Ao exame físico, apresentava-se muito emagrecido, Peso foi de 65,4 Kg para 50,1 Kg. Descorado e um pouco desidratado. Abdome escavado, doloroso a palpação de epigástrio e com hipertimpanismo nesta região.
Encaminhado ao pronto-socorro, onde realizou uma imagem:
Figura 1: Pâncreas com atrofia parenquimatosa difusa, atenuação heterogênea com múltiplos cálculos calcificados no ducto pancreático principal em toda a sua extensão e em ductos secundários.
Figura 2: (Pancreatite crônica calcificante). Densificação dos planos entre a segunda porção do duodeno e a cabeça do pâncreas, identificando-se acentuado afilamento da segunda porção duodenal, completamente envolto por extensão do processo inflamatório crônico pancreático, caracterizando-se 2 pseudocistos com cerca de 3,0 cm cada situados um deles na intimidade da parede lateral e o outro na intimidade da parede medial da segunda porção duodenal. Há uma comunicação entre esses dois pseudocistos nas suas porções mais inferiores. Tal extensão do processo inflamatório com o afilamento duodenal tem características de cronicidade demonstrada particularmente pelo acentuado “alongamento” do estômago com distensão e acúmulo de resíduos alimentares.
Foi internado para hidratação e controle dos sintomas. Durante a internação realizou uma endoscopia digestiva alta devido a vômitos persistentes e programação de passagem de sonda naso-entérica – necessitou de 3 dias de dieta líquida com passagem de sonda de Fouchet antes do procedimento. Teve os seguintes achados:
Discussão
Esse é um caso de provável Pancreatite do Sulco Pancreato-duodenal ou Groove Pancreatitis: uma forma caprichosa de pancreatite crônica que envolve o sulco pancreato-duodenal, e pode acometer duodeno, cabeça pancreática e colédoco. É mais comum em homens, entre a 4a e 5a década de vida, e se relaciona com o abuso de álcool e tabaco.
A fisiopatologia é pouco compreendida ainda hoje. O acometimento envolve a hiperplasia das glândulas de Brunner (glândulas localizadas nessa região do sulco), gerando inflamação e fibrose. Esse processo inflamatório pode extravasar para a parede duodenal e gerar um quadro de obstrução intestinal, além de poder acometer a cabeça do pâncreas e o colédoco distal, promovendo obstrução biliar e colestase.
O quadro clínico mais típico é dor abdominal associada a náuseas e vômitos, decorrentes do acometimento duodenal, podendo evoluir com perda de peso. Em alguns casos, pode haver icterícia se houver extensão para região do colédoco distal. O diagnóstico diferencial envolve a exclusão de neoplasias da região periampular e as neoplasias bilio-pancreáticas, que podem mimetizar a groove pancreatitis.
O diagnóstico é realizado através de exames de imagem, como tomografia de abdome e ressonância de abdome, associados a exames endoscópicos, com Endoscopia Digestiva Alta (para retirada de fragmentos de biópsias). A Ecoendoscopia Alta pode trazer mais informações e permite a punção e esvaziamento das glândulas de Brunner, o que pode amenizar os sintomas obstrutivos.
O tratamento pode ser manejo conservador de sintomas e orientação para cessação de tabagismo e etilismo. Se os sintomas forem muito intensos, porém, são necessárias intervenções, que podem ser endoscópicas ou cirúrgicas, e que iremos dissecar melhor no próximo post! Não perca!
Referências
- Dahiya DS, Shah YR, Canakis A, Parikh C, Chandan S, Ali H, Gangwani MK, Pinnam BSM, Singh S, Sohail AH, Patel R, Ramai D, Al-Haddad M, Baron T, Rastogi A. Groove pancreatitis: From enigma to future directions-A comprehensive review. J Gastroenterol Hepatol. 2024 Nov;39(11):2260-2271. doi: 10.1111/jgh.16683.
- Arora A, Rajesh S, Mukund A, Patidar Y, Thapar S, Arora A, Bhatia V. Clinicoradiological appraisal of ‘paraduodenal pancreatitis’: Pancreatitis outside the pancreas!
Indian J Radiol Imaging. 2015 Jul-Sep;25(3):303-14. doi: 10.4103/0971-3026.
Medica responsável pelo Grupo de Pâncreas da Disciplina de Gastroenterologia Clínica do HCFMUSP
