Como já vimos no post anterior (clique aqui para conferir o artigo: Pancreatite Aguda – Controvérsias Parte I), o manejo da pancreatite aguda é envolvido em controvérsias, especialmente em relação a condutas que se modificaram ao longo do tempo.
Uma dessas mudanças marcantes é em relação a hidratação: como fazer? Com que fluido? Por quanto tempo? Vamos atualizar aqui as últimas evidências em relação a esse tema.
O manejo da pancreatite aguda nas suas fases iniciais (48-72 horas) é essencial para a melhora dos desfechos da doença. Tradicionalmente a ressuscitação volêmica é um dos pilares do tratamento, já que durante a fase inflamatória o paciente tem aumento de sua permeabilidade vascular e extravasamento de líquido do intravascular para outros espaços. É, portanto, um evento que cursa com hipovolemia e hipoperfusão tecidual, ocasionando danos a outros órgãos e também ao próprio pâncreas.
A administração de volume ao paciente nas primeiras horas da doença é fundamental para diminuir as complicações da hipovolemia e reduzir a mortalidade. Como realizar essa etapa ainda é tema de debates entre experts e aqui vamos analisar os prós e contras de cada regime de hidratação.
Hidratação agressiva x Hidratação moderada
Embora muitos estudos sugiram que hidratação agressiva aumentaria a sobrevida ao diminuir a formação de tecido necrótico nas pancreatites agudas graves, essa mesma conduta também gera desfechos negativos, como:
- Complicações respiratórias
- Sepse
- Síndrome compartimental abdominal.
Dessa forma, a maior parte dos guidelines (IAP – APA 2013 / AGA 2018) recomendam a hidratação guiada por metas, principalmente em pacientes com pancreatite aguda moderada ou grave. As metas bem estabelecidas são:
| Parâmetro | Meta |
|---|---|
| Frequência cardíaca | < 120 bpm |
| Pressão arterial média | 65-90 mmHg |
| Diurese | 0,5 ml/kg/h |
| Pressão venosa central | 8-12 mmHg |
| Saturação venosa central | ≥ 70% |
| Níveis de ureia nitrogenada (BUN = ureia / 2,14) | < 25 mg/dL |
| Hematócrito | < 44% |
| Lactato | Lactato normal |
Após o estudo WATERFALL publicado no New England Journal of Medicine (2022), mais evidências corroboraram com a utilização de hidratação moderada, visto que o grupo da hidratação agressiva teve número significantemente maior de sobrecarga hídrica (evidenciada principalmente por estertores pulmonares). Embora não tenham sido atingida significância estatística nos desfechos primários, o trial foi encerrado por segurança.
| Assim, podemos dizer que hoje as evidências apontam para uma hidratação moderada, guiada por metas, principalmente em pacientes graves. |
Qual fluido utilizar?
A solução ideal para a hidratação inicial é uma solução cristalóide (não há benefício em uso de nenhuma solução colóide). Dentre as disponíveis, embora o grau de recomendação seja baixo, o Ringer Lactato (RL) parece ter preferência sobre o soro fisiológico a 0,9%. As vantagens do RL são:
- menor risco de causar acidose hiperclorêmica
- redução de injúria renal
- efeito anti-inflamatório, evidenciado pela redução do PCR e menor incidência de SIRS.
Alguns guidelines, como da ACG de 2024, já recomendam essa solução para hidratação inicial.
| Embora ainda não haja uma robusta evidência, a preferência é a hidratação com solução de Ringer Lactato. |
Referências
- Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13(4 Suppl 2):e1–e15.
- Crockett SD, Wani S, Gardner TB, FalckYtter Y, Barkun AN. American Gastroenterological Association Institute guideline on initial management of acute pancreatitis. Gastroenterology. 2018;154(4):1096–1101.
- de-Madaria E, Buxbaum JL, Maisonneuve P, Luo H, Jin K, Hines OJ, et al. Aggressive or moderate fluid resuscitation in acute pancreatitis. N Engl J Med. 2022;387(11):989–1000.
- Mederos MA, Reber HA, Girgis MD. Acute pancreatitis: a review. JAMA. 2021;325(4):382–390.
- Li XW, Huang W, Yang J, Zhang L, Zhang C. Comparison of clinical outcomes between aggressive and non-aggressive intravenous hydration for acute pancreatitis: a systematic review and meta analysis. Crit Care. 2023;27(1):122.
- Tenner S, Baillie J, Banks PA, DiMagno MJ, Buxbaum JL, Greenberg A, et al. American College of Gastroenterology guidelines: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2024;119(3):419–437.
Como citar este artigo
Marzinotto M. Pancreatite Aguda – Controvérsias Parte II: Como realizar a hidratação Gastropedia 2025, Vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/pancreatite-aguda-controversias-parte-ii-como-realizar-a-hidratacao/
Medica responsável pelo Grupo de Pâncreas da Disciplina de Gastroenterologia Clínica do HCFMUSP
