Neuromoduladores centrais na Síndrome do Intestino Irritável (SII): o básico para o gastroenterologista

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O tratamento da SII frequentemente utiliza neuromoduladores centrais para regular o eixo cérebro-intestino, atuando sobre neurotransmissores como serotonina (5-HT), noradrenalina (NA) e dopamina. Seus efeitos no trato gastrointestinal independem da ação sobre o humor.

A escolha do medicamento deve considerar os sintomas predominantes, como dor abdominal, ansiedade, constipação ou diarreia, além do perfil de efeitos adversos.

Por que utilizar neuromoduladores centrais na SII?

• Ação no eixo cérebro-intestino: atuação sobre neurotransmissores envolvidos na comunicação cérebro-intestino.
• Modulação descendente da dor: amplificação das vias inibitórias descendentes, com redução da hipersensibilidade visceral e da hiperalgesia central.
• Neuroplasticidade: modulação de fatores neurotróficos envolvidos na adaptação neural.
• Tratamento de comorbidades psiquiátricas: ansiedade e depressão apresentam alta prevalência na SII.

As 3 Principais classes de neuromoduladores centrais

1. Antidepressivos triciclicos (ATCs)

• Mecanismo de ação:
  • Inibição da recaptação de 5-HT e NA: aumentam a disponibilidade dessas monoaminas e contribuem para a modulação da dor visceral. São medicações de primeira linha quando a dor abdominal é o sintoma predominante.
• Efeitos associados:
  • Antagonismo muscarínico (M1 – anticolinérgico):
    • Efeito intestinal: reduzem a motilidade e lentificam o trânsito intestinal, sendo particularmente úteis na SII com diarreia (SII-D). Podem ser utilizados na SII com constipação (SII-C), mas, nesses casos, deve-se preferir as aminas secundárias. Se houver piora da constipação, pode-se associar laxativos ou procinéticos.
    • Efeitos colaterais: boca seca, constipação, retenção urinária, visão turva e sonolência.
  • Antagonismo histaminérgico (H1):
    • Efeito: sedação e aumento do apetite.
    • Efeitos colaterais: sonolência, fadiga e ganho de peso.
  • Antagonismo adrenérgico (α1):
    • Efeitos colaterais: tontura, sonolência e hipotensão ortostática, especialmente em idosos.
  • Bloqueio de canais de sódio:
    • Riscos: em superdosagem, aumenta o risco de arritmias, convulsões e coma.
• Aminas terciárias vs. secundárias:
  • Terciárias – amitriptilina e imipramina: maior atividade anticolinérgica e anti-H1. Podem ser particularmente úteis na SII-D e em pacientes com dor abdominal associada a distúrbios do sono.
  • Secundárias – nortriptilina e desipramina: menor atividade anticolinérgica e anti-H1, com melhor tolerabilidade, podendo ser utilizadas na SII- C e na SII forma mista (SII-M).
• Dosagem e titulação:
  • Doses baixas para dor: geralmente 25–75 mg/dia.
  • Início gradual: 10–25 mg ao deitar, com aumento a cada 1–2 semanas conforme resposta e tolerabilidade.
  • Os efeitos adversos são mais frequentes no início e tendem a melhorar com a adaptação.
• Duração e descontinuação:
  • Manutenção: frequentemente 6–12 meses, conforme resposta clínica.
  • Desmame: retirada gradual para reduzir sintomas de descontinuação.
• Contraindicações/cuidados:
  • Cautela em pacientes com cardiopatias, distúrbios de condução ou prolongamento do intervalo QT.

Quando considerar os ATCs ?

• Dor abdominal predominante ou recorrente
• SII-D
• SII- C / SII- M – preferir aminas secundárias pelo menor efeito anticolinérgico
• Persistência dos sintomas apesar das medidas iniciais ( dieta e antiespasmódicos).

2. Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs)

• Mecanismo de ação
• Aumentam a disponibilidade de 5-HT e NA e compartilham com os ATCs um importante mecanismo de modulação das vias da dor.
• “Drogas mais limpas”: apresentam pouca ação sobre receptores pós-sinápticos (M1, H1 e α1), com ação predominantemente sobre a recaptação pré-sináptica de 5-HT e NA, resultando em menos efeitos anticolinérgicos e, em geral, melhor tolerabilidade que os ATCs.
• Principais agentes:
• Duloxetina: apresenta ação serotoninérgica e noradrenérgica em doses de 30mg/dia. Pode ser considerada em pacientes com dor crônica, especialmente quando há outras síndromes dolorosas ou indicação concomitante para ansiedade/depressão. Náusea é um efeito adverso frequente.
• Venlafaxina: em doses mais baixas, predomina o efeito serotoninérgico ( sem efeito analgésico direto); o bloqueio noradrenérgico para controle da dor exige doses elevadas (>225 mg/dia). Requer atenção à pressão arterial.

Quando considerar IRSNs?

• Alternativa de primeira linha ATCs
• Intolerância ou falha dos ATCs
• SII-C e mista ( praticamente não têm efeito anticolinérgico)
• Dor associada a ansiedade e/ou depressão: os ISRSs atuam principalmente sobre ansiedade e depressão, enquanto os ATCs em baixas doses, usados como neuromoduladores, não tratam transtornos maiores do humor. Os IRSNs podem atuar em monoterapia, tratando simultaneamente dor, ansiedade e depressão.
• Dor somática associada, como na fibromialgia e lombalgia crônica

3. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs)

• Mecanismo: bloqueiam seletivamente o transportador de 5-H, sem impacto direto na noradrenalina (e na dor).
• Ansiedade e depressão: são particularmente úteis quando essas comorbidades estão presentes.
• Podem acelerar o trânsito intestinal, auxiliando na SII-C .

Principais agentes:

• Escitalopram e sertralina: frequentemente utilizados pela boa tolerabilidade.
• Citalopram: exige atenção ao prolongamento do intervalo QT, especialmente em doses mais elevadas.
• Fluoxetina: apresenta potencial para interações medicamentosas.
• Paroxetina (exceção da classe): pode causar constipação e ganho de peso.

Cuidados e manejo dos efeitos colaterais

• Efeitos iniciais: náuseas, alterações do sono, tontura, cefaleia, sudorese e disfunção sexual podem ocorrer, especialmente no início.
• Ansiedade inicial: alguns pacientes podem apresentar aumento transitório da ansiedade ao iniciar o tratamento; iniciar com doses baixas pode melhorar a tolerabilidade.
• Descontinuação: a interrupção abrupta pode causar sintomas como tontura, alterações do sono, ansiedade e sensações elétricas (“brain zaps”). Recomenda-se retirada gradual.

Quando considerar ISRSs?

• Ansiedade ou depressão predominantes, especialmente quando a dor não é o sintoma central.
• SII-C: pode ser considerado em situações selecionadas, desde que a dor abdominal não seja a principal queixa.
• Em combinação com doses baixas de ATCs ou ISRNs, quando estes já promoveram o alívio da dor abdominal, mas o paciente continua com ansiedade ou pânico não controlados.

Referências

1. HANNA-JAIRALA, I.; DROSSMAN, D. A. Central Neuromodulators in Irritable Bowel Syndrome: Why, How, and When. The American Journal of Gastroenterology, v. 119, n. 7, p. 1272-1284, jul. 2024.
2. DROSSMAN, D. A.; TACK, J.; FORD, A. C.; SZIGETHY, E.; TÖRNBLOM, H.; VAN OUDENHOVE, L. Neuromodulators for Functional Gastrointestinal Disorders (Disorders of Gut–Brain Interaction): A Rome Foundation Working Team Report. Gastroenterology, v. 154, n. 4, p. 1140-1171.e1, mar. 2018.
3. TÖRNBLOM, H.; DROSSMAN, D. A. Psychotropics, Antidepressants, and Visceral Analgesics in Functional Gastrointestinal Disorders. Current Gastroenterology Reports, v. 20, n. 12, art. 58, dez. 2018.

Como citar este artigo

Terra MP. Neuromoduladores centrais na Síndrome do Intestino Irritável (SII): o básico para o gastroenterologista. Gastropedia 2026, Vol. II. Disponível: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/neuromoduladores-centrais-na-sindrome-do-intestino-irritavel-sii-o-basico-para-o-gastroenterologista/