Os distúrbios intestinais, agora inseridos no espectro dos DIIC e anteriormente chamados de distúrbios intestinais funcionais, foram reclassificados para refletir os avanços na compreensão da interação cérebro-intestino.

Classificação dos distúrbios intestinais de acordo com o ROMA V:

1. Síndrome do Intestino Irritável
2. Constipação crônica
3. Diarreia funcional
4. Distensão abdominal funcional (clique aqui para ler mais)
5. Distúrbio intestinal não classificado
6. Constipação induzida por opioides

Síndrome do Intestino Irritável (SII)

Nova definição:

Dor abdominal OU desconforto recorrente (mas não contínuo), com início há pelo menos 6 meses e sintomas presentes nos últimos 3 meses, em uma frequência ≥3 dias por mês, associado a dois ou mais dos seguintes critérios:

• Associado à evacuação
• Associado à mudança na frequência evacuatória
• Associado à mudança na forma (aparência) das fezes

Critérios que suportam o diagnóstico: Dor ou desconforto não devem ocorrer apenas no período menstrual.

O que mudou?
ROMA V reduz o limiar de frequência (vs. ROMA IV) e reintroduz “desconforto” (presente anteriormente no ROMA III), aumentando sensibilidade diagnóstica.

Subtipos:

Os subtipos permanecem classificados em 4 categorias, de acordo com a escala de Bristol:

• SII com constipação (SII-C)
• SII com diarreia (SII-D)
• SII com hábito intestinal misto (SII-M)
• SII com hábito intestinal não-classificado

Diagnóstico

Princípio central

Diagnóstico positivo, não de exclusão. Na maioria dos pacientes que preenchem os critérios para o diagnóstico e não apresentam sinais de alarme (veja quadro a seguir), exames complementares devem ser direcionados e limitados, considerando a probabilidade pré-teste de condições como doenças inflamatórias intestinais (DII), doença celíaca ou colite microscópica.

Se os critérios diagnósticos forem preenchidos e não houver sinais de alarme, os exames devem ser limitados e direcionados pelo subtipo predominante:

• Hemograma Completo: Recomendado para excluir anemia (sinal de alarme).
• Proteína C Reativa (PCR) e Calprotectina Fecal: Úteis para diferenciar SII de DII. PCR < 0,5 mg/dl ou calprotectina ≤ 50 µg/g possuem alto valor preditivo negativo para excluir DII.
• Sorologia para Doença Celíaca: Recomendada rotineiramente (Anti-tTG IgA e níveis de IgA total), dada a prevalência de 3,3% de doença celíaca em pacientes com sintomas de SII.

Exames de Fezes Adicionais

• Parasitológico: Indicado para pacientes que vivem ou viajaram para áreas endêmicas. Por ser o parasita mais comumente associado à diarreia crônica, antígeno fecal para Giardia lamblia pode ser considerado.
• Testes de Sangue Oculto: Devem ser usados para rastreamento de câncer colorretal de acordo com a idade, mas não são recomendados para diferenciar SII de outras doenças estruturais.

O Papel da Endoscopia

• Colonoscopia: Não é recomendada rotineiramente para pacientes com SII sem sinais de alarme (e sem indicação para rastreio de câncer colorretal), pois o rendimento diagnóstico é baixo (cerca de 2%).
• Exceção (SII-D): Em pacientes com diarreia predominante, pode-se considerar a colonoscopia com biópsias seriadas para excluir colite microscópica, especialmente em mulheres acima de 45 anos.

O que NÃO é recomendado na rotina inicial:

• Testes respiratórios para avaliação de má digestão de carboidratos: Em estudo com pacientes com SII, a prevalência de intolerância a lactose e/ou frutose foi semelhante à população em geral. O teste de hidrogênio expirado para intolerância a lactose pode ser considerado em pacientes selecionados.
• Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO) ou supercrescimento metanogênico intestinal (IMO): Testes respiratórios para SIBO ou IMO não são recomendados como parte da avaliação inicial devido limitações dos testes e evidência insuficiente que suporte seu valor diagnóstico ou terapêutico.
• Elastase Fecal: Não recomendada de rotina para todos os pacientes.

O ROMA V desencoraja investigação excessiva, reforçando exames direcionados pela probabilidade pré-teste.

Tratamento

Comunicação adequada

Explicar o diagnóstico de SII de forma clara, simples e empática é parte central do manejo. Linguagem vaga favorece ceticismo e exames desnecessários. A SII deve ser apresentada como distúrbio da interação cérebro-intestino, influenciado por fatores biológicos (microbiota, sistema imune), gatilhos externos (dieta, estresse) e pela resposta do paciente aos sintomas.

Medidas gerais

• Fibras: Suplementação é segura e acessível, devendo priorizar fibras solúveis (psyllium).

• Dieta: Low FODMAP detém a maior força de evidência.

• Exercício: Benefício modesto, com evidência limitada.

Farmacoterapia baseada no sintoma predominante

• Constipação (SII-C): Polietilenoglicol melhora hábito intestinal, mas não dor ou distensão. Secretagogos (linaclotida, plecanatida, lubiprostona) são eficazes, porém com limitações de acesso no Brasil. Prucaloprida ainda pouco estudada na SII-C.

• Diarreia (SII-D): Loperamida é primeira linha para reduzir urgência e frequência.

• Dor/desconforto abdominal: Antiespasmódicos, como brometo de otilônio, hioscina e óleo de hortelã-pimenta aliviam dor. Antidepressivos tricíclicos (ex.: amitriptilina em baixa dose) têm evidência robusta e superam ISRSs, reservados para comorbidades psiquiátricas. Antagonistas 5-HT3 (ondansetrona) reduzem urgência e frequência, com menor efeito sobre dor isolada.

• Moduladores imunológicos e da microbiota: Probióticos apresentam evidência heterogênea, com benefício dependente de cepa e contexto clínico. A rifaximina demonstra eficácia consistente na SII com predomínio de diarreia (SII-D), especialmente na redução de distensão abdominal. O transplante de microbiota fecal, por sua vez, ainda carece de evidências robustas que sustentem sua recomendação na prática clínica, sendo atualmente restrito a protocolos de pesquisa. A ebastina (antagonista H1) surge como uma estratégia promissora, com resultados iniciais encorajadores, porém ainda em fase de validação.

Terapias Comportamentais Cérebro-Intestino

• Terapia cognitivo comportamental, hipnoterapia e mindfulness podem melhorar sintomas.
• Abordagem multidisciplinar pode ser superior ao cuidado padrão em pacientes selecionados.

Conclusão

Em síntese, o Roma V consolida uma abordagem mais pragmática e centrada no paciente. A SII passa a ser reconhecida mesmo na presença de desconforto abdominal (e não apenas dor), com flexibilização dos critérios de frequência dos sintomas, ampliando sua aplicabilidade na prática clínica. Destaca-se ainda a adoção de uma estratégia mais racional na solicitação de exames complementares, reduzindo investigações desnecessárias. Nesse contexto, a comunicação médico–paciente assume papel terapêutico central. Por fim, o manejo torna-se mais direcionado ao sintoma predominante, favorecendo uma abordagem individualizada, mais eficiente e clinicamente relevante.

Referência

1. Corsetti M, Shin A, Lacy BE, Cash BD, Simrén M, Schmulson MJ, Hou X, Lembo A. Bowel disorders. Gastroenterology. 2026. doi:10.1053/j.gastro.2026.02.003.

Como citar este artigo

Recuero AM, Síndrome do intestino irritável e ROMA V: O que muda na prática? Gastropedia 2026, Vol.1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/sindrome-do-intestino-irritavel-e-roma-v-o-que-muda-na-pratica/

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A partir desses achados, a centralização passou a ser defendida como estratégia para melhorar a qualidade do cuidado oncológico. Centros de alto volume tendem a concentrar equipes mais experientes, maior especialização profissional e melhor infraestrutura, incluindo suporte intensivo e abordagem multidisciplinar. Esses fatores contribuem para menor mortalidade, menor taxa de complicações e melhor capacidade de resgate de pacientes com intercorrências pós-operatórias. No contexto brasileiro, essa lógica se reflete na organização da rede oncológica em unidades como os Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), que oferecem cuidado integral, e as Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), que possuem estrutura intermediária, mas também desempenham papel fundamental na assistência. Dados recentes da literatura brasileira, como o estudo de Ramos et al. publicado em 2025 no Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva, reforçam essa discussão ao demonstrar melhores desfechos oncológicos para o câncer gástrico em hospitais mais especializados.

Entretanto, apesar dos benefícios clínicos, a centralização também impõe desafios importantes, especialmente em países de dimensões continentais como o Brasil. A necessidade de deslocamentos longos para acesso ao tratamento pode gerar atrasos no diagnóstico e na realização da cirurgia, além de impactar negativamente a adesão ao seguimento e à terapia adjuvante. Em países com alta densidade populacional e maior concentração de serviços especializados, como Coreia do Sul e Holanda, essa barreira é menos relevante. Por outro lado, no Brasil e mesmo nos Estados Unidos, o acesso a centros de referência frequentemente envolve grandes deslocamentos, o que deve ser considerado na interpretação da literatura. Esses fatores afetam principalmente populações mais vulneráveis, ampliando desigualdades regionais no acesso ao cuidado oncológico.

Dessa forma, a decisão de procurar um centro de alto volume deve considerar aspectos individuais e logísticos. É fundamental avaliar a disponibilidade do paciente para deslocamentos frequentes, uma vez que o tratamento envolve não apenas a cirurgia, mas também consultas pré e pós-operatórias e, muitas vezes, terapias complementares. Além disso, o tipo de procedimento é um fator determinante. No âmbito das neoplasias do aparelho digestivo, o benefício da centralização é particularmente evidente em cirurgias de alta complexidade técnica e elevado risco, como esofagectomias, gastrectomias, pancreatectomias, ressecções de tumores de reto e ressecções hepáticas maiores. De forma complementar, mesmo em abordagens menos invasivas, como as ressecções endoscópicas (por exemplo, mucosectomia e dissecção endoscópica da submucosa), há evidências de que os melhores resultados estão associados a centros e profissionais com maior volume e experiência, refletindo a importância da curva de aprendizado nesses procedimentos. Em conjunto, esses tratamentos apresentam melhores desfechos quando realizados em centros especializados, incluindo menor mortalidade perioperatória e melhores resultados oncológicos a longo prazo. A experiência da equipe, a padronização dos cuidados e o suporte multidisciplinar são fatores determinantes para esses resultados.

Referências

1. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EVA, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med. 2002;346:1128–1137.
2. Ramos MFKP, et al. Treatment of gastric cancer according to hospital complexity in Brazil. Arq Bras Cir Dig. 2025.
3. Finlayson EVA, Goodney PP, Birkmeyer JD. Hospital volume and operative mortality in cancer surgery: a national study. Arch Surg. 2003;138:721–725.
4. Gooiker GA, et al. Systematic review and meta-analysis of the volume–outcome relationship in pancreatic surgery. Br J Surg. 2011;98:485–494.

Como citar este artigo

Kodama MF. Mais experiência, melhores resultados? Quando buscar Hospitais ou Cirurgiões de alto volume cirúrgico Gastropedia 2026, Vol I. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/mais-experiencia-melhores-resultados-quando-buscar-hospitais-ou-cirurgioes-de-alto-volume-cirurgico/

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Os distúrbios intestinais constituem condições gastrointestinais crônicas que integram o grupo dos distúrbios de interação intestino-cérebro, caracterizados por sintomas como dor ou desconforto abdominal, distensão e alterações do hábito intestinal.

Recentemente foi publicado o artigo que mostra a atualização do Consenso Roma V, que organiza os distúrbios intestinais em seis categorias distintas: síndrome do intestino irritável, constipação crônica, diarreia funcional, distensão abdominal funcional, distúrbio intestinal não classificado e constipação induzida por opioides.

Entre essas entidades, destaca-se a distensão abdominal funcional, frequentemente observada na prática clínica e associada a impacto significativo na qualidade de vida. Essa condição é caracterizada pela sensação recorrente de plenitude abdominal, pressão ou aprisionamento de gases (bloating) e/ou aumento mensurável da circunferência abdominal (distensão).

Epidemiologia e diagnóstico

A distensão abdominal é um sintoma frequente na população geral, sendo mais comum em mulheres e apresentando aumento progressivo com a idade.

Estudos epidemiológicos globais estimam que aproximadamente 3,5% da população preenche critérios diagnósticos específicos para distensão abdominal funcional. A prevalência pode ser ainda maior entre pacientes com outros distúrbios de interação intestino-cérebro.

Para o diagnóstico, os sintomas devem ser predominantes e o paciente não deve preencher critérios diagnósticos para outros distúrbios intestinais, como a síndrome do intestino irritável. Os sintomas devem ter início há pelo menos seis meses, com presença predominante nos três meses que antecedem o diagnóstico.

Os critérios diagnósticos incluem:

1. Estufamento abdominal recorrente e/ou distensão visível, ocorrendo em média pelo menos um dia por semana, sendo o sintoma predominante.
2. Ausência de critérios diagnósticos para outros distúrbios funcionais, como síndrome do intestino irritável, constipação crônica, dispepsia funcional com síndrome do desconforto pós-prandial ou disfunções anorretais.

Avaliação clínica

O diagnóstico é essencialmente clínico e baseado na caracterização dos sintomas e na exclusão de outras condições gastrointestinais funcionais ou orgânicas.

Na prática clínica, a abordagem deve seguir princípios semelhantes aos utilizados na avaliação de pacientes com síndrome do intestino irritável ou constipação crônica, priorizando a identificação de sinais de alarme e a exclusão de causas orgânicas relevantes quando indicado.

Fisiopatologia

A fisiopatologia é considerada multifatorial e heterogênea. Entre os mecanismos propostos destacam-se hipersensibilidade visceral, alterações no trânsito ou na eliminação de gases intestinais, fermentação colônica de substratos alimentares, alterações da microbiota intestinal e distúrbios da homeostase gasosa.

Um mecanismo recentemente descrito é a dissinergia abdominofrênica, caracterizada por contração paradoxal do diafragma associada ao relaxamento da musculatura abdominal diante da distensão intestinal, resultando em aumento visível do volume abdominal. Além disso, fatores psicológicos, como ansiedade e depressão, parecem desempenhar papel relevante na modulação dos sintomas.

Tratamento

As evidências terapêuticas específicas para essa condição ainda são limitadas, sendo grande parte dos dados derivada de estudos conduzidos em pacientes com síndrome do intestino irritável ou constipação crônica. Estratégias dietéticas, particularmente dietas com baixo teor de FODMAPs, podem reduzir os sintomas em alguns pacientes. Abordagens baseadas em biofeedback toracoabdominal também têm demonstrado benefício em indivíduos com distensão abdominal visível relacionada às refeições.

Entre as opções farmacológicas, simeticona, α-galactosidase e peppermint oil podem proporcionar alívio sintomático em alguns casos. Neuromoduladores do eixo intestino-cérebro, como antidepressivos tricíclicos ou inibidores seletivos da recaptação de serotonina, e agentes procinéticos, como a prucaloprida, também têm sido avaliados em estudos clínicos.

A rifaximina, antibiótico de ação intestinal e mínima absorção sistêmica, demonstrou em estudos clínicos redução dos sintomas de estufamento, particularmente quando utilizada na dose de 550 mg três vezes ao dia por 14 dias, em pacientes com quadro de síndrome do intestino irritável predomínio diarreia em comparação ao placebo. Outras intervenções voltadas à modulação da microbiota intestinal, incluindo probióticos, apresentam resultados variáveis e evidência ainda limitada.

Conclusão

A distensão abdominal funcional é uma condição crônica pertencente ao grupo dos distúrbios de interação intestino-cérebro e representa um desafio frequente na prática clínica. Seu manejo deve ser individualizado considerando fatores dietéticos, ambientais, psicossomáticos e alterações da motilidade intestinal, visando melhor controle dos sintomas e melhora da qualidade de vida dos pacientes.

Referência

1. Corsetti M, Shin A, Lacy BE, Cash BD, Simren M, Schmulson MJ, Hou X, Lembo A, BOWEL DISORDERS, Gastroenterology (2026), doi: https://doi.org/10.1053/ j.gastro.2026.02

Como citar este artigo

Cardoso ACFL. Distensão abdominal funcional na classificação Roma V. Gastropedia 2026; Vol I. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/distensao-abdominal-funcional-na-classificacao-roma-v/

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Hemorroidas são estruturas normais constituídas por tecido conjuntivo vascularizado e que colaboram com a continência anal em repouso. Entretanto, uma parcela considerável da população pode desenvolver doença hemorroidária ao longo da vida, devido enfraquecimento e perda de sustentação dos ligamentos e músculos que mantém o tecido hemorroidário fixo ao canal anal.

Isto decorre especialmente do envelhecimento e do trauma repetido (especialmente por esforço evacuatório crônico e excessivo), resultando em congestão vascular (com sangramento às evacuações) e dilatação dos coxins hemorroidários (com prolapso e exteriorização de mucosa). A estase sanguínea também pode ocasionar trombose desses coxins, gerando ingurgitamento súbito e dor. Plicomas (pele excedente junto à borda anal) podem surgir como resultado de tromboses hemorroidárias consecutivas.

Fatores de risco e prevalência

Os principais fatores de risco incluem constipação crônica, esforço evacuatório repetido, tempo prolongado no vaso sanitário, dieta pobre em fibras, envelhecimento, gravidez, obesidade, sedentarismo, história familiar positiva e hipertensão portal.

Apesar de incerta, a prevalência da doença hemorroidária é estimada como elevada, resultando em mais de 2,5 milhão de atendimentos ambulatoriais por ano nos Estados Unidos.

Como analisar e descrever o exame físico?

Anatomicamente, as hemorroidas podem ser classificadas como externas ou internas, conforme sua localização. A coexistência de ambos os componentes (doença hemorroidária mista) é frequente.

Hemorroidas externas (Figura 1) localizam-se distalmente à linha pectínea, são revestidas por epitélio escamoso modificado (anoderma) e possuem inervação sensitiva somática (o que justifica dor mais pronunciada quando ocorre trombose aguda).

Figura 1: Hemorroidas externas

Hemorroidas internas (Figura 2) são proximais à linha pectínea, sendo revestidas pela mucosa colunar do reto (tendo aspecto brilhante e úmido à avaliação). Sua inervação sensitiva é visceral, sendo menos sensíveis à dor e irritação.

Figura 2: Hemorroidas internas (apresentadas com auxílio de pinça Allis)

Conforme o grau de prolapso, podem ser classificadas de I a IV:

• Grau I: Visualizadas apenas na anuscopia, pois geram protuberância na luz do reto, mas não prolapsam para além da linha pectínea.
• Grau II: Prolapsam para fora do canal anal ao esforço evacuatório, mas reduzem espontaneamente.
• Grau III: Prolapsam durante o esforço evacuatório e requerem redução manual.
• Grau IV: Irredutíveis.

Considerando a grande diversidade de assuntos correlatos ao tema, o presente artigo discutirá o manejo em cenários de urgência e emergência.

Trombose hemorroidária aguda: quando suspeitar e o que fazer?

Uma das principais queixas que leva pacientes ao pronto-atendimento é a trombose hemorroidária (Figura 3). O quadro se caracteriza por início súbito de dor moderada a intensa, acompanhada de nódulo firme azul-arroxeado em borda anal, podendo haver edema e ocasionalmente sangramento agudo se houver erosão do anoderma e drenagem espontânea do trombo.

Figura 3: Trombose hemorroidária aguda (complicada com necrose de anoderma)

Neste cenário, ainda não é hierarquicamente bem estabelecida a relação entre tratamento conservador e cirurgia. Embora a maioria dos pacientes não operados apresente eventual resolução de sintomas, a hemorroidectomia pode resolvê-los mais rapidamente, com diminuição de recorrência e intervalos de remissão mais longos em pacientes selecionados, sobretudo quando há:

• Dor intensa
• Instalação recente de sintomas (até 48h)
• Trombo bem-organizado (maior parte do ingurgitamento creditável ao trombo e não ao edema tecidual)
• Sofrimento (necrose) do anoderma (Figura 3)

Nos demais pacientes, priorizamos medidas de suporte, visto que a probabilidade de resolução do quadro agudo é bastante favorável.

A utilização de analgésicos simples e anti-inflamatórios não esteroidais por breve período é bastante eficaz para o controle da dor. Habitualmente evitamos o uso de opiáceos por potencializarem constipação e aumento do esforço evacuatório.

A recomendação de dieta rica em fibras, por vezes associada à prescrição de suplementos / módulos de fibras (como psílio, metilcelulose ou mesmo formulações industrializadas) colabora para o tratamento por gerar fezes de consistência maleável (e de menor esforço para a evacuação). Deve-se reforçar sobre a importância de hidratação adequada e considerar o uso de laxativos como medida de resgate em pacientes cuja constipação seja mais pronunciada.

Medicamentos tópicos se tornaram populares e muitas vezes são comprados pelos pacientes antes de passarem por avaliação médica. Seu uso colabora para redução da dor e prurido associados à trombose hemorroidária, especialmente as formulações que associam anestésicos locais (como lidocaína) a corticoides (hidrocortisona ou fluocortolona) ou bismuto.

Este uso, no entanto, deve ser limitado a poucos dias (no máximo sete), visto que a aplicação prolongada de corticosteroides pode induzir atrofia do anoderma (facilitando a ocorrência de fissuras) e dermatite de contato. Apesar de não existirem formulações industrializadas no Brasil, o uso tópico de agentes miorrelaxantes (como a nifedipina a 0,5% ou diltiazem a 3%) demonstra bons resultados no controle da dor.

A utilização de flebotônicos (como a diosmina-hesperidina) pode reduzir o prurido, mas não aparenta ter impacto na dor. Por outro lado, a realização de banhos de assento pode aliviar o prurido e a dor local (ao reduzir o espasmo esfincteriano), sendo medida acessível e de baixo custo para os pacientes.

Sangramento hemorroidário: devo me preocupar?

Habitualmente, esta é a primeira queixa alertada por pacientes portadores de hemorroidas internas sintomáticas, e geralmente motivam busca aos serviços de urgência e emergência quando ocorrem pela primeira vez. O sangramento é vermelho-vivo, rutilante, geralmente limitado ao ato evacuatório e percebido ao fundo do vaso sanitário ou quando o paciente realiza higiene íntima. É frequente o paciente descrever “gotejamento” imediatamente após evacuar.

Habitualmente este sangramento não causa repercussões hemodinâmicas, por ser de pequena monta. Entretanto, pacientes podem exibir sangramentos mais intensos e demandarem internação de urgência para tratamento cirúrgico. Atenção maior deve ser dada a:

• Pacientes portadores de hipertensão portal / varizes retais
• Pacientes em uso de anticoagulação plena e com sangramento que persiste após o término das evacuações

A queixa de sangramento deve motivar a realização de toque retal e anuscopia em cenários de urgência, devendo a colonoscopia ser considerada em:

• Pacientes com idade ≥ 40 anos
• Anemia
• Sangramento em quantidade ou característica atípica para hemorroidas
• Alteração concomitante do hábito intestinal sem causa justificável
• Histórico pessoal de pólipos colorretais
• Histórico familiar de doença intestinal inflamatória ou câncer colorretal em parentes de primeiro grau
• Dúvida diagnóstica

Nos cenários de urgência, a aplicação do Escore de Oakland é útil para definir entre internação para manejo emergencial e alta hospitalar para investigação ambulatorial, sendo escores inferiores a 8 associados à elevada probabilidade de alta hospitalar segura.

A orientação dietética e comportamental (evitar longos períodos sentado ao vaso sanitário) costumam ser suficientes à maior parte dos pacientes, podendo os suplementos de fibras e flebotônicos serem indicados como maneiras de potencializar a eficácia do tratamento. Pacientes devem ser encorajados a buscar seguimento proctológico após o atendimento de urgência.

Estrangulamento hemorroidário

O estrangulamento (Figura 4) é uma condição excepcional quando hemorroidas internas prolapsam para além da linha pectínea e sofrem encarceramento com interrupção do retorno venoso, evoluindo com isquemia e, potencialmente, necrose tecidual. Tipicamente, os pacientes apresentam-se com dor anal intensa e contínua associada a prolapso irredutível de tecido congesto e, em casos avançados, com sinais de necrose (coloração escura, ulceração) e febre. Pode haver sangramento associado.

Figura 4: Estrangulamento hemorroidário

A internação, nestes cenários, é praticamente regra. Recomenda-se, inicialmente, a estabilização clínica com analgesia, hidratação e antibioticoterapia profilática em casos de necrose ou sinais sistêmicos. O tratamento conservador pode ser considerado em casos sem necrose, com repouso, banhos de assento, analgésicos e cuidados locais, mas a maioria dos casos graves evolui com indicação cirúrgica, pelo risco de evolução para sepse perineal.

Referências

1. Hawkins AT, Davis BR, Bhama AR, Fang SH, Dawes AJ, Feingold DL, Lightner AL, Paquette IM; Clinical Practice Guidelines Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2024 May 1;67(5):614-623.
2. Haas PA, Fox TA Jr, Haas GP. The pathogenesis of hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1984 Jul;27(7):442-50.
3. Jacobs D. Clinical practice. Hemorrhoids. N Engl J Med. 2014 Sep 4;371(10):944-51.
4. Perera N, Liolitsa D, Iype S, Croxford A, Yassin M, Lang P, Ukaegbu O, van Issum C. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;2012(8):CD004322.
5. Oakland K, Kothiwale S, Forehand T, Jackson E, Bucknall C, Sey MSL, Singh S, Jairath V, Perlin J. External Validation of the Oakland Score to Assess Safe Hospital Discharge Among Adult Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding in the US. JAMA Netw Open. 2020 Jul 1;3(7):e209630.

Como citar este artigo

Obregon CA. Doença Hemorroidária – Manejo Clínico na Urgência e Indicações Cirúrgicas. Gastropedia 2026; Vol I. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/doenca-hemorroidaria-manejo-clinico-na-urgencia-e-indicacoes-cirurgicas/

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Introdução

A doença celíaca é uma enfermidade imunomediada sistêmica desencadeada pela ingestão de glúten em indivíduos geneticamente suscetíveis. Apesar de critérios diagnósticos bem estabelecidos, um cenário cada vez mais frequente na prática clínica é o do paciente que inicia espontaneamente uma dieta isenta de glúten (gluten-free diet) antes de qualquer investigação médica formal.

O crescimento exponencial da popularidade da dieta sem glúten (muitas vezes associada a supostos benefícios à saúde) criou um desafio diagnóstico relevante: como confirmar ou excluir doença celíaca em pacientes que já não consomem glúten? Esse contexto exige uma abordagem estruturada, baseada em evidências, para evitar erros diagnósticos, condutas inadequadas e seguimento clínico insuficiente.

Perigos da não confirmação diagnóstica

Não confirmar formalmente o diagnóstico de doença celíaca traz consequências clínicas importantes. Pacientes que mantêm uma dieta sem glúten sem diagnóstico confirmado não recebem acompanhamento adequado para complicações reconhecidas da doença.

Entre os principais riscos estão:

• Deficiências nutricionais não monitoradas, como ferro, vitamina B12, ácido fólico, vitamina D e cálcio
• Comprometimento da saúde óssea, incluindo osteopenia e osteoporose
• Risco aumentado de neoplasias associadas, como linfoma intestinal

Além disso, a dieta sem glúten tem impacto econômico significativo. Alimentos sem glúten podem custar até 180% a mais do que suas versões convencionais. Em alguns países, benefícios sociais ou subsídios só são concedidos mediante diagnóstico médico confirmado, o que reforça a importância da definição diagnóstica correta.

Avaliação clínica inicial

A avaliação deve começar por uma anamnese detalhada, com foco em três eixos principais:

1. Sintomas
   • Gastrointestinais: diarreia, distensão abdominal, dor abdominal, perda ponderal
   • Extraintestinais: anemia, osteoporose, neuropatia, ataxia, infertilidade, alterações do esmalte dentário e dermatite herpetiforme
2. História familiar
   • A presença de doença celíaca em parentes de primeiro grau aumenta significativamente o risco
3. Características da dieta isenta de glúten
   • Motivo da introdução
   • Duração
   • Grau de adesão
   • Resposta clínica percebida

É fundamental ressaltar que melhora dos sintomas com retirada do glúten não confirma doença celíaca. Estudos mostram que a resposta sintomática tem baixo valor preditivo positivo, uma vez que condições como síndrome do intestino irritável, sensibilidade ao glúten não celíaca e intolerâncias alimentares também podem melhorar com a exclusão do glúten.

Papel da sorologia na dieta sem glúten

O exame de primeira linha para o diagnóstico da doença celíaca é a anti-tTG IgA (anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA), devido à sua alta sensibilidade e especificidade em pacientes em consumo regular de glúten.

Entretanto, em indivíduos já em dieta isenta de glúten, a utilidade da sorologia é limitada:

• A retirada do glúten leva à queda ou normalização dos títulos de anti-tTG IgA
• A sensibilidade da sorologia pode cair para valores próximos de 16% em pacientes em dieta estrita

Ainda assim, a dosagem de anti-tTG IgA (associada à IgA total) deve ser realizada como primeiro passo, pois um resultado positivo mantém valor diagnóstico.

Teste genético: HLA-DQ2 e HLA-DQ8

Na presença de sorologia negativa em paciente em dieta sem glúten, o próximo passo é a tipagem genética para HLA-DQ2 e HLA-DQ8.

• Mais de 99% dos pacientes com doença celíaca apresentam HLA-DQ2 e/ou HLA-DQ8
• A ausência desses alelos praticamente exclui o diagnóstico
• A presença isolada não confirma a doença, pois até 40% da população geral é positiva

Assim, o teste genético é especialmente útil como exame de exclusão.

Desafio do glúten: quando e como realizar

Se o paciente apresenta genética permissiva e permanece a suspeita clínica, o desafio do glúten torna-se o passo central da investigação.

Como realizar

• Ingestão mínima recomendada: ≥3 g de glúten por dia
• Dose frequentemente utilizada na prática clínica: 6–10 g/dia
• Duração ideal: 8 semanas, se tolerado

Exemplos práticos incluem pão, biscoitos ou uso de glúten em pó. Em pacientes com sensibilidade a FODMAPs, o glúten isolado pode ser uma alternativa mais bem tolerada.

Monitorização

• Avaliação clínica dos sintomas
• Repetição da sorologia (anti-tTG IgA)
• Endoscopia digestiva alta com biópsias duodenais ao final do desafio

É importante orientar o paciente de que:

• Os sintomas, se ocorrerem, tendem a ser transitórios
• Medicações sintomáticas podem ser utilizadas para melhorar a tolerância

Novas estratégias diagnósticas em pesquisa

Avanços recentes apontam para métodos diagnósticos independentes da ingestão prolongada de glúten, ainda restritos ao ambiente de pesquisa:

• Ensaios com tetrâmeros HLA-DQ-glúten, capazes de detectar linfócitos T específicos no sangue, com alta sensibilidade e especificidade mesmo em dieta sem glúten
• Dosagem de interleucina-2 (IL-2) após exposição breve ao glúten, que se eleva precocemente e reflete resposta imunológica ativa

Essas estratégias são promissoras, mas ainda não fazem parte da prática clínica rotineira.

Mensagens práticas para o gastroenterologista

• Dieta sem glúten antes da investigação complica o diagnóstico, mas não o inviabiliza
• Sorologia negativa em dieta sem glúten não exclui doença celíaca
• A ausência de HLA-DQ2/DQ8 praticamente exclui o diagnóstico
• O desafio do glúten permanece o padrão-ouro em casos selecionados
• Confirmar o diagnóstico é essencial para seguimento, prevenção de complicações e adesão adequada ao tratamento

Referencia

1. Sharma RR, Jansson-Knodell CL, Kumral D, Rubio-Tapia A. Evaluating for Celiac Disease in Patients on a Gluten-Free Diet: A Practical Approach. Am J Gastroenterol. 2025 Mar 27;120(8):1676-1682. doi: 10.14309/ajg.0000000000003434. PMID: 40146033.

Como citar este artigo

Martins BC. Avaliação da Doença Celíaca em Pacientes Já em Dieta Isenta de Glúten: abordagem prática para o gastroenterologista Gastropedia 2026; Vol I. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/avaliacao-da-doenca-celiaca-em-pacientes-ja-em-dieta-isenta-de-gluten-abordagem-pratica-para-o-gastroenterologista/

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Porém, outra dúvida que surge é: o uso dessas medicações poderia aumentar o o risco de neoplasia pancreática?

Um dado importante a se ressaltar é que o Diabetes mellitus e a obesidade (ambas doenças tratadas pelos agonistas de receptores de GLP-1/GIP) são fatores de risco para câncer de pâncreas. Pacientes com DM têm risco aumentado de neoplasia pancreática em 1,5-2,4 vezes. Já os pacientes com sobrepeso e obesidade têm risco relativo (RR) de 1,19 a 1,62 de desenvolver essa patologia. Portanto, ambas as doenças são consideradas fatores de risco para neoplasia pancreática, mais especificamente adenocarcinoma ductal de pâncreas.

O que dizem os estudos?

Em modelos animais, especulou-se que a estimulação crônica do receptor do GLP-1 pudesse aumentar o risco de pancreatite, e como consequência, de câncer de pâncreas. Baseado nisso, e em relatos de eventos adversos, algumas agências regulatórias (como o FDA, por exemplo) contra-indicaram o uso dessas medicações em pessoas que tivessem história familiar de câncer de pâncreas e neoplasia endócrina múltipla. Esses “avisos” permanecem até hoje, mesmo com surgimento de novas evidências.

Esses resultados não se confirmaram em ensaios clínicos randomizados e nem em coortes retrospectivas. Nesses trabalhos a incidência de neoplasia pancreática foi igual nos grupos que usavam os GLP-1-RA ou outros tratamentos para diabetes, como metformina, sulfonilureias e insulina. Da mesma forma, outra coorte retrospectiva demonstrou que o uso de GLP-1-RA em pacientes diabéticos demonstrou redução em 10 de 13 neoplasias associadas a obesidade (colorretal, pâncreas, vesícula biliar, ovário, meningioma, hepatocelular, mieloma múltiplo, esofágico, endométrio e rim). Houve redução também em neoplasia gástrica, porém não estatisticamente significante.

Poucos estudos analisaram o risco de neoplasia com tirzepatida (duplo agonista GLP-1 e GIP). Por ser uma medicação de uso mais recente, os trabalhos analisaram um período curto (no máximo 18 meses) – e neste período não houve incremento da incidência de neoplasias no grupo que fez uso da droga, comparativamente com placebo.

Mas e quanto aos tumores neuro-endócrinos?

A maior dúvida reside quanto à neoplasia neuroendócrina pancreática, que esteja em seguimento clínico (não cirúrgico). Os impactos dos GLP-1-RA nos tumores neuroendócrinos ainda é pouco estudado. Em um estudo experimental, os tumores que expressam receptor de GLP-1 (no trabalho, 50% deles expressavam), tiveram crescimento com o uso da semaglutida (agonista de receptor de GLP-1). Entretanto não há conclusão sobre desfechos clínico-cirúrgicos.

Conclusões

As medicações agonistas de receptores GLP-1 / GIP parecem não elevar o risco de neoplasia pancreática, podendo ser prescritas com segurança. Ressalva feita no caso de tumores neuro-endócrinos em seguimento devido a poucos estudos endereçando este tema.

Referências

1. Klein, A.P. Pancreatic cancer epidemiology: understanding the role of lifestyle and inherited risk factors. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 18, 493–502 (2021). https://doi.org/10.1038/s41575-021-00457-x
2. Kim M, Kim SC, Kim J, Kim BH. Use of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists Does Not Increase the Risk of Cancer in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes Metab J 2025;49:49-59.
   https://doi.org/10.4093/dmj.2024.0105
3. Dankner R, Murad H, Agay N, Olmer L, Freedman LS. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Pancreatic Cancer Risk in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA Netw Open. 2024 Jan 2;7(1):e2350408. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.50408.
4. Kamrul-Hasan ABM, Alam MS, Dutta D, Sasikanth T, Aalpona FTZ, Nagendra L. Tirzepatide and Cancer Risk in Individuals with and without Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Endocrinol Metab (Seoul). 2025 Feb;40(1):112-124. doi: 10.3803/EnM.2024.2164.
5. Shilyansky JS, Chan CJ, Xiao S, Gribovskaja-Rupp I, Quelle DE, Howe JR, Dillon JS, Ear PH. GLP-1R agonist promotes proliferation of neuroendocrine neoplasm cells expressing GLP-1 receptors. Surgery. 2025 Mar;179:108943. doi: 10.1016/j.surg.2024.09.052.

Como citar este artigo

Marzinotto M. Agonistas de Receptores de GLP-1(GLP-1-RA) e sua associação com neoplasia pancreática. Gastropedia 2025, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/agonistas-de-receptores-de-glp-1glp-1-ra-e-sua-associacao-com-neoplasia-pancreatica/

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Como superar a resistência aos antibióticos?

O V Consenso Brasileiro irá focar em três pilares para otimizar a eficácia terapêutica:

1. Adição de bismuto: Auxilia a superar resistência a claritromicina, levofloxacino e metronidazol.
2. Maior inibição ácida: Uso de bloqueador ácido competitivo de canal de potássio (PCAB) ou aumento da dose e frequência de IBP.
3. Maior dose de amoxicilina: Estratégia já discutida em outro post do Gastropedia (Terapia dupla com altas doses de amoxicilina: faz sentido utilizar para erradicação de Helicobacter pylori?)

1ª linha de tratamento para H. pylori

1. Esquema quádruplo com bismuto, metronidazol e tetraciclina com IBP ou PCAB (quando disponível) por 10 a 14 dias
2. Terapia tríplice de claritromicina e amoxicilina por 14 dias, otimizada com associação ao bismuto e/ou substituição do IBP pelo PCAB (quando disponível) duas vezes por dia
3. Na indisponibilidade do bismuto, pode ser empregada a terapia dupla com amoxicilina 3-4 g/dia, em 3 ou 4 tomadas ao dia associada ao IBP (em dose alta, 3 a 4 vezes ao dia), ou preferencialmente ao PCAB (Vonoprazan 20 mg duas vezes ao dia) quando disponível, por 14 dias
4. A terapia concomitante com IBP ou PCAB (quando disponível) por 14 dias pode ser uma opção.

2ª linha de tratamento

Regra de ouro: não repetir o esquema usado em 1ª linha. Estão indicados:

1. Esquema quádruplo com bismuto, metronidazol e tetraciclina com IBP ou PCAB (quando disponível) por 10 a 14 dias
2. Esquema amoxicilina-levofloxacino-bismuto associado a IBP ou PCAB (quando disponível) por 14 dias
3. Na indisponibilidade do bismuto, pode ser empregada a terapia dupla com amoxicilina 3-4 g/dia, em 3 ou 4 tomadas ao dia associada ao IBP (em dose alta, 3 a 4 vezes ao dia), ou preferencialmente ao PCAB (Vonoprazan 20 mg duas vezes ao dia) quando disponível, por 14 dias

Terapias de resgate

Mais uma vez: não repetir esquemas previamente utilizados. Estão indicados:

1. Esquema quádruplo com bismuto, metronidazol e tetraciclina com IBP ou PCAB (quando disponível) por 10 a 14 dias
2. Terapia tripla com rifabutina e amoxicilina, associada a IBP ou PCAB (quando disponível) por 14 dias, especialmente quando a terapia quádrupla com bismuto não estiver disponível ou se já foi utilizada.
3. Na ausência de bismuto e rifabutina, a terapia dupla com amoxicilina 3-4 g/dia, em 3 ou 4 tomadas ao dia associada ao IBP (em dose alta, 3 a 4 vezes ao dia), ou preferencialmente ao PCAB (Vonoprazan 20 mg duas vezes ao dia) quando disponível, por 14 dias

Alergia a penicilina

1ª linha

1. Esquema quádruplo com bismuto, metronidazol e tetraciclina com IBP ou PCAB (quando disponível) por 10 a 14 dias
2. Terapia dupla com tetraciclina e PCAB, quando disponível, por 14 dias

2ª linha: Pode ser utilizada uma das opções anteriores não empregadas, além e terapia tríplice com quinolona e claritromicina por 14 dias.

Quando recomendar testes de sensibilidade antibiótica na prática clínica?

• A terapia tríplice de IBP-Amoxicilina-Claritromicina e IBP-Amoxicilina-Levofloxacino idealmente devem ser empregadas após testes de sensibilidade, quando disponíveis
• Após três falhas terapêuticas, os testes de sensibilidade deveriam ser empregados, quando disponíveis.

Qual é o papel dos probióticos?

Algumas cepas probióticas específicas podem exercer efeito adjuvante no tratamento de H. pylori, contribuindo tanto para aumentar as taxas de erradicação quanto para reduzir os efeitos colaterais associados ao uso de antibióticos.

No entanto, ainda são necessários estudos adicionais para definir com precisão quais cepas, quais doses, em que momento e por quanto tempo a suplementação deve ser realizada para otimizar esses benefícios

Considerações finais

Em síntese, o novo consenso brasileiro representa um avanço importante e aproxima o país das recomendações internacionais mais recentes para o manejo do  H. pylori. O documento reforça o papel da associação de bismuto (ainda dependente das farmácias de manipulação no Brasil, o que restringe sua ampla adoção) e também valoriza o uso, quando disponível, dos PCABs (embora o seu custo ainda limite a aplicação em alguns cenários).

Referência

1. COELHO, LGZ. V Consenso Brasileiro sobre a infecção por H. pylori. Apresentado em: XXIV Semana Brasileira do Aparelho Digestivo (SBAD); 2025; São Paulo, Brasil.

Como citar este artigo

Lages RB. V Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori: O que há de novo? Gastropedia 2025, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/v-consenso-brasileiro-sobre-helicobacter-pylori-o-que-ha-de-novo/

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Neste artigo, revisamos as recomendações sobre o rastreamento do câncer gástrico.

1. Conceitos iniciais

Antes de definir quem rastrear, precisamos diferenciar alguns conceitos:

• Rastreamento populacional: busca ativa em pessoas assintomáticas da população geral.
• Rastreamento direcionado: feito em grupos de alto risco previamente definidos, como indivíduos com histórico familiar ou síndromes hereditárias.
• Rastreamento oportunístico: ocorre durante uma endoscopia realizada por outro motivo, aproveitando o exame para avaliar o risco individual e identificar condições pré-cancerosas (atrofia, metaplasia intestinal).
• Vigilância: refere-se ao acompanhamento endoscópico periódico de pacientes que já têm lesões superficiais tratadas ou condições pré-cancerosas que exigem seguimento

2. Rastreamento populacional: em quem faz sentido?

O MAPS III reforça que o rastreamento endoscópico de câncer gástrico não deve ser universal, mas estratificado conforme o risco populacional, de acordo com a ASR (age-standardized rate, isto é, a taxa ajustada pela idade) – vide Tabela 1.

A ASR ajusta as taxas brutas de incidência para a população mundial padrão da OMS, permitindo comparações válidas entre países ao eliminar o efeito da idade. Em outras palavras: a taxa bruta de incidência, apesar de mais prática, é fortemente influenciada pela estrutura etária — regiões com mais idosos terão taxas brutas maiores, mesmo que o risco individual de câncer seja o mesmo. A taxa ajustada (ASR) reflete o risco “puro” de desenvolver a doença, independente do envelhecimento populacional.

Tabela 1: Recomendações do MAPS III para rastreio populacionado de câncer gástrico, conforme ASR (taxa ajustada pela idade de incidência de câncer gástrico).

3. Qual é a evidência?

A maior parte das recomendações tem nível de evidência moderado a baixo, refletindo a escassez de estudos randomizados fora da Ásia. Entretanto, dados de coortes e programas populacionais (como o da Coreia do Sul) mostram redução de 20–40% na mortalidade por câncer gástrico em populações submetidas a rastreamento endoscópico periódico. O MAPS III, portanto, busca equilibrar benefício populacional, custo e sustentabilidade da prática endoscópica.

Embora o benefício do rastreamento populacional do câncer gástrico em regiões de risco intermediário ainda não esteja totalmente estabelecido, estudos recentes apontam possível custo-efetividade quando o rastreamento endoscópico é integrado ao rastreamento colorretal.

4. O Brasil é um país de risco baixo, intermediário ou alto?

Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de estômago ocupa a quinta posição entre os tipos de câncer mais frequentes no Brasil e no mundo.

Segundo o INCA (Estimativas 2023-2025), o Brasil apresenta taxa ajustada pela idade (ASR) de 9,51/100.000 em homens e 4,92/100.000 em mulheres, determinando taxa ajustada pela idade geral de 7,08/100.000 habitantes, o que é compatível com risco baixo para câncer gástrico. Caso considerássemos a taxa bruta, teríamos 12,63 em homens, 7,36 em mulheres e 9,94/100.000 na população geral.

Assim, conforme o presente consenso, não se recomenda rastreamento populacional para câncer gástrico no país. Contudo, vivemos em um país continental heterogêneo e, conforme a Tabela 2, podemos observar que em alguns estados há risco intermediário (principalmente na população masculina).

Tabela 2: Estimativas de 2023 a 2025 de taxa ajustada pela idade (ASR) de câncer gástrico por unidade federativa (UF) no Brasil. Adaptado de INCA, 2022. (https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/estimativa-2023-incidencia-de-cancer-no-brasil )

5. Rastreio oportunístico: uma chance que deve ser aproveitada

Um dos pontos mais importantes do MAPS III é a ênfase no rastreamento oportunístico. A recomendação é que toda endoscopia digestiva alta inicial inclua a avaliação endoscópica do risco individual de câncer gástrico — independentemente do país de origem do paciente.

Isso significa que, mesmo em regiões de risco baixo, como o Brasil, o endoscopista deve:

• Avaliar atrofia e metaplasia intestinal;
• Coletar biópsias em dois sítios anatômicos (antro/incisura e corpo);
• Realizar diagnóstico e estratificação de risco conforme OLGA/OLGIM.

Essa abordagem transforma a endoscopia em uma ferramenta de prevenção secundária personalizada.

6. Rastreamento direcionado

O guideline propõe duas estratégias de atenção especial aos familiares de primeiro grau de pacientes com câncer gástrico:

• Triagem e erradicação não invasiva de H. pylori entre 20 e 30 anos;
• Endoscopia aos 45 anos ou 10 anos antes da idade de diagnóstico do familiar afetado.

Essas recomendações refletem o reconhecimento do componente hereditário e familiar do risco gástrico, reforçando a importância de programas de rastreamento direcionado para esse grupo.

As diretrizes britânicas (BSG) recomendam ainda rastreio endoscópico direcionado em pacientes ≥50 anos com fatores de risco como anemia perniciosa, sexo masculino, tabagismo ou histórico familiar de câncer gástrico.

7. Quando suspender o rastreamento?

O benefício do rastreamento do câncer gástrico diminui com o avanço da idade e a presença de comorbidades, pois ambos reduzem a expectativa de vida e aumentam o risco de complicações associadas a procedimentos invasivos. Quando a expectativa de vida é inferior a 10 anos, o rastreamento é pouco provável de trazer impacto significativo na sobrevida.

Por isso, as diretrizes recomendam que o rastreamento ou vigilância endoscópica seja interrompido — ou nem iniciado — em indivíduos com mais de 80 anos ou cuja expectativa de vida seja claramente menor que 10 anos. Esse limite etário é arbitrário, baseado na expectativa média de vida e na baixa probabilidade de progressão relevante das condições pré-cancerosas após essa idade.

8. Marcadores séricos: o papel do pepsinogênio

Segundo presente consenso, a endoscopia está recomendada em indivíduos com níveis séricos baixos de pepsinogênio I ou relação I/II reduzida, especialmente se sorologia negativa para H. pylori. Esses achados bioquímicos indicam atrofia avançada da mucosa gástrica e, portanto, risco aumentado de câncer, justificando investigação endoscópica. A dosagem destes marcadores, contudo, não é rotineira em nosso país.

Conclusões práticas para o Brasil

• O Brasil é um país de risco baixo: rastreamento populacional não é indicado, mas o rastreio oportunístico durante endoscopias deve ser rotina.
• Estratificar o risco individual por meio de achados endoscópicos e biópsias dirigidas (OLGA/OLGIM) é fundamental para vigilância
• Pacientes com histórico familiar de câncer gástrico merecem atenção especial, com teste e erradicação de H. pylori e EDA direcionada.

Referências

1. Dinis-Ribeiro M, et al. Management of epithelial precancerous conditions and early neoplasia of the stomach (MAPS III): ESGE/EHMSG/ESP Guideline Update 2025. Endoscopy. 2025. DOI: 10.1055/a-2529-5025
2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2023: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2022. 160 p. ISBN 978-65-88517-10-9. Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/estimativa-2023-incidencia-de-cancer-no-brasil

Como citar este artigo

Lages RB. Há evidência para rastreio de câncer gástrico? Quando realizar? Gastropedia 2025, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/ha-evidencia-para-rastreio-de-cancer-gastrico-quando-realizar/

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O termo “DRGE refratária” é frequentemente usado de forma incorreta. Muitos pacientes rotulados assim, na verdade, têm apenas sintomas persistentes ao uso de IBPs (inibidores de bombas de prótons) sem comprovação de refluxo patológico. Para não cair em armadilhas diagnósticas e terapêuticas, é fundamental conhecer os erros mais comuns no manejo dessa entidade; mas primeiro:

O que significa “refratário” de fato?

De acordo com o Consenso de Lyon 2.0, DRGE refratária não é simplesmente a persistência de pirose ou regurgitação em uso de IBP.

O termo deve ser reservado a pacientes que:

• têm diagnóstico documentado de DRGE (por endoscopia ou pHmetria/ImpedanciopHmetria esofágica);
• permanecem sintomáticos apesar de uso correto de IBP em dose dobrada, administrado 30–60 minutos antes das refeições, por pelo menos 8 semanas;
• após confirmação de aderência adequada ao tratamento.

Ou seja: só podemos falar em refratariedade quando existe prova objetiva de DRGE e falha terapêutica verdadeira.

Dessa forma, esses são os 10 principais erros cometidos durante a propedêuticas desses pacientes:

1. Não avaliar adesão e uso correto dos IBPs

Um dos erros mais básicos. O IBP deve ser tomado em jejum, 30–60 minutos antes da refeição principal, para coincidir com a ativação máxima das bombas de prótons.

Quando o paciente toma a medicação após a refeição ou de forma irregular, a supressão ácida é muito menor.
Estudos mostram que até 40% das falhas terapêuticas são explicadas apenas por má adesão ou uso incorreto dos IBPs.

2. Não otimizar a dose do IBP

Antes de concluir que o paciente é “refratário”, é necessário tentar dobrar a dose padrão (variável para cada IBP) por 8–12 semanas.

A maior parte dos guidelines recomenda esse passo em pacientes com alta probabilidade clínica de DRGE.
Ignorar essa etapa pode levar a investigações desnecessárias e atrasar a melhora do paciente.

3. Ignorar fatores externos

A persistência dos sintomas pode estar ligada a fatores comportamentais e de estilo de vida, tais como:

• Obesidade central, que aumenta a pressão intra-abdominal;
• Refeições volumosas e noturnas, que favorecem refluxo;
• Álcool e tabaco, que reduzem o tônus do esfíncter;
• Uso de medicações como nitratos, antagonistas de cálcio e opioides.

Sem abordar esses pontos, o tratamento farmacológico isolado raramente é suficiente.

4. Usar o termo “refratário” sem comprovar DRGE

O Consenso de Lyon 2.0 define critérios objetivos para confirmar DRGE.

• Critérios endoscópicos conclusivos (após suspender IBP por 2–4 semanas): esofagite erosiva grau B, C e D, Barrett confirmado por biópsia ou estenose péptica.
• Monitorização prolongada do refluxo:
  • Evidência conclusiva: Tempo de exposição ácida (TEA) > 6%
  • Evidência limítrofe: Tempo de exposição ácida (TEA) entre 4 e 6%
  • Evidência adjuvante: >80 episódios de refluxo, Associação refluxo-sintoma ou Impedância basal noturna (MNBI) < 1500 Ω.

Se esses critérios não estão presentes, não há como falar em refratariedade. O correto é “sintomas persistentes ao uso de IBPs”.

5. Tratar sintomas atípicos como se fossem DRGE

Tosse crônica, rouquidão, pigarro e dor torácica isolada têm baixa probabilidade de serem causados apenas por refluxo.

Escalonar IBP nesses casos tende a falhar e o risco é prolongar tratamento sem benefício. Esses pacientes precisam realizar exame de endoscopia e/ou monitorização prolongada do pH para diagnóstico de certeza de DRGE antes de realizar teste terapêutico com IBPs.

6. Solicitar o exame errado, no momento errado

O erro mais comum é pedir o exame na situação clínica inadequada.

• Realizar endoscopia digestiva em vigência de IBP, não permitindo a avaliação de esofagite erosiva;
• E no caso da monitorização prolongado do pH esofágico:
  • Se o paciente não tem DRGE comprovada: o correto é realizar pHmetria ou impedânciopHmetria SEM IBP, para confirmar o diagnóstico de certeza de DRGE;
  • Se o paciente já tem DRGE comprovada: deve-se realizar pHmetria esofágica, ou preferencialmente impedânciopHmetria COM IBP para verificar falha de supressão ácida e presença de refluxo não ácido, além da associação de sintomas.

Fazer o exame “do jeito errado” gera resultados falsamente normais e confunde a conduta.

7. Desconsiderar diagnósticos diferenciais

Nem todo paciente que não melhora com IBP tem refluxo ácido. Alguns diagnósticos frequentes são:

• Hipersensibilidade ao refluxo (Consenso de Roma IV): TEA normal, mas associação positiva sintoma-refluxo;
• Pirose funcional (Consenso de Roma IV): TEA normal e sem associação sintoma-refluxo;
• Distúrbios motores como acalásia ou espasmo difuso do esôfago;
• Esofagite eosinofílica;
• Ruminação e aerofagia.

Reconhecer esses quadros permite direcionar a terapêutica específica para cada situação.

8. Escalar IBP indefinidamente

Trocar repetidamente de marcas ou manter IBP contínuo em doses altas sem revisar o diagnóstico não traz benefício.

Além de atrasar o manejo adequado, aumenta o risco de efeitos adversos (hipomagnesemia, diarreia, osteopenia em longo prazo).

9. Indicar cirurgia para sintomas refratários e não DRGE refratária

A fundoplicatura só deve ser considerada quando há:

• DRGE comprovada por critérios objetivos;
• Exclusão de diagnósticos funcionais que mantenham a persistências dos sintomas
• Avaliação manométrica pré-operatória adequada.
• Ponderando, ainda, resposta aos IBPs, IMC (índice de massa corpórea do paciente), presença de hérnia hiatal, além do sintomas predominantes do paciente

Operar pacientes com pirose funcional ou hipersensibilidade ao refluxo leva a alta taxa de falha e complicações, como disfagia persistente.

10. Esquecer a abordagem multidisciplinar

Muitos pacientes não precisam de “mais IBP”, mas sim de outros enfoques:

• Neuromoduladores para hipersensibilidade;
• Terapia cognitivo-comportamental;
• Fono ou fisioterapia respiratória;
• Suporte nutricional com ajuste da dieta.

Uma visão multidisciplinar melhora a qualidade de vida e reduz o uso inadequado de medicação.

Mensagem final

A DRGE refratária verdadeira é menos comum do que parece. O erro está em rotular cedo demais, sem confirmar adesão, sem exames adequados e sem considerar diagnósticos diferenciais.

Lembre-se:

• Refratariedade = DRGE comprovada + falha clínica com IBP otimizado.
• O pHmetria/impedanciopHmetria devem ser usado corretamente: SEM IBP quando DRGE não está comprovada, COM IBP quando já há diagnóstico de certeza e se deseja documentar persistência de refluxo ácido apesar de tratamento otimizado.
• Hipersensibilidade ao refluxo e pirose funcional são diagnósticos diferenciais frequentes e não respondem ao escalonamento de IBP.

Referências

1. Roman S, Savarino E, et al. Lyon Consensus 2.0: advancing the diagnosis of GERD. Gut. 2024.
2. Katz PO, et al. AGA Clinical Practice Update on the personalized approach to GERD. Gastroenterology. 2022.

Como citar este artigo

Nobre K. DRGE Refratária: 10 principais erros no manejo diagnóstico e terapêutico Gastropedia 2025 Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/drge-refrataria-10-principais-erros-no-manejo-diagnostico-e-terapeutico

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