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Groove Pancreatitis ou Pancreatite do sulco pancreato-duodenal: diagnósticos diferenciais e tratamento

2026-07-16T02:27:43Z

No último quiz, apresentamos um caso de pancreatite do sulco pancreato-duodenal (clique aqui para acessar o QUIZ), que também pode ser chamada de pancreatite paraduodenal ou Groove pancreatitis. Essa é uma das formas de apresentação da pancreatite crônica (PC) e que, pela localização, pode ocasionar mais sintomas obstrutivos do que os sintomas clássicos da PC, como dor ou insuficiência exócrina.

Agora, vamos abordar os diagnósticos diferenciais e formas de tratamento possíveis.

Como já foi dito, a pancreatite do sulco compartilha os mesmos fatores de risco da pancreatite crônica, destacando-se o etilismo e o tabagismo. Os episódios de agudização podem ser precipitados por períodos de ingestão excessiva de álcool, cursando com elevação das enzimas pancreáticas séricas e podendo se manifestar com sintomas de obstrução do trato gastrointestinal alto em decorrência do acometimento da parede duodenal. Além disso, quando o processo inflamatório envolve a região da via biliar distal, pode ocorrer obstrução do colédoco, resultando em colestase clínica e laboratorial.

O diagnóstico é estabelecido por exames de imagem, especialmente tomografia computadorizada (imagem abaixo) e ressonância magnética, sendo a endoscopia digestiva alta indicada nos pacientes com sintomas obstrutivos para avaliação do grau de estenose duodenal e exclusão de outras causas. Entretanto, a diferenciação entre a pancreatite do sulco (groove pancreatitis) e as neoplasias periampulares (adenocarcinoma pancreático, adenocarcinoma duodenal, neoplasia mucinosa papilar intraductal, tumores estromais ou neoplasias benignas) pode ser desafiadora, uma vez que essas condições frequentemente apresentam manifestações clínicas e achados radiológicos sobrepostos.

(imagens de arquivo próprio – autorizadas a divulgação)

A ecoendoscopia digestiva alta desempenha papel fundamental nessa etapa da investigação. Além de permitir a avaliação detalhada de achados como edema e espessamento da parede duodenal, alterações da região do sulco pancreatoduodenal e eventual acometimento da cabeça do pâncreas, o método possibilita a obtenção de amostras teciduais por punção aspirativa por agulha fina (FNA) ou por biópsia com agulha de core (fine-needle biopsy – FNB), que fornece fragmentos histológicos mais representativos e aumenta a acurácia na diferenciação entre processo inflamatório e neoplasia.

Mesmo realizando exames de imagem e biópsias por ecoendoscopia podemos, contudo, não conseguir afastar o diagnóstico de neoplasia. Os casos duvidosos devem ser discutidos em grupo multidisciplinar para avaliar a melhor abordagem.

Tratamento

Em relação ao tratamento, o primeiro passo é definir se há segurança para excluir uma neoplasia periampular. Na presença de qualquer dúvida diagnóstica, recomenda-se discussão em equipe multidisciplinar e consideração de ressecção cirúrgica, com proposta oncológica (ou seja, com ressecção da região e dissecção linfonodal extensa). Essa abordagem deve ser reservada aos casos em que não é possível afastar de forma confiável a presença de malignidade.

Devemos nos atentar também que esta é uma forma rara de apresentação e, portanto, é difícil estabelecer a melhor forma de condução, visto a escassez de estudos prospectivos e ensaios clínicos randomizados,

Na certeza de ausência de neoplasia, por se tratar de doença benigna, o manejo da pancreatite do sulco pode ser feito de forma conservadora. Durante a crise de agudização dos sintomas, a recomendação é jejum (até melhora da dor) e analgesia, assim como fazemos com agudizações de pancreatite crônica. Em alguns casos foram utilizados análogos de somatostatina, porém sem resultados contundentes. Somente o manejo conservador pode reverter os sintomas. A taxa de resposta ao tratamento conservador varia entre 29-54%, a depender da casuística.

Existem casos que evoluem com fibrose na região do sulco, podendo comprometer a passagem alimentar pelo duodeno. O paciente pode ter sintomas como náuseas e vômitos devido à obstrução mecânica causada pela fibrose. Somado a isso, podemos ter obstrução biliar do colédoco, causando sinais e sintomas colestáticos, além de maior risco de colangites bacterianas. Nos casos em que a fibrose é predominante, é mais provável que o paciente necessite de alguma intervenção.

Tratamento endoscópico

Caso a conduta conservadora falhe, o paciente pode necessitar abordagem endoscópica. Alguns procedimentos são possíveis:

Cistoduodenostomia endoscópica – realizar drenagem dos cistos paraduodenais no duodeno.
Drenagem biliar por CPRE
Dilatação duodenal
Gastroentero-anastomose endoscópica

A escolha do procedimento varia de acordo com o quadro clínico apresentado pelo paciente e a taxa de resposta a procedimentos endoscópicos é de 55%.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é uma opção para pacientes que não responderam à terapia medicamentosa / endoscópica (menos invasiva) ou quando há dúvidas sobre a presença de processo neoplásico.

A cirurgia parece ter maior percentual de resolução dos sintomas a longo prazo, e melhora na qualidade de vida (em 79% dos pacientes). Em casuística brasileira, a principal cirurgia realizada foi pancreatoduodenectomia com preservação pilórica. Outras opções são: cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia clássica em Y-Roux), gastroentero-anastomose cirúrgica e derivação bilio-digestiva. A escolha do procedimento depende do acometimento apresentado.

Apesar de ter melhores resultados na resolução de sintomas, o procedimento cirúrgico tem maior risco de complicações (em torno de 20%).

Mensagens finais

A pancreatite do sulco pancreatoduodenal (groove pancreatitis) é uma forma focal de acometimento da pancreatite crônica, , compartilhando os mesmos fatores de risco da doença clássica, especialmente etilismo e tabagismo. O diagnóstico baseia-se principalmente em exames de imagem, sendo fundamental o diagnóstico diferencial com neoplasias periampulares.

A abstinência de álcool e a cessação do tabagismo constituem medidas fundamentais para reduzir a atividade inflamatória e prevenir a progressão da doença. Entretanto, parte dos pacientes evolui com fibrose da região do sulco pancreatoduodenal, podendo desenvolver estenose duodenal, com comprometimento do trânsito alimentar, e obstrução da porção distal do colédoco, resultando em colestase clínica e laboratorial. Nessas situações, procedimentos endoscópicos ou tratamento cirúrgico podem ser necessários.

Referências

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Apodaca-Torrez FR, Zotti OR, Apodaca-Rueda M, Santos MA, Fuziy RA, Lobo EJ. Pancreatoduodenectomy and surgical treatment of groove pancreatitis. Arq Bras Cir Dig. 2025 Aug 29;38:e1895.

Como citar este artigo

Marzinotto M. Groove Pancreatitis ou Pancreatite do sulco pancreato-duodenal. Gastropedia 2026, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/groove-pancreatitis-ou-pancreatite-do-sulco-pancreato-duodenal/

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Tratamento da diarreia aguda no adulto: o que mudou com as evidências mais recentes?

2026-07-16T02:02:08Z

A diarreia aguda é uma das principais causas de consultas médicas e atendimentos em serviços de urgência. Embora a maioria dos casos seja autolimitada e de etiologia viral, a disponibilidade de testes moleculares e a crescente preocupação com a resistência antimicrobiana modificaram a abordagem diagnóstica e terapêutica nos últimos anos. As diretrizes atuais reforçam uma abordagem racional, baseada na estratificação de risco e no uso criterioso de exames e tratamentos.

O primeiro passo é identificar sinais de gravidade

Antes de definir exames ou medicamentos, é fundamental identificar pacientes com maior risco de complicações.

Os principais sinais de alerta incluem:

hipotensão, taquicardia ou outros sinais de sepse;
desidratação moderada ou grave (letargia, confusão, oligúria ou síncope);
dor abdominal intensa ou distensão abdominal;
febre ≥ 38,5°C;
diarreia com sangue;
mais de seis evacuações em 24 horas;
sintomas por mais de sete dias;
imunossupressão, idade superior a 65 anos, gestação ou comorbidades relevantes.

Essa avaliação continua sendo o principal determinante da conduta.

Reidratação: a intervenção que mais importa

A terapia de reidratação oral permanece o tratamento de primeira linha para pacientes com desidratação leve a moderada. Nos casos de choque, alteração do nível de consciência, íleo paralítico ou vômitos persistentes, está indicada a reposição intravenosa.

A alimentação deve ser retomada assim que houver tolerância, evitando jejuns prolongados e dietas restritivas. Bebidas com elevada concentração de açúcar, como refrigerantes e alguns sucos industrializados, devem ser evitadas por poderem agravar a diarreia osmótica.

Nem todo paciente precisa de exames

A maioria dos adultos com diarreia aguda não necessita investigação laboratorial.

Os exames devem ser reservados para pacientes com diarreia sanguinolenta, febre elevada, suspeita de sepse, desidratação importante, sintomas por mais de sete dias, imunossupressão, suspeita de surtos ou hospitalização recente e uso de antibióticos, situações nas quais deve ser considerada a pesquisa para Clostridioides difficile.

Além de hemograma, eletrólitos e função renal, os painéis moleculares multiplex por PCR vêm ganhando espaço por apresentarem maior sensibilidade e rapidez diagnóstica em relação à coprocultura.

Principais vantagens painéis moleculares:

resultado em poucas horas;
identificação simultânea de vírus, bactérias e parasitas;
maior sensibilidade diagnóstica.

Limitações painéis moleculares:

custo elevado;
ausência de antibiograma;
detecção de colonização assintomática;
necessidade de correlação com o quadro clínico.

A coprocultura permanece indicada quando há necessidade de teste de sensibilidade antimicrobiana ou investigação epidemiológica.

Antibióticos: uso cada vez mais seletivo

O uso empírico de antibióticos tornou-se cada vez mais restrito. Como a maioria dos episódios é viral e autolimitada, a antibioticoterapia não deve ser utilizada rotineiramente.

Pode ser considerada em situações específicas, como:

suspeita de cólera;
suspeita de shigelose;
diarreia do viajante moderada ou grave;
pacientes imunossuprimidos com doença grave;
diarreia sanguinolenta associada a febre alta e dor abdominal intensa;
pacientes com sinais de sepse, após coleta das culturas.

Quando indicada, a antibioticoterapia empírica pode ser realizada com ciprofloxacina ou azitromicina, geralmente em dose única ou por três dias, podendo ser estendida para até cinco dias em situações selecionadas.

Antibióticos devem ser evitados quando houver suspeita de infecção por Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC), especialmente em pacientes com diarreia sanguinolenta sem febre, devido ao risco de síndrome hemolítico-urêmica.

Quando o agente etiológico é identificado, o tratamento deve ser direcionado conforme o perfil microbiológico e os padrões locais de resistência.

Tratamento sintomático ainda tem papel

A loperamida é um agente antimotilidade indicado para adultos com diarreia aquosa sem sinais de doença inflamatória ou invasiva. Na diarreia do viajante, quando a antibioticoterapia está indicada, sua associação ao antibiótico acelera o alívio dos sintomas. A combinação com simeticona também pode reduzir o desconforto abdominal e a distensão.

A dose inicial é de 4 mg, seguida de 2 mg após cada evacuação líquida, até o máximo de 16 mg por dia.

Seu uso deve ser evitado em pacientes com febre alta, diarreia com sangue, suspeita de colite invasiva ou infecção por Clostridioides difficile, devido ao risco de complicações, como megacólon tóxico.

O subsalicilato de bismuto pode ser utilizado como alternativa para casos leves de diarreia aguda e na diarreia do viajante. Diferentemente da loperamida, seu uso não é contraindicado em pacientes com febre ou diarreia com sangue. A dose recomendada é de 525 mg (30 mL da suspensão ou dois comprimidos de 263 mg) a cada 30 a 60 minutos, até o máximo de oito doses em 24 horas.

A racecadotrila reduz a secreção intestinal e o volume das fezes, podendo ser utilizada na dose de 100 mg três vezes ao dia.

Nos pacientes com náuseas e vômitos importantes, a ondansetrona pode facilitar a hidratação oral e proporcionar alívio sintomático.

Probióticos: menos entusiasmo

O papel dos probióticos na diarreia aguda permanece controverso. Embora algumas revisões mostrem redução modesta da duração dos sintomas, os resultados variam conforme a cepa utilizada e a qualidade dos estudos.

As recomendações diferem entre as diretrizes. Enquanto algumas sociedades admitem seu uso de forma individualizada, o American College of Gastroenterology (ACG) não recomenda o uso rotineiro de probióticos no tratamento da diarreia aguda.

As evidências mais consistentes concentram-se na prevenção da diarreia associada ao uso de antibióticos. Ainda assim, seu uso deve ser evitado em pacientes gravemente enfermos ou imunocomprometidos devido ao risco, embora raro, de infecções sistêmicas.

Em resumo

A reposição volêmica continua sendo a principal medida terapêutica.
A maioria dos casos é autolimitada e não requer antibióticos.
A investigação microbiológica e a antibioticoterapia devem ser reservadas para pacientes selecionados.
Os testes moleculares representam um importante avanço diagnóstico, mas devem ser utilizados de forma criteriosa.
O uso rotineiro de probióticos não é recomendado pelas evidências atuais.

Referências:

Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017;65:e45-e80.
Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016;111:602-622.
Fang YH, et al. Clinical practice guidelines for acute infectious diarrhea in adults (Updated 2025). J Microbiol Immunol Infect. 2025.
Tay WL, et al. Acute gastroenteritis in adults. Singapore Med J. 2025.
Meisenheimer ES, et al. Acute Diarrhea in Adults. American Family Physician. 2022.

Como citar este artigo

Terra MP. Tratamento da diarreia aguda no adulto: o que mudou com as evidências mais recentes?. Gastropedia 2026, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/tratamento-da-diarreia-aguda-no-adulto-o-que-mudou-com-as-evidencias-mais-recentes/

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Colite Microscópica: Diagnóstico e Tratamento Clínico

2026-07-08T20:01:50Z

Conceito – O que é colite microscópica?

A colite microscópica é uma patologia crônica do cólon caracterizada por diarreia crônica, aquosa e não-sanguinolenta. Ocorre habitualmente em pacientes de meia idade, sobretudo do sexo feminino. Uma das suas principais características é a aparência normal da mucosa à colonoscopia. Por ser subdiagnosticada, muito frequentemente estes pacientes circulam durante anos com o diagnóstico de síndrome do intestino irritável (SII) antes de receberem o diagnóstico correto.

Etiologia, fisiopatologia e epidemiologia:

Uma das principais peculiaridades desta patologia, descrita pela primeira vez em 1980, é a presença de alterações inflamatórias somente identificáveis à avaliação histológica. Apesar de mais subtipos terem sido descritos, dois principais se destacam:

Colite Colagenosa (ou colagênica / colágena): É hipotetizado que o metabolismo anormal do colágeno na matriz subepitelial seja responsável pela síntese de bandas anormalmente espessas (> 10 µm) desta proteína estrutural.
Colite Linfocítica: Há aumento na expressão de linfócitos subepiteliais (≥ 20 linfócitos por 100 células epiteliais de superfície), sem alterações das fibras de colágeno.

Imagem gerada por IA. Adaptado de: Langner, C., Aust, D., Enzari, A. Villanacci, V., Becheanu, G., Miehlke, S. et al.
Histology of microscopic colitis-review with a practical approach for pathologists.
Histopathology. 2015; 66: 613–626.

Sua patogênese não é clara, sendo a hipótese mais aceita de que seja multifatorial, com a conjunção de fatores de risco (tabagismo, etilismo e uso de anti-inflamatórios não esteroidais — AINEs). Outros medicamentos, apesar de não apresentarem relação de causalidade estabelecida, já foram associados:

Inibidores de bomba de prótons — IBPs
Estatinas
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina — ISRS
Inibidores de checkpoint imunológico – muito utilizados em tratamentos oncológicos.

A incidência relatada varia de forma ampla entre os estudos — aproximadamente 1,8 a 16,4/100.000/ano para a colite colágena e 1,3 a 11,1/100.000/ano para a linfocítica — refletindo diferenças de população e de prática de biópsia. O perfil clássico é a mulher acima dos 50–60 anos, mas a doença ocorre em ambos os sexos e em faixas etárias mais jovens.

Quando suspeitar?

O quadro típico é de diarreia aquosa crônica, não sanguinolenta, de início por vezes abrupto, frequentemente acompanhada de urgência evacuatória, evacuações noturnas, dor abdominal, incontinência fecal e perda ponderal leve. É justamente a sobreposição com a SII de predomínio diarreico (SII-D) que motiva o subdiagnóstico.

Alguns elementos auxiliam na inclinação da suspeita para colite microscópica em vez de SII:

Diarreia noturna, que desperta o paciente.
Início dos sintomas em paciente de meia-idade ou idoso, sobretudo mulheres.
Presença de fatores de risco (fármacos, tabagismo, autoimunidade).
Perda de peso ou sintomas que destoam de um quadro puramente funcional.

Diagnóstico:

A colonoscopia com biópsias randômicas e escalonadas constitui método padrão para diagnóstico. O papel de biomarcadores, como a calprotectina fecal, ainda é incerto – apesar de ser bem estabelecido que resultados normais não afastam um diagnóstico. O achado das alterações histológicas descritas acima (banda colágena espessada ou linfocitose intraepitelial) é o que confirma o diagnóstico.

É recomendada também a investigação de doença celíaca (enquanto possível diagnóstico diferencial).

Tratamento e Prognóstico:

O tratamento deve ser escalonado, conforme intensidade dos sintomas:

Medidas Iniciais: Revisão e, quando possível, suspensão dos fármacos potencialmente associados e orientar a cessação do tabagismo. Em sintomas leves, antidiarréicos como a loperamida podem ser suficientes para controle dos sintomas.
Indução da remissão: Pacientes com sintomas moderados a intensos, a budesonida oral (na dose de 9 mg/dia) durante 6 a 8 semanas é o tratamento de primeira linha, seguida por desmame gradual (primeiro para 6 mg/dia por 2 semanas e 3 mg/dia por 2 semanas até retirada definitiva).
Recidiva e tratamento de manutenção: Aproximadamente metade dos pacientes pode ter recorrência de sintomas após suspender a budesonida. Nestes casos, orienta-se manutenção com a menor dose eficaz, pelo menor tempo necessário. Em uso prolongado, considerar suplementação de cálcio/vitamina D e monitoração da densidade mineral óssea, individualizando conforme o risco de osteoporose.
Doença refratária: Em pacientes refratários à budesonida ou que necessitam de mais de 6 mg/dia para manter remissão, devemos considerar escalonamento para terapia imunomoduladora (tiopurinas) ou biológicos como as drogas anti-TNF (infliximabe ou adalimumabe) e o próprio vedolizumabe — vale destacar que nenhuma dessas opções biológicas tem indicação em bula específica para colite microscópica no Brasil, sendo seu uso baseado em extrapolação de dados de doença inflamatória intestinal.

Referências

Miehlke S, Guagnozzi D, Zabana Y, et al. European guidelines on microscopic colitis: United European Gastroenterology (UEG) and European Microscopic Colitis Group (EMCG) statements and recommendations. United European Gastroenterol J. 2021.
Tome J, Tariq R, Hassett LC, Khanna S, Pardi DS. Effectiveness and Safety Profile of Budesonide Maintenance in Microscopic Colitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Inflamm Bowel Dis. 2024 Jul 3;30(7):1178-1188. doi: 10.1093/ibd/izad178. PMID: 37589651.

Como citar este artigo

Obregon CA.Colite Microscópica: Diagnóstico e Tratamento Clínico. Gastropedia 2026, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/colite-microscopica-diagnostico-e-tratamento-clinico/

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Além da “Hérnia do Esporte”: Abordagem da Ruptura Inguinal no Atleta

2026-07-02T11:44:17Z

A dor crônica na virilha em atletas de alto rendimento representa um dos maiores desafios diagnósticos na cirurgia da parede abdominal e na medicina esportiva. A complexidade anatômica da pelve e a frequente sobreposição de sintomas exigem do cirurgião uma abordagem sistemática e baseada em evidências.

Fundamentos da ruptura inguinal no atleta

O termo “hérnia do esporte”, embora amplamente utilizado, constitui um equívoco conceitual e anatômico. Na maioria dos casos, não há saco herniário verdadeiro nem protrusão de conteúdo visceral através de um defeito fascial. Para padronização da comunicação, o Acordo de Doha recomenda a nomenclatura “dor na virilha relacionada à região inguinal” (inguinal-related groin pain), enquanto o Consenso de Manchester consolidou o termo Ruptura Inguinal (inguinal disruption).

Do ponto de vista da cirurgia da parede abdominal, trata-se de um desequilíbrio biomecânico no fulcro da sínfise púbica. A musculatura adutora da coxa exerce tração inferior sobre a pelve, superando a capacidade de contenção da musculatura abdominal inferior (reto abdominal e oblíquos). Esse mecanismo leva a microlesões e frouxidão das estruturas de contenção, especialmente da fáscia transversalis e do tendão conjunto. O resultado é uma instabilidade mecânica que compromete a dinâmica do core e da sínfise púbica, e não uma hérnia clássica.

A Ruptura Inguinal raramente ocorre de forma isolada. Alterações intra-articulares, como o impacto femoroacetabular (IFA), reduzem a rotação do quadril e transferem carga excessiva para a sínfise púbica e para a parede posterior, tornando essencial a exclusão de IFA, osteíte púbica e lesões do adutor longo no planejamento terapêutico.

Essa interação biomecânica reforça que, sob a perspectiva ortopédica, a dor inguinal crônica integra um espectro de sobrecarga do complexo púbico, incluindo osteíte da sínfise púbica, edema ósseo subcondral, lesão da placa aponeurótica reto abdominal–adutor longo e tendinopatia ou ruptura parcial do adutor longo. A sínfise púbica atua como centro de transmissão de forças entre tronco e membros inferiores; seu desequilíbrio leva a microinstabilidade e sobrecarga repetitiva. Fatores perpetuadores, como limitação da rotação do quadril, impacto femoroacetabular, rigidez lombo-pélvica e alterações no controle neuromuscular do core, devem ser investigados, uma vez que o tratamento isolado de um único componente raramente resolve o quadro.

Avaliação clínica: o papel central do exame físico

O diagnóstico é eminentemente clínico e baseia-se na reprodução da dor e na avaliação da integridade do canal inguinal. O exame físico deve ser sistemático, incluindo palpação dirigida da região inguinal e invaginação escrotal associada à manobra de Valsalva, permitindo a identificação de alterações dinâmicas da parede posterior.

Conforme o Consenso de Manchester, o diagnóstico é estabelecido pela presença de pelo menos três dos cinco sinais cardinais:

Dor pontual à palpação do tubérculo púbico
Dor à palpação profunda do anel inguinal profundo
Dor e/ou dilatação do anel inguinal superficial na ausência de massa herniária evidente
Dor na origem do tendão do músculo adutor longo
Dor inguinal difusa, irradiada para o períneo ou face medial da coxa

A avaliação deve contemplar a aponeurose púbica, a musculatura adutora e a parede abdominal, com ênfase em testes provocativos capazes de reproduzir a dor e localizar a estrutura acometida.

Os testes dos adutores são fundamentais, especialmente o teste de adução resistida do quadril (Resisted Adduction Test), frequentemente realizado na forma de squeeze test em suas variações. Quando disponível, o uso de dinamômetro permite quantificação objetiva da força.

A avaliação da parede abdominal inclui o teste excêntrico do reto abdominal, o sit-up test e o teste excêntrico dos músculos oblíquos. A positividade desses testes sugere envolvimento da parede abdominal ântero-inferior e da unidade funcional reto abdominal–adutor longo.

A sensibilidade à palpação do anel inguinal superficial e a exacerbação da dor à manobra de Valsalva são achados sugestivos de deficiência da parede posterior. A invaginação escrotal pode evidenciar abaulamentos dinâmicos ou áreas de fraqueza, fornecendo um correlato clínico direto da instabilidade mecânica.

Exames de imagem: papel complementar na confirmação diagnóstica

Embora a avaliação clínica seja mandatória, os exames de imagem desempenham papel complementar na confirmação diagnóstica e no direcionamento da conduta. Seu objetivo principal é avaliar a integridade do complexo aponeurótico pré-púbico e a competência mecânica da parede posterior.

A ultrassonografia (USG), especialmente em sua forma dinâmica, permite a avaliação em tempo real da parede posterior. A visualização do abaulamento exagerado (ballooning) da fáscia transversalis durante a manobra de Valsalva constitui um marcador de deficiência inguinal. Além disso, auxilia na avaliação dos adutores e na exclusão de hérnias ocultas.

A Ressonância Magnética (RM) atua como o padrão-ouro para o mapeamento anatômico, sendo essencial para identificar sinais que o exame físico e a ultrassonografia podem não captar de forma isolada. O olhar do especialista deve se concentrar na detecção do edema ósseo púbico, um marcador precoce de sobrecarga mecânica na sínfise, e na busca pelo “Secondary Cleft Sign” (Sinal da Fenda Secundária), que evidencia microlesões na placa aponeurótica estendendo-se para a origem dos adutores. A utilização de protocolos com sequências sensíveis a líquido e cortes oblíquos de alta resolução é mandatória, pois permite graduar lesões tendíneas e identificar deiscências na inserção comum do reto abdominal e adutor longo. Mais do que um exame de exclusão, a RM oferece ao cirurgião a confirmação da “zona de conflito” biomecânica, permitindo um planejamento cirúrgico preciso e a diferenciação entre processos inflamatórios agudos e falhas estruturais crônicas.

A tomografia computadorizada (TC) possui papel complementar, sendo útil na avaliação de alterações ósseas estruturais e na exclusão de diagnósticos diferenciais.

Os achados de imagem devem sempre ser interpretados em conjunto com o exame clínico, funcionando como confirmação da falha mecânica e auxiliando no planejamento terapêutico.

Tratamento conservador

O manejo conservador constitui a primeira linha de tratamento e deve ser mantido por 8 a 12 semanas antes de se considerar falha terapêutica. Essa fase atua também como teste terapêutico, uma vez que a ausência de resposta reforça a hipótese de comprometimento estrutural.

A abordagem baseia-se em programas de fisioterapia ativa, não sendo recomendado o repouso isolado. O foco é a correção dos desequilíbrios biomecânicos, com ênfase na estabilização do core, no equilíbrio pélvico e no treinamento excêntrico, destacando-se o Protocolo de Adução de Copenhagen.

As infiltrações têm papel adjuvante, podendo auxiliar no alívio da dor e no raciocínio diagnóstico, sem modificar a mecânica subjacente da lesão.

Tratamento cirúrgico

A intervenção cirúrgica está indicada nos casos de dor refratária após reabilitação conservadora adequada.

O objetivo é reduzir a sobrecarga no complexo sínfise–adutor e restaurar a integridade da parede posterior do canal inguinal.

Tanto as abordagens abertas quanto as laparoscópicas (TEP e TAPP) apresentam bons resultados. No entanto, as técnicas minimamente invasivas com uso de tela leve (lightweight mesh) no espaço pré-peritoneal oferecem reforço fascial mais consistente, associado a melhor controle da dor no pós-operatório precoce.

Em casos selecionados, pode-se associar tenotomia do músculo adutor longo.

Reabilitação pós-operatória

A reabilitação deve seguir progressão estruturada, respeitando as fases de cicatrização e a transição entre estabilidade mecânica e demanda funcional.

Inicialmente, prioriza-se a proteção tecidual, com ativação do core sem Valsalva. Em seguida, introduzem-se exercícios isométricos e progressão gradual para atividades com maior carga, incluindo corrida e mudanças de direção.

A progressão deve ser guiada pela resposta clínica. Instrumentos como o escore HAGOS auxiliam na tomada de decisão objetiva.

O retorno ao esporte deve basear-se em critérios funcionais. Após reparo laparoscópico isolado, ocorre geralmente entre 4 e 6 semanas, podendo estender-se para 10 a 12 semanas quando associada tenotomia dos adutores.

Considerações finais

A Ruptura Inguinal é uma condição de diagnóstico predominantemente clínico, baseada nos critérios de Manchester, que reflete um desequilíbrio biomecânico da pelve.

A ressonância magnética desempenha papel central na exclusão de diagnósticos diferenciais, enquanto o exame físico permanece fundamental para a definição diagnóstica.

O tratamento deve ser inicialmente conservador, com reabilitação estruturada. Nos casos refratários, a abordagem cirúrgica, preferencialmente laparoscópica, permite restauração da estabilidade mecânica e retorno seguro ao esporte.

O sucesso terapêutico depende da correta identificação da falha biomecânica e da integração entre diagnóstico clínico, imagem e estratégia terapêutica.

Referências

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Como citar este artigo

Pereira NP, Barros PHF, Mendes CLN. Além da “Hérnia do Esporte”: Abordagem da Ruptura Inguinal no Atleta. Gastropedia 2026, Vol II. Disponível: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/alem-da-hernia-do-esporte-abordagem-da-ruptura-inguinal-no-atleta/

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Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal: Indicações e Abordagem Técnica – Parte II

2026-06-19T02:17:41Z

Na Parte I, foram discutidos os critérios de indicação, as contraindicações e a avaliação pré-operatória dos candidatos à neuromodulação sacral (clique aqui para ler). Nesta segunda parte, serão abordados os aspectos técnicos e as etapas do procedimento.

Descrição da Técnica da Neuromodulação Sacral (NMS): Padronização e Precisão

A NMS é um procedimento de dois estágios: um teste de avaliação (avaliação percutânea do nervo – PNE) e o implante definitivo. É importante que seja realizada uma técnica padronizada de posicionamento do eletrodo para garantir a proximidade ideal com o nervo alvo, o que proporciona uma maior probabilidade de sucesso e menor possibilidade de efeitos adversos.

Preparação do Paciente e Equipamento

Posicionamento: decúbito ventral (Figura 1), com cabeça, tórax e quadris bem apoiados. Pelo menos quatro coxins são usados para suporte a fim de compensar a lordose lombar. Os pés e pododáctilos devem ser elevados da mesa (geralmente com uma almofada sob as pernas) para permitir a verificação da resposta motora à estimulação, como flexão plantar do hálux.

Figura 1. Posicionamento do paciente. Acervo pessoal dos autores

Observação do Ânus (Figura 2): As nádegas devem ser afastadas com fita adesiva para permitir a visualização do ânus durante a eletroestimulação e verificar o movimento de “bellows” (contração do assoalho pélvico).

Figura 2. Posicionamento e afastamento do ânus. Fonte: Acervo pessoal dos autores.

Aterramento e Estimulador: Uma almofada de aterramento (“fio terra”) é fixada ao paciente (ex: calcanhar) e conectada a um estimulador de teste externo (ENS, Verify®).

Estágio 1: Teste de Avaliação (Teste PNE – Percutaneous Nerve Evaluation ou Teste de Eletrodo Temporário)

Este estágio é importante para prever o sucesso a longo prazo da terapia.

1.Anestesia

Geralmente sob anestesia local e sedação leve.

2.Antibioticoprofilaxia

Recomenda-se a administração de uma dose intravenosa de antibiótico profilático (ex.: cefazolina 2 g IV).

3.Identificação do Forame Sacral e Marcação Radiológica

Utilização de fluoroscopia em vista ântero-posterior (AP) do sacro.

Os parâmetros radiológicos são as bordas mediais dos forames, marcadas com uma linha vertical de cada lado na pele, e uma linha conectando as bordas inferiores da articulação sacroilíaca. Isso forma uma figura em “H”, cujos pontos de intersecção representam a parte medial superior do terceiro forame sacral, o local ideal para a entrada do eletrodo (Figura 3).

Figura 3. Demarcação em H: delineamento vertical das margens mediais dos forames e linha horizontal indicativa da margem inferior da junção íleo-sacral. Fonte:(5)

A individualidade anatômica do sacro exige a orientação por raio-X, pois a confiança apenas em marcos ósseos superficiais pode levar a erros de posicionamento adequado da agulha no forame sacral de S3.

4.Posicionamento da Agulha do Forame

A agulha do forame (geralmente 9 cm, 20 Gauge) é inserida em um ponto cefálico à marcação superficial de S3 (figura 5), estendendo-se de uma linha imaginária do bordo superior de S3 no ângulo do plano de fusão intervertebral S2-S3, de cerca de 60º com a pele e sendo introduzida paralelo ao eixo mediano, sem desvios mediais ou laterais.

A progressão da agulha no forame é sentida como um movimento de penetração através de uma estrutura ligamentar.

5.Teste de Estimulação Elétrica

Uma vez que a agulha atinge o nível indicativo dentro do forame, a estimulação de teste é realizada com o gerador de pulso externo (Figura 4). O objetivo é obter uma resposta motora anal (contração do assoalho pélvico – “bellows”) e/ou resposta dos pododáctilos/antepé de flexão, com uma corrente baixa, idealmente <2 mA.

Figura 4. Posicionamento da agulha.
Fonte: Acervo pessoal dos autores

Com a estimulação, o cirurgião busca:

Resposta Motora: Contração do assoalho pélvico (movimento de “elevação” do ânus), adução da coxa ou dorsiflexão do hálux (reflexo pudendo).
Resposta Sensorial: Parestesia ou sensação de “formigamento” no períneo, escroto/grandes lábios ou região retal/vaginal.

6.Implante do Eletrodo Permanente

O eletrodo permanente de múltiplos polos (quadri polar) é cuidadosamente inserido no mesmo forame sacral que demonstrou a melhor resposta, após a substituição da agulha pelo fio guia (técnica de Seldinger) e dilatação do trajeto com um introdutor inserido no forame sacral até sua marca radiopaca. O eletrodo permanente (Figura 5A) é introduzido através do introdutor, sendo o principal objetivo posicionar os quatro contatos do eletrodo em estreita proximidade ao nervo sacral alvo, buscando uma resposta de estimulação adequada com <2 mA em cada contato. A aparência do eletrodo em vistas AP e lateral fluoroscópicas é importante para confirmar o posicionamento ideal (Figuras 5B e C). A fixação é importante para evitar a migração, sendo as farpas responsáveis por ancorar o eletrodo no tecido circundante.

Figura 5. A) Eletrodo permanente B) Posicionamento adequado do eletrodo em AP na radioscopia. C) Posicionamento em perfil. Fonte: acervo pessoal dos autores.

7.Remoção do Introdutor

Deve ser feita suavemente, sob fluoroscopia, para evitar o deslocamento do eletrodo. A posição é reconfirmada por estimulação e fluoroscopia.

8.Conexão ao Gerador Externo

O eletrodo permanente é conectado a um gerador de pulso externo (Figura 6) que o paciente leva consigo por um período de 2 a 4 semanas. Durante este tempo, o paciente mantém um diário de hábitos intestinais (Figura 7).

O teste é considerado bem-sucedido se houver uma redução de pelo menos 50% nos episódios de incontinência fecal associado a uma melhora significativa na qualidade de vida percebida pelo paciente.

Figura 6. Gerador externo – Fase teste. Fonte: Acervo pessoal dos autores

Figura 7. Registro de Sintomas Intestinais – o diário leva em consideração gravidade da urgência evacuatória, escala de Bristol, número de acidentes e quantidade de perdas. (Medtronic®)

Estágio 2: Implante Definitivo do Sistema

Se o teste de avaliação for bem-sucedido, o paciente é encaminhado para o implante definitivo.

Anestesia: Pode ser realizada sob anestesia local com sedação.
Profilaxia Antibiótica: A profilaxia antibiótica é essencial para prevenir infecções, que podem levar à remoção do implante. Recomenda-se uma dose intravenosa de antibióticos profiláticos (ex: Cefazolina 2g IV) antes da implantação. Não há consenso sobre o benefício do uso de campos impregnados com antibióticos, irrigação de feridas com solução antibiótica. Geralmente, não são necessários antibióticos pós-operatórios de rotina, embora alguns especialistas recomendem antibióticos orais de amplo espectro por cinco a sete dias.
Implante do Gerador de Pulso Implantável (IPG): O eletrodo permanente é tunelizado pelo tecido celular subcutâneo e conectado a um IPG (um pequeno dispositivo eletrônico com bateria). Este é implantado em uma “bolsa” subcutânea, geralmente na região glútea superior ou no abdome, ipsilateral à inserção do eletrodo definitivo, em um local confortável e discreto para o paciente. O local do IPG deve ser 3-4 cm lateral ao osso sacral e 4-6 cm inferior à crista ilíaca, evitando estruturas ósseas (Figura 8).

Figura 8. Localização de eletrodo permanente. Fonte: Acervo pessoal dos autores

Programação e Acompanhamento: O IPG é programado com parâmetros de estimulação específicos. Os pacientes recebem um controle remoto para ajustar a intensidade (Figura 9). Acompanhamentos regulares são necessários para otimizar a programação e monitorar a resposta clínica. A bateria do IPG tem uma vida útil em média de 10 anos.

Figura 9. Dispositivo de controle do paciente para ajuste. Fonte: acervo pessoal dos autores.

Resultados

Estudo multicêntrico retrospectivo⁸ conduzido em sete centros europeus avaliou os desfechos de longo prazo da neuromodulação sacral em 108 pacientes com IF ou dupla (urinária associada), com seguimento de até 5 anos. Observou-se melhora significativa e sustentada dos sintomas, com redução do escore de incontinência de 15 para 2 em 12 meses e para 1 em 36 meses (p < 0,0001), mantendo-se estável ao longo do acompanhamento. Além disso, houve melhora importante na qualidade de vida e todos os pacientes com disfunção sexual prévia relataram resolução dos sintomas após 5 anos. A taxa de implante definitivo foi de 81,4%, reforçando a eficácia do método.

Outra coorte retrospectiva multicêntrica realizada em centros de cirurgia colorretal da América Latina¹⁵ avaliou 131 pacientes com IF refratária submetidos à NMS, com seguimento mediano de 36,7 meses. Os resultados demonstraram melhora clínica significativa, evidenciada pela redução do escore CCF-FIS de 15,9 para 5,2 (p < 0,0001), além de alta taxa de satisfação, com 90% dos pacientes relatando melhora importante. A taxa de progressão para implante definitivo foi elevada (98,5%), enquanto as complicações ocorreram em 14,7% dos casos, sendo em sua maioria manejáveis, e a taxa de remoção do dispositivo foi baixa (2,2%). Esses achados reforçam a eficácia e a segurança da neuromodulação sacral, destacando sua aplicabilidade mesmo em contextos de países em desenvolvimento.

Complicações

Dor no local do implante: Mais comum no início, mas geralmente transitória.
Infecção: Tanto no local do implante gerador quanto do eletrodo, podendo requerer explante do sistema, o que é uma complicação grave.
Migração do eletrodo: Pode levar à perda de eficácia e necessidade de revisão cirúrgica para reposicionamento, um risco que a técnica padronizada busca mitigar.
Falha ou disfunção do dispositivo: Problemas com a bateria, o cabo ou o próprio gerador ocasionando disfunção do dispositivo como perda da estimulação eficaz, com necessidade de reprogramação e ajuste fino dos parâmetros de estimulação.

Dispositivos Disponíveis no Brasil

O sistema InterStim X (Figura 10) é um neuroestimulador que não necessita de recarga, compatível com ressonância magnética e com vida útil da bateria superior a uma década, podendo atingir até 15 anos em configurações de baixo consumo energético.

InterStim Micro (Figura 10) é o menor dispositivo de neuromodulação sacral recarregável (NMS) de 1,2 Ω, medindo 2,8ml. Possui duração de bateria aproximada em 15 anos, entretanto necessita recargas semanais. O sistema InterStim Micro, incluindo o eletrodo de ressonância magnética InterStim SureScan, também possui rotulagem aprovada pela FDA para exames de ressonância magnética de corpo inteiro de 1,5 e 3 Tesla.

Figura 10. InterStim X e InterStim Micro, respectivamente. Fonte: Medtronic.

Conclusão

A NMS representa uma opção valiosa e estabelecida no arsenal terapêutico para pacientes com incontinência fecal refratária. O coloproctologista desempenha um papel fundamental na identificação precoce desses pacientes, na otimização dos tratamentos conservadores e no encaminhamento oportuno para a avaliação de NMS.

Uma abordagem multidisciplinar, envolvendo gastroenterologistas, coloproctologistas e urologistas (quando há incontinência urinária associada), é essencial para a seleção criteriosa dos pacientes, a realização bem-sucedida do procedimento, com ênfase na técnica padronizada de implantação e o acompanhamento a longo prazo. Essa colaboração garante resultados favoráveis e uma melhora significativa na qualidade de vida, restaurando a dignidade e a funcionalidade para aqueles que sofrem de IF.

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Como citar este artigo

Pinto RA, Lima AP, Neto IJF, Anjos LAP. Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal: Indicações e Abordagem Técnica – Parte II. Gastropedia 2026, Vol I. Disponível: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/neuromodulacao-sacral-na-incontinencia-fecal-indicacoes-e-abordagem-tecnica-parte-2/

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Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal: Indicações e Abordagem Técnica – Parte I

2026-06-11T15:49:06Z

Introdução

A incontinência fecal (IF) é uma condição que afeta milhões de pessoas globalmente, com prevalência média de 5-7% da população adulta e aumento significativo com a idade.⁽¹⁾ De acordo com os critérios de Roma V, a incontinência fecal é definida pela perda involuntária recorrente de material fecal em indivíduos com idade superior a 4 anos, caracterizada pela ocorrência de pelo menos dois episódios de escape fecal e por, no mínimo, um episódio mensal documentado em diário evacuatório de quatro semanas. Os critérios devem estar presentes nos últimos 3 meses, com início dos sintomas há pelo menos 6 meses.^(2,3)

Embora tratamentos conservadores como modificações dietéticas, agentes antidiarreicos, fisioterapia pélvica e biofeedback sejam a primeira linha de abordagem, uma parcela considerável de pacientes permanece refratária a essas intervenções. Nesses casos, a neuromodulação sacral (NMS) a partir do final do século passado (1995) emergiu como uma opção terapêutica eficaz e minimamente invasiva, oferecendo melhora significativa nos sintomas e na qualidade de vida.

Diante da falha do tratamento conservador, a esfincteroplastia anal, por alguns anos, foi o único tratamento disponível. Na presença de defeitos esfincterianos envolvendo entre 90° e 180° da circunferência, há indicação do reparo sobreposto do esfíncter. Embora simples em conceito, a técnica cirúrgica não é padronizada e está sujeita a muitas variações, sendo mais complexa tecnicamente em relação à NMS, com risco significativo de infecção local e resultados dependentes em grande parte da experiência do cirurgião. Além disso, a recorrência da IF a longo prazo é frequente.⁽⁴⁾

Este artigo tem como objetivo fornecer aos médicos gastroenterologistas e cirurgiões uma visão detalhada das indicações, mecanismo de ação e descrição da técnica de implante do NMS, com ênfase na padronização do posicionamento do eletrodo, essencial para otimizar os resultados no tratamento da IF.

Mecanismo de Ação

A Neuromodulação Sacral atua através da estimulação elétrica dos nervos pudendos, mais comumente localizados na raiz sacral de S3, mas tendo fibras que podem ser localizadas desde S2 até S4. O mecanismo exato de ação não é completamente elucidado, mas acredita-se que envolva a modulação de vias aferentes e eferentes. O nervo espinhal sacral estimulado contém fibras somatomotoras e somatossensoriais, bem como fibras autonômicas dos nervos pélvicos. O efeito da NMS também não se limita à inervação periférica, mas envolve o sistema nervoso central^(5,6), resultando em:

Melhora da Função Esfincteriana: A estimulação dos nervos sacrais pode levar ao aumento do tônus do esfíncter anal interno (EAI) e à melhora da força e resistência do esfíncter anal externo (EAE) e dos músculos do assoalho pélvico.
Restauração da Sensibilidade Retal: Muitos pacientes com IF apresentam diminuição da sensibilidade retal, levando à falha em reconhecer a presença das fezes. A NMS pode melhorar a percepção retal, permitindo ao paciente reagir apropriadamente ao conteúdo que atinge o reto distal, chegando ao topo do canal anal.
Modulação da Motilidade Colorretal: A estimulação sacral pode influenciar a motilidade do cólon e do reto, contribuindo para um padrão de evacuação mais controlado.
Influência Central: Acredita-se que a NMS modifique a atividade neuronal no córtex cerebral, afetando o processamento central das informações sensoriais e motoras relacionadas à função anorretal. Essa hipótese é sustentada por estudos de atividade neuronal no córtex cerebral, sem e com a atuação da NMS.⁽⁷⁾

Indicações para Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal

A principal indicação para NMS é a IF refratária a outras modalidades de tratamento conservador otimizado, sendo que o paciente deve ter sido submetido e falhado a um curso adequado de terapias conservadoras (dieta, medicamentos e fisioterapia pélvica com biofeedback por pelo menos 3 meses.^(8,9)

Indicações para Neuromodulação Sacral⁽¹⁰⁾

IF sem resposta ao tratamento conservador, com ou sem lesão esfincteriana.
Incontinência Fecal Pós-Parto: Em pacientes que não obtiveram sucesso com reparo esfincteriano ou após falha de reparos anteriores.
Incontinência Fecal com Lesões Esfincterianas Parciais.
Incontinência Fecal Associada a Doenças Neurológicas Estáveis: Pacientes com lesões medulares incompletas ou outras neuropatias.

Contraindicações

A avaliação cuidadosa das contraindicações é tão importante quanto a das indicações para garantir a segurança e a eficácia do tratamento:

Contraindicações Absolutas⁽⁶⁾

Distúrbios de coagulação não controlados.
Infecção sistêmica ativa ou no local do implante.
Incapacidade de operar o dispositivo de programação (por limitações cognitivas ou físicas), comprometendo a adesão do paciente ao tratamento.
Grandes defeitos anatômicos corrigíveis (ex: prolapso retal total, grandes lesões esfincterianas que demandam reparo primário).
Trabalhadores em ambientes muito quentes, como operadores de caldeiras ou metalúrgicos.

Contraindicações Relativas⁽⁶⁾

Gravidez⁽¹¹⁾
Distúrbios psiquiátricos graves não controlados, que podem afetar a compreensão do paciente e sua capacidade de gerenciar o dispositivo.
Uso crônico de anticoagulantes, que requer uma avaliação cuidadosa de risco/benefício devido ao risco de sangramento.
Deformidades anatômicas na coluna que prejudiquem o implante do eletrodo.
Expectativa de vida limitada, devendo-se ponderar o benefício da intervenção em relação à longevidade do paciente.

Avaliação Pré-operatória do Paciente

Anamnese: Investigar a frequência, gravidade [escore de Cleveland Clinic Florida⁽¹²⁾ – Quadro 1], impacto da IF na qualidade de vida (utilizando questionários validados como o FIQL – Fecal Incontinence Quality of Life⁽¹³⁾ e escala de Bristol⁽¹⁴⁾ (Figura 1). É fundamental documentar a falha de tratamentos conservadores otimizados.

Tipo de Incontinência	Frequência
	Nunca	Raramente	Às vezes	Usualmente	Sempre
Sólida	0	1	2	3	4
Líquida	0	1	2	3	4
Gases	0	1	2	3	4
Uso de Protetores	0	1	2	3	4
Mudança no estilo de vida	0	1	2	3	4

Quadro 1 – Escore de continência de Cleveland Clinic Florida
Pontos: 0 = perfeito 20 = incontinência completa.
Nunca = 0 (nunca). Raramente = <1/mês. Às vezes = <1/semana, >1/mês.
Frequentemente = <1/dia, >1/semana. Sempre = >1/dia. O escore de continência é determinado somando-se os pontos da tabela acima, que leva em consideração o tipo e a frequência da incontinência, bem como o grau em que ela altera a vida do paciente.
Adaptado de Jorge et al., 1993⁽¹²⁾

Figura 1 – Escala de Fezes de Bristol
Modificado de: Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997;32:920–924.⁽¹⁴⁾

Exame Físico Completo: Incluindo exame proctológico para avaliar o tônus esfincteriano, reflexos e integridade do assoalho pélvico. A observação da resposta anal durante o exame pode ser um indicativo precoce da capacidade de resposta à estimulação.

Diário de Hábitos Intestinais: Um registro detalhado de pelo menos 2 semanas é essencial para quantificar a frequência dos episódios de incontinência, sua gravidade e avaliar a resposta às terapias anteriores.

Exames Complementares: para a indicação de neuroestimulação sacral têm papel secundário, permanecendo como métodos de propedêutica mais relacionados à prognóstico. No entanto, a manometria anorretal e o ultrassom endoanal são rotineiramente indicados com intuito de verificar os níveis pressóricos do canal anal e identificação de eventuais falhas esfincterianas, antes da indicação da NMS.

Manometria Anorretal: avalia a pressão de repouso e de contração dos esfíncteres do ânus, a sensibilidade retal e os reflexos anorretais.
Ultrassonografia Endoanal: Identifica possíveis lesões anatômicas do esfíncter anal interno e externo.
Ressonância Magnética Pélvica ou Defecografia: Podem ser úteis para descartar prolapsos, intussuscepções ou outras anormalidades anatômicas que possam requerer correção cirúrgica antes da NMS.

Exclusão de outras causas: É imperativo descartar causas secundárias de IF como doença inflamatória intestinal ativa, tumores colorretais ou diarreia crônica intratável, que exigem tratamentos específicos. Nesse sentido, a indicação de exame endoscópico (colonoscopia) é recomendada antes da realização de qualquer tratamento invasivo para a IF.

Na parte 2 deste artigo, serão discutidos os detalhes técnicos da neuromodulação sacral, desde o teste de avaliação até o implante definitivo do sistema.

Referências

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Como citar este artigo

Pinto RA, Lima AP, Neto IJF, Anjos LAP. Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal: Indicações e Abordagem Técnica – Parte I. Gastropedia 2026, Vol I. Disponível: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/neuromodulacao-sacral-na-incontinencia-fecal-indicacoes-e-abordagem-tecnica-parte-i/

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Quiz Obstrução duodenal e pancreatite crônica

2026-06-01T12:38:07Z

Paciente masculino de 41 anos, etilista e tabagista, e também ex-usuário de cocaína e crack (parou há cerca de 4 meses), já em seguimento por pancreatite crônica alcoólica. Procura o ambulatório com quadro de vômitos diários pós alimentares e emagrecimento de 15 Kg nos últimos 3 meses. Negava alteração nas fezes, negava febre ou outros sintomas constitucionais.

Ao exame físico, apresentava-se muito emagrecido, Peso foi de 65,4 Kg para 50,1 Kg. Descorado e um pouco desidratado. Abdome escavado, doloroso a palpação de epigástrio e com hipertimpanismo nesta região.

Encaminhado ao pronto-socorro, onde realizou uma imagem:

Figura 1

Figura 2

Figura 1: Pâncreas com atrofia parenquimatosa difusa, atenuação heterogênea com múltiplos cálculos calcificados no ducto pancreático principal em toda a sua extensão e em ductos secundários.

Figura 2: (Pancreatite crônica calcificante). Densificação dos planos entre a segunda porção do duodeno e a cabeça do pâncreas, identificando-se acentuado afilamento da segunda porção duodenal, completamente envolto por extensão do processo inflamatório crônico pancreático, caracterizando-se 2 pseudocistos com cerca de 3,0 cm cada situados um deles na intimidade da parede lateral e o outro na intimidade da parede medial da segunda porção duodenal. Há uma comunicação entre esses dois pseudocistos nas suas porções mais inferiores. Tal extensão do processo inflamatório com o afilamento duodenal tem características de cronicidade demonstrada particularmente pelo acentuado “alongamento” do estômago com distensão e acúmulo de resíduos alimentares.

Foi internado para hidratação e controle dos sintomas. Durante a internação realizou uma endoscopia digestiva alta devido a vômitos persistentes e programação de passagem de sonda naso-entérica – necessitou de 3 dias de dieta líquida com passagem de sonda de Fouchet antes do procedimento. Teve os seguintes achados:

Nota-se bulbo duodenal deformado, com compressão extrínseca e retrações cicatriciais que geram importante angulação e subestenose, permitindo a passagem do aparelho convencional (9.8mm) com dificuldade até a segunda porção duodenal. Mucosa de bulbo e segunda porção duodenal íntegra, em área de subestenose ausência de lesões infiltrativos ou de aspecto neoplásico.

Discussão

Esse é um caso de provável Pancreatite do Sulco Pancreato-duodenal ou Groove Pancreatitis: uma forma caprichosa de pancreatite crônica que envolve o sulco pancreato-duodenal, e pode acometer duodeno, cabeça pancreática e colédoco. É mais comum em homens, entre a 4a e 5a década de vida, e se relaciona com o abuso de álcool e tabaco.

A fisiopatologia é pouco compreendida ainda hoje. O acometimento envolve a hiperplasia das glândulas de Brunner (glândulas localizadas nessa região do sulco), gerando inflamação e fibrose. Esse processo inflamatório pode extravasar para a parede duodenal e gerar um quadro de obstrução intestinal, além de poder acometer a cabeça do pâncreas e o colédoco distal, promovendo obstrução biliar e colestase.

O quadro clínico mais típico é dor abdominal associada a náuseas e vômitos, decorrentes do acometimento duodenal, podendo evoluir com perda de peso. Em alguns casos, pode haver icterícia se houver extensão para região do colédoco distal. O diagnóstico diferencial envolve a exclusão de neoplasias da região periampular e as neoplasias bilio-pancreáticas, que podem mimetizar a groove pancreatitis.

O diagnóstico é realizado através de exames de imagem, como tomografia de abdome e ressonância de abdome, associados a exames endoscópicos, com Endoscopia Digestiva Alta (para retirada de fragmentos de biópsias). A Ecoendoscopia Alta pode trazer mais informações e permite a punção e esvaziamento das glândulas de Brunner, o que pode amenizar os sintomas obstrutivos.

O tratamento pode ser manejo conservador de sintomas e orientação para cessação de tabagismo e etilismo. Se os sintomas forem muito intensos, porém, são necessárias intervenções, que podem ser endoscópicas ou cirúrgicas, e que iremos dissecar melhor no próximo post! Não perca!

Referências

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O papel da IL-23 na fisiopatologia e como alvo terapêutico das Doenças Inflamatórias Intestinais

2026-05-28T14:20:03Z

Introdução

A interleucina-23 (IL-23) constitui um dos principais eixos envolvidos na patogênese das doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn e retocolite ulcerativa), juntamente com o TNF-α. Produzida principalmente por células dendríticas e macrófagos, a IL-23 é uma citocina heterodimérica formada pela subunidade p19, exclusiva da IL-23, e pela subunidade p40, compartilhada com a IL-12.

Em condições homeostáticas, baixos níveis de IL-23 exercem funções protetoras ao estimular a produção de IL-17 e IL-22, citocinas que promovem a secreção de mucina e peptídeos antimicrobianos, contribuindo para a manutenção da integridade da barreira epitelial intestinal. Entretanto, em cenários de inflamação crônica, a superprodução de IL-23 (devido à desregulação desse eixo) desencadeia múltiplos mecanismos patogênicos. A citocina se liga ao complexo receptor IL-23R nas células T, promovendo a ativação de células que expressam marcadores tanto de Th1 quanto de Th17. Simultaneamente, a IL-23 inibe a diferenciação de células T reguladoras Foxp3-positivas e células T produtoras de IL-10, criando um desequilíbrio entre células T pró-inflamatórias e anti-inflamatórias na parede intestinal. Este desequilíbrio resulta em dano epitelial significativo, permitindo a translocação da microbiota luminal para a lâmina própria subjacente, exacerbando ainda mais a inflamação.

Os inibidores seletivos da IL-23 representam uma classe mais recente de terapias biológicas aprovadas para o tratamento das doenças inflamatórias intestinais moderadas a graves. Estes agentes diferem do ustequinumabe, inibidor de IL-12/23, que já fora aprovado em 2016 para doença de Crohn e em 2019 para a retocolite ulcerativa. Enquanto o mecanismo do ustequinumabe consiste no bloqueio da subunidade p40, comum às duas interleucinas (12 e 23), os inibidores seletivos atuam bloqueando seletivamente a subunidade p19 da IL-23, promovendo uma inibição mais direcionada dessa via inflamatória. Embora compartilhem o mesmo alvo terapêutico central, essas moléculas apresentam particularidades farmacológicas e clínicas próprias (vide Tabela 1).

Tabela 1: Posologia dos inibidores de IL-23 para doença de Crohn e retocolite ulcerativa. EV:
endovenoso; SC: subcutâneo.

Medicação	Guselcumabe	Risanquizumabe	Mirikizumabe
Estrutura molecular	Anti-p19 IgG1 com fração Fc nativa (liga CD64 em monócitos)	Anti-p19 IgG1	Anti-p19 IgG4-variante
Posologia na indução	Doença de Crohn: 200 mg EV nas semanas 0, 4 e 8 ou 400 mg SC nas semanas 0, 4 e 8. Retocolite ulcerativa: 200 mg EV nas semanas 0, 4, 8	Doença de Crohn: 600 mg EV nas semanas 0, 4 e 8. Retocolite ulcerativa: 1200 mg EV nas semanas 0, 4 e 8.	Doença de Crohn: 900 mg EV semanas 0, 4 e 8. Retocolite ulcerativa: 300 mg EV semanas 0, 4 e 8.
Posologia na manutenção	Doença de Crohn: 100 mg SC a partir da semana 16 e posteriormente a cada 8 semanas ou 200 mg SC na semana 12 e posteriormente a cada 4 semanas. Retocolite ulcerativa: 100 mg SC a partir da semana 16 e posteriormente a cada 8 semanas ou 200 mg SC na semana 12 e posteriormente a cada 4 semanas.	Doença de Crohn: 360 mg SC a cada 8 semanas a partir da semana 12. Retocolite ulcerativa: 180 mg SC a cada 8 semanas a partir da semana 12.	Doença de Crohn: 300 mg SC a cada 4 semanas (uma caneta de 100 mg + uma caneta de 200 mg), a partir da semana 12. Retocolite ulcerativa: 200 mg SC a cada 4 semanas, a partir da semana 12.

Risanquizumabe

O risanquizumabe é um anticorpo monoclonal anti-p19 da IL-23.

Na doença de Crohn, seus principais estudos pivotais foram os ensaios de indução ADVANCE e MOTIVATE, seguidos pelo estudo de manutenção FORTIFY.

Nos estudos ADVANCE e MOTIVATE, pacientes com doença de Crohn moderada a grave receberam risanquizumabe intravenoso nas semanas 0, 4 e 8. No ADVANCE, a remissão clínica na semana 12 foi alcançada por 45% dos pacientes com risanquizumabe 600 mg e 42% com 1200 mg, contra 25% no grupo placebo. A resposta endoscópica foi de 40% e 32%, respectivamente, contra 12% com placebo. No MOTIVATE, população composta por pacientes com falha ou intolerância a biológicos, a remissão clínica foi de 42% com 600 mg e 40% com 1200 mg, contra 20% com placebo; a resposta endoscópica foi de 29% e 34%, contra 11% com placebo.

Na manutenção, o estudo FORTIFY avaliou o risanquizumabe subcutâneo em pacientes que haviam respondido à indução. Na semana 52, a remissão clínica foi observada em 55% dos pacientes com 180 mg e 52% com 360 mg, contra 41% no grupo placebo/retirada. A resposta endoscópica foi de 47% em ambos os grupos de risanquizumabe, contra 22% no grupo placebo.

Na retocolite ulcerativa, os estudos pivotais foram INSPIRE, para indução, e COMMAND, para manutenção. No estudo de indução, risanquizumabe 1200 mg intravenoso alcançou remissão clínica na semana 12 em 20,3% dos pacientes, contra 6,2% com placebo. Na manutenção, a remissão clínica na semana 52 foi de 40,2% com 180 mg e 37,6% com 360 mg, contra 25,1% com placebo.

Guselcumabe

Na retocolite ulcerativa, o principal programa pivotal é o QUASAR. No estudo de manutenção, a remissão clínica na semana 44 foi alcançada por 45,2% dos pacientes tratados com guselcumabe 100 mg a cada 8 semanas e por 50,0% dos pacientes com 200 mg a cada 4 semanas, contra 18,9% no grupo placebo.

Na doença de Crohn, os estudos GALAXI-2 e GALAXI-3 avaliaram o guselcumabe em pacientes com doença moderada a grave. Dados do programa mostraram superioridade em relação ao placebo para resposta clínica na semana 12 e remissão clínica na semana 48. Em resultados apresentados do programa, a remissão clínica na semana 48 foi de 60,0% com guselcumabe 100 mg a cada 8 semanas e 66,1% com 200 mg a cada 4 semanas, contra 17,1% com placebo. A resposta endoscópica foi de 44,3% e 51,3%, respectivamente, contra 6,8% no grupo placebo.

Além disso, os estudos GALAXI demonstraram eficácia consistente do guselcumabe em desfechos clínicos e endoscópicos na doença de Crohn. Em paralelo, o estudo SEQUENCE mostrou superioridade do risanquizumabe em relação ao ustequinumabe em desfechos endoscópicos, reforçando a hipótese de que o bloqueio seletivo da subunidade p19 da IL-23 possa ser mais potente do que o bloqueio combinado de IL-12/23 em determinados cenários clínicos.

Mirikizumabe

O mirikizumabe é outro anticorpo monoclonal anti-p19 da IL-23, com dados particularmente relevantes em retocolite ulcerativa. Seus estudos pivotais foram LUCENT-1, para indução, e LUCENT-2, para manutenção. No LUCENT-1, a remissão clínica na semana 12 foi alcançada por 24,2% dos pacientes tratados com mirikizumabe, contra 13,3% com placebo. No LUCENT-2, entre os respondedores à indução, a remissão clínica na semana 40 de manutenção foi de 49,9% com mirikizumabe, contra 25,1% com placebo.

Um diferencial do mirikizumabe nos estudos de retocolite ulcerativa foi a avaliação da urgência evacuatória, sintoma de grande impacto na qualidade de vida dos pacientes. Além dos desfechos tradicionais de remissão clínica e endoscópica, o programa LUCENT demonstrou melhora significativa da urgência intestinal, o que torna essa medicação particularmente interessante em pacientes nos quais esse sintoma é dominante.

Tabela 2: Resumo prático do estudos pivotais de inibidores de IL-23 nas doenças inflamatórias
intestinais.

Medicação	Doença	Estudos pivotais	Principais resultados
Risanquizumabe	Doença de Crohn	ADVANCE, MOTIVATE, FORTIFY	Indução: – Remissão clínica 40–45% vs 20–25% placebo – Resposta endoscópica 29–40% vs 11–12% placebo Manutenção – Remissão clínica 52–55% vs 41% – Resposta endoscópica 47% vs 22%.
Risanquizumabe	Retocolite ulcerativa	INSPIRE, COMMAND	Indução – Remissão clínica 20,3% vs 6,2%. Manutenção: – 40,2% com 180 mg e 37,6% com 360 mg vs 25,1%.
Guselcumabe	Retocolite ulcerativa	QUASAR	Manutenção – Remissão clínica 45,2% com 100 mg q8w e 50,0% com 200 mg q4w vs 18,9%.
Guselcumabe	Doença de Crohn	GALAXI-2, GALAXI-3	Semana 48 – Remissão clínica 60,0–66,1% vs 17,1%; – – Resposta endoscópica 44,3–51,3% vs 6,8%
Mirikizumabe	Retocolite ulcerativa	LUCENT-1, LUCENT-2	Indução – Remissão clínica 24,2% vs 13,3%. Manutenção – 49,9% vs 25,1%.

Conclusão

Os inibidores seletivos da IL-23 mudaram o cenário terapêutico das doenças inflamatórias intestinais. A seletividade para a subunidade p19 permite bloqueio mais direcionado de uma via central da inflamação intestinal, com eficácia consistente em indução e manutenção, melhora de desfechos endoscópicos e perfil de segurança favorável. Esta classe vem se consolidando como opções de primeira ou segunda linha no tratamento da doença de Crohn e da retocolite ulcerativa moderadas a graves. Seu perfil é especialmente atrativo em pacientes com falha prévia aos anti-TNF, mas os dados atuais também sustentam seu uso precoce em pacientes selecionados, inclusive virgens de biológicos. O futuro do tratamento das DII provavelmente envolverá não apenas a escolha entre classes terapêuticas, mas a seleção personalizada do melhor alvo imunológico para cada perfil de paciente.

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Como citar este artigo

Dotta DD, O papel da IL-23 na fisiopatologia e como alvo terapêutico das Doenças Inflamatórias Intestinais. Gastropedia 2026, Vol I. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/o-papel-da-il-23-na-fisiopatologia-e-como-alvo-terapeutico-das-doencas-inflamatorias-intestinais/

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Transplante de microbiota fecal: indicações atuais e futuro das terapias baseadas em microbioma

2026-05-20T14:00:28Z

O interesse científico pela microbiota intestinal cresceu substancialmente nos últimos anos. Antes compreendida apenas como um conjunto de microrganismos residentes do trato gastrointestinal, a microbiota passou a ser considerada um verdadeiro “órgão metabólico”, capaz de influenciar funções imunológicas, inflamatórias, metabólicas e até neurológicas.

Nesse contexto, o transplante de microbiota fecal (TMF) surgiu como uma das principais estratégias de modulação do microbioma intestinal. Embora inicialmente desenvolvido para tratamento da infecção recorrente por Clostridioides difficile (CDI), o TMF passou a ser investigado em diferentes cenários clínicos, acompanhando a expansão do conhecimento sobre disbiose intestinal e doenças mediadas pelo microbioma.

Mais recentemente, o procedimento evoluiu para uma terapia progressivamente padronizada, incorporando bancos de microbiota, formulações encapsuladas e produtos derivados de microbiota para terapias baseadas no microbioma.

TMF na infecção recorrente por Clostridioides difficile

A principal indicação do transplante de microbiota fecal continua sendo a infecção recorrente por Clostridioides difficile (CDI). Mesmo com o avanço de novos antibióticos, como a fidaxomicina, as recorrências ainda representam um grande desafio clínico, especialmente em idosos, pacientes imunossuprimidos e indivíduos expostos repetidamente a antibióticos.

Nesses casos, o TMF apresenta taxas de sucesso superiores a 80–90%, com restauração rápida da diversidade bacteriana intestinal e redução importante das recorrências. As diretrizes mais recentes mantêm o TMF como terapia recomendada principalmente após múltiplas recorrências da CDI, sobretudo quando há falha terapêutica convencional.

Além da elevada eficácia, estudos recentes demonstram redução de hospitalizações, menor necessidade de antibióticos prolongados e melhora significativa da qualidade de vida desses pacientes.

Figura 1. Papel do transplante de microbiota fecal (TMF) na restauração da eubiose intestinal e prevenção de recorrências por Clostridioides difficile.

Evolução técnica e padronização do TMF

Da preparação artesanal aos bancos de microbiota

Historicamente, o TMF era realizado a partir da coleta recente de fezes de um doador saudável, seguida de preparo manual e infusão por colonoscopia, sonda enteral ou enema.

Atualmente, muitos centros utilizam bancos de microbiota com protocolos rigorosos de triagem clínica, rastreamento infeccioso, processamento e armazenamento do material biológico. Essa padronização permitiu maior segurança microbiológica, rastreabilidade e reprodutibilidade dos resultados.

Cápsulas orais de microbiota fecal

Outra mudança importante foi o desenvolvimento de cápsulas orais contendo microbiota processada e congelada.

Essas formulações permitem administração menos invasiva, com maior aceitabilidade pelo paciente e potencial ampliação do acesso ao tratamento. Estudos comparativos demonstraram eficácia semelhante entre cápsulas orais e administração por colonoscopia em pacientes selecionados com CDI recorrente.

Produtos derivados de microbiota

Nos últimos anos, produtos industrializados derivados de microbiota passaram a receber aprovação regulatória em alguns países, particularmente nos Estados Unidos.

Essas formulações utilizam microbiota padronizada e representam uma transição conceitual importante: o campo começa gradualmente a migrar do “transplante fecal” para terapias farmacológicas baseadas em microbioma.

Segurança e seleção de doadores

Por que os protocolos ficaram mais rigorosos?

Apesar dos excelentes resultados clínicos, a segurança do TMF passou a receber atenção crescente após relatos raros de transmissão de bactérias multirresistentes e potenciais patógenos infecciosos.

Posteriormente, a pandemia de COVID-19 ampliou a preocupação em relação à transmissão fecal de agentes infecciosos, levando agências regulatórias a reforçarem protocolos de triagem e processamento.

Atualmente, o screening do doador envolve investigação clínica minuciosa, avaliação epidemiológica, extensa testagem laboratorial para doenças infecciosas e exclusão de condições associadas à disbiose.

Entre os fatores que frequentemente contraindicam a doação destacam-se:

uso recente de antibióticos;
doenças autoimunes ou inflamatórias;
obesidade significativa;
doenças metabólicas;
sintomas gastrointestinais crônicos;
fatores de risco para infecções transmissíveis.

Além disso, a utilização de material congelado proveniente de bancos de microbiota permitiu maior controle microbiológico e rastreabilidade do processo.

TMF além da CDI: quais são as perspectivas atuais?

O sucesso observado na CDI estimulou o estudo do TMF em diferentes doenças associadas à disbiose intestinal. Entretanto, fora desse contexto, os resultados ainda permanecem heterogêneos e predominantemente experimentais.

Doença inflamatória intestinal

Na retocolite ulcerativa, alguns estudos demonstraram indução de remissão clínica e endoscópica
após TMF. Contudo, persistem importantes limitações relacionadas à heterogeneidade metodológica, variabilidade dos doadores e ausência de protocolos padronizados.

Síndrome do intestino irritável

Embora existam trabalhos sugerindo melhora sintomática em subgrupos específicos, a evidência atual ainda é insuficiente para recomendação rotineira.

Encefalopatia hepática

Estudos preliminares sugerem potencial benefício na redução de hospitalizações e melhora cognitiva em pacientes com encefalopatia hepática recorrente, possivelmente por modulação do eixo intestino-fígado.

Doenças metabólicas e neurológicas

Obesidade, síndrome metabólica, doença de Parkinson e transtorno do espectro autista também vêm sendo investigados. Entretanto, os resultados permanecem inconsistentes e sem aplicação clínica estabelecida até o momento.

Microbiota e imunoterapia oncológica

Uma das áreas mais promissoras envolve a interação entre microbiota intestinal e resposta à imunoterapia. Estudos recentes sugerem que a modulação do microbioma pode aumentar a resposta a imunoterápicos em determinados tipos de câncer, particularmente melanoma refratário. Apesar do grande interesse científico, o uso clínico ainda permanece restrito a protocolos de pesquisa.

O futuro das terapias baseadas em microbioma

Provavelmente o maior impacto do TMF tenha sido consolidar o microbioma intestinal como alvo terapêutico relevante na prática clínica.

A tendência atual é que, no futuro, as terapias deixem de utilizar fezes humanas integralmente e passem a empregar bactérias específicas, cepas selecionadas e formulações padronizadas conforme cada doença.

Além disso, o microbioma desponta como potencial ferramenta de medicina personalizada, com possível aplicação futura na predição de resposta terapêutica, estratificação prognóstica e até desenvolvimento de doenças metabólicas e inflamatórias.

Considerações finais

O transplante de microbiota fecal deixa de ocupar posição marginal dentro da gastroenterologia e passa a integrar um campo cada vez mais amplo de terapias baseadas em microbiomas.

Embora a principal indicação continue sendo a infecção recorrente por Clostridioides difficile, os avanços recentes em padronização, segurança microbiológica e biotecnologia vêm redefinindo o papel do TMF na prática clínica contemporânea.

Mais do que transplante de fezes, estamos provavelmente testemunhando o nascimento de uma nova geração de terapias baseadas no microbioma intestinal.

Referências

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Baruch EN, et al. Fecal microbiota transplant promotes response in immunotherapy-refractory melanoma patients. Science. 2021.

Como citar este artigo

Ramos DV, Transplante de microbiota fecal: indicações atuais e futuro das terapias baseadas em microbioma. Gastropedia 2026, Vol I. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/transplante-de-microbiota-fecal-indicacoes-atuais-e-futuro-das-terapias-baseadas-em-microbioma/

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Amiloidose Intestinal: um diagnóstico diferencial importante, mas raramente lembrado

2026-05-14T02:01:23Z

Palavras-chave: Amiloidose intestinal

Por que este tema é relevante?

A amiloidose intestinal é uma causa incomum, porém clinicamente relevante, de sintomas gastrointestinais crônicos, perda ponderal, dismotilidade e sangramento digestivo. Sua apresentação frequentemente mimetiza doenças mais prevalentes, o que contribui para atrasos diagnósticos e prolonga a trajetória dos pacientes até o reconhecimento da doença.

Deve-se fazer uma investigação assertiva para descartar outras doenças como:

Doença inflamatória intestinal
Síndrome do intestino irritável
Gastroparesia / dismotilidade
Colites microscópicas

O desafio central:

O principal desafio não é apenas conhecer a doença, mas suspeitar dela no contexto adequado e realizar investigação endoscópica dirigida.

Os achados endoscópicos podem ser mínimos ou mesmo inexistentes, tornando a suspeita clínica um elemento fundamental para o diagnóstico.

Quando suspeitar?

Sintomas persistentes, multissistêmicos ou desproporcionais aos achados de rotina devem levantar suspeita, tais como:

Perda ponderal progressiva, com anorexia, saciedade precoce ou diarreia crônica sem etiologia definida.
Diarreia refratária com hipoalbuminemia, edema e deficiências nutricionais — perfil de enteropatia infiltrativa.
Dismotilidade gastrointestinal: gastroparesia, pseudo-obstrução, constipação refratária ou alternância de hábito intestinal.
Sangramento obscuro: anemia ferropriva, melena recorrente ou perda crônica oculta sem fonte identificada.
Sinais Sistêmicos: Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, proteinúria, neuropatia periférica ou hipotensão postural associados a sintomas digestivos.

Fisiopatologia

Três mecanismos fisiopatológicos principais estão envolvidos:

Infiltração mucosa: associada a má absorção, diarreia, enteropatia perdedora de proteínas e aumento da friabilidade da mucosa.
Infiltração neuromuscular: relacionada a gastroparesia, lentificação do trânsito intestinal, constipação e quadros de pseudo-obstrução.
Deposição vascular: podendo resultar em sangramento digestivo, isquemia focal e ulcerações.

Achados endoscópicos

Endoscopia digestiva alta

Duodeno — principal sítio de rendimento diagnóstico:

Mucosa finamente granular ou com placas esbranquiçadas
Nodularidade, friabilidade e espessamento de pregas
Múltiplas protrusões polipoides

Estômago: pode apresentar eritema difuso, erosões, nodularidade ou mesmo aspecto endoscópico preservado.

Esôfago: podem ocorrer lesões subepiteliais e alterações motoras secundárias à infiltração da parede.

→ A realização de biópsias é mandatória, mesmo na ausência de alterações endoscópicas evidentes.

Outros exames endoscópicos:

Colonoscopia: pode demonstrar mucosa friável, edema, erosões ou até mesmo aspecto endoscópico normal. Biópsias randômicas de cólon e reto podem estabelecer o diagnóstico mesmo na ausência de alterações macroscópicas.
Cápsula endoscópica: útil na investigação de anemia obscura e diarreia crônica sem etiologia definida. Pode identificar edema vilositário, erosões e irregularidades mucosas ao longo do intestino delgado.
Enteroscopia: possibilita avaliação direta do intestino delgado com obtenção de biópsias profundas, além de permitir intervenções terapêuticas, como hemostasia, em casos selecionados após achados da cápsula endoscópica. Vide imagens abaixo.

Figura-1-Enteroscopia-de-paciente-com-amiloidose-jejuno

Figura-2-Enteroscopia-de-paciente-com-amiloidose-segunda-porcao-duodenal

Figura-3-Enteroscopia-de-paciente-com-amiloidose-Ileo

Figura-4-Enteroscopia-de-paciente-com-amiloidose-Jejuno

Figura-5-Enteroscopia-de-paciente-com-amiloidose-Jejuno

Estratégia de biópsia

Onde biopsiar:

Duodeno — prioridade, alto rendimento
Estômago — fragmentos múltiplos
Cólon e reto — casos selecionados
Áreas alteradas + biópsias randômicas

O que informar ao patologista:

Suspeita clínica de amiloidose
Contexto clínico: perda ponderal, diarreia, dismotilidade
Solicitar explicitamente Coloração de Vermelho Congo

→ O erro mais comum é não colher material suficiente ou não requisitar as colorações específicas.

Mensagens-chave:

Mucosa quase normal não exclui amiloidose. Em caso de suspeita clínicas, as biópsias são obrigatórias mesmo na ausência de alterações endoscópicas evidentes.
Diarreia + perda ponderal + endoscopia pouco exuberante = biopsiar. Essa tríade justifica coleta dirigida com solicitação de Vermelho Congo ao patologista.
Duodeno é o sítio de biópsia prioritário. Maior rendimento diagnóstico, inclusive em alterações mínimas como granularidade fina.
Sangramento obscuro pode ter origem no delgado infiltrado. Cápsula endoscópica e enteroscopia ampliam o alcance diagnóstico nesses casos.
É a endoscopia digestiva que abre a porta para o diagnóstico definitivo e para o manejo multidisciplinar mais assertivo. A suspeição clínica é essencial.

Referências

Ebert EC, Nagar M. Gastrointestinal manifestations of amyloidosis. Am J Gastroenterol. 2008;103(3):776-787.
Syed U, Companioni RA, Alkhawam H, Walfish A. Amyloidosis of the gastrointestinal tract and the liver: clinical context, diagnosis and management. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016;28(10):1109-1121.
Fritz CDL, Blaney E. Evaluation and management strategies for gastrointestinal involvement with amyloidosis. Am J Med. 2022;135(5):573-580.

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Bayma LR, Amiloidose Intestinal: um diagnóstico diferencial importante, mas raramente lembrado Gastropedia 2026, Vol I. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/amiloidose-intestinal-um-diagnostico-diferencial-importante-mas-raramente-lembrado/

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4.Posicionamento da Agulha do Forame

5.Teste de Estimulação Elétrica

6.Implante do Eletrodo Permanente

7.Remoção do Introdutor

8.Conexão ao Gerador Externo

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Resultados

Complicações

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