O adenocarcinoma ductal pancreático (ADP) permanece como uma das neoplasias de maior letalidade, primariamente devido ao seu diagnóstico tardio e comportamento biológico agressivo. Dentro do espectro de doença localizada, a categoria borderline resectable pancreatic cancer (BRPC) representa um desafio clínico e cirúrgico único. Estes tumores, pela sua íntima relação com estruturas vasculares críticas, apresentam altas taxas de margens cirúrgicas comprometidas (R1) quando a ressecção cirúrgica é a abordagem primária.

Este post detalha a estratégia contemporânea de manejo, focada na terapia neoadjuvante e nos critérios de reestadiamento para otimizar os desfechos oncológicos.

1. Estratificação de Ressecabilidade: A Definição Atual de Borderline

Uma estratificação anatômica precisa, baseada em tomografia computadorizada com contraste em protocolo pancreático, é o pilar para o planejamento terapêutico. De acordo com as diretrizes mais atuais (como as do NCCN – National Comprehensive Cancer Network), a classificação de BRPC é definida por contatos vasculares específicos:

• Envolvimento Venoso (Veia Mesentérica Superior/Veia Porta):

  • Contato do tumor sólido com a VMS ou VP >180°.
  • Contato ≤180° associado a irregularidade do contorno venoso ou trombose, desde que haja segmento vascular proximal e distal adequados que permitam uma ressecção segura e completa com reconstrução venosa.
  • Contato do tumor sólido com a veia cava inferior (VCI).

• Envolvimento Arterial:

  • Contato com a artéria hepática comum sem extensão ao tronco celíaco ou à bifurcação da artéria hepática, permitindo ressecção e reconstrução.
  • Contato com a artéria mesentérica superior (AMS) ≤180°.

2. O Racional da Terapia Neoadjuvante Sistêmica

Para pacientes com BRPC, a terapia sistêmica em regime neoadjuvante (ou de indução) tornou-se o padrão-ouro.

Os objetivos são múltiplos:

1. Tratamento de Micrometástases: Erradicar a doença subclínica sistêmica, a principal causa de recidiva precoce.
2. Downstaging Tumoral: Reduzir o envolvimento tumoral nas interfaces vasculares, aumentando a probabilidade de uma ressecção R0.
3. Seleção Biológica: Identificar pacientes com doença de progressão rápida durante a quimioterapia, que não se beneficiariam de uma cirurgia de grande porte.

Os regimes quimioterápicos mais utilizados são o FOLFIRINOX (ácido folínico, fluorouracil, irinotecano, oxaliplatina) e a combinação de Gemcitabina com nab-paclitaxel. A escolha é individualizada com base no performance status e comorbidades do paciente. A duração do tratamento é tipicamente de 4 a 6 meses, seguida por um reestadiamento criterioso.

Existe atualmente discussão na literatura sobre a possível indicação de terapia neoadjuvante mesmo para as lesões classificadas como ressecáveis, especialmente quando há marcadores de pior prognóstico / comportamento mais agressivo, tais como CA 19-9 elevado ou linfonodomegalias peripancreáticas.

3. Reestadiamento e Avaliação de Resposta Pós-Terapia Sistêmica

Após a conclusão da terapia de indução, a avaliação da resposta para determinar a elegibilidade para a cirurgia é um processo multimodal e complexo.

• Avaliação Metabólica com PET/CT (¹⁸F-FDG): O PET/CT é fundamental para avaliar a resposta metabólica. Uma redução significativa ou a normalização do SUVmax (Standardized Uptake Value) no sítio primário e a ausência de novas lesões hipermetabólicas são fortes indicadores de resposta favorável e preditores de melhores desfechos.
• Avaliação Bioquímica com CA 19-9: O antígeno carboidrato 19-9 é um marcador tumoral sérico essencial. Uma queda >50% em relação ao valor basal, ou a sua normalização, constitui uma resposta bioquímica positiva. A falha na redução ou o aumento do CA 19-9 durante a terapia neoadjuvante é um sinal de alerta para progressão de doença ou quimiorresistência.

4. A Decisão Cirúrgica: O Objetivo é a Ressecção R0

Pacientes que demonstram resposta radiológica, metabólica e bioquímica, sem evidência de doença metastática, são considerados candidatos à exploração cirúrgica. A pancreatectomia pós-terapia neoadjuvante é um procedimento tecnicamente exigente, frequentemente complicado por fibrose e desmoplasia.

A escolha da via de acesso — aberta, laparoscópica ou robótica — permanece um tópico de intenso debate na comunidade cirúrgica. Embora centros de alto volume demonstrem a viabilidade de abordagens robóticas para casos selecionados, não há consenso definitivo sobre a superioridade de uma via em detrimento da outra em termos de desfechos oncológicos a longo prazo para BRPC. O objetivo primordial e inegociável é a obtenção de uma ressecção R0 com linfadenectomia adequada, independentemente da plataforma cirúrgica utilizada. A decisão deve ser baseada na experiência do centro, na expertise da equipe cirúrgica e nas características individuais do paciente e do tumor.

Conclusão

O manejo do adenocarcinoma de pâncreas borderline ressecável evoluiu para um paradigma multidisciplinar complexo, onde a terapia neoadjuvante é central. A estratificação precisa, o uso de regimes quimioterápicos eficazes e uma avaliação de resposta multimodal são cruciais para selecionar os pacientes que mais se beneficiarão da ressecção cirúrgica. O sucesso cirúrgico, definido pela margem R0, continua sendo o fator prognóstico modificável mais importante, e sua busca deve guiar a estratégia técnica, reconhecendo o debate existente sobre as diferentes vias de acesso.

Referências

1. Mokadem M, et al. Defining and Predicting Early Recurrence in 957 Patients With Resected Pancreatic Ductal Adenocarcinoma. Annals of Surgery. 2021;273(4):780-788.
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3. Tsai S, et al. Neoadjuvant FOLFIRINOX in Patients With Borderline Resectable Pancreatic Cancer: A Systematic Review and Patient-Level Meta-Analysis. JAMA Surgery. 2020;155(5):422-431.

Como citar este artigo

de Meira Junior, JD. Estratégias Neoadjuvantes e Reestadiamento no Adenocarcinoma de Pâncreas Borderline Ressecável: Uma Abordagem Multidisciplinar Gastropedia; 2025 Vol 2.  Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/estrategias-neoadjuvantes-e-reestadiamento-no-adenocarcinoma-de-pancreas-borderline-ressecavel-uma-abordagem-multidisciplinar/

A esofagite eosinofílica (EoE) é uma condição esofágica crônica, de origem imunológica, associada à inflamação do tipo 2 e caracterizada por eosinofilia esofágica. Frequentemente, está associada a outras condições atópicas do tipo 2, como dermatite atópica, alergia alimentar mediada por IgE e rinite alérgica.

A EoE é caracterizada por sintomas de disfunção motora esofágica associados à infiltração eosinofílica da mucosa esofágica em resposta a alérgenos alimentares e/ou ambientais. O diagnóstico consiste na contagem de mais de 15 eosinófilos por campo de grande aumento em biópsias esofágicas, após a exclusão de outras causas comuns de eosinofilia esofágica.

E o que é a síndrome FIRE?

A Síndrome FIRE (Food-Induced Immediate Response of the Esophagus), por sua vez, é uma nova entidade clínica observada em pacientes com esofagite eosinofílica (EoE), caracterizada por uma resposta de hipersensibilidade imediata após o consumo de certos alimentos ou bebidas, com sintomas agudos e reprodutíveis.

Fisiopatologia

Embora ainda não completamente elucidada, discute-se algumas possibilidade, tais como: 

Características clínicas

• Sintomas principais: dor retroesternal, sensação de aperto, queimação, sufocamento ou ansiedade logo após a ingestão dos alimentos.
• Início: geralmente ocorre em até 5 minutos após o contato com o gatilho.
• Duração: entre minutos até 2 horas; na maioria, menos de 30 minutos.
• Intensidade: elevada (≥7 em escala analógica visual).
• Gatilhos comuns: frutas, vegetais, laticínios, vinho, cerveja, vinagre.

Curiosamente, os principais alimentos gatilho não coincidem com alguns dos principais desencadeadores da EoE (trigo, ovo e soja), o que sugere que os mecanismos de FIRE podem ser distintos – ou até sobrepostos – aos da inflamação eosinofílica tradicional.

FIRE é diferente da disfagia clássica da EoE e da síndrome da alergia oral

Embora alguns sintomas possam lembrar a síndrome de alergia oral (SAO), o FIRE é distinto: a reação se localiza no esôfago e não na orofaringe. Além disso, os pacientes reconhecem claramente a diferença entre FIRE e episódios de disfagia ou impactação alimentar comuns na EoE.

Característica	FIRE	EoE clássica	SAO
Início após alimentação	Imediato (<5min)	Variável (disfagia tardia)	Imediato (<5min)
Duração dos sintomas	Minutos até 2h	Prolongado, crônico	Minutos
Localização	Esofágica (retroesternal)	Esofágica	Orofaringe (lábios, língua e palato)
Sintomas principais	Queimação, estreitamento, engasgo, ansiedade	Disfagia, impactação	Prurido oral, formigamento
Desencadeantes comuns	Frutas, vinho, laticínios e nozes	Leite, trigo, ovo e soja	Frutas e vegetais frescos
Associação com atopias	Frequente	Frequente	Muito frequente
Endoscopia e biópsia	Pode ser normal	Eosinofilia esofágica (>15 eos/CGA)	Normal

Epidemiologia e diagnóstico

• Até 40% dos pacientes com EoE podem apresentar quadros sugestivos de síndrome FIRE
• FIRE pode preceder ou ocorrer independentemente da atividade da EoE.
• Ainda não há critérios diagnósticos padronizados; o diagnóstico é clínico e baseado na reprodutibilidade dos sintomas.

Conclusão

A síndrome FIRE representa uma nova dimensão dos sintomas esofágicos em pacientes com EoE, exigindo atenção especial dos profissionais de saúde, especialmente gastroenterologistas, alergistas e nutricionistas. Compreender esse fenômeno pode melhorar o cuidado clínico, otimizar estratégias de eliminação alimentar e, quem sabe, lançar luz sobre os mecanismos imunes da EoE.

Mais estudos são necessários para estabelecer critérios diagnósticos, entender sua fisiopatologia e desenvolver tratamentos eficazes.

Referências

1. Koken G, Ertoy Karagol H, Polat Terece S, et al. Food-induced immediate response of the esophagus (FIRE) in pediatric eosinophilic esophagitis. Authorea. 2023 Jun 8. doi:10.22541/au.168620695.51164151/v1.
2. Ali S, Cernat MC, Vintilă MR, Berghea EC, Bumbăcea RS. Shedding Light on FIRE Syndrome: An Overview of a Novel Condition in Eosinophilic Esophagitis. Applied Sciences. 2025; 15(11):6375. https://doi.org/10.3390/app15116375
3. Biedermann L, Holbreich M, Atkins D, Chehade M, Dellon ES, Furuta GT, Hirano I, Gonsalves N, Greuter T, Gupta S, Katzka DA, De Rooij W, Safroneeva E, Schoepfer A, Schreiner P, Simon D, Simon HU, Warners M, Bredenoord AJ, Straumann A. Food-induced immediate response of the esophagus-A newly identified syndrome in patients with eosinophilic esophagitis. Allergy. 2021 Jan;76(1):339-347. doi: 10.1111/all.14495.

Como citar este artigo

Nobre K. FIRE: Uma Síndrome Emergente Associada à Esofagite Eosinofílica Gastropedia 2025, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/fire-uma-sindrome-emergente-associada-a-esofagite-eosinofilica/

O Supercrescimento Bacteriano do Intestino Delgado (SIBO, do inglês Small Intestinal Bacterial Overgrowth) é uma condição caracterizada pelo aumento excessivo de bactérias no intestino delgado, levando a sintomas como distensão abdominal, dor, excesso de gases, diarreia e até má absorção de nutrientes.

O Supercrescimento Metanogênico Intestinal (IMO), por sua vez, é uma condição em que há um aumento anormal de arqueias produtoras de metano no intestino. O diagnóstico preciso e o tratamento adequado são essenciais para o manejo dessas condições, sendo que os testes respiratórios têm se mostrado uma ferramenta valiosa nos últimos anos.

Tradicionalmente, o padrão-ouro para o diagnóstico do SIBO é o aspirado do fluido duodenal, um exame invasivo, de alto custo e de difícil acesso. A introdução do teste respiratório, que mede os gases exalados — como hidrogênio e metano — após a ingestão de carboidratos fermentáveis, proporcionou uma abordagem mais acessível, prática e menos invasiva. Atualmente, esse é o método mais recomendado para o diagnóstico tanto do SIBO quanto do IMO.

Este teste vem sendo constantemente aprimorado, e este artigo aborda as atualizações no diagnóstico e no tratamento do SIBO e do IMO com base nos testes respiratórios, especialmente na avaliação conjunta de hidrogênio e metano, em comparação com os testes que analisam apenas o hidrogênio exalado.

1. Teste Respiratório de Hidrogênio e Metano: Um Avanço no Diagnóstico

O teste respiratório de hidrogênio e metano avalia os gases exalados após a ingestão de uma solução contendo carboidratos, como lactulose ou glicose. No intestino delgado, a fermentação desses substratos por bactérias leva à produção de hidrogênio, enquanto a fermentação realizada por arqueias resulta na liberação de metano. Esses gases são absorvidos pela corrente sanguínea e eliminados pelos pulmões, podendo então ser medidos no ar expirado. Trata-se de um exame não invasivo, útil na detecção de SIBO e/ou IMO, especialmente quando combinado com um histórico clínico adequado.

Nos últimos anos, o teste respiratório de hidrogênio e metano tem sido cada vez mais valorizado pela sua capacidade de distinguir e diagnosticar o supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO) do supercrescimento metanogênico intestinal (IMO), dependendo do tipo de gás predominante exalado: hidrogênio e/ou metano.

Os pacientes com supercrescimento metanogênico podem apresentar sintomas semelhantes aos pacientes com supercrescimento bacteriano do intestino delgado, como distensão abdominal, flatulência excessiva, dor abdominal ou sensação de plenitude. No entanto, pacientes com IMO apresentam constipação predominante em vez de diarreia, devido ao gás metano causar retardo no trânsito intestinal. Isso implica que o tratamento para esses pacientes pode ser significativamente diferente, envolvendo diferentes estratégias de antibióticos e abordagens dietéticas. As arqueias são resistentes à maioria dos antibióticos. Em um estudo retrospectivo desenvolvido por Low e colaboradores, evidenciou-se que 85% dos pacientes tratados com rifaximina e neomicina apresentaram melhora clínica, comparado a 56% dos pacientes que receberam apenas rifaximina.

CARACTERÍSTICA	SIBO (Hidrogênio)	IMO (Metano)
Causa	Excesso de bactérias no intestino delgado	Supercrescimento de arqueias
Diagnóstico	Aspirado duodenal, Teste respiratório de hidrogênio ou de hidrogênio e metano	Teste respiratório de hidrogênio e metano
Resposta ao tratamento com antibióticos	Boa resposta a rifaximina, amoxicilina-clavulanato, metronidazol ou ciprofloxacina	Melhor resposta a terapia combinada com rifaximina e neomicina
Sintomas predominantes	Distensão abdominal, gases, diarreia	Distensão abdominal, flatulência excessiva, constipação

2. Fatores de Risco e Predisposição para SIBO e IMO

Diversos fatores podem predispor indivíduos ao desenvolvimento de SIBO e IMO. A identificação e o tratamento dessas condições, quando possível, melhoram significativamente a qualidade de vida dos pacientes e diminuem o risco de recorrência dos sintomas.

Características fisiopatológicas	Doenças e condições associadas
Motilidade Intestinal Anormal	Neuropatia autonômica diabética, gastroparesia, miotomia, esclerodermia, síndrome do intestino irritável
Anormalidades Anatômicas	Cirurgias com alças intestinais cegas (gastrectomia, cirurgia bariátrica), diverticulose, fístulas, entre outras
Hipocloridria	Uso prolongado de inibidores de ácido, gastrite atrófica
Imunodeficiência	Imunodeficiências hereditárias e adquiridas
Multifatorial	Doença celíaca, doença inflamatória intestinal, pancreatite crônica, idade avançada, endometriose

3. Teste Respiratório de Hidrogênio e Metano: Limitações

A principal limitação dos testes respiratórios é o fato de serem influenciados por vários fatores, como a motilidade intestinal, a elevada taxa de absorção de carboidratos ou o uso prévio de antibióticos e outros medicamentos como laxantes, o que pode levar a resultados falso-negativos ou falso-positivos.

O substrato utilizado nos testes como lactulose ou glicose, pode chegar ao cólon intacto, onde é fermentado por bactérias colônicas, resultando na produção de hidrogênio. Isso pode levar a um aumento nos níveis desses gases precocemente no ar exalado quando o paciente apresenta alta motilidade intestinal, mesmo sem supercrescimento bacteriano no intestino delgado, resultando em um falso-positivo. Portanto, as orientações antes do exame, a suspensão de alguns medicamentos e a adequada avaliação da curva dos gráficos associados à clínica do paciente são essenciais para um diagnóstico adequado.

4. Avanços no Tratamento com Base no Novo Diagnóstico

Com a introdução do teste respiratório de hidrogênio e metano, o tratamento do SIBO e IMO tornou-se mais personalizado. Diferentemente dos testes que avaliam apenas o hidrogênio exalado, a inclusão da análise de metano permite uma melhor caracterização dos perfis microbianos presentes no intestino delgado.

Essa distinção é especialmente relevante para a escolha do tratamento antibiótico, uma vez que a resposta terapêutica pode variar conforme o tipo de gás predominante produzido pelas bactérias. Pacientes com supercrescimento de espécies metanogênicas (produtoras de metano) tendem a responder melhor a esquemas combinados, como rifaximina associada à neomicina, que demonstraram maior eficácia do que a monoterapia nesses casos.

A escolha do antibiótico para o tratamento de SIBO pode incluir opções como rifaximina, amoxicilina-clavulanato, metronidazol, ciprofloxacina e/ou neomicina, dependendo do perfil de produção gasosa e dos sintomas clínicos. Assim, o teste respiratório com avaliação de hidrogênio e metano não apenas aprimora o diagnóstico, como também permite um tratamento mais direcionado e eficaz.

Além disso, os testes respiratórios também oferecem insights mais precisos sobre a resposta a dietas específicas, como a dieta low FODMAP, que pode ser ajustada conforme os tipos de carboidratos que mais afetam cada paciente. Isso torna o tratamento mais direcionado e pode melhorar a eficácia do manejo dietético.

5. Conclusão

Com o avanço no uso do teste respiratório de hidrogênio e metano e a capacidade de identificar diferentes perfis bacterianos no intestino delgado, como a distinção entre SIBO e IMO, busca-se um tratamento mais preciso e personalizado, abordando as causas subjacentes de maneira mais eficaz. Embora o teste de hidrogênio exalado ainda seja útil, a inclusão do metano fornece uma visão mais completa, ajudando a otimizar tanto o diagnóstico quanto as estratégias terapêuticas para o manejo do SIBO e IMO.

Referências

1. Rezaie A, Buresi M, Lembo A, Lin H, McCallum R, Rao S, et al. Hydrogen and methane-based breath testing: The North American Consensus. Am J Gastroenterol. 2017 Mar 21. doi:10.1038/ajg.2017.46.
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3. Silva BC, Ramos GP, Barros LL, Ramos AFP, Domingues G, Chinzon D, Passos MCF. Diagnosis and treatment of small intestinal bacterial overgrowth: An official position paper from the Brazilian Federation of Gastroenterology. Arq. Gastroenterol. 62 • 2025 • https://doi.org/10.1590/S0004-2803.24612024-107

Como citar este artigo

Sampaio CT. O Impacto do Teste Respiratório de Hidrogênio e Metano no Diagnóstico e Tratamento do Supercrescimento Bacteriano do Intestino Delgado (SIBO) e do Supercrescimento Metanogênico Intestinal (IMO). Gastropedia 2025, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/o-impacto-do-teste-respiratorio-de-hidrogenio-e-metano-no-diagnostico-e-tratamento-do-supercrescimento-bacteriano-do-intestino-delgado-sibo-e-do-supercrescimento-metanogenico-intestinal-imo/

Voltamos com mais uma controvérsia em pancreatite aguda (vocês podem ler sobre outras controvérsias em Pancreatite Aguda – Controvérsias Parte I: Qual a melhor maneira de predizer a gravidade? e Pancreatite Aguda – Controvérsias Parte II: Como realizar a hidratação), e essa talvez seja uma das mais discutidas.

Durante muitos anos, recomendou-se o uso profilático de antibióticos em casos de pancreatite aguda, especialmente nas formas graves, com o objetivo de prevenir a infecção do tecido necrótico. Essa prática foi inicialmente sustentada por estudos clínicos e metanálises que sugeriam redução na taxa de infecção e, em alguns casos, também na mortalidade. Entretanto novos estudos foram realizados, e essa determinação foi revista.

Para entender as recomendações, é necessário entender a fisiopatologia da pancreatite aguda. A doença tem duas fases distintas, que podem se sobrepor.

• A primeira fase é a chamada fase inflamatória, que leva de 7-10 dias, em que as alterações inflamatórias são decorrentes da cascata de citocinas. O quadro clínico é o da Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), e na presença de SIRS é onde está o risco de disfunção orgânica. Nesta fase a formação de complicações locais (como necrose pancreática ou coleções fluidas) não é determinante para o prognóstico.
• A segunda fase (ou fase tardia) ocorre após 10-14 dias, e é nesta fase que as complicações locais (como necrose ou coleções) evoluem e aumentam o risco de infecção. Além disso, devido a alteração de permeabilidade intestinal, aumenta também o risco de infecções extra-pancreáticas. A presença de sinais inflamatórios alterados ou SIRS nessa fase tardia sugerem possível foco infeccioso.

Assim, é improvável que o paciente tenha infecção relacionada ao pâncreas na primeira fase, sendo contra-indicado o uso de antibióticos neste momento (se houver suspeita de infecção extra pancreática, essa condição deve ser pesquisada e tratada quando presente).

Após 10-14 dias, no caso das pancreatites moderadamente graves e graves, pode haver formação de tecido necrótico. Neste momento podem surgir sinais e sintomas que indiquem infecção desse tecido. O uso de terapia com antibióticos deve ser considerado na suspeita ou confirmação de infecção de tecido necrótico. A confirmação pode ser feita através de imagem (presença de gás em topografia da necrose é um sinal inequívoco de infecção) ou através de exames laboratoriais e piora clínica (febre, aumento de PCR, leucocitose, ou cultura de material com presença de microrganismos).

Não é necessária confirmação microbiológica (embora seja recomendável) para instituir antibioticoterapia, na suspeita de infecção de tecido necrótico.

Profilaxia antibiótica

As diretrizes e guidelines atuais não recomendam a administração de antibióticos para profilaxia de infecção de tecido necrótico. A recomendação foi estabelecida após a realização de estudos prospectivos, randomizados e placebo-controlados que não evidenciaram diferenças entre mortalidade, infecção de tecido necrótico, complicações sistêmicas ou necessidade de intervenção cirúrgica. Também é contraindicada a administração profilática de anti-fúngicos.

Recentemente, em um estudo observacional prospectivo indiano, os pacientes com suspeita de infecção de tecido necrótico que receberam antibióticos na primeira semana de doença, tiveram maiores taxas de infecções com microrganismos resistentes e infecções fúngicas.

A profilaxia antibiótica não é recomendada nos casos de pancreatite aguda moderadamente grave ou grave.

Tratamento antibiótico

O tratamento com antibióticos de amplo espectro e com boa penetrância em loja pancreática deverá ser iniciado na suspeita ou confirmação de infecção de sítio necrótico. A escolha é por carbapenêmicos, quinolonas ou cefalosporinas de terceira geração (que têm cobertura para germes gram negativos), embora essa cobertura possa se estender para germes gram positivos e fungos, se não houver resposta clínica.

No caso da resposta clínica não ser adequada, se possível, a cultura do material necrótico pode auxiliar no diagnóstico, e guiar a cobertura antibiótica.

E, por fim, caso haja piora clínica, mesmo com a terapia antibiótica instituída, o paciente deverá ser considerado para tratamento intervencionista do tecido necrótico, mas este assunto será abordado em novo post.

Referências

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3. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102–111
4. Baron TH, DiMaio CJ, Wang AY, Morgan KA. American Gastroenterological Association Clinical Practice Update: Management of Pancreatic Necrosis. Gastroenterology 2020;158:67–75
5. Loganathan P, Muktesh G, Kochhar R, et al. (October 19, 2024) Natural History and Microbiological Profiles of Patients With Acute Pancreatitis With Suspected Infected Pancreatic Necrosis. Cureus 16(10): e71853.

Como citar este artigo

Marzinotto M. Pancreatite Aguda – Controvérsias parte III Mas e o antibiótico? Gastropedia 2025, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/pancreatite-aguda-controversias-parte-iii-mas-e-o-antibiotico/

A disfunção do esfíncter de Oddi (DEO) é uma condição funcional ou estrutural rara que compromete o fluxo de bile e suco pancreático para o duodeno. É frequentemente subdiagnosticada, mas sua identificação e manejo adequados podem proporcionar melhora significativa na qualidade de vida dos pacientes.

Anatomia e Fisiologia do Esfíncter de Oddi

O esfíncter de Oddi (EO) é um complexo muscular que envolve a porção terminal do ducto colédoco e ducto pancreático, regulando a liberação de bile e enzimas pancreáticas para o duodeno. Suas funções principais incluem:

1. controle do fluxo biliar e pancreático,
2. prevenção de refluxo para ducto pancreático e biliar
3. promoção do enchimento da vesícula biliar durante o período entre as refeições

O funcionamento do EO é modulado por estímulos hormonais (como a colecistocinina – CCK) e neurais (via nervo vago).

• A pressão basal normal do EO é de 10 mmHg, com aumentos de tônus intermitentes de 50 a 140 mmHg, ocorrendo de 2 a 6 vezes por minuto.
• A colecistocinina (CCK), liberada em resposta a uma refeição, promove a contração da vesícula biliar e o relaxamento do esfíncter, facilitando a digestão.
• Outras substâncias, como motilina, somatostatina e óxido nítrico, também influenciam sua motilidade.
• A inervação parassimpática (vagal) é principalmente excitatória para o EO.

Etiologia e Fatores de Risco

A DEO pode ser causada por estenose (causa mecânica) ou discinesia (motilidade alterada). Entre os fatores de risco mais reconhecidos estão: colecistectomia prévia, uso de opioides, alcoolismo, hipotireoidismo, síndrome do intestino irritável e antecedentes de pancreatite.

A retirada da vesícula biliar parece predispor à DEO ao eliminar o “reservatório” que modera aumentos de pressão no sistema biliar, o que pode levar a hipertonia do EO. Além disso, opioides como morfina e codeína podem induzir espasmos no esfíncter, exacerbando os sintomas.

Classificação Clínica

Os critérios diagnósticos específicos para DEO incluem:

• Dor abdominal do tipo biliar (vide “Diagnóstico” abaixo)
• Elevação de transaminases (>2x o limite superior da normalidade),
• Dilatação do ducto biliar comum (>10 mm na US ou >12 mm na CPRE)

Obs: antigamente utilizava-se também o critério de esvaziamento tardio (>45 min) do contraste na CPRE, mas hoje possuímos exames não invasivos para corroborar esse achado.

Com base na presença desses critérios, a DEO é dividida em tipos, conforme a classificação de Milwaukee.

• Tipo I: dor biliar associada a dois dos critérios acima. • Tipo II: dor biliar + um dos critérios acima. • Tipo III: apenas dor biliar, sem achados laboratoriais ou de imagem.

Essa classificação é fundamental para guiar a conduta diagnóstica e terapêutica.

(Nota: Existe também uma classificação de Milwaukee para DEO pancreática, com critérios semelhantes baseados em dor pancreática, enzimas pancreáticas elevadas, dilatação do ducto pancreático e drenagem retardada do contraste na CPRE.)

Diagnóstico

O diagnóstico é desafiador e frequentemente de exclusão.

A dor abdominal relacionada à disfunção do esfíncter de Oddi (DEO) é geralmente intermitente, localizada no hipocôndrio direito e pode ser acompanhada de náuseas e vômitos. Pode se manifestar como dor súbita e intensa com irradiação para região dorsal ou ombro e pode durar de 30 minutos a várias horas. A dor na DOE nem sempre está relacionada às refeições e tende a ocorrer de forma episódica.

Exames laboratoriais (aminotransferases, bilirrubinas, amilase e lipase) e de imagem (ultrassonografia, tomografia, CPRM) ajudam a excluir outras causas. A manometria endoscópica do EO, realizada durante a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), é o padrão-ouro, com valores pressóricos >40 mmHg indicando disfunção. No entanto, esse exame é invasivo, tecnicamente exigente e tem risco elevado de pancreatite.

Outros testes, como cintilografia hepatobiliar e CPRM com secretina, podem ser úteis, especialmente quando se deseja evitar métodos invasivos. A cintilografia hepatobiliar quantitativa avalia a drenagem biliar e pode detectar retardo no esvaziamento, útil principalmente em pacientes com dor pós-colecistectomia. Já a CPRM com secretina permite visualizar ductos biliares e pancreáticos com maior sensibilidade e avaliar a resposta à estimulação, sendo alternativa nos casos de disfunção pancreática.

O teste de Nardi, que associa morfina e neostigmina para provocar sintomas, também pode auxiliar, embora seja pouco utilizado na prática.

Tratamento

O tratamento depende do tipo de DEO:

• Tipo I: tratamento invasivo é geralmente indicado, com bons resultados após esfincterotomia endoscópica. O alívio da dor ocorre em aproximadamente 90% dos casos com DEO biliar tipo I.
• Tipo II: a esfincterotomia pode ser considerada, especialmente se a manometria estiver alterada. Aproximadamente 70% dos pacientes com DEO tipo II apresentam melhora significativa da dor após o procedimento.
• Tipo III: estudos como o EPISOD trial mostraram que pacientes com DEO tipo III não se beneficiam da esfincterotomia, sendo preferível o tratamento clínico.

A terapêutica medicamentosa inclui bloqueadores dos canais de cálcio (como nifedipina), antidepressivos tricíclicos, nitratos e somatostatina, com eficácia variável. Toxina botulínica e stents temporários têm sido usados como testes terapêuticos antes da decisão por intervenção definitiva.

Estudo EPISOD

O estudo multicêntrico EPISOD randomizou 214 pacientes com dor pós-colecistectomia e DEO tipo III para esfincterotomia ou procedimento placebo. Surpreendentemente, a taxa de sucesso foi maior no grupo placebo (37%) do que no grupo tratado (23%), sem associação entre a manometria e o desfecho clínico. O estudo concluiu que a esfincterotomia não deve ser indicada para pacientes com DEO tipo III.

Considerações Finais

A disfunção do esfíncter de Oddi é uma entidade complexa e heterogênea. Seu reconhecimento exige exclusão cuidadosa de outras causas e, quando confirmada, o tratamento deve ser personalizado conforme o tipo clínico. O manejo inadequado pode expor pacientes a procedimentos de alto risco, sem benefícios comprovados. A DEO tipo III, em especial, deve ser tratada de forma conservadora, evitando intervenções invasivas desnecessárias.

Referências

1. Crittenden JP, Dattilo JB. Sphincter of Oddi Dysfunction. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 [cited 2025 May 7]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557871/
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3. Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J, Pauls Q, Payne KM, Mauldin P, et al. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction. JAMA. 2014;311(20):2101–9.

Como citar este artigo

Martins BC. Disfunção do Esfíncter de Oddi Gastropedia 2025; Vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/disfuncao-do-esfincter-de-oddi/

Após a definição da nova nomenclatura (veja artigo) e com a disponibilidade e avanço dos estudos com novas drogas, o manejo da doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD) ganhou novos contornos, culminando com a atualização da diretriz nacional e principais diretrizes internacionais entre 2024 e 2025. A mais recente delas foi a da Associação Latino-Americana para o Estudo do Fígado (ALEH). Abaixo, reunimos as principais recomendações no tratamento.

Tratamento não farmacológico

A base terapêutica da MASLD permanece sendo a intervenção no estilo de vida, reduzindo a esteatose hepática, prevenindo a progressão da doença e melhorando os desfechos gerais de saúde.

Intervenções na dieta e perda de peso

A dieta mediterrânea demonstrou benefícios consistentes na redução de esteatose, redução de eventos cardiovasculares e melhora da resistência insulínica, mesmo na ausência da perda de peso.

Outras orientações podem ser acrescentadas:

• Redução de bebidas adoçadas e alimentos processados;
• Redução de alimentos com alto teor de gordura saturada e trans;
• Ingestão de café, na ausência de contraindicações.

A perda de peso continua sendo o principal fator modificável, com metas distintas:

• 7–10% para pacientes com sobrepeso/obesidade;
• 3–5% em pacientes magros com MASLD.

Atividade física

Tanto a atividade física aeróbica quanto a de resistência demonstraram benefícios em MASLD. É recomendável:

• 150–300 minutos semanais de atividade física aeróbica em intensidade moderada ou 75–150 minutos em intensidade vigorosa;
• Atividades que visem fortalecimento muscular pelo menos duas vezes na semana.

Abstinência de álcool e cessação do tabagismo

• O consumo de álcool deve ser ativamente pesquisado e desencorajado;
• Para pacientes com fibrose significativa (≥ F2), a abstinência de álcool é recomendada.
• O tabagismo está associado à progressão da MASLD, ao aumento do risco de hepatocarcinoma e de eventos cardiovasculares, devendo ser cessado.

Tratamento farmacológico para MASH

O tratamento medicamentoso deve ser individualizado, baseado em fatores como presença de esteato-hepatite metabólica (MASH), grau de fibrose, diabetes tipo 2 (DM2) e obesidade. Até o momento, somente o resmetirom foi aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) como tratamento direcionado para MASLD.

O uso de terapias farmacológicas deve ser considerado em populações selecionadas, especialmente na presença de MASH com fibrose significativa (“at-risk MASH”).

Resmetirom

O resmetirom, agonista seletivo do receptor β do hormônio tireoidiano, foi aprovado pelo FDA nas doses de 80 e 100 mg/dia para pacientes com MASH e fibrose F2–F3. No estudo de fase 3 MAESTRO-NASH, atingiu os end-points primários, com resolução de MASH sem piora da fibrose, e melhora na fibrose em pelo menos um estágio, sem piora do NAFLD activity score. Ainda não possui previsão de disponibilidade no Brasil, além de apresentar elevado custo.

Incretinomiméticos

Semaglutida e liraglutida são agonistas do receptor GLP-1 com evidência relevante no tratamento da MASH. A semaglutida destacou-se com o estudo de fase 3 ESSENCE, que envolveu pacientes com MASH e fibrose F2-F3 (clique aqui para mais detalhes). Após 72 semanas, 62,9% dos que receberam 2,4 mg semanais obtiveram resolução da esteato-hepatite, comparado a 34,1% no grupo placebo. Também houve melhora de fibrose sem piora da inflamação em 37% dos tratados (vs. 22,5%). Já em cirrose compensada, a semaglutida não foi eficaz. A liraglutida também demonstrou benefício em estudo menor (fase 2), com doses entre 0,6 e 1,8 mg/dia.

A tirzepatida, recentemente aprovada no Brasil para DM2, é agonista dual de GIP e GLP-1. No estudo SYNERGY-NASH, com 190 pacientes com MASH e fibrose F2-F3, houve resolução significativa da MASH em até 62% dos tratados (vs. 10% no placebo), além de melhora de fibrose em até 61% (vs. 30% no placebo).

Embora outras moléculas como survodutida e pemvidutida também apresentem resultados positivos em estudos de fase 2, essas ainda não estão disponíveis.

Outras terapias emergentes para MASH: promissoras, mas ainda distantes da prática clínica

Diversas novas medicações estão sendo investigadas para o tratamento da MASH, com abordagens que atuam em diferentes vias metabólicas, inflamatórias e fibrogênicas. No entanto, a maioria delas ainda está em fases iniciais de desenvolvimento ou não foi aprovada por agências regulatórias.

• Lanifibranor, um agonista pan-PPAR, demonstrou benefícios tanto na resolução da MASH quanto na regressão da fibrose em estudo de fase 2, e está em fase 3 com critérios histológicos rigorosos.
• Entre os agonistas do receptor farnesóide X, o ácido obeticólico foi inicialmente promissor na melhora histológica, mas efeitos adversos como prurido e dislipidemia, além de eficácia considerada modesta, levaram à não aprovação pela FDA e à descontinuação dos estudos.
• Análogos do fator de crescimento de fibroblastos, como efruxifermin e pegozafermin, seguem em fase de desenvolvimento, com resultados encorajadores em relação à melhora metabólica e redução de gordura hepática.

Medicações com outras indicações, mas com benefícios para MASH

Diversas terapias farmacológicas já disponíveis para outras indicações, têm mostrado benefício na abordagem de pacientes com MASLD/MASH, especialmente quando terapias específicas ainda não estão acessíveis. Abaixo, um resumo útil para a prática clínica:

• Vitamina E: Mostrou eficácia na melhora de MASH, como evidenciado no estudo PIVENS, que utilizou 800 UI/dia por 96 semanas. No entanto, seu impacto na fibrose é incerto e há preocupações com efeitos adversos, como AVC hemorrágico e câncer de próstata. Por isso, seu uso como primeira linha não é recomendado, podendo ser considerado em adultos com MASH e não diabéticos.
• Pioglitazona: Melhora histologia hepática e resistência à insulina. Contudo, efeitos adversos potenciais incluem ganho de peso, osteoporose em mulheres na pós-menopausa, piora da insuficiência cardíaca e risco controverso de câncer de bexiga. Esses efeitos adversos devem ser ponderados em relação à redução do risco de AVC, infarto do miocárdio não fatal e mortalidade por todas as causas associada ao uso da pioglitazona.
• Inibidores do Cotransportador Sódio-Glicose tipo 2 (p.ex. dapaglifozina, empaglifozina): Já aprovados para diabetes tipo 2, esses agentes têm benefício cardiovascular e renal. Estudos sugerem que reduzem a gordura hepática, mas ainda sem evidência consolidada em MASH.
• Metformina: Estudos iniciais sugerem que a metformina pode reduzir ALT e melhorar a sensibilidade à insulina, mas não há evidência de benefício histológico em MASH. Deve ser evitada em cirrose descompensada ou insuficiência renal.
• Estatinas: Além do controle lipídico, têm efeitos anti-inflamatórios e antifibróticos. Estudos observacionais associam seu uso à menor mortalidade e progressão da rigidez hepática. São seguras na MASLD e não aumentam o risco de lesão hepática grave.
• AAS (ácido acetilsalicílico): Em baixa dose (81 mg/dia), demonstrou redução de gordura hepática em pacientes com MASLD, provavelmente por efeitos na redução da inflamação hepática, estresse oxidativo e resistência insulínica. São necessários estudos maiores e com seguimento mais longo para confirmar a eficácia e segurança da aspirina no tratamento da MASLD além do controle do risco cardiovascular.

Cirurgia bariátrica

A cirurgia bariátrica é opção eficaz para pacientes com obesidade e MASLD que não obtiveram perda de peso ou melhora metabólica com mudanças no estilo de vida e tratamento clínico. Além de promover perda ponderal substancial, reduz significativamente a esteatose hepática, inflamação, fibrose e risco cardiovascular.
A seleção criteriosa dos pacientes é essencial, especialmente em casos de cirrose compensada, que podem demandar condutas específicas ou abordagens alternativas. A cirurgia deve ser considerada dentro de um modelo multidisciplinar e, quando bem indicada, impacta positivamente não só a obesidade, mas também a progressão da doença hepática.

Referências

1. Diaz LA, Arab JP, Idalsoaga F, Perelli J, Vega J, Dirchwolf M, Carreño J, Samith B, Valério C, Moreira RO, Acevedo M, Brahm J, Hernández N, Gadano A, Oliveira CP, Arrese M, Castro-Narro G, Pessoa MG. Updated recommendations for the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) by the Latin American working group. Ann Hepatol. 2025 Mar 13:101903. doi: 10.1016/j.aohep.2025.101903. Epub ahead of print. PMID: 40089151.

Como citar este artigo

Recuero AM, Tratamento de MASLD: Destaques do Novo Guideline da ALEH Gastropedia 2025, Vol.1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/figado/tratamento-de-masld-destaques-do-novo-guideline-da-aleh/

A detecção de sangue oculto nas fezes é uma ferramenta essencial no rastreamento do câncer colorretal e em outros contextos clínicos. Apesar da simplicidade aparente dos testes, ainda há confusão entre os diferentes métodos disponíveis. Este artigo visa esclarecer as diferenças entre os testes mais utilizados: o teste do guaiaco, o teste imunoquímico fecal (FIT) e o teste imunocromatográfico.

1. Teste do Guaiaco (gFOBT)

Trata-se do método mais antigo e tradicional. Baseia-se na atividade pseudo-peroxidase da hemoglobina, que catalisa a oxidação do reagente guaiaco, gerando coloração azulada. Apresenta várias limitações:

• Baixa especificidade: reage com sangue de origem animal (carne vermelha) e com alguns vegetais ricos em peroxidase.
• Requer restrições alimentares antes da coleta.
• Sensibilidade inferior aos testes imunoquímicos.

Ainda é usado em locais com menos recursos, mas tem sido substituído por métodos mais modernos.

2. Teste Imunoquímico Fecal (FIT ou iFOBT)

O FIT é atualmente o padrão ouro para rastreamento de câncer colorretal em diversos países. Utiliza anticorpos monoclonais específicos contra a globina humana.

• Alta especificidade para sangue humano (não sofre interferência da dieta).
• Pode ser quantitativo, permitindo definição de cut-offs para positividade.
• Mais sensível que o guaiaco.

No Brasil, está disponível na rede privada e em alguns programas públicos, como o oferecido pelo Hospital de Amor (Barretos).

Cut-off do FIT: o que significa e como interpretar

O cut-off é o valor-limite definido para que o teste FIT seja considerado positivo. Ele representa a quantidade mínima de hemoglobina humana detectada por grama de fezes e varia de acordo com o fabricante e com o objetivo clínico (rastreamento populacional ou diagnóstico individual).

• Os valores de cut-off mais comuns variam entre 10 a 20 µg/g de fezes em programas de rastreamento.
• Em alguns contextos clínicos ou laboratoriais, podem ser usados valores mais elevados (ex:
  50 µg/g) para aumentar a especificidade e reduzir falso-positivos.

Cut-off (µg/g)	Sensibilidade	Especificidade	Aplicação típica
10	Alta (↑ detecção precoce)	Baixa (↑ falso-positivo)	Rastreio populacional agressivo
20	Equilíbrio	Equilíbrio	Rastreio padrão em muitos países
50+	Reduzida	Alta	Contextos com limitação de colonoscopia

Além disso, valores quantitativos permitem monitoramento dinâmico em pacientes com histórico prévio de pólipos ou câncer colorretal. Um resultado de FIT “baixo positivo” (ex: 15 µg/g) pode ter conduta distinta de um resultado elevado (ex: 300 µg/g), oferecendo maior flexibilidade clínica.

3. Teste Imunocromatográfico Fecal

Utiliza o mesmo princípio imunológico do FIT, mas em um formato “point-of-care”, baseado em imunocromatografia.

• Geralmente qualitativo (positivo/negativo).
• Pode ser útil para triagem rápida.
• Apresenta variação na sensibilidade e especificidade entre marcas.

Apesar da semelhança com o FIT, o teste imunocromatográfico não tem o mesmo grau de padronização e validação laboratorial.

Tabela Comparativa

Característica	Guaiaco (gFOBT)	Imunoquímico (FIT)	Imunocromatográfico
Princípio	Reação química com guaiaco	Anticorpos contra globina humana	Anticorpos contra globina humana
Resultado	Qualitativo	Quantitativo ou qualitativo	Qualitativo
Especificidade para sangue humano	Baixa	Alta	Alta (variável por marca)
Interferência alimentar	Sim	Não	Não
Sensibilidade	Baixa a moderada	Alta	Variável
Custo	Muito baixo	Moderado	Baixo
Uso principal	Regiões com poucos recursos	Rastreio populacional	Triagem rápida

Considerações finais

Conhecer as diferenças entre os testes é fundamental para uma correta indicação e interpretação clínica. O FIT é o método preferencial para rastreamento populacional, enquanto os testes imunocromatográficos podem ter aplicações em triagens oportunísticas e o guaiaco tem uso limitado atualmente.

Resumo:

• 🧪 Guaiaco (gFOBT): método químico antigo, menos específico, sofre interferência da dieta.
• 🧫 Imunoquímico (FIT): mais moderno, específico para hemoglobina humana, mais confiável — recomendado por diretrizes.
• 🔬 Imunocromatográfico: teste rápido baseado em anticorpos, útil em triagens, mas com menos padronização.

🧪Método	🎯Especificidade	📊Resultado	🍖Dieta interfere?
Guaiaco	Baixa	Qualitativo	Sim
FIT	Alta	Qualitativo	Não
Imunocrom.	Alta (var.)	Qualitativo	Não

Referências:

1. US Preventive Services Task Force. Screening for Colorectal Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2021;325(19):1965–1977.
2. Brenner H, Tao S. Superior diagnostic performance of fecal immunochemical test vs guaiac-based test for colorectal cancer screening: meta-analysis of randomized controlled trials.
   Gastroenterology. 2013;144(5):804–813.
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4. Rex DK et al. Colorectal cancer screening: recommendations for physicians and patients from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol. 2017;112(7):1016–1030.

Como citar este artigo

Martins BC, Brasil G. Testes para Sangue Oculto nas Fezes: Guaiaco, FIT e Imunocromatográfico Gastropedia 2025; Vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/colorretal/testes-para-sangue-oculto-nas-fezes-guaiaco-fit-e-imunocromatografico/

Introdução

A ausência de contratilidade (AC) é um distúrbio motor esofágico raro, com prevalência estimada em 3% a 4% dos pacientes submetidos à manometria esofágica de alta resolução (MAR) e em 5% a 7% entre aqueles avaliados por disfagia.

De acordo com a Classificação de Chicago versão 4.0 (relembre aqui!), a ausência de contratilidade é definida como 100% de peristalse falha na presença de relaxamento adequado da junção esofagogástrica (ver Figura 1).

Apresentação clínica

Os sintomas da ausência de contratilidade são variados e, muitas vezes, inespecíficos. As principais queixas incluem:

• Regurgitação (68%)
• Pirose (40% a 82%)
• Disfagia (30% a 66%)

Outras manifestações possíveis são:

• Dor torácica não cardíaca (17% a 21%)
• Eructações (57%)
• Náuseas e vômitos (23% a 33%)
• Tosse recorrente (49%)
• Perda ponderal (24%)

Condições associadas

A ausência de contratilidade é considerada uma “descendente” do chamado “esôfago esclerodérmico”, previamente descrito pela manometria convencional. Embora não seja um achado específico, é fortemente associado a doenças do colágeno, especialmente à esclerose sistêmica.

Distúrbios motores esofágicos estão presentes em até 80%–90% dos pacientes com esclerose sistêmica, sendo que a ausência de contratilidade representa 51% a 60% desses casos, e a motilidade esofágica ineficaz (MEI), 18% a 19%. A esclerose sistêmica é uma doença autoimune sistêmica complexa, que cursa com disfunção endotelial e excesso de deposição de colágeno, comprometendo múltiplos órgãos, inclusive o trato gastrointestinal

Além das doenças reumatológicas, outras condições frequentemente associadas à ausência de contratilidade esofágica incluem:

• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): até 36% dos pacientes com AC têm história de DRGE. A prevalência de esofagite erosiva nesses casos varia entre 31% e 65%. A hipomotilidade pode ser causa ou consequência da agressão esofágica crônica.
• Cirurgias gástricas prévias: cerca de 14,9% dos pacientes com AC já realizaram cirurgias gástricas, como fundoplicatura ou procedimentos bariátricos.
• Doença pulmonar intersticial: é comum encontrar AC em pacientes candidatos a transplante pulmonar, tanto pela doença de base (ex: colagenose) quanto por alterações mecânicas, como a tração lateral gerada pela fibrose. Há relatos de melhora da motilidade esofágica após transplante.
• Uso de álcool: estudos sugerem maior prevalência de consumo alcoólico em pacientes com AC comparados a controles, embora a relevância clínica dessa associação ainda demande mais evidências.

Diagnóstico

O exame de escolha é a manometria esofágica de alta resolução.

Segundo a Classificação de Chicago v4.0, o diagnóstico de ausência de contratilidade exige:

• Relaxamento adequado do esfíncter esofagiano inferior (IRP < 15 mmHg)
• 100% de deglutições com falha peristáltica (DCI < 100 mmHg·s·cm)

A ausência de contratilidade pode representar um estágio precoce da acalasia tipo I. Em um seguimento médio de 20,5 meses, 6,8% dos pacientes inicialmente diagnosticados com AC evoluíram para acalasia. Isso se deve, possivelmente, à progressiva degeneração neuronal, que pode comprometer o corpo esofágico antes do esfíncter esofagiano inferior. Além disso, o valor do IRP pode ser afetado por erros técnicos ou por variações fisiológicas.

Em pacientes com disfagia significativa e IRP limítrofe (10–15 mmHg), a acalasia tipo I deve ser considerada no diagnóstico diferencial. Estudos mostram que até 25% dos pacientes com ausência de contratilidade ou acalasia tipo I podem ser incorretamente classificados apenas com base no IRP. Alguns pacientes com aperistalse e IRP normal (< 15 mmHg) apresentam na verdade história clínica, aparência radiográfica e achados endoscópicos mais consistentes com acalasia. Por isso, testes adicionais são fundamentais para diferenciar essas condições – tema que será abordado em uma próxima publicação neste site.

Tratamento

O tratamento da ausência de contratilidade é desafiador, pois não há terapias farmacológicas eficazes para melhorar o vigor contrátil esofágico. O manejo deve ser individualizado, com foco nos sintomas predominantes e e no tratamento de qualquer refluxo concomitante, quando presente.

Medidas comportamentais úteis incluem:

• Fracionar e mastigar bem os alimentos
• Associar alimentos sólidos com líquidos
• Comer em posição ereta
• Evitar decúbito por algumas horas após as refeições

Terapias farmacológicas:

• Prucaloprida: pode aumentar a amplitude das contrações primárias do esôfago em pacientes com DRGE e ajudar no controle de sintomas em casos associados com gastroparesia ou constipação, mas não é considerada opção de tratamento para hipomotilidade esofágica;
• Buspirona: mostrou aumento da contratilidade esofágica em pacientes com esclerose sistêmica, mas não se mostrou superior ao placebo em alívio sintomático.
• Neuromoduladores: podem ajudar quando a dor torácica é o sintoma predominante.

Tratamento da DRGE associada:

• Deve-se realizar controle agressivo da acidez com IBPs em altas doses (ou bloqueadores ácidos competitivos de canais de potássio).
• Fundoplicatura: tem eficácia limitada (50%–60%) e pode agravar a disfagia em até 70% dos pacientes com esclerose sistêmica. Fundoplicatura parcial pode ser discutida no caso de sintomas refratários.
• Bypass gástrico com anastomose em Y de Roux: de modo semelhante a uma cirurgia bariátrica, mas com uma alça mais curta para evitar perda de peso pós-operatória significativa, surge como uma alternativa mais eficaz que a fundoplicatura. Essa abordagem permitiria, afinal, abrandar a DRGE refratária sem levar ao agravamento dos sintomas disfágicos.

Considerações finais

A ausência de contratilidade é um raro, porém grave distúrbio motor do esôfago associado a disfagia e sintomas refratários de doença do refluxo gastroesofágico. O seu adequado diagnóstico por meio da manometria esofágica é fundamental para evitar tratamentos inapropriados e orientar adequadamente os pacientes.

Referências

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3. Cohen D, Dickman R, Bermont A, Richter V, Shirin H, Mari A. The Natural History of Esophageal “Absent Contractility” and Its Relationship with Rheumatologic Diseases: A Multi-Center Case–Control Study. J Clin Med. 2022 Jul 5;11(13):3922.
4. Dao HV, Hoang LB, Luu HTM, Nguyen HL, Goldberg RJ, Allison J, et al. Clinical symptoms, endoscopic findings, and lower esophageal sphincter characteristics in patients with absent contractility. Med (United States). 2022;101(43):E31428.
5. Laique S, Singh T, Dornblaser D, Gadre A, Rangan V, Fass R, et al. Clinical Characteristics and Associated Systemic Diseases in Patients With Esophageal “Absent Contractility”—A Clinical Algorithm. J Clin Gastroenterol. 2019 Mar;53(3):184–90.
6. Surjan RCT, Silveira S, Figueira ER. First Robotic Roux-en-Y Gastric Bypass for the Treatment of Refractory Gastroesophageal Reflux Disease in a Patient With Systemic Sclerosis. Cureus. 2023;15(1):1–6.
7. Tran S, Gray R, Kholmurodova F, Thompson SK, Myers JC, Bright T, et al. Laparoscopic Fundoplication Is Effective Treatment for Patients with Gastroesophageal Reflux and Absent Esophageal Contractility. J Gastrointest Surg. 2021;25(9):2192–200.
8. Yan J, Strong AT, Sharma G, Gabbard S, Thota P, Rodriguez J, et al. Surgical management of gastroesophageal reflux disease in patients with systemic sclerosis. Surg Endosc. 2018;32(9):3855–60.

Como citar este artigo

Fontes LH, Lages RB. Ausência de contratilidade esofágica Gastropedia 2025, Vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/ausencia-de-contratilidade-esofagica/

Como já vimos no post anterior (clique aqui para conferir o artigo: Pancreatite Aguda – Controvérsias Parte I), o manejo da pancreatite aguda é envolvido em controvérsias, especialmente em relação a condutas que se modificaram ao longo do tempo.

Uma dessas mudanças marcantes é em relação a hidratação: como fazer? Com que fluido? Por quanto tempo? Vamos atualizar aqui as últimas evidências em relação a esse tema.

O manejo da pancreatite aguda nas suas fases iniciais (48-72 horas) é essencial para a melhora dos desfechos da doença. Tradicionalmente a ressuscitação volêmica é um dos pilares do tratamento, já que durante a fase inflamatória o paciente tem aumento de sua permeabilidade vascular e extravasamento de líquido do intravascular para outros espaços. É, portanto, um evento que cursa com hipovolemia e hipoperfusão tecidual, ocasionando danos a outros órgãos e também ao próprio pâncreas.

A administração de volume ao paciente nas primeiras horas da doença é fundamental para diminuir as complicações da hipovolemia e reduzir a mortalidade. Como realizar essa etapa ainda é tema de debates entre experts e aqui vamos analisar os prós e contras de cada regime de hidratação.

Hidratação agressiva x Hidratação moderada

Embora muitos estudos sugiram que hidratação agressiva aumentaria a sobrevida ao diminuir a formação de tecido necrótico nas pancreatites agudas graves, essa mesma conduta também gera desfechos negativos, como:

• Complicações respiratórias
• Sepse
• Síndrome compartimental abdominal.

Dessa forma, a maior parte dos guidelines (IAP – APA 2013 / AGA 2018) recomendam a hidratação guiada por metas, principalmente em pacientes com pancreatite aguda moderada ou grave. As metas bem estabelecidas são:

Parâmetro	Meta
Frequência cardíaca	< 120 bpm
Pressão arterial média	65-90 mmHg
Diurese	0,5 ml/kg/h
Pressão venosa central	8-12 mmHg
Saturação venosa central	≥ 70%
Níveis de ureia nitrogenada (BUN = ureia / 2,14)	< 25 mg/dL
Hematócrito	< 44%
Lactato	Lactato normal

Após o estudo WATERFALL publicado no New England Journal of Medicine (2022), mais evidências corroboraram com a utilização de hidratação moderada, visto que o grupo da hidratação agressiva teve número significantemente maior de sobrecarga hídrica (evidenciada principalmente por estertores pulmonares). Embora não tenham sido atingida significância estatística nos desfechos primários, o trial foi encerrado por segurança.

Assim, podemos dizer que hoje as evidências apontam para uma hidratação moderada, guiada por metas, principalmente em pacientes graves.

Qual fluido utilizar?

A solução ideal para a hidratação inicial é uma solução cristalóide (não há benefício em uso de nenhuma solução colóide). Dentre as disponíveis, embora o grau de recomendação seja baixo, o Ringer Lactato (RL) parece ter preferência sobre o soro fisiológico a 0,9%. As vantagens do RL são:

• menor risco de causar acidose hiperclorêmica
• redução de injúria renal
• efeito anti-inflamatório, evidenciado pela redução do PCR e menor incidência de SIRS.

Alguns guidelines, como da ACG de 2024, já recomendam essa solução para hidratação inicial.

Embora ainda não haja uma robusta evidência, a preferência é a hidratação com solução de Ringer Lactato.

Referências

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6. Tenner S, Baillie J, Banks PA, DiMagno MJ, Buxbaum JL, Greenberg A, et al. American College of Gastroenterology guidelines: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2024;119(3):419–437.

Como citar este artigo

Marzinotto M. Pancreatite Aguda – Controvérsias Parte II: Como realizar a hidratação Gastropedia 2025, Vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/pancreatite-aguda-controversias-parte-ii-como-realizar-a-hidratacao/

A semaglutida, um agonista receptor do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon, tem sido objetivo de estudo na Doença hepática esteatótica metabólica (MASLD) e Esteato-hepatite metabólica (MASH).

Em recente publicação no The New England Journal of Medicine em 30/04/2025, dados promissores do estudo ESSENCE Fase 3 foram publicados e reforçam a importância da medicação semaglutida e do controle metabólico nos desfechos positivos no tratamento e evolução da MASLD/MASH.

Metodologia do Estudo

Trata-se de estudo em Fase 3 em andamento, multicêntrico, randomizado, duplo cego, placebo-controlado, com 1197 adultos (18 anos ou mais) pacientes com MASH confirmada por biópsia hepática e fibrose estágio 2 ou 3, de acordo com a classificação Nonalcoholic Steatohepatitis Clinical Research Newtwork (NASH CRN), na proporção de 2:1 para receber semaglutida 2,4mg ou placebo uma vez por semana, de forma subcutânea, por 240 semanas.

Os resultados de análise provisória na semana 72 envolvendo os primeiros 800 pacientes foram reportados. Os objetivos primários para a parte 1 eram a resolução da esteatohepatite sem piora da fibrose e redução da fibrose hepática sem piora da esteatohepatite (Tabela 1).

Estudo	Droga	Critério de Inclusão	Participantes estimados	End-point primário	Conclusão prevista
ESSENCE	Semaglutida	MASH comprovado por biópsia	1.200	Parte 1: (72 semanas) Resolução de MASH sem piora da fibrose e melhora da fibrose sem piora do MASH Parte 2: (240 semanas) sobrevida livre de cirrose	2024 (Parte 1) 2028 (Parte 2)

Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam outra etiologia associada de doença hepática crônica, média do consumo de álcool acima de 20g/dia em mulheres e acima de 30g/dia nos homens, descompensação hepática ou MELD>12 na triagem, elevação de TGO ou TGP acima de 5x limite superior da normalidade na triagem, clearance de creatinina menor que 30ml/min, hemoglobina glicada acima de 9,5%, história de pancreatite aguda, uso de medicação comumente usada para MASH que não estivesse em dose estável por 90 dias antes da visita/triagem, recebendo qualquer análogo GLP-1 nos 90 dias antes da triagem ou em uso de medicações para glicemia, dislipidemia ou controle de peso que não estavam em dose estável no período e 90 dias antes da triagem.

Resultados

• Resolução de esteato-hepatite sem piora da fibrose ocorreu em 62,9% dos 534 participantes no grupo da semaglutida e em 34,3% dos 266 participantes do grupo placebo (P<0,001);
• Redução da fibrose hepática sem piora da esteato-hepatite foi reportada em 36,8% dos participantes do grupo semaglutida e em 22,4% dos pertencentes ao grupo placebo (P<0,001);
• Resultados dos 3 desfechos secundários:

  • Resolução combinada de esteato-hepatite e redução de fibrose hepática ocorreram em 32,7% do grupo semaglutida e em 16,1% do grupo placebo (P<0,001);
  • A média da mudança no peso corporal foi -10,5% no grupo semaglutida e -2,0% no grupo placebo (P<0.001);
  • Mudanças médias nas pontuações de dor corporal não diferiram de forma significativa entre os grupos;

• Os eventos adversos gastrointestinais – náuseas, diarreia, constipação e vômitos – foram mais comuns no grupo semaglutida.

Limitações

As limitações no estudo incluem a pequeno número de pacientes de raça preta, a falta de biomarcadores de consumo etílico, polimorfismos genéticos como determinantes da resposta terapêutica e mudanças na composição corporal durante a terapia. Há ainda um número pequeno de pacientes magros, de forma que conclusões de benefício definitivo nesta população não podem ser feitas.

Conclusão

Pacientes com MASH e fibrose moderada (F2) ou avançada (F3), apresentaram melhor histológica com o uso de semaglutida 2,4mg uma vez por semana de forma subcutânea (ClinicalTrials.gov bumber, NCT04822181).

Referências

1. Sanyal AJ, Newsome PN, Kliers I, Østergaard LH, Long MT, Kjær MS, Cali AMG, Bugianesi E, Rinella ME, Roden M, Ratziu V; ESSENCE Study Group.
   Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis. N Engl J Med. 2025 Apr 30. doi: 10.1056/NEJMoa2413258.
   Epub ahead of print. PMID: 40305708.

Como citar este artigo

Oti KST, Semaglutida na Esteato-hepatite Metabólica: O que os dados do Estudo ESSENCE Fase 3 nos mostram? Gastropedia 2025, Vol. 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/semaglutida-na-esteato-hepatite-metabolica-o-que-os-dados-do-estudo-essence-fase-3-nos-mostram/