A semaglutida, um agonista receptor do receptor do peptídeo-1 semelhante ao glucagon, tem sido objetivo de estudo na Doença hepática esteatótica metabólica (MASLD) e Esteato-hepatite metabólica (MASH).

Em recente publicação no The New England Journal of Medicine em 30/04/2025, dados promissores do estudo ESSENCE Fase 3 foram publicados e reforçam a importância da medicação semaglutida e do controle metabólico nos desfechos positivos no tratamento e evolução da MASLD/MASH.

Metodologia do Estudo

Trata-se de estudo em Fase 3 em andamento, multicêntrico, randomizado, duplo cego, placebo-controlado, com 1197 adultos (18 anos ou mais) pacientes com MASH confirmada por biópsia hepática e fibrose estágio 2 ou 3, de acordo com a classificação Nonalcoholic Steatohepatitis Clinical Research Newtwork (NASH CRN), na proporção de 2:1 para receber semaglutida 2,4mg ou placebo uma vez por semana, de forma subcutânea, por 240 semanas.

Os resultados de análise provisória na semana 72 envolvendo os primeiros 800 pacientes foram reportados. Os objetivos primários para a parte 1 eram a resolução da esteatohepatite sem piora da fibrose e redução da fibrose hepática sem piora da esteatohepatite (Tabela 1).

Estudo	Droga	Critério de Inclusão	Participantes estimados	End-point primário	Conclusão prevista
ESSENCE	Semaglutida	MASH comprovado por biópsia	1.200	Parte 1: (72 semanas) Resolução de MASH sem piora da fibrose e melhora da fibrose sem piora do MASH Parte 2: (240 semanas) sobrevida livre de cirrose	2024 (Parte 1) 2028 (Parte 2)

Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam outra etiologia associada de doença hepática crônica, média do consumo de álcool acima de 20g/dia em mulheres e acima de 30g/dia nos homens, descompensação hepática ou MELD>12 na triagem, elevação de TGO ou TGP acima de 5x limite superior da normalidade na triagem, clearance de creatinina menor que 30ml/min, hemoglobina glicada acima de 9,5%, história de pancreatite aguda, uso de medicação comumente usada para MASH que não estivesse em dose estável por 90 dias antes da visita/triagem, recebendo qualquer análogo GLP-1 nos 90 dias antes da triagem ou em uso de medicações para glicemia, dislipidemia ou controle de peso que não estavam em dose estável no período e 90 dias antes da triagem.

Resultados

• Resolução de esteato-hepatite sem piora da fibrose ocorreu em 62,9% dos 534 participantes no grupo da semaglutida e em 34,3% dos 266 participantes do grupo placebo (P<0,001);
• Redução da fibrose hepática sem piora da esteato-hepatite foi reportada em 36,8% dos participantes do grupo semaglutida e em 22,4% dos pertencentes ao grupo placebo (P<0,001);
• Resultados dos 3 desfechos secundários:

  • Resolução combinada de esteato-hepatite e redução de fibrose hepática ocorreram em 32,7% do grupo semaglutida e em 16,1% do grupo placebo (P<0,001);
  • A média da mudança no peso corporal foi -10,5% no grupo semaglutida e -2,0% no grupo placebo (P<0.001);
  • Mudanças médias nas pontuações de dor corporal não diferiram de forma significativa entre os grupos;

• Os eventos adversos gastrointestinais – náuseas, diarreia, constipação e vômitos – foram mais comuns no grupo semaglutida.

Limitações

As limitações no estudo incluem a pequeno número de pacientes de raça preta, a falta de biomarcadores de consumo etílico, polimorfismos genéticos como determinantes da resposta terapêutica e mudanças na composição corporal durante a terapia. Há ainda um número pequeno de pacientes magros, de forma que conclusões de benefício definitivo nesta população não podem ser feitas.

Conclusão

Pacientes com MASH e fibrose moderada (F2) ou avançada (F3), apresentaram melhor histológica com o uso de semaglutida 2,4mg uma vez por semana de forma subcutânea (ClinicalTrials.gov bumber, NCT04822181).

Referências

1. Sanyal AJ, Newsome PN, Kliers I, Østergaard LH, Long MT, Kjær MS, Cali AMG, Bugianesi E, Rinella ME, Roden M, Ratziu V; ESSENCE Study Group.
   Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis. N Engl J Med. 2025 Apr 30. doi: 10.1056/NEJMoa2413258.
   Epub ahead of print. PMID: 40305708.

Como citar este artigo

Oti KST, Semaglutida na Esteato-hepatite Metabólica: O que os dados do Estudo ESSENCE Fase 3 nos mostram? Gastropedia 2025, Vol. 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/semaglutida-na-esteato-hepatite-metabolica-o-que-os-dados-do-estudo-essence-fase-3-nos-mostram/

Os procinéticos são uma classe de fármacos utilizados no manejo de distúrbios da motilidade gastrointestinal. Seu mecanismo de ação baseia-se na estimulação das contrações do trato digestivo, favorecendo o esvaziamento gástrico e o trânsito intestinal. No Brasil, os principais representantes dessa classe incluem metoclopramida, domperidona, bromoprida, prucaloprida, neostigmina e eritromicina.

Este post resume o Expert Review da European Society of Neurogastroenterology and Motility em conjunto com The American Neurogastroenterology and Motility Society, que explora suas características farmacológicas, indicações clínicas e segurança.

1. Metoclopramida

A metoclopramida atua como antagonista dos receptores dopaminérgicos D2 e agonista parcial dos receptores serotoninérgicos 5-HT4, aumentando a liberação de acetilcolina no trato gastrointestinal. Esse mecanismo resulta no aumento da motilidade esofágica e gástrica.

Indicações:

• Gastroparesia diabética;
• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE);
• Náuseas e vômitos associados a cirurgias ou quimioterapia.

Efeitos adversos: O uso prolongado da metoclopramida está associado a um risco aumentado de efeitos adversos neurológicos, incluindo discinesia tardia irreversível, parkinsonismo, acatisia e distonia aguda. Esses efeitos extrapiramidais ocorrem devido à sua capacidade de atravessar a barreira hematoencefálica e antagonizar os receptores dopaminérgicos centrais. Além disso, pode causar sedação e sintomas autonômicos, como hipotensão ortostática. Devido a esses riscos, recomenda-se que seu uso contínuo não ultrapasse 12 semanas, conforme diretrizes da FDA.

2. Domperidona

A domperidona é um antagonista D2 que, ao contrário da metoclopramida, não atravessa a barreira hematoencefálica, reduzindo os riscos de efeitos extrapiramidais.

Indicações:

• Dispepsia funcional;
• DRGE;
• Gastroparesia leve a moderada.

Efeitos adversos: A domperidona pode prolongar o intervalo QT e aumentar o risco de arritmias ventriculares, especialmente em pacientes idosos ou com doenças cardiovasculares preexistentes. O risco cardiovascular é dose-dependente e pode ser agravado pelo uso concomitante de outros fármacos que prolongam o intervalo QT, como alguns antibióticos macrolídeos e antidepressivos tricíclicos. Recomenda-se monitoramento cuidadoso em pacientes de alto risco.

3. Bromoprida

A bromoprida compartilha o mesmo mecanismo de ação da metoclopramida, sendo um antagonista D2 com propriedades serotoninérgicas moderadas.

Indicações:

• Náuseas e vômitos de diversas etiologias;
• Gastroparesia leve;
• DRGE.

Efeitos adversos: Entre os efeitos colaterais mais comuns estão sintomas extrapiramidais, sedação e fadiga, o que pode limitar seu uso crônico.

4. Prucaloprida

A prucaloprida é um agonista altamente seletivo dos receptores 5-HT4, estimulando a liberação de acetilcolina no trato gastrointestinal e promovendo um aumento na motilidade intestinal, com maior impacto na motilidade colônica.

Indicações:

• Constipação crônica idiopática resistente ao tratamento com laxantes.

Efeitos adversos: Pode causar cefaleia, diarreia e dor abdominal. Seu perfil de segurança cardiovascular é favorável, sem associação relevante com prolongamento do intervalo QT.

5. Neostigmina

A neostigmina é um inibidor da acetilcolinesterase, aumentando os níveis de acetilcolina na junção neuromuscular e promovendo contrações no trato gastrointestinal.

Indicações:

• Pseudo-obstrução colônica aguda (síndrome de Ogilvie);
• Distúrbios de motilidade intestinal pós-operatórios.

Efeitos adversos: Os efeitos colaterais incluem bradicardia, cólicas abdominais, sudorese excessiva e hipersalivação. O monitoramento cardíaco é recomendado durante sua administração.

6. Eritromicina

Além de sua função antibiótica, a eritromicina atua como um agonista dos receptores de motilina, estimulando contrações gástricas semelhantes às do complexo motor migratório.

Indicações:

• Gastroparesia grave, especialmente em pacientes diabéticos;
• Esvaziamento gástrico antes de procedimentos endoscópicos;
• Pseudo-obstrução intestinal.

Efeitos adversos: Seu uso prolongado pode induzir taquifilaxia, além de interferir na microbiota intestinal e aumentar o risco de resistência bacteriana. Também está associada a prolongamento do intervalo QT em alguns pacientes.

Doses recomendadas:

Metoclopramida: 10 mg via oral, intramuscular ou intravenosa, até 3 vezes ao dia (máximo de 30 mg/dia). Domperidona: 10 mg via oral, até 3 vezes ao dia (máximo de 30 mg/dia). Bromoprida: 10 mg via oral ou intramuscular, até 3 vezes ao dia (máximo de 30 mg/dia). Prucaloprida: 2 mg via oral, uma vez ao dia (1 mg para idosos ou pacientes com insuficiência renal grave). Neostigmina: 0,5–2 mg intravenoso, administrado lentamente (monitoramento cardíaco recomendado devido ao risco de bradicardia). Eritromicina: 250–500 mg via oral, a cada 8 horas; ou 3 mg/kg intravenoso a cada 8 horas em casos de gastroparesia severa.

Considerações Finais

Os procinéticos têm um papel fundamental no tratamento de distúrbios da motilidade gastrointestinal, mas seu uso deve ser individualizado conforme o perfil clínico do paciente. Enquanto a metoclopramida, domperidona e bromoprida são indicadas para gastroparesia e DRGE, a prucaloprida é uma opção mais segura para constipação crônica idiopática. A neostigmina e a eritromicina são reservadas para casos graves, como pseudo-obstrução intestinal e gastroparesia severa. A decisão terapêutica deve equilibrar eficácia e segurança, evitando o uso prolongado quando possível.

Referências

1. Bor S, Kalkan İH, Savarino E, Rao S, Tack J, Pasricha J, Cangemi D, Schol J, Karunaratne T, Ghisa M, Ahuja NK, Lacy B. Prokinetics-safety and efficacy: The European Society of Neurogastroenterology and Motility/The American Neurogastroenterology and Motility Society expert review.
   Neurogastroenterol Motil. 2024 May;36(5):e14774. doi: 10.1111/nmo.14774. Epub 2024 Mar 10. PMID: 38462678.

Como citar este artigo

Martins BC. Procinéticos: Mecanismo de Ação, Indicações e Segurança Gastropedia 2025; Vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/procineticos-mecanismo-de-acao-indicacoes-e-seguranca/

A colangite biliar primária (CBP) e a colangite esclerosante primária (CEP) são doenças hepáticas crônicas que afetam os ductos biliares, mas apresentam diferenças significativas em termos de patogênese, apresentação clínica e diagnóstico.

A CBP, anteriormente conhecida como cirrose biliar primária, é uma doença autoimune que afeta principalmente os ductos biliares intra-hepáticos. É mais comum em mulheres e frequentemente se apresenta com fadiga e prurido. O diagnóstico é geralmente confirmado pela presença de anticorpos anti-mitocondriais (AMA) em mais de 95% dos pacientes, juntamente com evidências bioquímicas de colestase, como elevação da fosfatase alcalina.[1][2]

Por outro lado, a CEP é caracterizada por inflamação e fibrose dos ductos biliares intra e extra-hepáticos, levando a estenoses multifocais. A CEP está frequentemente associada a doenças inflamatórias intestinais, especialmente a colite ulcerativa, e não possui um marcador sorológico específico como a CBP. O diagnóstico é geralmente feito por colangiografia por ressonância magnética (MRCP), que revela estenoses e dilatações características dos ductos biliares, conferindo uma aparência “em contas”.[3][4][5]

Em termos de complicações, a CEP está associada a um risco aumentado de colangiocarcinoma e outras malignidades, enquanto a CBP pode progredir para cirrose e insuficiência hepática se não tratada.[2][5] O tratamento para CBP inclui o uso de ácido ursodesoxicólico, que pode retardar a progressão da doença, enquanto para CEP, o transplante hepático é a única opção curativa, uma vez que não há tratamentos médicos eficazes disponíveis.[2][4]

Quais são os grupos de pacientes mais afetados por essas condições?

A CBP é uma doença hepática crônica que afeta predominantemente mulheres, com uma proporção de aproximadamente 9:1 em relação aos homens. A maioria dos casos é diagnosticada em mulheres de meia-idade, geralmente entre 40 e 60 anos.[1]

Por outro lado, a CEP é mais comum em homens, com cerca de 60% a 70% dos casos ocorrendo em pacientes do sexo masculino. A idade média de diagnóstico é geralmente entre 30 e 40 anos.[4] A CEP está fortemente associada à doença inflamatória intestinal (DII), especialmente à colite ulcerativa, que está presente em aproximadamente 70% dos pacientes com PSC.[3][6] A prevalência da PSC é maior em populações do norte da Europa e da América do Norte.[6]

Quais são os principais sintomas?

Na colangite biliar primária (CBP), os principais sintomas relatados pelos pacientes incluem fadiga e prurido. Esses sintomas são frequentemente debilitantes e podem impactar significativamente a qualidade de vida dos pacientes, embora não haja uma boa correlação entre a presença desses sintomas e o estágio da doença.[4]

Por outro lado, na colangite esclerosante primária (CEP), muitos pacientes são assintomáticos no momento do diagnóstico, sendo a condição frequentemente identificada por testes de função hepática anormais persistentes. Quando presentes, os sintomas mais comuns incluem fadiga, prurido e icterícia. Outros sintomas podem incluir desconforto abdominal no quadrante superior direito e perda de peso. A CEP também está associada a doenças inflamatórias intestinais, como a colite ulcerativa, o que pode complicar o quadro clínico com sintomas gastrointestinais adicionais.

Quais as opções de tratamento disponíveis para esses pacientes?

Para a colangite biliar primária (CBP), o tratamento de primeira linha é o ácido ursodesoxicólico (UDCA), que melhora os marcadores bioquímicos de colestase e está associado a uma melhor sobrevida livre de transplante hepático.[7][8] No entanto, cerca de um terço dos pacientes não responde adequadamente ao UDCA, necessitando de terapias adicionais. Nesses casos, o ácido obeticólico, um agonista do receptor farnesoide X, pode ser utilizado como terapia de segunda linha.[7][9] Além disso, agonistas do receptor ativado por proliferadores de peroxissoma (PPAR), como o seladelpar, estão sendo investigados e mostram resultados promissores.[9] Fibratos, como bezafibrato e fenofibrato, também são usados off-label para pacientes com resposta inadequada ao UDCA

Para a colangite esclerosante primária (CEP), atualmente não há terapias aprovadas que modifiquem a progressão da doença, além do transplante hepático, que é a única opção curativa.[7][10] O UDCA tem sido utilizado, mas sua eficácia em retardar a progressão da doença ou melhorar a sobrevida não foi comprovada Vários agentes estão em desenvolvimento, incluindo agonistas do receptor farnesoide X, como o ácido obeticólico, cilofexor e tropifexor, além de inibidores de ASTB/IBAP e análogos do fator de crescimento de fibroblastos (FGF)19.[11] A pesquisa continua a explorar novas terapias que possam abordar os mecanismos subjacentes da CEP, incluindo agentes que atuam na microbiota intestinal e nas vias de metabolismo dos ácidos biliares.[11]

Característica	Colangite Biliar Primária (CBP)	Colangite Esclerosante Primária (CEP)
Nome da Doença	Colangite Biliar Primária (CBP)	Colangite Esclerosante Primária (CEP)
Patogênese	Doença autoimune, destruição progressiva dos ductos biliares intra-hepáticos	Inflamação e fibrose progressiva dos ductos biliares intra e extra-hepáticos
Ductos Acometidos	Ductos biliares intra-hepáticos	Ductos biliares intra e extra-hepáticos
Grupo mais afetado	Mulheres, 40-60 anos	Homens, 30-40 anos
Associação com DII	Não associada	Forte associação com colite ulcerativa
Sintomas Principais	Fadiga, prurido	Assintomática no início, fadiga, prurido, icterícia
Diagnóstico	Anticorpos anti-mitocondriais (AMA) + bioquímica hepática	Colangiografia por ressonância magnética (MRCP) – imagem de ‘contas’
Complicações	Cirrose, insuficiência hepática	Colangiocarcinoma, cirrose, insuficiência hepática
Tratamento	Ácido ursodesoxicólico (UDCA), ácido obeticólico, fibratos em casos refratários	Transplante hepático (única opção curativa), terapias experimentais em estudo

Referências

1. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. The American Journal of Gastroenterology. 2017;112(1):18-35. doi:10.1038/ajg.2016.517.
2. Yokoda RT, Carey EJ. Primary Biliary Cholangitis and Primary Sclerosing Cholangitis. The American Journal of Gastroenterology. 2019;114(10):1593-1605. doi:10.14309/ajg.0000000000000268.
3. Chapman R, Fevery J, Kalloo A, et al. Diagnosis and Management of Primary Sclerosing Cholangitis. Hepatology (Baltimore, Md.). 2010;51(2):660-78. doi:10.1002/hep.23294.
4. Lindor KD, Kowdley KV, Harrison ME. ACG Clinical Guideline: Primary Sclerosing Cholangitis. The American Journal of Gastroenterology. 2015;110(5):646-59; quiz 660. doi:10.1038/ajg.2015.112.
5. Yimam KK, Bowlus CL. Diagnosis and Classification of Primary Sclerosing Cholangitis. Autoimmunity Reviews. 2014 Apr-May;13(4-5):445-50. doi:10.1016/j.autrev.2014.01.040.
6. Weismüller TJ, Trivedi PJ, Bergquist A, et al. Patient Age, Sex, and Inflammatory Bowel Disease Phenotype Associate With Course of Primary Sclerosing Cholangitis. Gastroenterology. 2017;152(8):1975-1984.e8. doi:10.1053/j.gastro.2017.02.038.
7. Bhushan S, Sohal A, Kowdley KV, Agaf FF. Primary Biliary Cholangitis and Primary Sclerosing Cholangitis Therapy Landscape. The American Journal of Gastroenterology. 2024;:00000434-990000000-01424. doi:10.14309/ajg.0000000000003174.
8. Hasegawa S, Yoneda M, Kurita Y, et al. Cholestatic Liver Disease: Current Treatment Strategies and New Therapeutic Agents. Drugs. 2021;81(10):1181-1192. doi:10.1007/s40265-021-01545-7.
9. Levy C, Manns M, Hirschfield G. New Treatment Paradigms in Primary Biliary Cholangitis. Clinical Gastroenterology and Hepatology : The Official Clinical Practice Journal of the American Gastroenterological Association. 2023;21(8):2076-2087. doi:10.1016/j.cgh.2023.02.005.
10. Wheless WH, Russo MW. Treatment of Primary Sclerosing Cholangitis Including Transplantation. Clinics in Liver Disease. 2024;28(1):171-182. doi:10.1016/j.cld.2023.07.008.
11. Fiorucci S, Urbani G, Di Giorgio C, Biagioli M, Distrutti E. Bile Acids-Based Therapies for Primary Sclerosing Cholangitis: Current Landscape and Future Developments. Cells. 2024;13(19):1650. doi:10.3390/cells13191650.

Como citar este artigo

Martins BC, Orso IRB. Qual a diferença entre colangite biliar primária e colangite esclerosante primária? Gastropedia; 2025 Vol 1.  Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/qual-a-diferenca-entre-colangite-biliar-primaria-e-colangite-esclerosante-primaria/

1. Quando tratar?

– A grande questão é que não seria necessário testar H. pylori em todos. A determinação de quando testar e quando tratar deveria ser vista como uma decisão única e não como duas decisões separadas.

– Estaria indicado pesquisar o H. pylori em: queixas dispépticas, úlcera péptica, linfoma MALT, adultos que residem na mesma casa de indivíduos com H. pylori positivo por teste não sorológico (essa indicação não é clássica, mas foi adicionada neste consenso atual – “adult household members of individuals positive for H. pylori by nonserological testing“), uso prolongado de AINEs ou AAS profilático, anemia ferropriva inexplicada, púrpura trombocitopênica idiopática, gastrite atrófica, metaplasia ou displasia gástrica, adenoma ou adenocarcinoma gástricos, histórico de câncer gástrico em familiar de primeiro grau e em populações de alto risco para câncer gástrico.

– No entanto, sabemos que muitas vezes na prática diária os pacientes já nos procuram com exames com H. pylori positivo, mesmo que não encontremos uma clara indicação de pesquisa. Em concordância com o Maastricht VI (2022), o consenso americano sugere que, na ausência de contraindicações, o tratamento do H. pylori deve ser oferecido para todos os pacientes com infecção ativa.

2. Qual tratamento sugerido de primeira linha?

Pelo guideline americano, a primeira opção é terapia quádupla com bismuto:

BOTM – Subcitrato de Bismuto 120-300 mg ou subsalicilato 300 mg 6/6h + IBP em dose padrão 12/12h + Tetraciclina 500 mg 6/6h + Metronidazol 500 mg 8/8 ou 6/6h) preferencialmente por 14 dias (erradicação de 87% em 14 dias x 77% em 10 dias).

Além disso, NÃO se sugere a substituição de tetraciclina por doxicilina, pois pode reduzir erradicação (70% quando 14 dias com doxiciclina e 67% quando 10 dias com doxiciclina, diferente das taxas de até 87% com tetraciclina por 14 dias).

O uso desse esquema é limitado no Brasil devido à baixa disponibilidade de sais de bismuto. Há preocupação ainda quanto à aderência, pois o paciente precisa utilizar mais comprimidos, doses mais frequentes e costuma apresentar mais efeitos adversos (principalmente gastrointestinais, como náuseas e diarreia).

Apesar do guideline americano sugerir superioridade desta terapia em relação à tríplice com claritromicina devido ao aumento de resistência bacteriana (20 a 30% de resistência a claritromicina e até 40% de resistência a levofloxacino), devemos lembrar que no último consenso brasileiro (2018) tanto esta terapia quádrupla como a tríplice com claritromicina são colocadas como primeira linha. (leia mais aqui)

São sugeridas as seguintes opções como primeira linha:

• Terapia tríplice com rifabutina: Não disponível no Brasil. Há uma formulação própria nos Estados Unidos em que UMA cápsula contém Omeprazol 10 mg + Amoxicilina 250 mg + Rifabutina 12.5 mg. A posologia seria 4 cápsulas de 8/8h por 14 dias, isto é, dose equivalente de Omeprazol 40 mg + Amoxicilina 1 g + Rifabutina 50 mg 8/8h.
• Terapia dupla com vonoprazana (olhe nossa postagem sobre o tema: Terapia dupla com altas doses de amoxicilina): Vonoprazana 20 mg 12/12h + Amoxicilina 1 g 8/8h por 14 dias
• Terapia tríplice com vonoprazana: Vonoprazana 20 mg 12/12h + Amoxicilina 1 g 12/12h + Claritromicina 500mg 12/12h por 14 dias: O consenso recomenda CONTRA o uso de claritromicina, a não ser que seja possível realizar o teste de susceptibilidade. Contudo, sugere que, caso não tenha acesso ao teste de susceptibilidade para claritromicina, seja preferida a terapia tríplice com vonoprazana e não com IBP (e na nossa realidade infelizmente o teste de susceptibilidade não é um exame facilmente disponível). Evitar em pacientes que já utilizaram macrolídeo para tentar erradicar o H. pylori.

  • Atentar que, segundo este consenso, a terapia tríplice com claritromicina não é recomendada como primeira linha, a não ser que seja possível realizar o teste de susceptilidade. Contudo, este ainda não é um exame disponível facilmente em nosso país e, diante da também baixa disponibilidade de terapia quádrupla com bismuto no Brasil, devemos considerar que a terapia tríplice ainda tem sim papel na nossa realidade.

Em caso de alergia a penicilina:

• Preferir o esquema quádruplo com bismuto
• Considerar consulta com alergista para dessensibilização, uma vez que < 1% da população apresenta alergia verdadeira à penicilina mediada por IgE tipo 1
• Atentar, porém, que muitas vezes nossos pacientes não terão acesso ao alergista para dessensibilização. Nessa caso, caso não seja possível a dessensibilização, sugerimos seguir o recomendado pelo consenso brasileiro (2018) – BOTM ou OCL, conforme você pode conferir em publicação prévia do nosso site (clique aqui).

3. Como realizar controle de cura após erradicação?

Nada mudou nesse tema. Todos os pacientes devem realizar controle de cura (respiratório, antígeno fecal ou método invasivo) pelo menos 4 semanas após término do tratamento.

4. Tratamento de segunda linha (após falha inicial)

• Se disponíveis, testes de suceptibilidade (culturas ou testes moleculares) são indicados tanto antes do primeiro tratamento como após falha terapêutica – contudo usualmente não há disponibilidade no Brasil.
• Se não tiver utilizado terapia quádrupla com bismuto, recomenda-se que ela seja utilizada.
• Se já utilizou terapia quádrupla com bismuto, recomenda-se terapia tríplice com rifabutina (não disponível no Brasil).
• Não repetir macrolídeo se já tiver utilizado.
• Terapia tríplice com levofloxacino é uma opção (IBP em dose padrão 12/12h + Levofloxacino 500 mg 1xd + Amoxicilina 1 g 12/12h por 14 dias), principalmente quando disponível teste de susceptibilidade para quinolona.
• Ainda não há evidência suficiente na América do Norte para recomendar a favor ou contra o uso de terapia dupla com altas doses de amoxicilina como esquema de resgate para pacientes falhados. Isso não significa que não pode ser um tratamento potencial em breve e que não possa ser considerado se as outras opções não estiverem disponíveis.

Na Tabela 1, há um resumo das recomendações. Devemos ficar atentos para adaptar estas recomendações para a nossa realidade local.

5. Uso de probióticos

Segundo este consenso do ACG, não há evidência suficiente que sugira que o uso de probióticos melhore a eficácia ou a tolerância da terapia de erradicação do H. pylori. Por outro lado, lembramos que no último consenso brasileiro (2018), sugeria-se que o uso de probióticos poderia melhorar a tolerância ao tratamento.

Por fim, um resumão deste consenso do ACG…

Legenda:

• ⬆⬆⬆= Recomendado
• ⬆⬆= Sugerido
• ? = Pode ser considerado se outros tratamentos não forem opção
• No caso de alergia a penicilina: Quando não for possível terapia quádrupla com bismuto, sugere-se avaliação do especialista para teste alérgico e/ou dessensibilização
• Obs: Vamos repetir para ficar bem claro. Segundo este consenso, a terapia tríplice com claritromicina não é recomendada como primeira linha, a não ser que seja possível realizar o teste de susceptilidade. Contudo, este ainda não é um exame disponível facilmente em nosso país e, diante da também baixa disponibilidade de terapia quádrupla com bismuto no Brasil, devemos considerar que a terapia tríplice ainda tem sim papel na nossa realidade. Segundo este consenso americano, caso não tenha acesso ao teste de susceptibilidade para claritromicina, seja preferida a terapia tríplice com vonoprazana e não com IBP.

Considerações finais

O novo consenso americano demonstra preocupação com o aumento da resistência bacteriana, principalmente à claritromicina, e por isso prioriza o uso de terapia quádrupla com bismuto. Há ainda destaque para uma nova opção, a terapia dupla com amoxicilina em altas doses + vonoprazana. Por fim, essa publicação novamente reafirma a importância do teste de susceptilidade, reforçando que devemos buscar meios para tornar este método mais disponível em nosso país.

Referências

1. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, Gisbert JP, Liou JM, Schulz C, et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut 2022;71:1724–62. doi:10.1136/gutjnl-2022-327745.
2. Chey WD, Howden CW, Moss SF, Morgan DR, Greer KB, Grover S, et al. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol 2024;119:1730–53. doi:10.14309/ajg.0000000000002968.

Como citar este artigo

Lages RB. Consenso do American College of Gastroenterology para tratamento de Helicobacter pylori: o que temos de novo? Gastropedia 2025, Vol. 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/consenso-do-american-college-of-gastroenterology-para-tratamento-de-helicobacter-pylori-o-que-temos-de-novo/

Diante da crescente resistência à claritromicina, são necessárias novas estratégias para tentar aumentar as taxas de erradicação do tratamento para Helicobacter pylori. Uma das abordagens possíveis é o uso de terapia dupla com altas doses de amoxicilina, que inclusive já é citada por diversas vezes em um dos principais consensos recentes sobre Helicobacter pylori (Maastricht VI).¹

Segundo o Maastricht VI, mais estudos são necessários antes de uma recomendação forte, mas em áreas com alta resistência a claritromicina (> 15%), a terapia com altas doses de amoxicilina já pode inclusive ser considerada um esquema de primeira linha em alternativa à terapia quádrupla com bismuto, principalmente onde o bismuto e a tetraciclina são pouco disponíveis.¹

Em uma metanálise que incluiu 4 ensaios randomizados com terapia com altas doses de amoxicilina + inibidor de bomba de prótons em pacientes com pelo menos uma falha terapêutica prévia, a taxa de erradicação foi de 81%.² Com isso, observa-se que essa também seria uma abordagem possível para tratamento após a primeira linha, com resultados comparáveis a outras terapias.

Neste texto, iremos trazer os resultados de uma interessante publicação japonesa de 2023, onde Furuta e colaboradores revisaram os principais estudos com terapia dupla com amoxicilina para erradicação do Helicobacter pylori.³ Este estudo pode ser acessado na íntegra no seguinte link: https://www.mdpi.com/2077-0383/12/9/3110 .

Terapia dupla com inibidor de bomba de prótons

A terapia dupla com amoxicilina está longe de ser algo novo. Ela já foi bastante utilizada no passado, mas foi substituída após resultados inicialmente satisfatórios da clássica terapia tripla (IBP, amoxicilina e claritromicina). Contudo, com o aumento da resistência à claritromicina, voltamos a olhar estes resultados. Na Tabela 1, temos uma lista de trabalhos que usaram terapia dupla IBP + amoxicilina.

Autor	Ano	Amoxicilina	IBP	Duração	n	Erradicação
Furuta	2001	500 mg 6/6h	Rabeprazol 10 mg 6/6h	14 dias	17	100.0%
Tai	2019	750 mg 6/6h	Esomeprazol 40 mg 8/8h	14 dias	120	91.7%
Shirai	2007	500 mg 6/6h	Rabeprazol 10 mg 6/6h	14 dias	66	90.9%
Bayerdorffer	1995	750 mg 8/8h	Omeprazol 40 mg 8/8h	14 dias	139	90.6%
Furuta	2010	500 mg 6/6h	Rabeprazol 10 mg 6/6h	14 dias	49	87.8%
Miehlke	2003	750 mg 6/6h	Omeprazol 40 mg 6/6h	14 dias	38	83.8%
Furuta	2001	500 mg 8/8h	Rabeprazol 10 mg 12/12h	14 dias	97	81.4%
Schwartz	1998	1000 mg 8/8h	Lansoprazol 30 mg 8/8h	14 dias	51	77%
Miehkle	2006	1000 mg 8/8h	Omeprazol 40 mg 8/8h	14 dias	72	70%
Miyoshi	2001	500 mg 8/8h	Omeprazol 20 mg 12/12h	14 dias	98	66.3%
Nishizawa	2012	500 mg 6/6h	Rabeprazol 10 mg 6/6h	14 dias	46	63.0%
Moiyoshi	2001	500 mg 8/8h	Rabeprazol 10 mg 8/8h	14 dias	101	62.4%
Isomoto	2003	1000 mg 12/12h	Rabeprazol 20 mg 12/12h	14 dias	63	59%
Wong	2000	1000 mg 12/12h	Lansoprazol 30 mg 12/12h	14 dias	75	57%
Attumi	2014	1000 mg 12/12h	Dexlansoprazol 120 mg 12/12h	14 dias	13	53.8%
Schwartz	1998	1000 mg 8/8h	Lansoprazol 30 mg 12/12h	14 dias	49	53%
Koizumi	1998	500 mg 8/8h	Omeprazol 20 mg 1x/d	14 dias	25	52%
Furuta	1998	500 mg 6/6h	Omeprazol 20 mg 1x/d	14 dias	62	50%
Bell	1995	500 mg 8/8h	Omeprazol 40 mg 1x/d	14 dias	60	46%
Cottrill	1997	1000 mg 12/12h	Omeprazol 40 mg 1x/d	14 dias	85	44%
Kagaya	2000	750 mg 12/12h	Lansoprazol 30 mg 1x/d	14 dias	24	43%

Terapia dupla com bloqueadores ácidos competitivos de potássio

Os bloqueadores ácidos competitivos de potássio (potassium-competitive acid blocker – PCABs) são caracterizados por rápido início de ação e um perfil antissecretor que independe da CYP2C19 ou da ativação de células parietais. Essas características trazem a oportunidade de melhorar a erradicação do tratamento de H. pylori, particularmente simplificando os regimes e desenvolvendo terapia dupla efetiva.

Qual o racional disso? Bom, a amoxicilina exerce sua atividade antibactericida ligando-se à proteína ligadora de penicilina (PLP). Em um pH ácido, em torno de 3.0, o H. pylori prolifera menos e a expressão de PLP é baixa, ao passo que no pH 7.4 o H. pylori prolifera bastante e a expressão de PLP também aumenta.⁴ Portanto, quando o pH está mais elevado, o número de alvos da amoxicilina aumenta e provavelmente ela se torna mais efetiva e estável. Um bloqueio ácido mais efetivo consequentemente contribui para o sucesso da erradicação.

De fato, o primeiro estudo com terapia dupla e vonoprazana apresentou um taxa de erradicação de 92.9%, que foi semelhante à terapia tripla com vonoprazana + amoxicilina + claritromicina.⁵ Desde então, foram publicados diversos estudos com esse regime (Tabela 2), utilizando diferentes posologias e tempos de tratamento e obtendo resultados em geral superiores à terapia dupla com IBP (Tabela 1).

Autor	Ano	Amoxicilina	Vonoprazana	Duração	n	Erradicação
Gao	2022	1000 mg 8/8h ou 750 mg 6/6h	10 mg 12/12h	14 dias	43	95.3%
Zuberi	2022	1000 mg 12/12h	20 mg 12/12h	14 dias	92	93.5%
Qian	2022	750 mg 6/6h	20 mg 12/12h	10 dias	125	93.4%
Furuta	2019	500 mg 8/8h	20 mg 12/12h	7 dias	56	92.9%
Gao	2022	1000 mg 8/8h ou 750 mg 6/6h	20 mg 12/12h	14 dias	143	91.6%
Sue	2022	500 mg 6/6h	20 mg 12/12h	7 dias	20	90.0%
Hu	2022	1000 mg 12/12h	20 mg 12/12h	10 dias	37	89.2%
Hu	2022	1000 mg 12/12h	20 mg 12/12h	14 dias	55	89.1%
Hu	2022	1000 mg 8/8h	20 mg 12/12h	14 dias	55	87.3%
Qian	2022	1000 mg 12/12h	20 mg 12/12h	10 dias	125	85.1%
Gotoda	2020	750 mg 12/12h	20 mg 12/12h	7 dias	60	85.0%
Suzuki	2020	750 mg 12/12h	20 mg 12/12h	7 dias	168	84.5%
Hu	2022	1000 mg 8/8h	20 mg 12/12h	10 dias	37	81.1%
Hu	2022	1000 mg 8/8h	20 mg 12/12h	7 dias	21	81.0%
Chey	2022	1000 mg 8/8h	20 mg 12/12h	14 dias	324	78.5%
Hu	2022	1000 mg 12/12h	20 mg 12/12h	7 dias	24	66.7%
Lin	2022	500 mg 6/6h	20 mg 12/12h	7 dias	61	60.7%
Lin	2022	750 mg 6/6h	20 mg 12/12h	7 dias	84	58.3%

Mensagens finais

O grande mérito da terapia dupla com altas doses de amoxicilina é reduzir os riscos de efeitos adversos e interações medicamentosas, sem reduzir as taxas de erradicação do H. pylori. O uso de vonoprazana parece potencializar estes benefícios. Os dados, contudo, devem idealmente ainda ser replicados na população brasileira.

Referências

1. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, Gisbert JP, Liou JM, Schulz C, et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut 2022;71:1724–62. doi:10.1136/gutjnl-2022-327745.
2. Gao CP, Zhou Z, Wang JZ, et al. Efficacy and safety of high- dose dual therapy for Helicobacter pylori rescue therapy: a systematic review and meta- analysis. J Dig Dis 2016;17:811–9.
3. Furuta T, Yamade M, Higuchi T, Takahashi S, Ishida N, Tani S, et al. Expectations for the Dual Therapy with Vonoprazan and Amoxicillin for the Eradication of H. pylori. J Clin Med 2023;12. doi:10.3390/jcm12093110.
4. Marcus, E.A.; Inatomi, N.; Nagami, G.T.; Sachs, G.; Scott, D.R. The effects of varying acidity on Helicobacter pylori growth and the bactericidal efficacy of ampicillin. Aliment. Pharmacol. Ther. 2012, 36, 972–979.
5. Furuta, T.; Yamade, M.; Kagami, T.; Uotani, T.; Suzuki, T.; Higuchi, T.; Tani, S.; Hamaya, Y.; Iwaizumi, M.; Miyajima, H.; et al. Dual Therapy with Vonoprazan and Amoxicillin Is as Effective as Triple Therapy with Vonoprazan, Amoxicillin and Clarithromycin for Eradication of Helicobacter pylori. Digestion 2019, 101, 743–751.

Como citar este artigo

Lages RB. Terapia dupla com altas doses de amoxicilina: faz sentido utilizar para erradicação de Helicobacter pylori? Gastropedia 2025, Vol. 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/terapia-dupla-com-altas-doses-de-amoxicilina-faz-sentido-utilizar-para-erradicacao-de-helicobacter-pylori/

A avaliação de um paciente com cisto pancreático deve responder a duas questões principais: Qual é o tipo de cisto e, no caso de IPMNs (neoplasias mucinosas papilares intraductais) ou MCNs (neoplasias mucinosas císticas), há displasia de alto grau ou câncer presente? Estas perguntas são cruciais para determinar o risco de transformação maligna e orientar o manejo do cisto.

Classificação e Risco

Os cistos pancreáticos são classificados como benignos, pré-malignos ou malignos, sendo que o risco de malignidade varia conforme o tipo. Os cistos mucinosos, como IPMNs e MCNs, apresentam potencial para progressão maligna e requerem atenção clínica cuidadosa. IPMNs são subdivididos em ducto principal, secundário e misto, com risco crescente de malignidade nessa ordem.

Leia mais sobre IPMN nesse post

Fatores de Risco para Transformação Maligna

Estigmas de alto risco incluem icterícia obstrutiva, nódulos murais maiores que 5 mm, dilatação do ducto principal acima de 10 mm e citologia positiva.

Características preocupantes, como nódulos murais menores de 5 mm, crescimento maior do que 2,5 mm no último ano, dilatação do ducto até 9 mm, pancreatite aguda, aumento do CA 19.9 sérico, diabetes de início recente, cisto maior do que 3 cm, linfadenopatia e mudança abruta do calibre do ducto pancreático principal também são relevantes.

• Uma revisão sistemática recente demonstrou que a razão de chances para diagnóstico de displasia de alto grau ou câncer utilizando os critérios atuais variou de 1,98 a 3,62 (IC 95%: 1,3–4,6), com sensibilidade inferior a 70% o que pode ser considerado baixo para se indicar uma cirurgia de grande porte.
• Porém, um estudo de coorte com 810 pacientes submetidos à ressecção de IPMNs identificou que três ou mais estigmas de alto risco estavam associados a 100% de risco de displasia de alto grau ou câncer, comparado a 63% e 82% para um e dois estigmas, respectivamente.
• Pacientes com mais de três características preocupantes também apresentaram 100% de risco de malignidade, em contraste com 22%, 34% e 59% para um, dois e três fatores, respectivamente. Essa progressão escalonada de risco auxilia no processo de tomada de decisão clínica.

O Que Há de Novo em Cistos Pancreáticos?

Diagnóstico: Avanços em Modalidades e Biomarcadores

O diagnóstico de cistos pancreáticos tem se beneficiado de avanços significativos nos últimos anos. Apesar do uso tradicional do antígeno carcinoembrionário (CEA) para diferenciar cistos mucinosos, sua sensibilidade de apenas 58% e especificidade de 87% limitam sua aplicação prática. A citologia também enfrenta desafios relacionados à obtenção de amostras adequadas, com sensibilidade de 63% e especificidade de 88%.

Entre as novas abordagens, o ultrassom endoscópico com contraste (EUS-CE) tem se mostrado promissor. Ele é eficaz na diferenciação de nódulos murais, que são indicativos de necessidade cirúrgica, de mucina ou debris que não apresentam relevância clínica. O uso do modo harmônico neste contexto apresenta uma sensibilidade de 97% e especificidade de 90%, superando técnicas convencionais como o Doppler.

A biópsia com pinça através da agulha é outra inovação importante, permitindo a coleta de amostras maiores de tecido para análise histológica. Embora esta técnica tenha uma sensibilidade de 80% e especificidade equivalente, a alta taxa de sucesso técnico (94%) é acompanhada por um risco significativo de eventos adversos, incluindo complicações graves.

A endomicroscopia confocal com agulha (nCLE) tem se destacado ao oferecer imagens em tempo real do epitélio cístico, permitindo a identificação de padrões específicos associados a diferentes tipos de cistos. Com sensibilidade de 98% e especificidade de 94%, a nCLE supera métodos diagnósticos tradicionais, embora sua disponibilidade seja limitada a centros especializados.

Os biomarcadores moleculares em fluido cístico também representam um avanço crucial. A glicose, por exemplo, demonstrou alta sensibilidade (93%) e especificidade moderada (76%), com baixo custo e fácil aplicabilidade. No entanto, as mutações genéticas têm ganhado destaque, oferecendo um nível mais profundo de análise diagnóstica.

As mutações em genes como KRAS e GNAS são altamente específicas para cistos mucinosos, como as neoplasias mucinosas intraductais (IPMNs). Por outro lado, alterações no gene VHL estão associadas a cistos serosos. Já mutações em TP53 e SMAD4 estão ligadas a displasia de alto grau ou progressão para adenocarcinoma invasivo, sendo importantes para identificar cistos com maior risco de malignização. Além disso, mutações no RNF43 têm sido associadas ao aumento do risco de malignidade em IPMNs.

Tratamento: Inovações no manejo dos Cistos Pancreáticos

No manejo terapêutico, a ablação de cistos tem evoluído consideravelmente. Inicialmente realizada com injeção de álcool, essa técnica agora utiliza agentes quimioterápicos como paclitaxel e gemcitabina, que apresentam maior eficácia e menor toxicidade. Estudos demonstram taxas de remissão completa em até 98% dos casos após 6 anos de acompanhamento, destacando o potencial dessa abordagem para evitar cirurgias invasivas.

Outra técnica promissora é a ablação por radiofrequência (RFA), que se mostra eficaz e minimamente invasiva, embora ainda careça de validação em estudos de maior escala.

Além disso, o uso rotineiro de antibióticos após a punção aspirativa de cistos tem sido questionado. Estudos recentes indicam que a taxa de infecção é semelhante entre pacientes que receberam ou não profilaxia antibiótica, sugerindo que esta prática pode ser restrita a casos específicos.

Mudanças nas Diretrizes de Vigilância

O seguimento a longo prazo de cistos pancreáticos também passou por mudanças importantes. Em pacientes com expectativa de vida inferior a 10 anos ou comorbidades significativas, a vigilância pode ser descontinuada, considerando que os riscos do acompanhamento superam os benefícios.

De forma semelhante, cistos que permanecem estáveis por 5 a 10 anos sem sinais de progressão podem justificar a interrupção do acompanhamento. Para cistos menores de 1,5 cm em pacientes com mais de 65 anos ou menores de 3 cm em indivíduos com mais de 75 anos, o risco de progressão para malignidade é comparável ao da população geral, reforçando a necessidade de individualizar as decisões clínicas.

Esses avanços refletem um movimento em direção a uma abordagem mais personalizada e precisa no diagnóstico e manejo dos cistos pancreáticos, equilibrando o risco de progressão para câncer com a redução de intervenções desnecessárias.

Saiba mais:

Guidelines de Kyoto pate I

Guideline de Kyoto parte II

Conclusão

A abordagem aos cistos pancreáticos exige avaliação sistemática e individualizada. Os avanços nos métodos diagnósticos e nos critérios de estratificação de risco têm permitido uma melhor identificação de pacientes com maior probabilidade de malignidade, proporcionando bases mais sólidas para o manejo clínico.

Referências

1. Takao Ohtsuka, Carlos Fernandez-del Castillo, Toru Furukawa, Susumu Hijioka, Jin-Young Jang, Anne Marie Lennon, Yoshihiro Miyasaka, Eizaburo Ohno, Roberto Salvia, Christopher L. Wolfgang, Laura D. Wood. International evidence-based Kyoto guidelines for the management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pâncreas. Pancreatology,Volume 24, Issue 2,2024.
2. Elham Afghani, Anne Marie Lennon, What Is the Latest in Pancreatic Cysts? Gastroenterology Clinics of North America, 2024.

Como citar este artigo

Orso, IRB. Abordagem atual dos Cistos Pancreáticos Gastropedia; 2025 Vol 1.  Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/abordagem-atual-dos-cistos-pancreaticos/

O adequado estadiamento de um tumor é fundamental para definição da conduta terapêutica e projeção do prognóstico do paciente. Com relação ao câncer gástrico (CG), a endoscopia com biópsia é o principal exame para o diagnóstico e a tomografia computadorizada (TC) de tórax, abdome e pelve o principal exame para o estadiamento. Um bom exame de tomografia com utilização de contraste IV para fases arterial e portal com adequada distensão da câmara gástrica após ingestão de água VO tem uma boa acurácia para o estadiamento da lesão primária, linfonodos e lesões a distância.

Entretanto, o estadiamento do peritônio sempre foi o “Calcanhar de Aquiles” da tomografia. O CG tem a peculiaridade de frequentemente evoluir com implantes peritoneais que dificilmente são visualizados na TC.

Nesse contexto, a Laparoscopia diagnóstica passou a ser empregado com complementação diagnóstica para os tumores gástricos avançados principalmente quando acometem a serosa. A Literatura sugere que a taxa de identificação de carcinomatose peritoneal oculta com a laparoscopia pode chegar a 20%. Esse valor é bem variável entre os estudos pelo fato de alguns centros realizarem a Laparoscopia de maneira seletiva e outros centros em todos os pacientes com CG. Em recente revisão dos dados do HC-FMUSP, Sakamoto et al. (2022) verificaram que houve até 30% de mudança de conduta com emprego da Laparoscopia seletiva (figura 1).

Achado importante do estudo foi a identificação dos fatores de risco que foram associados com a identificação de carcinomatose oculta:

1. Lesão circunferencial
2. Lesão com aspecto macroscópico de Linitis plastica
3. Presença de ascite na TC
4. Presença de nódulos peritoniais da TC
5. Tipo histológico difuso

Além da Laparoscopia diagnóstica, outro exame que recentemente passou a ser utilizado para o estadiamento do CG é o
PET-CT com glicose marcada. O racional desse exame é que os tumores apresentam maior metabolismo que o tecido normal e por isso captariam a glicose marcada “acendendo” durante a realização do PET. Infelizmente esse raciocínio funcionou bem para alguns tipos de tumores, mas apresentou resultados limitados para o CG. Tumores com células pouco coesas em anel de sinete demonstraram baixa captação da glicose marcada em estudos prévios.

Esse breve histórico, introduz o artigo escolhido para apresentação nesse post realizado por Gertsen et al (2021) intitulado
“¹⁸F-Fluodeoxyglucose-Positron Emission Tomography/Computed Tomography and Laparoscopy for Staging of Locally Advanced Gastric Cancer”. Esse estudo multicêntrico Holandês incluiu 394 pacientes para avaliar a frequência de mudança do tratamento com baseado na adição do PET-CT e Laparoscopia no estadiamento.

• A intenção do tratamento mudou de curativa para paliativa em 65 pacientes (16%) com base nos achados adicionais do PET/CT e Laparoscopia.
• O PET-CT detectou metástases distantes em 12 pacientes (3%) e a Laparoscopia detectou doença peritoneal ou localmente não ressecável em 73 pacientes (19%), com uma sobreposição de ambos os exames alterados em 7 pacientes (2%).
• Outros achados foram encontrados no PET-CT em 83 de 382 pacientes (22%), o que levou a exames adicionais em 65 pacientes (16%).
• Como conclusão, os autores sugerem como sendo válido a inclusão da Laparoscopia diagnóstica no estadiamento de tumores gástricos avançados, mas não o PET-CT.

Entretanto, na prática observa-se um emprego cada vez mais frequente do PET-CT em relação a Laparoscopia. A principal justificativa é a facilidade para realização do PET-CT em relação a Laparoscopia que por ser um procedimento cirúrgico com necessidade de anestesia geral muitas vezes demora para ser agendado. De fato, no estudo, a realização da Laparoscopia atrasou em média 18 dias a definição da conduta.

Por outro lado, a realização do PET-CT de maneira indiscriminada também pode atrasar de maneira semelhante o tratamento visto que os pacientes que tiveram achados adicionais no PET-CT tiveram um atraso de 17 dias para início do tratamento pois tiveram que realizar outros exames diagnósticos. Dessa forma indicação individualizada para realização do PET-CT e Laparoscopia persistem sendo a melhor opção na conduta dos casos de CG.

Como perspectiva futura para melhor acurácia dos exames de medicina nuclear surge o PET-FAPI que que é baseado no direcionamento molecular proteína de ativação de fibroblastos (FAP) que é conhecido por ser altamente expresso na principal população de células no estroma tumoral, denominada fibroblastos associados ao câncer principalmente no contexto de tumores com células em anel de sinete.

Referências

1. TOOL FOR OPTIMAL GASTRIC CANCER MANAGEMENT. Arq Bras Cir Dig. 2023 Jan 9;35:e1700. doi: 10.1590/0102-672020220002e1700. PMID: 36629683; PMCID: PMC9830676.
2. Gertsen EC, Brenkman HJF, van Hillegersberg R, et al.PLASTIC Study Group. 18F-Fludeoxyglucose-Positron Emission Tomography/Computed Tomography and Laparoscopy for Staging of Locally Advanced Gastric Cancer: A Multicenter Prospective Dutch Cohort Study (PLASTIC). JAMA Surg. 2021 Dec 1;156(12):e215340. doi: 10.1001/jamasurg.2021.5340. Epub 2021 Dec 8. PMID: 34705049; PMCID: PMC8552113.
3. Mori Y, Dendl K, Cardinale J, Kratochwil C, Giesel FL, Haberkorn U. FAPI PET: Fibroblast Activation Protein Inhibitor Use in Oncologic and Nononcologic Disease. Radiology. 2023 Feb;306(2):e220749. doi: 10.1148/radiol.220749. Epub 2023 Jan 3. PMID: 36594838.

Como citar este artigo

Ramos MFKP, Laparoscopia diagnóstica e PET-CT para o estadiamento do Câncer Gástrico Gastropedia 2025 Vol 1. Disponível em:

A pancreatite aguda (PA) continua sendo uma relevante questão de saúde pública no mundo. Permanece como a principal causa gastrointestinal de internação hospitalar (nos EUA os dados são de 300.000 admissões por ano, a um custo de 2.5 bilhões de dólares), com considerável ônus sócio-econômico. A incidência está em ascensão em cerca de 3% nas principais casuísticas mundiais. A mortalidade permanece pouco alterada, e é consideravelmente maior no grupo que desenvolve necrose pancreática.

O diagnóstico é dado conforme os critérios de Atlanta, definidos em 2012. Estando presentes 2 de 3 critérios, o diagnóstico é estabelecido. Os critérios são:

1. dor em abdome superior
2. elevação de enzimas pancreáticas séricas, > 3 vezes o limite superior do método,
3. exame de imagem evidenciando sinais de inflamação pancreática.

Com o diagnóstico dado, é necessário estabelecer a gravidade. Também de acordo com o consenso de Atlanta, as PAs são classificadas conforme a gravidade em: leve, moderadamente grave e grave. A PA leve tem curso benigno, e não cursa com complicações locais (necrose pancreática) ou com disfunções orgânicas. Já a PA grave exige a presença de disfunções orgânicas persistentes e pode ter a presença de complicações locais. A moderadamente grave se assemelha à grave, entretanto tem as disfunções orgânicas revertidas em até 48 horas.

Ao longo dos anos múltiplos scores clínicos foram desenvolvidos na tentativa de estimar a evolução de cada caso. Para o médico assistente (seja emergencista, intensivista ou gastroenterologista), entretanto, surgem dúvidas sobre quais critérios utilizar. Existe algum score que seja melhor? Nesse texto tentaremos esclarecer essas questões com base nas mais recentes evidências.

Presença de SIRS

A presença de SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) na admissão do paciente parece ser um bom preditor de mau prognóstico, e a persistência desta síndrome após 48 horas está associada a disfunção de múltiplos órgãos e mortalidade. A mortalidade nos casos de SIRS transitória é de 8% enquanto pode chegar a 25% nos casos de SIRS persistente. São necessários 2 dos seguintes 4 critérios para diagnóstico de SIRS:

Temperatura < 36oC ou > 38o.C

Frequência cardíaca > 90 bpm

Frequência respiratória > 20 ipm ou PaCO2 < 32 mmHg

Leucócitos < 4.000/mL ou > 12.000/mL ou > 10% de formas imaturas

Além da presença de SIRS, alguns achados clínicos podem auxiliar a identificar pacientes potencialmente graves:

• Características do paciente:

  • Idade > 55 anos
  • Obesidade (IMC > 30 kg/m2)
  • Alteração mental na admissão
  • Presença de comorbidades.

• Achados laboratoriais:

  • Concentração de uréia nitrogenada (BUN) > 20
  • Ascensão dos níveis de BUN
  • Elevação de creatinina (> 2mg/mL)
  • Hemoconcentração (hematócrito > 44)
  • Hematócrito em ascensão
  • Proteína C reativa > 150 mg/dL

• Achados radiológicos:

  • Derrame pleural
  • Infiltrado pulmonar
  • Extensas ou múltiplas coleções extra pancreáticas

Neste cenário, a utilização de critérios clínicos ou de imagem se torna trabalhosa e com baixa acurácia para predizer gravidade. Os scores parecem ser mais úteis e confiáveis para as PAs leves.

Dentre os scores conhecidos, podemos citar:

• Scores de Ranson e Glasgow – muitas variáveis para somar pontos e necessárias 48 horas para conclusão, ambos com sensibilidade de 80% para diagnóstico de PA grave.
• Score APACHE-II: também apresenta muitas variáveis e foi criado para pacientes críticos, e posteriormente validado para PA com sensibilidade de 71% e especificidade de 90% para PA grave. Não é específico para pancreatite aguda.
• Score BISAP: feito à beira leito com poucas variáveis, consegue detectar disfunção orgânica; porém, como é realizado apenas na admissão, não detecta disfunção orgânica persistente (característica da PA grave).
• Outros critérios como Panc3, HAPS, JSS estão sendo validados, e ainda carecem de mais estudos.

Mais recentemente, a tecnologia da Inteligência Artificial (IA), utilizando machine learning, está sendo utilizada para predizer a gravidade na PA. Embora faltem estudos que comparem as ferramentas de IA com os scores tradicionais, algoritmos estão sendo criados e aplicativos sendo criados (como o EASY-APP – validado em uma coorte com > 3000 pacientes) que permitem identificar na admissão o paciente que está em risco de PA grave.

Assim sendo, ainda hoje o melhor preditor de gravidade da PA é o quadro clínico, especialmente a presença de SIRS na admissão. Outros scores podem ser utilizados (com acurácia menor) e futuramente ferramentas de inteligência artificial serão aprimoradas e incorporadas à prática clínica.

Veja também: aumento de enzimas pancreáticas: como investigar e conduzir?

Referências

1. Tenner, S et al. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2024;119:419–437.
2. Goodchild G, Chouhan M, Johnson GJ. Practical guide to the management of acute pancreatitis. Frontline Gastroenterology 2019;10:292–299.
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Como citar este artigo

Marzinotto M. Pancreatite Aguda – Controvérsias Parte I Qual a melhor maneira de predizer a gravidade? Gastropedia 2025, Vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/pancreatite-aguda-controversias-parte-i-qual-a-melhor-maneira-de-predizer-a-gravidade/

As doenças hepáticas na gestação compreendem tanto doenças hepáticas específicas gestacionais e desordens hepáticas agudas ou crônicas que ocorrem de forma coincidente com a gestação.

As doenças hepáticas específicas gestacionais afetam 3% das gestantes e incluem:

• Pré-eclâmpsia e síndrome HELLP (hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia);
• Hiperêmese gravídica (HG);
• Colestase intra-hepática da gravidez (CIHG);
• Esteatose hepática aguda da gravidez (EHAG).

Estas desordens requerem imediata investigação e manejo com o objetivo de reduzir morbimortalidade materna e fetal, de forma que a identificação do tempo gestacional (semanas/trimestre) é fundamental para guiar o raciocínio clínico.

Na história clínica, sempre questionar sobre gestações prévias, comportamentos de alto risco, medicações, suplementos e ervas/chás.

Na avaliação das doenças hepáticas na gestação, é necessário estar atento às mudanças fisiológicas e hormonais da gravidez:

• Circulação hiperdinâmica, com aumento do débito cardíaco e do volume plasmático circulante;
• Redução da resistência vascular periférica;
• Hiperestrogenismo, podendo manifestar eritema palmar e nevos/aranhas vasculares;
• Laboratorialmente:

  • AST, ALT, GGT, Bilirrubinas, Protrombina/INR ⮕inalterados
  • Hemoglobina, Albumina ⮕reduzidas
  • Fosfatase alcalina, Alfafetoproteína ⮕aumentadas

Hiperêmese gravídica

• Incomum (0,3-2% das gestações)
• Náuseas e vômitos com perda de 5% ou mais do peso pré-gestacional, desidratação e cetose
• 1º trimestre e tipicamente resolve até a 20ª semana
• Fatores de risco: gestação molar, múltiplas gestações, doença trofoblástica, HG prévia e anormalidades fetais (trissomia 21, triploidia e hidropsia fetal)
• Laboratorialmente:

  • Elevação discreta de AST e ALT, porém raramente até 20x limite superior da normalidade (LSN) – 50 a 60% das gestantes hospitalizadas

• Riscos ao feto (baixo peso ao nascer, pequeno para a idade gestacional, pré-termo, menor Apgar), porem, prognóstico favorável
• Prognóstico materno:
• Manejo

  • Suporte ambulatorial ou sob regime de internação para sintomáticos (antieméticos), reidratação e correção de distúrbios hidroeletrolíticos
  • Raramente pode-se necessitar de terapia nutricional enteral ou parenteral

Colestase intra-hepática gestacional

• 0,3-5,6% das gestações ⮕doença hepática gestacional mais frequente
• Prurido com predomínio na região palmar/plantar, elevação de transaminases e ácidos biliares; icterícia (25%).
• Fatores de risco: idade materna avançada, história de colestase 2ª à anticoncepcionais orais, e história pessoa ou familiar de CIHG
• Laboratorialmente:

  • Elevação de AST e ALT
  • Diagnóstico de CIHG ⮕ nível de ácidos biliares ≥10µmol/L (valor de referência, normal <10 em jejum)

• Ácido biliares maternos podem atravessar a placenta ⮕ acúmulo no feto e líquido amniótico ⮕ maior risco de morte intrauterina, parto prematuro, mecônio e síndrome do desconforto respiratório neonatal
• Prognóstico materno: excelente
• Manejo:

  • Terapia de 1ª linha: ácido ursodesoxicólico 10-15mg/kg do peso materno, visando melhora dos sintomas maternos e laboratoriais
  • Parto até 37 semana é recomendado

Doenças hipertensivas da gestação: pré-eclâmpsia, eclampsia, HELLP

• Pré-eclâmpsia/eclampsia (8%) ⮕ até 20% desenvolvem síndrome HELLP

  • Dor de cabeça, visão embaçada, dor abdominal, náuseas/vômitos e/ou edema
  • Critérios de Pré-eclâmpsia: hipertensão de início recente (≥140x90mmHg) e proteinúria (≥300mg/24h ou ≥1+ proteína) após 20 semanas de gestação
  • Pode cursar com envolvimento de múltiplos órgãos maternos:

    • Circulação: hipertensão, remodelamento cardíaco
    • Renal: proteinúria e injúria renal aguda
    • Sistema Nervoso central: dor de cabeça, hiperreflexia, distúrbios visuais, eclampsia
    • Fígado: dor no quadro superior direito, HELLP, hematoma subcapsular, infarto hepático ou ruptura
    • Hematológico: HELLP

• Eclâmpsia: envolvimento neurológico com convulsões ⮕ sulfato de magnésio (prevenção)
• HELLP: anemia hemolítica, aumento de enzimas hepáticas e plaquetopenia

  • Hipoperfusão placentária ⮕ liberação de citocinas, ativação da cascata de coagulação ⮕ microangiopatia, disfunção e dano endotelial
  • Microangiopatia hemolítica ⮕ anemia normocítica, elevação de LDH e bilirrubina, redução de haptoglobina
  • Agregação e aglutinação plaquetária ⮕ redução de plaquetas
  • Microtrombos na circulação hepática ⮕ dano hepatocitário ⮕ elevação de enzimas hepáticas
  • Prognóstico materno: mortalidade 1-3%; insuficiência hepática 4,5%

• Manejo:

  • Corticoide ⮕ gestação <34 semanas (maturação pulmonar)
  • Sulfato de magnésio
  • Controle pressórico
  • Parto = tratamento curativo ⮕ antecipar para 36-37 semanas, individualizar

Esteatose hepática aguda da gravidez

• Raro ⮕ 25% podem ocorrer no pós-parto
• Desde sintomas inespecíficos (náuseas, vômitos e dor abdominal) até insuficiência hepática aguda (coagulopatia, encefalopatia, ascite)

  • Quadro pode se sobrepor em variáveis clínicas e bioquímicos com pré-eclâmpsia e HELLP

• Fatores de risco: gravidez múltipla e baixo índice de massa corporal
• Etiologia não é clara, porém, há influência de anormalidades na oxidação de ácidos graxos, em especial, da deficiência de ácidos graxos de cadeia longa (long-chain fatty acid deficiency – LCHAD)

  • Feto homozigoto e mãe heterozigota para LCHAD ⮕ redução materna da capacidade de oxidar ácidos graxos
    ⮕ aumento da lipólise, em especial, no 3º trimestre, além de redução da beta-oxidação de ácidos graxos de cadeia longa ⮕ acúmulo dos metabólitos hepatotóxicos 3-hidroxiacil-coenzima A de cadeia longa desidrogenase produzidos pelo feto ou placenta na circulação materna e fígado (esteatose microvesicular)

• Laboratorialmente:

  • Elevação de AST e ALT
  • Aumento de bilirrubinas
  • Injúria renal

• Diagnóstico ⮕ Critérios de Swansea (Tabela 1)
• Manejo:

  • Parto imediato
  • Correspondência de risco de mortalidade fetal com MELD-score ⮕ MELD >30 = maior taxa de complicações
  • Avaliar necessidade de transplante hepático (raro)
  • Aconselhamento genético para recém-nascido (RN) – screening LCHAD

Critérios de Swansea para esteatose hepática aguda gestacional

Diagnóstico: presença de 6 ou mais critérios na ausência de outros causas

Vômitos

Dor abdominal

Polidipsia/poliúria

Encefalopatia

Aumento de bilirrubinas >0,8mg/dL

Hipoglicemia <72mg/dL

Aumento de ácido úrico >5,7mg/dL

Leucocitose >11.000 células/uL

Aumento de transaminases (AST ou ALT) >42UI/L

Aumento da amônia >47µmol/L

Injúria renal; creatinina >1,7mg/dL

Coagulopatia; tempo de protrombina >14 segundos

Ascite ou fígado ecogênico na ultrassonografia

Esteatose microvesicular na biópsia hepática

Informações-chave sobre as Doenças hepáticas gestacionais

Doença	Trimestre (semanas)	Quadro clínico possível	Avaliação Inicial	Manejo
HG	1º (0-12)	– Náuseas e vômitos persistentes – Perda de peso >5% do peso pré-gestacional – Elevação ALT 2-5xLSN	– Avaliação de elevação de ALT (Figura 2) – Afastar risco de obstrução intestinal – EDA em casos selecionados	– Hidratação – Correção DHE – Antieméticos – Dieta enteral/parenteral em casos selecionados
CIHG	2º ou 3º (13-28/29-40)	– Prurido generalizado (pode predominar em região palmar e plantar) – Icterícia (raro) – Elevação de ALT 1,5-8xLSN – GGT normal – Elevação de ácidos biliares	– Avaliação de elevação de ALT (Figura 2) – Excluir doenças biliares	– Monitorar ácidos biliares ° ≥ 10µmol/L = CIHG ° ≥ 40µmol/L = maior risco fetal – Considerar AUDC 10-15mg/kg – Manejo do prurido – Considerar antecipação do parto (até 37 semanas) ⮕ risco de óbito fetal (1-2%)
EHAG	3º ou pós-parto (dias)	– Sintomas inespecíficos (náuseas, vômitos, anorexia) – Podem ocorrer sinais e sintomas de IAH (ascite, encefalopatia, coagulopatia) – Elevação de ALT 3-15xLSN – Elevação de bilirrubinas 4-15xLSN – Podem ocorrer: ° Injúria renal ° Hipoglicemia ° Hiperuricemia	– Avaliação de elevação de ALT (Figura 2) – Se sinais de insuficiência hepática aguda, considerar: ° Hepatites virais, incluindo herpes ° Drug-induced liver injury ° Hepatite autoimune ° Doença de Wilson ° Vascular/isquemia – Critérios de Swansea (Tabela 1)	– Parto imediato – Materno: – Monitorar e tratar complicações hepáticas: encefalopatia, ascite, injúria renal – Considerar transferência para serviço/transplante de fígado – Vigiar quadro clínico/piora no pós-parto – RN: – Monitorização para manifestações de deficiência de 3-hidroxiacil-coenzima A de cadeia longa desidrogenase (hipoglicemia e esteatose hepática)
Pré-eclâmpsia/ HELLP	>20 semanas/ >22 semanas	– Dor de cabeça, alteração visual – Dor abdominal – Hipertensão – Elevação de ALT 2-30xLSN – Elevação de bilirrubinas 1,5-10xLSN – Podem ocorrer: ° Proteinúria ° Plaquetopenia ° Injúria renal ° Aumento LDH	– Avaliação de elevação de ALT (Figura 2), plaquetas baixas – Exclusão de doenças hepáticas crônicas e outras causas de insuficiência hepática – Imagem abdominal para avaliar a vascularização e sinais de hipertensão portal	– Monitorar complicações (infarto ou hematoma hepático) – Após 36 semanas, considerar antecipação do parto – HELLP: ° Considerar parto após 34 semanas ° Transfusão de plaquetas para 40-50.000 células antes do parto ° Considerar transplante hepático em casos graves

Referências

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6. https://www.aasld.org/liver-fellow-network/core-series/clinical-pearls/it-takes-two-liver-diseases-pregnancy

Como citar este artigo

Oti KST, Doenças Hepáticas Específicas da Gestação Gastropedia 2025, Vol. 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/doencas-hepaticas-especificas-da-gestacao/

As esofagites infecciosas mais comuns incluem candidíase, vírus herpes simples (HSV) e citomegalovírus (CMV). Embora seja mais comum em pacientes imunossuprimidos, a esofagite infecciosa também pode ocorrer em indivíduos imunocompetentes. Abaixo, resumimos as principais opções de tratamento.

Agente	1ª linha	Opções
Monilíase esofágica	Fluconazol VO 14-21 dias (**400 mg 1º dia, 200-400 mg demais dias) ** EV se não tolerar VO Brasil: Formulação oral mais comum em geral 150 mg Notas: – Nistatina não é suficiente… – Azóis são teratogênicos… – É discutível o tratamento em casos assintomáticos	– Tempo mais prolongado (28 dias) para refratariedade – Itraconazol 200 mg 1x/dia – Voriconazol 200 mg 2x/dia – Anfotericina B lipossomal 3-4 mg/kg/dia – Equinocandinas (caspofungina 50 mg/d) 14-21 dias
Herpes simples	Imunocomprometidos Aciclovir VO 400 mg 5x/dia 14-21 dias Imunocompetentes Pode ocorrer resolução espontânea em 1-2 semanas Considerar: Aciclovir VO 200 mg 5x/dia ou 400 mg 3xd 7-10 dias	Opções com melhor comodidade posológica, mas mais caras – Valaciclovir 1 g 2x/dia – Fanciclovir 500 mg 2x/dia 14-21 dias se imunossuprimidos Se via oral indisponível: – Aciclovir 5 mg/kg/dose 8/8h
Citomegalovírus	Imunocomprometidos (3-6 semanas) Ganciclovir EV 5 mg/kg/dose 12/12h Foscarnet EV 60 mg/kg/dose 8/8h (ou 90 mg/kg/dose 12/12h) Imunocompetentes Observar? Suporte? > 80% precisam tratar em séries de casos Tempo menor?>2 semanas?	– Valganciclovir 900 mg VO 2x/dia

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Referências

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Como citar este artigo

Lages RB. Tratamento de doenças infecciosas Gastropedia 2024, Vol. 2. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/tratamento-de-doencas-infecciosas/