Fundamentos da ruptura inguinal no atleta

O termo “hérnia do esporte”, embora amplamente utilizado, constitui um equívoco conceitual e anatômico. Na maioria dos casos, não há saco herniário verdadeiro nem protrusão de conteúdo visceral através de um defeito fascial. Para padronização da comunicação, o Acordo de Doha recomenda a nomenclatura “dor na virilha relacionada à região inguinal” (inguinal-related groin pain), enquanto o Consenso de Manchester consolidou o termo Ruptura Inguinal (inguinal disruption).

Do ponto de vista da cirurgia da parede abdominal, trata-se de um desequilíbrio biomecânico no fulcro da sínfise púbica. A musculatura adutora da coxa exerce tração inferior sobre a pelve, superando a capacidade de contenção da musculatura abdominal inferior (reto abdominal e oblíquos). Esse mecanismo leva a microlesões e frouxidão das estruturas de contenção, especialmente da fáscia transversalis e do tendão conjunto. O resultado é uma instabilidade mecânica que compromete a dinâmica do core e da sínfise púbica, e não uma hérnia clássica.

A Ruptura Inguinal raramente ocorre de forma isolada. Alterações intra-articulares, como o impacto femoroacetabular (IFA), reduzem a rotação do quadril e transferem carga excessiva para a sínfise púbica e para a parede posterior, tornando essencial a exclusão de IFA, osteíte púbica e lesões do adutor longo no planejamento terapêutico.

Essa interação biomecânica reforça que, sob a perspectiva ortopédica, a dor inguinal crônica integra um espectro de sobrecarga do complexo púbico, incluindo osteíte da sínfise púbica, edema ósseo subcondral, lesão da placa aponeurótica reto abdominal–adutor longo e tendinopatia ou ruptura parcial do adutor longo. A sínfise púbica atua como centro de transmissão de forças entre tronco e membros inferiores; seu desequilíbrio leva a microinstabilidade e sobrecarga repetitiva. Fatores perpetuadores, como limitação da rotação do quadril, impacto femoroacetabular, rigidez lombo-pélvica e alterações no controle neuromuscular do core, devem ser investigados, uma vez que o tratamento isolado de um único componente raramente resolve o quadro.

Avaliação clínica: o papel central do exame físico

O diagnóstico é eminentemente clínico e baseia-se na reprodução da dor e na avaliação da integridade do canal inguinal. O exame físico deve ser sistemático, incluindo palpação dirigida da região inguinal e invaginação escrotal associada à manobra de Valsalva, permitindo a identificação de alterações dinâmicas da parede posterior.

Conforme o Consenso de Manchester, o diagnóstico é estabelecido pela presença de pelo menos três dos cinco sinais cardinais:

1. Dor pontual à palpação do tubérculo púbico
2. Dor à palpação profunda do anel inguinal profundo
3. Dor e/ou dilatação do anel inguinal superficial na ausência de massa herniária evidente
4. Dor na origem do tendão do músculo adutor longo
5. Dor inguinal difusa, irradiada para o períneo ou face medial da coxa

A avaliação deve contemplar a aponeurose púbica, a musculatura adutora e a parede abdominal, com ênfase em testes provocativos capazes de reproduzir a dor e localizar a estrutura acometida.

Os testes dos adutores são fundamentais, especialmente o teste de adução resistida do quadril (Resisted Adduction Test), frequentemente realizado na forma de squeeze test em suas variações. Quando disponível, o uso de dinamômetro permite quantificação objetiva da força.

A avaliação da parede abdominal inclui o teste excêntrico do reto abdominal, o sit-up test e o teste excêntrico dos músculos oblíquos. A positividade desses testes sugere envolvimento da parede abdominal ântero-inferior e da unidade funcional reto abdominal–adutor longo.

A sensibilidade à palpação do anel inguinal superficial e a exacerbação da dor à manobra de Valsalva são achados sugestivos de deficiência da parede posterior. A invaginação escrotal pode evidenciar abaulamentos dinâmicos ou áreas de fraqueza, fornecendo um correlato clínico direto da instabilidade mecânica.

Exames de imagem: papel complementar na confirmação diagnóstica

Embora a avaliação clínica seja mandatória, os exames de imagem desempenham papel complementar na confirmação diagnóstica e no direcionamento da conduta. Seu objetivo principal é avaliar a integridade do complexo aponeurótico pré-púbico e a competência mecânica da parede posterior.

A ultrassonografia (USG), especialmente em sua forma dinâmica, permite a avaliação em tempo real da parede posterior. A visualização do abaulamento exagerado (ballooning) da fáscia transversalis durante a manobra de Valsalva constitui um marcador de deficiência inguinal. Além disso, auxilia na avaliação dos adutores e na exclusão de hérnias ocultas.

A Ressonância Magnética (RM) atua como o padrão-ouro para o mapeamento anatômico, sendo essencial para identificar sinais que o exame físico e a ultrassonografia podem não captar de forma isolada. O olhar do especialista deve se concentrar na detecção do edema ósseo púbico, um marcador precoce de sobrecarga mecânica na sínfise, e na busca pelo “Secondary Cleft Sign” (Sinal da Fenda Secundária), que evidencia microlesões na placa aponeurótica estendendo-se para a origem dos adutores. A utilização de protocolos com sequências sensíveis a líquido e cortes oblíquos de alta resolução é mandatória, pois permite graduar lesões tendíneas e identificar deiscências na inserção comum do reto abdominal e adutor longo. Mais do que um exame de exclusão, a RM oferece ao cirurgião a confirmação da “zona de conflito” biomecânica, permitindo um planejamento cirúrgico preciso e a diferenciação entre processos inflamatórios agudos e falhas estruturais crônicas.

A tomografia computadorizada (TC) possui papel complementar, sendo útil na avaliação de alterações ósseas estruturais e na exclusão de diagnósticos diferenciais.

Os achados de imagem devem sempre ser interpretados em conjunto com o exame clínico, funcionando como confirmação da falha mecânica e auxiliando no planejamento terapêutico.

Tratamento conservador

O manejo conservador constitui a primeira linha de tratamento e deve ser mantido por 8 a 12 semanas antes de se considerar falha terapêutica. Essa fase atua também como teste terapêutico, uma vez que a ausência de resposta reforça a hipótese de comprometimento estrutural.

A abordagem baseia-se em programas de fisioterapia ativa, não sendo recomendado o repouso isolado. O foco é a correção dos desequilíbrios biomecânicos, com ênfase na estabilização do core, no equilíbrio pélvico e no treinamento excêntrico, destacando-se o Protocolo de Adução de Copenhagen.

As infiltrações têm papel adjuvante, podendo auxiliar no alívio da dor e no raciocínio diagnóstico, sem modificar a mecânica subjacente da lesão.

Tratamento cirúrgico

A intervenção cirúrgica está indicada nos casos de dor refratária após reabilitação conservadora adequada.

O objetivo é reduzir a sobrecarga no complexo sínfise–adutor e restaurar a integridade da parede posterior do canal inguinal.

Tanto as abordagens abertas quanto as laparoscópicas (TEP e TAPP) apresentam bons resultados. No entanto, as técnicas minimamente invasivas com uso de tela leve (lightweight mesh) no espaço pré-peritoneal oferecem reforço fascial mais consistente, associado a melhor controle da dor no pós-operatório precoce.

Em casos selecionados, pode-se associar tenotomia do músculo adutor longo.

Reabilitação pós-operatória

A reabilitação deve seguir progressão estruturada, respeitando as fases de cicatrização e a transição entre estabilidade mecânica e demanda funcional.

Inicialmente, prioriza-se a proteção tecidual, com ativação do core sem Valsalva. Em seguida, introduzem-se exercícios isométricos e progressão gradual para atividades com maior carga, incluindo corrida e mudanças de direção.

A progressão deve ser guiada pela resposta clínica. Instrumentos como o escore HAGOS auxiliam na tomada de decisão objetiva.

O retorno ao esporte deve basear-se em critérios funcionais. Após reparo laparoscópico isolado, ocorre geralmente entre 4 e 6 semanas, podendo estender-se para 10 a 12 semanas quando associada tenotomia dos adutores.

Considerações finais

A Ruptura Inguinal é uma condição de diagnóstico predominantemente clínico, baseada nos critérios de Manchester, que reflete um desequilíbrio biomecânico da pelve.

A ressonância magnética desempenha papel central na exclusão de diagnósticos diferenciais, enquanto o exame físico permanece fundamental para a definição diagnóstica.

O tratamento deve ser inicialmente conservador, com reabilitação estruturada. Nos casos refratários, a abordagem cirúrgica, preferencialmente laparoscópica, permite restauração da estabilidade mecânica e retorno seguro ao esporte.

O sucesso terapêutico depende da correta identificação da falha biomecânica e da integração entre diagnóstico clínico, imagem e estratégia terapêutica.

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Como citar este artigo

Pereira NP, Barros PHF, Mendes CLN. Além da “Hérnia do Esporte”: Abordagem da Ruptura Inguinal no Atleta. Gastropedia 2026, Vol II. Disponível: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/alem-da-hernia-do-esporte-abordagem-da-ruptura-inguinal-no-atleta/

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Descrição da Técnica da Neuromodulação Sacral (NMS): Padronização e Precisão

A NMS é um procedimento de dois estágios: um teste de avaliação (avaliação percutânea do nervo – PNE) e o implante definitivo. É importante que seja realizada uma técnica padronizada de posicionamento do eletrodo para garantir a proximidade ideal com o nervo alvo, o que proporciona uma maior probabilidade de sucesso e menor possibilidade de efeitos adversos.

Preparação do Paciente e Equipamento

• Posicionamento: decúbito ventral (Figura 1), com cabeça, tórax e quadris bem apoiados. Pelo menos quatro coxins são usados para suporte a fim de compensar a lordose lombar. Os pés e pododáctilos devem ser elevados da mesa (geralmente com uma almofada sob as pernas) para permitir a verificação da resposta motora à estimulação, como flexão plantar do hálux.

• Observação do Ânus (Figura 2): As nádegas devem ser afastadas com fita adesiva para permitir a visualização do ânus durante a eletroestimulação e verificar o movimento de “bellows” (contração do assoalho pélvico).

• Aterramento e Estimulador: Uma almofada de aterramento (“fio terra”) é fixada ao paciente (ex: calcanhar) e conectada a um estimulador de teste externo (ENS, Verify®).

Estágio 1: Teste de Avaliação (Teste PNE – Percutaneous Nerve Evaluation ou Teste de Eletrodo Temporário)

Este estágio é importante para prever o sucesso a longo prazo da terapia.

1.Anestesia

Geralmente sob anestesia local e sedação leve.

2.Antibioticoprofilaxia

Recomenda-se a administração de uma dose intravenosa de antibiótico profilático (ex.: cefazolina 2 g IV).

3.Identificação do Forame Sacral e Marcação Radiológica

Utilização de fluoroscopia em vista ântero-posterior (AP) do sacro.

Os parâmetros radiológicos são as bordas mediais dos forames, marcadas com uma linha vertical de cada lado na pele, e uma linha conectando as bordas inferiores da articulação sacroilíaca. Isso forma uma figura em “H”, cujos pontos de intersecção representam a parte medial superior do terceiro forame sacral, o local ideal para a entrada do eletrodo (Figura 3).

A individualidade anatômica do sacro exige a orientação por raio-X, pois a confiança apenas em marcos ósseos superficiais pode levar a erros de posicionamento adequado da agulha no forame sacral de S3.

4.Posicionamento da Agulha do Forame

A agulha do forame (geralmente 9 cm, 20 Gauge) é inserida em um ponto cefálico à marcação superficial de S3 (figura 5), estendendo-se de uma linha imaginária do bordo superior de S3 no ângulo do plano de fusão intervertebral S2-S3, de cerca de 60º com a pele e sendo introduzida paralelo ao eixo mediano, sem desvios mediais ou laterais.

A progressão da agulha no forame é sentida como um movimento de penetração através de uma estrutura ligamentar.

5.Teste de Estimulação Elétrica

Uma vez que a agulha atinge o nível indicativo dentro do forame, a estimulação de teste é realizada com o gerador de pulso externo (Figura 4). O objetivo é obter uma resposta motora anal (contração do assoalho pélvico – “bellows”) e/ou resposta dos pododáctilos/antepé de flexão, com uma corrente baixa, idealmente <2 mA.

Com a estimulação, o cirurgião busca:

• Resposta Motora: Contração do assoalho pélvico (movimento de “elevação” do ânus), adução da coxa ou dorsiflexão do hálux (reflexo pudendo).
• Resposta Sensorial: Parestesia ou sensação de “formigamento” no períneo, escroto/grandes lábios ou região retal/vaginal.

6.Implante do Eletrodo Permanente

O eletrodo permanente de múltiplos polos (quadri polar) é cuidadosamente inserido no mesmo forame sacral que demonstrou a melhor resposta, após a substituição da agulha pelo fio guia (técnica de Seldinger) e dilatação do trajeto com um introdutor inserido no forame sacral até sua marca radiopaca. O eletrodo permanente (Figura 5A) é introduzido através do introdutor, sendo o principal objetivo posicionar os quatro contatos do eletrodo em estreita proximidade ao nervo sacral alvo, buscando uma resposta de estimulação adequada com <2 mA em cada contato. A aparência do eletrodo em vistas AP e lateral fluoroscópicas é importante para confirmar o posicionamento ideal (Figuras 5B e C). A fixação é importante para evitar a migração, sendo as farpas responsáveis por ancorar o eletrodo no tecido circundante.

7.Remoção do Introdutor

Deve ser feita suavemente, sob fluoroscopia, para evitar o deslocamento do eletrodo. A posição é reconfirmada por estimulação e fluoroscopia.

8.Conexão ao Gerador Externo

O eletrodo permanente é conectado a um gerador de pulso externo (Figura 6) que o paciente leva consigo por um período de 2 a 4 semanas. Durante este tempo, o paciente mantém um diário de hábitos intestinais (Figura 7).

O teste é considerado bem-sucedido se houver uma redução de pelo menos 50% nos episódios de incontinência fecal associado a uma melhora significativa na qualidade de vida percebida pelo paciente.

Estágio 2: Implante Definitivo do Sistema

Se o teste de avaliação for bem-sucedido, o paciente é encaminhado para o implante definitivo.

• Anestesia: Pode ser realizada sob anestesia local com sedação.
• Profilaxia Antibiótica: A profilaxia antibiótica é essencial para prevenir infecções, que podem levar à remoção do implante. Recomenda-se uma dose intravenosa de antibióticos profiláticos (ex: Cefazolina 2g IV) antes da implantação. Não há consenso sobre o benefício do uso de campos impregnados com antibióticos, irrigação de feridas com solução antibiótica. Geralmente, não são necessários antibióticos pós-operatórios de rotina, embora alguns especialistas recomendem antibióticos orais de amplo espectro por cinco a sete dias.
• Implante do Gerador de Pulso Implantável (IPG): O eletrodo permanente é tunelizado pelo tecido celular subcutâneo e conectado a um IPG (um pequeno dispositivo eletrônico com bateria). Este é implantado em uma “bolsa” subcutânea, geralmente na região glútea superior ou no abdome, ipsilateral à inserção do eletrodo definitivo, em um local confortável e discreto para o paciente. O local do IPG deve ser 3-4 cm lateral ao osso sacral e 4-6 cm inferior à crista ilíaca, evitando estruturas ósseas (Figura 8).

• Programação e Acompanhamento: O IPG é programado com parâmetros de estimulação específicos. Os pacientes recebem um controle remoto para ajustar a intensidade (Figura 9). Acompanhamentos regulares são necessários para otimizar a programação e monitorar a resposta clínica. A bateria do IPG tem uma vida útil em média de 10 anos.

Resultados

Estudo multicêntrico retrospectivo⁸ conduzido em sete centros europeus avaliou os desfechos de longo prazo da neuromodulação sacral em 108 pacientes com IF ou dupla (urinária associada), com seguimento de até 5 anos. Observou-se melhora significativa e sustentada dos sintomas, com redução do escore de incontinência de 15 para 2 em 12 meses e para 1 em 36 meses (p < 0,0001), mantendo-se estável ao longo do acompanhamento. Além disso, houve melhora importante na qualidade de vida e todos os pacientes com disfunção sexual prévia relataram resolução dos sintomas após 5 anos. A taxa de implante definitivo foi de 81,4%, reforçando a eficácia do método.

Outra coorte retrospectiva multicêntrica realizada em centros de cirurgia colorretal da América Latina¹⁵ avaliou 131 pacientes com IF refratária submetidos à NMS, com seguimento mediano de 36,7 meses. Os resultados demonstraram melhora clínica significativa, evidenciada pela redução do escore CCF-FIS de 15,9 para 5,2 (p < 0,0001), além de alta taxa de satisfação, com 90% dos pacientes relatando melhora importante. A taxa de progressão para implante definitivo foi elevada (98,5%), enquanto as complicações ocorreram em 14,7% dos casos, sendo em sua maioria manejáveis, e a taxa de remoção do dispositivo foi baixa (2,2%). Esses achados reforçam a eficácia e a segurança da neuromodulação sacral, destacando sua aplicabilidade mesmo em contextos de países em desenvolvimento.

Complicações

• Dor no local do implante: Mais comum no início, mas geralmente transitória.
• Infecção: Tanto no local do implante gerador quanto do eletrodo, podendo requerer explante do sistema, o que é uma complicação grave.
• Migração do eletrodo: Pode levar à perda de eficácia e necessidade de revisão cirúrgica para reposicionamento, um risco que a técnica padronizada busca mitigar.
• Falha ou disfunção do dispositivo: Problemas com a bateria, o cabo ou o próprio gerador ocasionando disfunção do dispositivo como perda da estimulação eficaz, com necessidade de reprogramação e ajuste fino dos parâmetros de estimulação.

Dispositivos Disponíveis no Brasil

O sistema InterStim X (Figura 10) é um neuroestimulador que não necessita de recarga, compatível com ressonância magnética e com vida útil da bateria superior a uma década, podendo atingir até 15 anos em configurações de baixo consumo energético.

InterStim Micro (Figura 10) é o menor dispositivo de neuromodulação sacral recarregável (NMS) de 1,2 Ω, medindo 2,8ml. Possui duração de bateria aproximada em 15 anos, entretanto necessita recargas semanais. O sistema InterStim Micro, incluindo o eletrodo de ressonância magnética InterStim SureScan, também possui rotulagem aprovada pela FDA para exames de ressonância magnética de corpo inteiro de 1,5 e 3 Tesla.

Conclusão

A NMS representa uma opção valiosa e estabelecida no arsenal terapêutico para pacientes com incontinência fecal refratária. O coloproctologista desempenha um papel fundamental na identificação precoce desses pacientes, na otimização dos tratamentos conservadores e no encaminhamento oportuno para a avaliação de NMS.

Uma abordagem multidisciplinar, envolvendo gastroenterologistas, coloproctologistas e urologistas (quando há incontinência urinária associada), é essencial para a seleção criteriosa dos pacientes, a realização bem-sucedida do procedimento, com ênfase na técnica padronizada de implantação e o acompanhamento a longo prazo. Essa colaboração garante resultados favoráveis e uma melhora significativa na qualidade de vida, restaurando a dignidade e a funcionalidade para aqueles que sofrem de IF.

Referências

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Como citar este artigo

Pinto RA, Lima AP, Neto IJF, Anjos LAP. Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal: Indicações e Abordagem Técnica – Parte II. Gastropedia 2026, Vol I. Disponível: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/neuromodulacao-sacral-na-incontinencia-fecal-indicacoes-e-abordagem-tecnica-parte-2/

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A incontinência fecal (IF) é uma condição que afeta milhões de pessoas globalmente, com prevalência média de 5-7% da população adulta e aumento significativo com a idade.⁽¹⁾ De acordo com os critérios de Roma V, a incontinência fecal é definida pela perda involuntária recorrente de material fecal em indivíduos com idade superior a 4 anos, caracterizada pela ocorrência de pelo menos dois episódios de escape fecal e por, no mínimo, um episódio mensal documentado em diário evacuatório de quatro semanas. Os critérios devem estar presentes nos últimos 3 meses, com início dos sintomas há pelo menos 6 meses.^(2,3)

Embora tratamentos conservadores como modificações dietéticas, agentes antidiarreicos, fisioterapia pélvica e biofeedback sejam a primeira linha de abordagem, uma parcela considerável de pacientes permanece refratária a essas intervenções. Nesses casos, a neuromodulação sacral (NMS) a partir do final do século passado (1995) emergiu como uma opção terapêutica eficaz e minimamente invasiva, oferecendo melhora significativa nos sintomas e na qualidade de vida.

Diante da falha do tratamento conservador, a esfincteroplastia anal, por alguns anos, foi o único tratamento disponível. Na presença de defeitos esfincterianos envolvendo entre 90° e 180° da circunferência, há indicação do reparo sobreposto do esfíncter. Embora simples em conceito, a técnica cirúrgica não é padronizada e está sujeita a muitas variações, sendo mais complexa tecnicamente em relação à NMS, com risco significativo de infecção local e resultados dependentes em grande parte da experiência do cirurgião. Além disso, a recorrência da IF a longo prazo é frequente.⁽⁴⁾

Este artigo tem como objetivo fornecer aos médicos gastroenterologistas e cirurgiões uma visão detalhada das indicações, mecanismo de ação e descrição da técnica de implante do NMS, com ênfase na padronização do posicionamento do eletrodo, essencial para otimizar os resultados no tratamento da IF.

Mecanismo de Ação

A Neuromodulação Sacral atua através da estimulação elétrica dos nervos pudendos, mais comumente localizados na raiz sacral de S3, mas tendo fibras que podem ser localizadas desde S2 até S4. O mecanismo exato de ação não é completamente elucidado, mas acredita-se que envolva a modulação de vias aferentes e eferentes. O nervo espinhal sacral estimulado contém fibras somatomotoras e somatossensoriais, bem como fibras autonômicas dos nervos pélvicos. O efeito da NMS também não se limita à inervação periférica, mas envolve o sistema nervoso central^(5,6), resultando em:

• Melhora da Função Esfincteriana: A estimulação dos nervos sacrais pode levar ao aumento do tônus do esfíncter anal interno (EAI) e à melhora da força e resistência do esfíncter anal externo (EAE) e dos músculos do assoalho pélvico.
• Restauração da Sensibilidade Retal: Muitos pacientes com IF apresentam diminuição da sensibilidade retal, levando à falha em reconhecer a presença das fezes. A NMS pode melhorar a percepção retal, permitindo ao paciente reagir apropriadamente ao conteúdo que atinge o reto distal, chegando ao topo do canal anal.
• Modulação da Motilidade Colorretal: A estimulação sacral pode influenciar a motilidade do cólon e do reto, contribuindo para um padrão de evacuação mais controlado.
• Influência Central: Acredita-se que a NMS modifique a atividade neuronal no córtex cerebral, afetando o processamento central das informações sensoriais e motoras relacionadas à função anorretal. Essa hipótese é sustentada por estudos de atividade neuronal no córtex cerebral, sem e com a atuação da NMS.⁽⁷⁾

Indicações para Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal

A principal indicação para NMS é a IF refratária a outras modalidades de tratamento conservador otimizado, sendo que o paciente deve ter sido submetido e falhado a um curso adequado de terapias conservadoras (dieta, medicamentos e fisioterapia pélvica com biofeedback por pelo menos 3 meses.^(8,9)

Indicações para Neuromodulação Sacral⁽¹⁰⁾

• IF sem resposta ao tratamento conservador, com ou sem lesão esfincteriana.
• Incontinência Fecal Pós-Parto: Em pacientes que não obtiveram sucesso com reparo esfincteriano ou após falha de reparos anteriores.
• Incontinência Fecal com Lesões Esfincterianas Parciais.
• Incontinência Fecal Associada a Doenças Neurológicas Estáveis: Pacientes com lesões medulares incompletas ou outras neuropatias.

Contraindicações

A avaliação cuidadosa das contraindicações é tão importante quanto a das indicações para garantir a segurança e a eficácia do tratamento:

Contraindicações Absolutas⁽⁶⁾

• Distúrbios de coagulação não controlados.
• Infecção sistêmica ativa ou no local do implante.
• Incapacidade de operar o dispositivo de programação (por limitações cognitivas ou físicas), comprometendo a adesão do paciente ao tratamento.
• Grandes defeitos anatômicos corrigíveis (ex: prolapso retal total, grandes lesões esfincterianas que demandam reparo primário).
• Trabalhadores em ambientes muito quentes, como operadores de caldeiras ou metalúrgicos.

Contraindicações Relativas⁽⁶⁾

• Gravidez⁽¹¹⁾
• Distúrbios psiquiátricos graves não controlados, que podem afetar a compreensão do paciente e sua capacidade de gerenciar o dispositivo.
• Uso crônico de anticoagulantes, que requer uma avaliação cuidadosa de risco/benefício devido ao risco de sangramento.
• Deformidades anatômicas na coluna que prejudiquem o implante do eletrodo.
• Expectativa de vida limitada, devendo-se ponderar o benefício da intervenção em relação à longevidade do paciente.

Avaliação Pré-operatória do Paciente

Anamnese: Investigar a frequência, gravidade [escore de Cleveland Clinic Florida⁽¹²⁾ – Quadro 1], impacto da IF na qualidade de vida (utilizando questionários validados como o FIQL – Fecal Incontinence Quality of Life⁽¹³⁾ e escala de Bristol⁽¹⁴⁾ (Figura 1). É fundamental documentar a falha de tratamentos conservadores otimizados.

Exame Físico Completo: Incluindo exame proctológico para avaliar o tônus esfincteriano, reflexos e integridade do assoalho pélvico. A observação da resposta anal durante o exame pode ser um indicativo precoce da capacidade de resposta à estimulação.

Diário de Hábitos Intestinais: Um registro detalhado de pelo menos 2 semanas é essencial para quantificar a frequência dos episódios de incontinência, sua gravidade e avaliar a resposta às terapias anteriores.

Exames Complementares: para a indicação de neuroestimulação sacral têm papel secundário, permanecendo como métodos de propedêutica mais relacionados à prognóstico. No entanto, a manometria anorretal e o ultrassom endoanal são rotineiramente indicados com intuito de verificar os níveis pressóricos do canal anal e identificação de eventuais falhas esfincterianas, antes da indicação da NMS.

• Manometria Anorretal: avalia a pressão de repouso e de contração dos esfíncteres do ânus, a sensibilidade retal e os reflexos anorretais.
• Ultrassonografia Endoanal: Identifica possíveis lesões anatômicas do esfíncter anal interno e externo.
• Ressonância Magnética Pélvica ou Defecografia: Podem ser úteis para descartar prolapsos, intussuscepções ou outras anormalidades anatômicas que possam requerer correção cirúrgica antes da NMS.

Exclusão de outras causas: É imperativo descartar causas secundárias de IF como doença inflamatória intestinal ativa, tumores colorretais ou diarreia crônica intratável, que exigem tratamentos específicos. Nesse sentido, a indicação de exame endoscópico (colonoscopia) é recomendada antes da realização de qualquer tratamento invasivo para a IF.

Na parte 2 deste artigo, serão discutidos os detalhes técnicos da neuromodulação sacral, desde o teste de avaliação até o implante definitivo do sistema.

Referências

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4. Lehur PA, Christoforidis D. Is anal sphincteroplasty out-dated in the era of sacral neuromodulation? J Visc Surg. 2020;157(1):1-2. doi:10.1016/j.jviscsurg.2019.12.005.
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8. Brusciano L, Brillantino A, Pellino G, Marinello F, Baeten CI, Digesu A, et al. Sacral nerve modulation for patients with fecal incontinence: long-term outcome and effects on sexual function. Updates Surg. 2023;75(5):1187-1195. doi:10.1007/s13304-023-01570-z.
9. Ivatury SJ, Wilson LR, Paquette IM. Surgical treatment alternatives to sacral neuromodulation for fecal incontinence: injectables, sphincter repair, and colostomy. Clin Colon Rectal Surg. 2021;34(1):40-48. doi:10.1055/s-0040-1714285.
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11. Salehi-Pourmehr H, Atayi M, Mahdavi N, Aletaha R, Kashtkar M, Sharifimoghadam S, et al. Is sacral neuromodulation effective and safe in pregnancy? A systematic review. Neurourol Urodyn. 2023;42(6):1329-1343. doi:10.1002/nau.25224.
12. Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1993;36(1):77-97. doi:10.1007/BF02050307.
13. Yusuf SAI, Jorge JMN, Habr-Gama A, Kiss DR, Rodrigues JG. Avaliação da qualidade de vida na incontinência anal: validação do questionário FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life). Arq Gastroenterol. 2004;41(3):202-208. doi:10.1590/S0004-28032004000300013.
14. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997;32(9):920-924. doi:10.3109/00365529709011203.
15. Oliveira L, Hagerman G, Torres ML, Lumi CM, Siachoque JAC, Reyes JC, et al. Sacral neuromodulation for fecal incontinence in Latin America: initial results of a multicenter study. Tech Coloproctol. 2019;23(6):545-550. doi:10.1007/s10151-019-02004-y.
16. Widmann B, Galata C, Warschkow R, Beutner U, Ögredici Ö, Hetzer FH, et al. Success and complication rates after sacral neuromodulation for fecal incontinence and constipation: a single-center follow-up study. J Neurogastroenterol Motil. 2019;25(1):159-170. doi:10.5056/jnm17106.
17. Medtronic. InterStim X system [Internet]. Minneapolis (MN): Medtronic; [cited 2026 Mar 8]. Available from: https://www.medtronic.com/en-us/healthcare-professionals/products/bladder-bowel/sacral-neuromodulation/neurostimulators/interstim-x-system.html

Como citar este artigo

Pinto RA, Lima AP, Neto IJF, Anjos LAP. Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal: Indicações e Abordagem Técnica – Parte I. Gastropedia 2026, Vol I. Disponível: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/neuromodulacao-sacral-na-incontinencia-fecal-indicacoes-e-abordagem-tecnica-parte-i/

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A partir desses achados, a centralização passou a ser defendida como estratégia para melhorar a qualidade do cuidado oncológico. Centros de alto volume tendem a concentrar equipes mais experientes, maior especialização profissional e melhor infraestrutura, incluindo suporte intensivo e abordagem multidisciplinar. Esses fatores contribuem para menor mortalidade, menor taxa de complicações e melhor capacidade de resgate de pacientes com intercorrências pós-operatórias. No contexto brasileiro, essa lógica se reflete na organização da rede oncológica em unidades como os Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), que oferecem cuidado integral, e as Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), que possuem estrutura intermediária, mas também desempenham papel fundamental na assistência. Dados recentes da literatura brasileira, como o estudo de Ramos et al. publicado em 2025 no Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva, reforçam essa discussão ao demonstrar melhores desfechos oncológicos para o câncer gástrico em hospitais mais especializados.

Entretanto, apesar dos benefícios clínicos, a centralização também impõe desafios importantes, especialmente em países de dimensões continentais como o Brasil. A necessidade de deslocamentos longos para acesso ao tratamento pode gerar atrasos no diagnóstico e na realização da cirurgia, além de impactar negativamente a adesão ao seguimento e à terapia adjuvante. Em países com alta densidade populacional e maior concentração de serviços especializados, como Coreia do Sul e Holanda, essa barreira é menos relevante. Por outro lado, no Brasil e mesmo nos Estados Unidos, o acesso a centros de referência frequentemente envolve grandes deslocamentos, o que deve ser considerado na interpretação da literatura. Esses fatores afetam principalmente populações mais vulneráveis, ampliando desigualdades regionais no acesso ao cuidado oncológico.

Dessa forma, a decisão de procurar um centro de alto volume deve considerar aspectos individuais e logísticos. É fundamental avaliar a disponibilidade do paciente para deslocamentos frequentes, uma vez que o tratamento envolve não apenas a cirurgia, mas também consultas pré e pós-operatórias e, muitas vezes, terapias complementares. Além disso, o tipo de procedimento é um fator determinante. No âmbito das neoplasias do aparelho digestivo, o benefício da centralização é particularmente evidente em cirurgias de alta complexidade técnica e elevado risco, como esofagectomias, gastrectomias, pancreatectomias, ressecções de tumores de reto e ressecções hepáticas maiores. De forma complementar, mesmo em abordagens menos invasivas, como as ressecções endoscópicas (por exemplo, mucosectomia e dissecção endoscópica da submucosa), há evidências de que os melhores resultados estão associados a centros e profissionais com maior volume e experiência, refletindo a importância da curva de aprendizado nesses procedimentos. Em conjunto, esses tratamentos apresentam melhores desfechos quando realizados em centros especializados, incluindo menor mortalidade perioperatória e melhores resultados oncológicos a longo prazo. A experiência da equipe, a padronização dos cuidados e o suporte multidisciplinar são fatores determinantes para esses resultados.

Referências

1. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EVA, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med. 2002;346:1128–1137.
2. Ramos MFKP, et al. Treatment of gastric cancer according to hospital complexity in Brazil. Arq Bras Cir Dig. 2025.
3. Finlayson EVA, Goodney PP, Birkmeyer JD. Hospital volume and operative mortality in cancer surgery: a national study. Arch Surg. 2003;138:721–725.
4. Gooiker GA, et al. Systematic review and meta-analysis of the volume–outcome relationship in pancreatic surgery. Br J Surg. 2011;98:485–494.

Como citar este artigo

Kodama MF. Mais experiência, melhores resultados? Quando buscar Hospitais ou Cirurgiões de alto volume cirúrgico Gastropedia 2026, Vol I. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/mais-experiencia-melhores-resultados-quando-buscar-hospitais-ou-cirurgioes-de-alto-volume-cirurgico/

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Hemorroidas são estruturas normais constituídas por tecido conjuntivo vascularizado e que colaboram com a continência anal em repouso. Entretanto, uma parcela considerável da população pode desenvolver doença hemorroidária ao longo da vida, devido enfraquecimento e perda de sustentação dos ligamentos e músculos que mantém o tecido hemorroidário fixo ao canal anal.

Isto decorre especialmente do envelhecimento e do trauma repetido (especialmente por esforço evacuatório crônico e excessivo), resultando em congestão vascular (com sangramento às evacuações) e dilatação dos coxins hemorroidários (com prolapso e exteriorização de mucosa). A estase sanguínea também pode ocasionar trombose desses coxins, gerando ingurgitamento súbito e dor. Plicomas (pele excedente junto à borda anal) podem surgir como resultado de tromboses hemorroidárias consecutivas.

Fatores de risco e prevalência

Os principais fatores de risco incluem constipação crônica, esforço evacuatório repetido, tempo prolongado no vaso sanitário, dieta pobre em fibras, envelhecimento, gravidez, obesidade, sedentarismo, história familiar positiva e hipertensão portal.

Apesar de incerta, a prevalência da doença hemorroidária é estimada como elevada, resultando em mais de 2,5 milhão de atendimentos ambulatoriais por ano nos Estados Unidos.

Como analisar e descrever o exame físico?

Anatomicamente, as hemorroidas podem ser classificadas como externas ou internas, conforme sua localização. A coexistência de ambos os componentes (doença hemorroidária mista) é frequente.

Hemorroidas externas (Figura 1) localizam-se distalmente à linha pectínea, são revestidas por epitélio escamoso modificado (anoderma) e possuem inervação sensitiva somática (o que justifica dor mais pronunciada quando ocorre trombose aguda).

Figura 1: Hemorroidas externas

Hemorroidas internas (Figura 2) são proximais à linha pectínea, sendo revestidas pela mucosa colunar do reto (tendo aspecto brilhante e úmido à avaliação). Sua inervação sensitiva é visceral, sendo menos sensíveis à dor e irritação.

Figura 2: Hemorroidas internas (apresentadas com auxílio de pinça Allis)

Conforme o grau de prolapso, podem ser classificadas de I a IV:

• Grau I: Visualizadas apenas na anuscopia, pois geram protuberância na luz do reto, mas não prolapsam para além da linha pectínea.
• Grau II: Prolapsam para fora do canal anal ao esforço evacuatório, mas reduzem espontaneamente.
• Grau III: Prolapsam durante o esforço evacuatório e requerem redução manual.
• Grau IV: Irredutíveis.

Considerando a grande diversidade de assuntos correlatos ao tema, o presente artigo discutirá o manejo em cenários de urgência e emergência.

Trombose hemorroidária aguda: quando suspeitar e o que fazer?

Uma das principais queixas que leva pacientes ao pronto-atendimento é a trombose hemorroidária (Figura 3). O quadro se caracteriza por início súbito de dor moderada a intensa, acompanhada de nódulo firme azul-arroxeado em borda anal, podendo haver edema e ocasionalmente sangramento agudo se houver erosão do anoderma e drenagem espontânea do trombo.

Figura 3: Trombose hemorroidária aguda (complicada com necrose de anoderma)

Neste cenário, ainda não é hierarquicamente bem estabelecida a relação entre tratamento conservador e cirurgia. Embora a maioria dos pacientes não operados apresente eventual resolução de sintomas, a hemorroidectomia pode resolvê-los mais rapidamente, com diminuição de recorrência e intervalos de remissão mais longos em pacientes selecionados, sobretudo quando há:

• Dor intensa
• Instalação recente de sintomas (até 48h)
• Trombo bem-organizado (maior parte do ingurgitamento creditável ao trombo e não ao edema tecidual)
• Sofrimento (necrose) do anoderma (Figura 3)

Nos demais pacientes, priorizamos medidas de suporte, visto que a probabilidade de resolução do quadro agudo é bastante favorável.

A utilização de analgésicos simples e anti-inflamatórios não esteroidais por breve período é bastante eficaz para o controle da dor. Habitualmente evitamos o uso de opiáceos por potencializarem constipação e aumento do esforço evacuatório.

A recomendação de dieta rica em fibras, por vezes associada à prescrição de suplementos / módulos de fibras (como psílio, metilcelulose ou mesmo formulações industrializadas) colabora para o tratamento por gerar fezes de consistência maleável (e de menor esforço para a evacuação). Deve-se reforçar sobre a importância de hidratação adequada e considerar o uso de laxativos como medida de resgate em pacientes cuja constipação seja mais pronunciada.

Medicamentos tópicos se tornaram populares e muitas vezes são comprados pelos pacientes antes de passarem por avaliação médica. Seu uso colabora para redução da dor e prurido associados à trombose hemorroidária, especialmente as formulações que associam anestésicos locais (como lidocaína) a corticoides (hidrocortisona ou fluocortolona) ou bismuto.

Este uso, no entanto, deve ser limitado a poucos dias (no máximo sete), visto que a aplicação prolongada de corticosteroides pode induzir atrofia do anoderma (facilitando a ocorrência de fissuras) e dermatite de contato. Apesar de não existirem formulações industrializadas no Brasil, o uso tópico de agentes miorrelaxantes (como a nifedipina a 0,5% ou diltiazem a 3%) demonstra bons resultados no controle da dor.

A utilização de flebotônicos (como a diosmina-hesperidina) pode reduzir o prurido, mas não aparenta ter impacto na dor. Por outro lado, a realização de banhos de assento pode aliviar o prurido e a dor local (ao reduzir o espasmo esfincteriano), sendo medida acessível e de baixo custo para os pacientes.

Sangramento hemorroidário: devo me preocupar?

Habitualmente, esta é a primeira queixa alertada por pacientes portadores de hemorroidas internas sintomáticas, e geralmente motivam busca aos serviços de urgência e emergência quando ocorrem pela primeira vez. O sangramento é vermelho-vivo, rutilante, geralmente limitado ao ato evacuatório e percebido ao fundo do vaso sanitário ou quando o paciente realiza higiene íntima. É frequente o paciente descrever “gotejamento” imediatamente após evacuar.

Habitualmente este sangramento não causa repercussões hemodinâmicas, por ser de pequena monta. Entretanto, pacientes podem exibir sangramentos mais intensos e demandarem internação de urgência para tratamento cirúrgico. Atenção maior deve ser dada a:

• Pacientes portadores de hipertensão portal / varizes retais
• Pacientes em uso de anticoagulação plena e com sangramento que persiste após o término das evacuações

A queixa de sangramento deve motivar a realização de toque retal e anuscopia em cenários de urgência, devendo a colonoscopia ser considerada em:

• Pacientes com idade ≥ 40 anos
• Anemia
• Sangramento em quantidade ou característica atípica para hemorroidas
• Alteração concomitante do hábito intestinal sem causa justificável
• Histórico pessoal de pólipos colorretais
• Histórico familiar de doença intestinal inflamatória ou câncer colorretal em parentes de primeiro grau
• Dúvida diagnóstica

Nos cenários de urgência, a aplicação do Escore de Oakland é útil para definir entre internação para manejo emergencial e alta hospitalar para investigação ambulatorial, sendo escores inferiores a 8 associados à elevada probabilidade de alta hospitalar segura.

A orientação dietética e comportamental (evitar longos períodos sentado ao vaso sanitário) costumam ser suficientes à maior parte dos pacientes, podendo os suplementos de fibras e flebotônicos serem indicados como maneiras de potencializar a eficácia do tratamento. Pacientes devem ser encorajados a buscar seguimento proctológico após o atendimento de urgência.

Estrangulamento hemorroidário

O estrangulamento (Figura 4) é uma condição excepcional quando hemorroidas internas prolapsam para além da linha pectínea e sofrem encarceramento com interrupção do retorno venoso, evoluindo com isquemia e, potencialmente, necrose tecidual. Tipicamente, os pacientes apresentam-se com dor anal intensa e contínua associada a prolapso irredutível de tecido congesto e, em casos avançados, com sinais de necrose (coloração escura, ulceração) e febre. Pode haver sangramento associado.

Figura 4: Estrangulamento hemorroidário

A internação, nestes cenários, é praticamente regra. Recomenda-se, inicialmente, a estabilização clínica com analgesia, hidratação e antibioticoterapia profilática em casos de necrose ou sinais sistêmicos. O tratamento conservador pode ser considerado em casos sem necrose, com repouso, banhos de assento, analgésicos e cuidados locais, mas a maioria dos casos graves evolui com indicação cirúrgica, pelo risco de evolução para sepse perineal.

Referências

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Como citar este artigo

Obregon CA. Doença Hemorroidária – Manejo Clínico na Urgência e Indicações Cirúrgicas. Gastropedia 2026; Vol I. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/doenca-hemorroidaria-manejo-clinico-na-urgencia-e-indicacoes-cirurgicas/

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O tumor estromal gastrointestinal (GIST) é a neoplasia mesenquimal mais frequente do trato digestivo, predominantemente localizada no estômago. Origina-se das células intersticiais de Cajal, situadas na camada muscular, e seu diagnóstico é estabelecido por avaliação histológica associada à imuno-histoquímica — tipicamente KIT (CD117) e DOG1 positivos.

O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica completa, com margens negativas, sem necessidade de linfadenectomia, já que o acometimento linfonodal é raro. Tradicionalmente, o prognóstico é definido por tamanho tumoral, índice mitótico, presença de metástases e localização, que juntos determinam o estadiamento TNM.

Nos últimos anos, outros parâmetros ganharam relevância, especialmente a ruptura tumoral, considerada um dos mais importantes marcadores de alto risco de recorrência peritoneal.

O que é ruptura tumoral no GIST?

A definição de ruptura sempre foi motivo de debate até que Nishida et al. (2019) propuseram critérios objetivos. Segundo os autores, ruptura tumoral significa qualquer perda visível ou presumida da integridade do tumor com exposição de células neoplásicas livres na cavidade abdominal, seja o evento espontâneo ou causado durante o ato cirúrgico.

Situações que configuram ruptura tumoral incluem:

• fratura tumoral;
• ascite hemorrágica com possível disseminação celular;
• perfuração do trato gastrointestinal por aumento de pressão, necrose ou fragilidade;
• invasão microscópica de órgãos adjacentes com exposição livre de células tumorais;
• ressecção fragmentada ou dissecção intratumoral;
• biópsias incisionais, que embora raras, podem levar à disseminação tumoral.

Impacto prognóstico: por que a ruptura importa?

A ruptura tumoral é um fator independente de alto risco, independentemente do tamanho do tumor ou da taxa mitótica. Dessa forma, todo paciente com GIST rompido deve ser tratado como portador de doença de alto risco — com indicação de terapia adjuvante com imatinibe por 36 meses, conforme diretrizes atuais.

Como a ruptura muitas vezes só é reconhecida durante a operação, é essencial que o cirurgião saiba identificar e registrar adequadamente o achado no intraoperatório.

Outro ponto relevante: cerca de metade das rupturas é iatrogênica, reforçando a necessidade de técnica cirúrgica delicada, evitando manipulação excessiva ou ressecções inadequadas que possam comprometer a cápsula tumoral.

O que não é ruptura tumoral?

Alguns defeitos estruturais podem ocorrer, mas não se enquadram na definição de ruptura e não justificam imatinibe adjuvante. Entre eles:

• defeitos mucosos voltados para o lúmen, mesmo com sangramento;
• invasão microscópica peritoneal sem extravasamento tumoral;
• biópsias por PAAF sem complicações;
• ressecções com margens microscópicas positivas (R1).

Esses achados não resultam em liberação de células tumorais para a cavidade abdominal e, portanto, não cumprem os critérios propostos por Nishida et al. (2019).

Referência

1. Nishida T, Hølmebakk T, Raut CP, Rutkowski P. Defining Tumor Rupture in Gastrointestinal Stromal Tumor. Ann Surg Oncol. 2019;26(6):1669–1675.

Como citar este artigo

Kodama MF, Nunes FF. Ruptura tumoral no GIST: por que esse achado muda o prognóstico? Gastropedia 2025, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/ruptura-tumoral-no-gist-por-que-esse-achado-muda-o-prognostico/

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Atualmente, a decisão compartilhada com o paciente em relação à conduta cirúrgica é cada vez mais valorizada. Um dos questionamentos mais frequentes por parte dos pacientes refere-se ao risco de complicações decorrentes do procedimento proposto. Diante dessa demanda crescente por estimativas individualizadas e específicas de risco em praticamente todas as áreas cirúrgicas, o Programa Nacional de Melhoria da Qualidade Cirúrgica do American College of Surgeons (ACS NSQIP) desenvolveu a Calculadora de Risco Cirúrgico ACS NSQIP (SRC) (http://riskcalculator.facs.org).

Essa ferramenta universal, gratuita e amplamente utilizada na prática clínica, auxilia o processo de tomada de decisão ao fornecer previsões personalizadas de risco para diferentes desfechos cirúrgicos, considerando múltiplos tipos de operações. Seu modelo é baseado em dados robustos, coletados em mais de 5 milhões de cirurgias realizadas entre 2015 e 2019, em 855 hospitais dos Estados Unidos participantes do NSQIP.

O cálculo do risco é realizado a partir de informações pré-operatórias, demográficas e clínicas, incluindo:

• Idade
• Sexo
• Índice de Massa Corporal (IMC)
• Estado funcional (independente, parcialmente dependente ou dependente)
• Caráter de emergência da cirurgia
• Classe ASA
• Uso crônico de esteroides
• Presença de ascite nos últimos 30 dias
• Sepse sistêmica pré-operatória
• Dependência de ventilador
• Câncer disseminado
• Diabetes (não, oral ou insulina)
• Hipertensão arterial em uso de medicação
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Necessidade de suporte de oxigênio
• Tabagismo no último ano
• Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave
• Insuficiência renal aguda
• Diálise

Após o preenchimento desses parâmetros, a calculadora fornece a estimativa individual do risco de complicações, além da média de risco populacional para cada desfecho. Os eventos avaliados incluem:

• Complicações graves ou qualquer complicação
• Complicações cardíacas e tromboembolismo venoso
• Pneumonia, sepse, infecção do trato urinário
• Insuficiência renal, necessidade de reoperação ou readmissão hospitalar
• Tempo estimado de internação
• Óbito ou necessidade de institucionalização pós-operatória

Embora determinados desfechos tenham maior relevância em cirurgias específicas — por exemplo, pneumonia em procedimentos torácicos ou infecção urinária em cirurgias urológicas —, todos são considerados indicadores fundamentais em programas de qualidade cirúrgica em nível mundial.

O uso de ferramentas como a ACS-SRC amplia a precisão na previsão de complicações cirúrgicas individuais e favorece uma comunicação mais clara entre cirurgião e paciente. Além disso, uma característica essencial dessas calculadoras é a capacidade de manter acurácia preditiva em populações distintas daquelas utilizadas no desenvolvimento dos modelos, o que reforça sua aplicabilidade em diferentes contextos clínicos. Dessa forma, a ACS-SRC constitui um recurso valioso para orientar a decisão compartilhada, oferecendo previsões realistas sobre riscos e potenciais complicações relacionados ao ato cirúrgico.

Referências

1. American College of Surgeons. ACS NSQIP Surgical Risk Calculator. Version 4.0.2 [Internet]. Abril de 2025 [citado em 11 set 2025]. Disponível em: https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/
2. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al. Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and informed consent tool for patients and surgeons. J Am Coll Surg. 2013;217(5). doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385
3. Cohen ME, Liu Y, Ko CY, Hall BL. An Examination of American College of Surgeons NSQIP Surgical Risk Calculator Accuracy. Journal of the American College of Surgeons. 2017;224(5):787-795.e1. doi:10.1016/J.JAMCOLLSURG.2016.12.057

Como citar este artigo

Ramos MFKP, Ferros LSM. Doutor, qual o risco de complicações da minha cirurgia? Gastropedia 2025 Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/doutor-qual-o-risco-de-complicacoes-da-minha-cirurgia/

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Metodologia

Este estudo multicêntrico randomizado incluiu 889 pacientes com adenocarcinoma de cólon ressecado (estádios III ou II de alto risco), que haviam completado a quimioterapia entre 2 e 6 meses antes. Eles foram alocados em dois grupos:

• Grupo exercício estruturado: Programa supervisionado com acompanhamento por 3 anos.
• Grupo controle: Recebeu apenas material educativo sobre saúde e atividade física.

O desfecho primário foi a sobrevida livre de doença, e os principais secundários incluíram sobrevida global e medidas de capacidade física.

Resultados principais

• Sobrevida livre de doença (SLD):
  • SLD em 5 anos: 80,3% no grupo exercício vs. 73,9% no grupo controle.
  • Taxa de risco (hazard ratio) para recidiva, novo câncer ou morte: 0,72 (p = 0,02).
• Sobrevida global em 8 anos:
  • SG: 90,3% (exercício) vs. 83,2% (controle).
  • Taxa de risco (hazard ratio) para óbito: 0,63 (p < 0,05).
• Melhoras funcionais: O grupo do exercício apresentou ganho sustentado em VO₂ estimado, distância no teste de caminhada de 6 minutos e escore de qualidade de vida relacionada à saúde (SF-36).
• Segurança: Eventos musculoesqueléticos foram mais frequentes no grupo exercício (18,5% vs. 11,5%), mas poucos foram graves ou atribuídos diretamente ao protocolo.

Interpretação e implicações clínicas

Os resultados apontam para uma redução absoluta de 6,4% em recidiva ou morte em 5 anos e de 7,1% na mortalidade em 8 anos, números que se equiparam ao benefício de muitas drogas adjuvantes. Importante destacar que o programa proposto não exigia intervenções de alta intensidade: caminhadas rápidas ou exercícios aeróbicos moderados somando 10 METs/semana já foram suficientes para obter o efeito observado. Isto equivale a adicionar cerca de 45 a 60 minutos de caminhada rápida ou 25 a 30 minutos de corrida, 3 a 4 vezes por semana.

Esse programa de exercícios não reduziu o peso corporal nem a circunferência abdominal, o que sugere que a perda de peso é uma explicação improvável para os efeitos observados dos exercícios nos resultados do câncer.

Do ponto de vista fisiopatológico, a atividade física pode reduzir micrometástases, modular o eixo insulina/IGF-1, melhorar a imunovigilância e reduzir inflamação sistêmica, mecanismos plausíveis para os benefícios identificados.

Limitações do estudo

Apesar da robustez metodológica, o estudo apresenta algumas limitações importantes. A inclusão foi lenta e se estendeu por 15 anos, refletindo um potencial viés temporal. Além disso, a taxa de eventos foi menor do que o esperado, o que reduziu o poder estatístico para alguns desfechos. A seleção de pacientes com melhor performance status e a exclusão dos casos com recidiva precoce podem ter contribuído para resultados mais favoráveis do que aqueles observados na prática real. Outro ponto a considerar é que os pacientes do grupo intervenção tiveram mais contato com profissionais de saúde, o que pode ter influenciado positivamente sua adesão e desfechos, ainda que ensaios anteriores não tenham demonstrado impacto semelhante com suporte psicoeducacional isolado.

Conclusão

Embora os sistemas de saúde ainda negligenciem a prescrição formal de exercício físico, este estudo reforça a urgência de integrarmos programas supervisionados como parte do seguimento oncológico. Não basta recomendar “atividade física” de forma genérica, precisamos sistematizar, prescrever e acompanhar.

Se prescrevemos drogas com resultados clínicos semelhante a estes encontrados, por que não faríamos o mesmo com exercícios?

Referência:

1. Courneya KS, Vardy JL, O’Callaghan CJ, et al; CHALLENGE Investigators. Structured Exercise after Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer. N Engl J Med. 2025 Jul 3;393(1):13-25. doi: 10.1056/NEJMoa2502760. Epub 2025 Jun 1. PMID: 40450658.

Como citar este artigo

Oliveira JF. Exercício estruturado pós quimioterapia adjuvante no câncer de cólon: um novo aliado na sobrevivência Gastropedia 2025 Vol. II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/colorretal/exercicio-estruturado-pos-quimioterapia-adjuvante-no-cancer-de-colon-um-novo-aliado-na-sobrevivencia/

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Estimativas sugerem que menos de 1% dos pacientes submetidos ao BGYR apresentam hipoglicemia com necessidade de hospitalização e cerca de 10% apresentam hipoglicemia clinicamente reconhecida.

Fisiopatologia

A hipoglicemia reativa resulta de uma resposta hiperinsulinêmica exagerada após a ingestão de carboidratos.

Uma das hipóteses é que a hipoglicemia pode estar relacionada ao aumento da sensibilidade à insulina mediada pela resposta exacerbada do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) gerada pela cirurgia bariátrica.

Outra hipótese seria a de que alguns pacientes submetidos à cirurgia bariátrica tendem a ter um retardo na diminuição da produção de insulina pelas células beta pancreáticas, em resposta à redução da glicemia, ou mesmo apresentar uma diminuição no clearance de insulina, o que pode contribuir para elevações sustentadas de seus níveis plasmáticos, facilitando a hipoglicemia.

Geralmente, após a cirurgia RYGB, observa-se uma diminuição do glucagon pós-prandial. Essa redução na resposta hormonal contrarreguladora pode perpetuar a hipoglicemia.

Diagnóstico

Os critérios para definir o diagnóstico de hipoglicemia reativa devem atender à tríade de Whipple:

1. Sintomas de hipoglicemia;
2. Baixas concentrações de glicose plasmática (< 54 mg/dl);
3. Alívio dos sintomas após a ingestão de carboidratos.

Os sintomas relacionados à hipoglicemia podem incluir: fadiga, fraqueza, confusão, fome, síncope, sudorese, palpitações, tremores e irritabilidade. A hipoglicemia pode ser grave e incapacitante para alguns pacientes, podendo levar a quedas e acidentes.

Uma glicemia capilar baixa deve ser sempre confirmada com uma medida de glicose plasmática. As concentrações de insulina nesses indivíduos não são totalmente suprimidas no momento da hipoglicemia.

Embora o monitoramento contínuo da glicose (CGM) seja menos preciso na faixa hipoglicêmica, ele pode ser útil para identificar padrões de excursões glicêmicas, mas não deve ser usado para fins diagnósticos.

O teste provocativo, nesse cenário, deve idealmente usar uma refeição mista contendo proteína, carboidratos e gordura. Não há nenhum padrão atualmente aceito para o teste de refeição. Tanto refeições mistas sólidas quanto líquidas têm sido usadas na prática clínica e em estudos de pesquisa, com conteúdo de carboidratos variando de 40 a 75 g. A indução de hipoglicemia apresenta o risco de hipoglicemia grave e deve ser feita em um ambiente seguro.

O jejum hospitalar prolongado é reservado para pacientes com hipoglicemia em jejum, indivíduos com hipoglicemia iniciando menos de 1 ano após a cirurgia bariátrica ou com outras características atípicas, para excluir o raro insulinoma em pacientes pós-bariátricos.

Outros testes diagnósticos adicionais podem ser considerados para descartar outras causas que podem coexistir no cenário pós-bariátrico, como insuficiência adrenal, doença crítica ou desnutrição associada à perda excessiva de peso.

Tratamento

O objetivo do tratamento na hipoglicemia pós-RYGB é reduzir a frequência e a gravidade da hipoglicemia. A dieta é a base do tratamento e tem como objetivo reduzir o estímulo para picos glicêmicos e secreção de insulina.

Um plano de refeições focado na eliminação de açúcares simples, mas incluindo porções controladas de carboidratos de baixo índice glicêmico em várias pequenas refeições ao longo do dia, costuma ser bem tolerado e eficaz em reduzir as hipoglicemias. A substituição de alguns carboidratos à base de glicose por frutose também pode reduzir as excursões glicêmicas. Também recomenda-se o consumo de carboidratos complexos junto com proteínas e gorduras saudáveis. Proteínas e gorduras podem retardar a absorção de nutrientes, reduzindo picos de glicose e subsequente hipoglicemia.

Recomendações adicionais incluem:

• Mastigar completamente os alimentos;
• Comer devagar;
• Evitar líquidos nas refeições para evitar sintomas de dumping;
• Evitar excesso de cafeína e álcool, que podem causar hipoglicemia por inibição da liberação hepática de glicose.

Quando se desenvolve hipoglicemia sintomática, recomenda-se a correção com 10 a 15 g de carboidratos orais. Em caso de neuroglicopenia grave com alteração ou perda de consciência, o glucagon pode ser administrado por um familiar.

Tratamento Medicamentoso

• Acarbose: Retarda e reduz a absorção de glicose pela inibição da α-glicosidase intestinal, necessária para quebrar os carboidratos luminais em monossacarídeos. A introdução de doses baixas e o aumento gradativo até a dose máxima tolerada podem ser eficazes na limitação dos efeitos colaterais gastrointestinais.
• Diazóxido: Reduz a secreção de insulina por inibição de canais de potássio sensíveis ao ATP das células beta. Relatos de casos em hipoglicemia pós-bariátrica mostram eficácia, mas efeitos colaterais (retenção de líquidos, edema, náusea, hipotensão e cefaleia) podem limitar a adesão do paciente.
• Análogos da somatostatina: Podem reduzir a secreção de GLP-1 e insulina. Poucos estudos avaliaram sua eficácia em hipoglicemia reativa, mas há relatos de prevenção bem-sucedida da hipoglicemia com octreotida por 6 meses, seguida de lanreotida. Este tratamento é limitado pelo alto custo e efeitos colaterais (diarreia, esteatorreia, riscos de colelitíase e prolongamento do intervalo QT).

Relatos de casos ou pequenas séries sugerem eficácia de bloqueadores de canal de cálcio e agonistas do GLP-1.

Abordagem Cirúrgica

Em casos graves e refratários aos tratamentos tradicionais, podem ser consideradas:

• Pancreatectomia parcial;
• Reversão do BGYR;
• Colocação de banda ou anel;
• Plicatura endoscópica;
• Transformação do BGYR em sleeve gástrico (SG);
• Colocação de tubo de gastrostomia (tubo G) no estômago excluído.

Devido à alta morbidade, resolução incompleta ou recorrência dos sintomas, esses procedimentos devem ser realizados de forma criteriosa e individualizada.

Referências

1. Salehi M, Vella A, McLaughlin T, Patti ME. Hypoglycemia after gastric bypass surgery: current concepts and controversies. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(8):2815-2826.
2. Pereira SE, et al. Brazilian guide to nutrition in bariatric and metabolic surgery. Langenbecks Arch Surg. 2023;408(1):143.

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Azevedo CA. Hipoglicemia pós bariátrica Gastropedia 2025, Vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/hipoglicemia-pos-bariatrica/

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1. Teste do Guaiaco (gFOBT)

Trata-se do método mais antigo e tradicional. Baseia-se na atividade pseudo-peroxidase da hemoglobina, que catalisa a oxidação do reagente guaiaco, gerando coloração azulada. Apresenta várias limitações:

• Baixa especificidade: reage com sangue de origem animal (carne vermelha) e com alguns vegetais ricos em peroxidase.
• Requer restrições alimentares antes da coleta.
• Sensibilidade inferior aos testes imunoquímicos.

Ainda é usado em locais com menos recursos, mas tem sido substituído por métodos mais modernos.

2. Teste Imunoquímico Fecal (FIT ou iFOBT)

O FIT é atualmente o padrão ouro para rastreamento de câncer colorretal em diversos países. Utiliza anticorpos monoclonais específicos contra a globina humana.

• Alta especificidade para sangue humano (não sofre interferência da dieta).
• Pode ser quantitativo, permitindo definição de cut-offs para positividade.
• Mais sensível que o guaiaco.

No Brasil, está disponível na rede privada e em alguns programas públicos, como o oferecido pelo Hospital de Amor (Barretos).

Cut-off do FIT: o que significa e como interpretar

O cut-off é o valor-limite definido para que o teste FIT seja considerado positivo. Ele representa a quantidade mínima de hemoglobina humana detectada por grama de fezes e varia de acordo com o fabricante e com o objetivo clínico (rastreamento populacional ou diagnóstico individual).

• Os valores de cut-off mais comuns variam entre 10 a 20 µg/g de fezes em programas de rastreamento.
• Em alguns contextos clínicos ou laboratoriais, podem ser usados valores mais elevados (ex:
  50 µg/g) para aumentar a especificidade e reduzir falso-positivos.

Além disso, valores quantitativos permitem monitoramento dinâmico em pacientes com histórico prévio de pólipos ou câncer colorretal. Um resultado de FIT “baixo positivo” (ex: 15 µg/g) pode ter conduta distinta de um resultado elevado (ex: 300 µg/g), oferecendo maior flexibilidade clínica.

3. Teste Imunocromatográfico Fecal

Utiliza o mesmo princípio imunológico do FIT, mas em um formato “point-of-care”, baseado em imunocromatografia.

• Geralmente qualitativo (positivo/negativo).
• Pode ser útil para triagem rápida.
• Apresenta variação na sensibilidade e especificidade entre marcas.

Apesar da semelhança com o FIT, o teste imunocromatográfico não tem o mesmo grau de padronização e validação laboratorial.

Tabela Comparativa

Considerações finais

Conhecer as diferenças entre os testes é fundamental para uma correta indicação e interpretação clínica. O FIT é o método preferencial para rastreamento populacional, enquanto os testes imunocromatográficos podem ter aplicações em triagens oportunísticas e o guaiaco tem uso limitado atualmente.

Resumo:

• Guaiaco (gFOBT): método químico antigo, menos específico, sofre interferência da dieta.
• Imunoquímico (FIT): mais moderno, específico para hemoglobina humana, mais confiável — recomendado por diretrizes.
• Imunocromatográfico: teste rápido baseado em anticorpos, útil em triagens, mas com menos padronização.

Método	Especificidade	Resultado	Dieta interfere?
Guaiaco	Baixa	Qualitativo	Sim
FIT	Alta	Qualitativo	Não
Imunocrom.	Alta (var.)	Qualitativo	Não

Referências:

1. US Preventive Services Task Force. Screening for Colorectal Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2021;325(19):1965–1977.
2. Brenner H, Tao S. Superior diagnostic performance of fecal immunochemical test vs guaiac-based test for colorectal cancer screening: meta-analysis of randomized controlled trials.
   Gastroenterology. 2013;144(5):804–813.
3. Instituto de Prevenção do Hospital de Amor. Teste FIT. https://hospitaldeamor.com.br
4. Rex DK et al. Colorectal cancer screening: recommendations for physicians and patients from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol. 2017;112(7):1016–1030.

Como citar este artigo

Martins BC, Brasil G. Testes para Sangue Oculto nas Fezes: Guaiaco, FIT e Imunocromatográfico Gastropedia 2025; Vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/colorretal/testes-para-sangue-oculto-nas-fezes-guaiaco-fit-e-imunocromatografico/

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