Fissura anal é uma afecção anorretal frequente, caracterizada por uma lesão linear da anoderme, habitualmente localizada na linha média posterior, associada principalmente à dor intensa durante ou após a evacuação. Embora sua etiopatogenia não esteja completamente esclarecida, resulta provavelmente da interação entre trauma mecânico, alterações da função esfincteriana e fatores vasculares locais. É considerada crônica quando persiste por seis semanas ou mais, podendo apresentar alterações morfológicas como plicoma sentinela, papila anal hipertrófica, fibrose das bordas e exposição das fibras do esfíncter anal interno (EAI)

Quadro clínico

Considerar quando:

• Dor durante e após evacuação (90,8%)
• Sangramento anal (71,4%)
• Descarga anal, prurido, dispareunia

Fatores de risco

• Constipação intestinal
• Fezes ressecadas
• Diarreia
• Cirurgias orificiais
• Trauma local
• Dieta: baixa ingesta de fibras, pão branco, molhos, salsicha, bacon

Diagnóstico

• Exame proctológico com inspeção anal, toque retal e anuscopia: são suficientes para o diagnóstico de fissura anal crônica, restando a colonoscopia mais para diagnósticos diferenciais e rastreamento de câncer colorretal

• Manometria anorretal: exame indicado para avaliação da pressão anal de repouso, que em cerca de 65-70% dos casos de FAC encontra-se elevada, sobretudo para análise pré-operatória. Além disso, a manometria anorretal pode fazer a sugestão de dissinergia pélvica associada ao quadro de fissura anal, podendo inclusive ser um fator de perpetuação do processo.

Diagnósticos diferenciais: sífilis, gonorréia, Tb, clamídia, herpes, SIDA, doença de Crohn

Nessas situações, habitualmente as fissuras são múltiplas e fogem da linha média, notadamente da localização mais comum (posterior)

Tratamento

Objetivos:

• Redução do trauma anal evacuatório
• Alívio da dor
• Redução da hipertonia esfincteriana

Manejo:

• Medidas gerais: dieta, banho de assento, aumento da ingestão híbrica e de fibras, formadores de bolo fecal, pomadas anestésicas, AINH

• Esfincterotomia química
  • Pontos positivos:
    • Sucesso: 47 a 86%
    • 1º linha de tratamento
  • Pontos negativos:
    • Aplicação frequente
    • Cefaléia
    • Taquifilaxia
    • Dermatite
    • Aderência

• Medicamentos:
  • Nitratos:
    • Sucesso entre 30-65%
    • Principal efeito colateral: cefaleia
    • Exemplo: Dinitrato de Isossorbida
  • Bloqueadores de canal de cálcio
    • Sucesso entre 60-95%
    • Principal efeito colateral: cefaleia
    • Exemplo: Nifedipina 0,2% ou Diltiazem 2%

• Toxina botulínica
  • Alívio dos sintomas: 87%
  • Cura: 73%
  • Recorrência: 40-55%
  • Principal efeito adverso: IA transitória🡪7-14% (2-3 semanas)

• Cirurgia
  • Fissurectomia:
    • Sucesso: +-85%
    • Taxa de incontinência anal: 2%
    • Satisfação: 85-90%
  • Esfincterotomia lateral interna
    • Padrão ouro
    • Sucesso: 90-97%
    • Taxa de incontinência anal: 3-5%

• Avanço de retalho anal
  • Sucesso: 77-85%
  • Indicado principalmente em casos de fissura com fibrose e ausência de hipotonia esfincteriana

Fluxograma de manejo da fissura anal

Conclusões/mensagens finais

• Iniciar, se possível, com medidas clínicas
• Manometria anorretal é exame pré-operatório fundamental e recomendado
• Sempre verificar em pré-operatório se paciente apresenta sintomas de escape de fezes ou flatos e fatores de risco para incontinência fecal, como: multíparas, idosos, cirurgias orificiais prévias e Diabetes Mellitus
• Fatores de prognóstico negativo para qualquer forma de tratamento clínico (esfincterotomia química ou toxina botulínica): tempo de história, exposição de fibras do esfíncter anal interno, plicoma sentinela e fibrose

Referências

1. Brillantino A, Renzi A, Talento P, et al. The Italian Unitary Society of Colon-proctology (SIUCP: Società Italiana Unitaria di Colonproctologia) guidelines for the management of anal fissure. BMC Surg. 2023;23(1):311. doi:10.1186/s12893-023-02223-z.
2. Cross KLR, Brown SR, Kleijnen J, et al. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland guideline on the management of anal fissure. Colorectal Dis. 2023;25(12):2423-2457
3. Davids JS, Hawkins AT, Bhama AR, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anal Fissures. Dis Colon Rectum. 2023;66(2):190-199.
4. Altomare DF, Binda GA, Canuti S, Landolfi V, Trompetto M, Villani RD. The management of patients with primary chronic anal fissure: a position paper. Tech Coloproctol. 2011;15(2):135-141.
5. Júnior CWS, Bacchi JAH, Sobrado LF, Guzela VR, Nahas SC, Cecconello I. Anoplasty with skin tag flap for the treatment of chronic anal fissure. Rev Col Bras Cir. 2019; 46(3):1-8

Como citar este artigo

Neto IJF, Pinto RA, Mello YG, Theobaldo B, Anjos LAP, Marques CFS. Diagnóstico de fissura anal crônica: o que o gastroenterologista precisa saber. Gastropedia 2026, Vol II. Disponível: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/diagnostico-de-fissura-anal-cronica-o-que-o-gastroenterologista-precisa-saber/

O post Diagnóstico de fissura anal crônica: o que o gastroenterologista precisa saber apareceu primeiro em Gastropedia.

Atualmente, existe um amplo espectro de documentos produzidos por sociedades médicas, grupos de especialistas e organizações científicas, incluindo opiniões de especialistas, documentos de posicionamento (position papers), protocolos, declarações de consenso e diretrizes baseadas em evidências. A proliferação de sociedades científicas e de grupos dedicados ao estudo de doenças específicas contribuiu para um aumento expressivo no número dessas publicações. Embora todos esses documentos tenham como objetivo aproximar o conhecimento científico da prática clínica, eles diferem quanto à finalidade, metodologia, robustez das evidências e aplicabilidade.

Opiniões de especialistas

As opiniões de especialistas representam uma das formas mais simples de orientação e são particularmente úteis em áreas nas quais as evidências disponíveis são escassas, recentes ou controversas. Sua principal vantagem é a capacidade de interpretar questões emergentes, propor novas hipóteses e preencher lacunas de conhecimento.

Entretanto, por dependerem predominantemente da experiência individual ou coletiva dos autores, apresentam maior risco de subjetividade e vieses, além de menor reprodutibilidade e força para sustentar recomendações clínicas.

Documentos de posicionamento

Os documentos de posicionamento (position papers) têm como principal objetivo expressar a perspectiva ou a posição oficial de uma sociedade médica ou grupo de especialistas sobre determinado tema. São úteis para estabelecer conceitos, definir estratégias institucionais e influenciar a prática clínica ou políticas de saúde. Por outro lado, frequentemente utilizam uma seleção não sistemática da literatura, combinada à interpretação dos especialistas, o que pode favorecer a seleção de evidências e limitar sua generalização.

Protocolos

Os protocolos têm como principal vantagem transformar o conhecimento disponível em fluxos de atendimento ou estratégias clínicas mais objetivas e padronizadas. São particularmente importantes para a implementação de cuidados multidisciplinares e para reduzir a variabilidade na prática clínica. Entretanto, protocolos podem ser fortemente baseados em consenso de especialistas, sem necessariamente refletir evidências de alto nível. Além disso, sua aplicabilidade pode depender do contexto institucional e requer validação antes de sua ampla adoção.

Declarações de consenso

As declarações de consenso ocupam uma posição intermediária entre a opinião de especialistas e as diretrizes baseadas em evidências. Seu objetivo é alcançar concordância estruturada entre especialistas sobre definições, indicações ou recomendações, especialmente quando as evidências disponíveis são insuficientes ou conflitantes. Métodos como Delphi e RAND/UCLA aumentam a transparência e a reprodutibilidade do processo. Sua principal vantagem é integrar a melhor evidência disponível à experiência de especialistas.

Entretanto, o resultado pode ser influenciado pela composição do painel, pela seleção dos participantes e pelo próprio processo de construção do consenso, de modo que diferentes grupos podem eventualmente produzir recomendações distintas.

Diretrizes baseadas em evidências.

As diretrizes baseadas em evidências representam o formato metodologicamente mais estruturado. Geralmente são desenvolvidas a partir de revisões sistemáticas da literatura e utilizam sistemas formais para avaliar a qualidade das evidências e a força das recomendações, como o GRADE. Sua principal vantagem é proporcionar recomendações transparentes, sistemáticas, reprodutíveis e auditáveis, permitindo ao clínico compreender não apenas o que é recomendado, mas também a certeza da evidência que sustenta cada recomendação.

Entretanto, sua elaboração demanda tempo, recursos e expertise metodológica consideráveis. Além disso, mesmo diretrizes de alta qualidade podem apresentar limitações quando aplicadas a populações ou sistemas de saúde diferentes daqueles considerados em sua elaboração e nem sempre conseguem contemplar a complexidade e a individualidade de cada paciente.

Nesse contexto, é importante distinguir diretrizes (guidelines) de documentos de orientação (guidance documents). Enquanto as diretrizes procuram fornecer recomendações estruturadas e metodologicamente fundamentadas, os documentos de orientação têm como objetivo principal informar e apoiar, e não necessariamente determinar, a tomada de decisão. Essa distinção é particularmente relevante em cenários cirúrgicos complexos, nos quais recomendações padronizadas precisam ser ponderadas em conjunto com características individuais do paciente, experiência da equipe, recursos disponíveis e particularidades do contexto clínico. Assim, a orientação deve servir como uma ferramenta para a tomada de decisão, e não como um substituto para o julgamento clínico.

Considerações finais

Apesar dessa crescente produção científica, a terminologia empregada para classificar essas publicações permanece inconsistente. Diferentes sociedades e grupos científicos utilizam termos como guideline, consensus statement, position paper, recommendation e guidance de maneira nem sempre uniforme. Em alguns casos, até mesmo grandes sociedades científicas utilizam o termo guideline para documentos que não atendem integralmente aos padrões metodológicos atualmente esperados para uma diretriz baseada em evidências. Essa heterogeneidade terminológica pode dificultar a interpretação da força das recomendações e a avaliação crítica da qualidade metodológica desses documentos.

Assim, esses diferentes tipos de publicação não devem necessariamente ser considerados concorrentes, mas complementares. A escolha e a interpretação de cada documento devem considerar a quantidade e a qualidade das evidências disponíveis, a metodologia empregada para sua elaboração, a transparência do processo de desenvolvimento e o contexto em que suas recomendações serão aplicadas. Em última análise, o valor de um documento de orientação não depende apenas de seu título ou da autoridade da sociedade que o publica, mas também da qualidade metodológica, da transparência e da adequação das recomendações à realidade clínica.

Referência

1. Tustumi F, Calthorpe L, Coimbra FJF, Alseidi A. Reviews, expert opinions, consensus statements, position papers, protocols, and evidence-based guidelines: what are their roles in clinical practice? Arq Bras Cir Dig. 2026 Mar 9;38:e1926. doi: 10.1590/0102-67202025000057e1926. PMID: 41810652; PMCID: PMC12971059.

Como citar este artigo

Kodama MF. Entre evidências e opiniões: como interpretar guidelines, consensos e documentos de orientação clínica. Gastropedia 2026, Vol II. Disponível em: 

O post Entre evidências e opiniões: como interpretar guidelines, consensos e documentos de orientação clínica apareceu primeiro em Gastropedia.

O tamanho do problema

Estudos observacionais estimam que cerca de 82% do uso de IBP ocorre sem indicação sustentada por evidência, variando conforme a população (ambulatorial vs. hospitalar). O IBP é eficaz, seguro no curto prazo e de efeito rápido — por isso é fácil de iniciar (profilaxia hospitalar, dispepsia funcional, “proteção gástrica” sem fator de risco, refluxo já resolvido). O que falta não é critério para começar, mas um momento previsto para reavaliar.

O que a evidência diz sobre os riscos

Conforme já discutimos em outra publicação (clique aqui), a literatura observacional associa uso crônico de IBP a fraturas, doença renal crônica, demência, infecções entéricas, pneumonia, C. difficile e colonização por germes multirresistentes — associações de baixa qualidade metodológica, com confusão importante (usuários crônicos costumam ser mais doentes e polimedicados).

O contraponto mais robusto veio do estudo COMPASS, que randomizou 17.598 pacientes com doença aterosclerótica estável para pantoprazol 40 mg/dia ou placebo (seguimento mediano de 3 anos). Entre os desfechos pré-especificados — pneumonia, fratura, doença renal crônica, demência, eventos cardiovasculares, câncer e mortalidade —, apenas infecções entéricas aumentaram significativamente. O seguimento pode ser insuficiente para desfechos de longo prazo, como câncer gástrico.

O argumento central da desprescrição não é que o IBP seja perigoso, mas que não faz sentido manter indefinidamente um medicamento cujo benefício atual ninguém verificou — ponto reforçado pelo Windsor Workshop, que baseia a redução de uso na ausência de indicação racional, não no medo de eventos adversos.

Quem NÃO deve suspender

As diretrizes de desprescrição não se aplicam a:

• Esôfago de Barrett
• Esofagite erosiva grave (Los Angeles C ou D) — recidiva próxima de 100% em 6 meses após suspensão
• História de úlcera péptica sangrante
• Uso concomitante de AINE/AAS com alto risco de sangramento digestivo
• Esofagite eosinofílica em manutenção
• Síndrome de Zollinger-Ellison
• Antitrombóticos duplos/anticoagulação com risco hemorrágico elevado
• Estenose péptica prévia

Quem é candidato

O perfil clássico é o adulto assintomático após tratamento por pirose ou DRGE não erosiva/leve. A AGA recomenda considerar um teste de desprescrição para todo paciente sem indicação definitiva de uso crônico. A ACG define que dois terços dos pacientes com doença não erosiva recidivam ao suspender, favorecendo a menor dose eficaz, incluindo terapia sob demanda, individualizada.

Três grupos concentram a maioria das oportunidades: profilaxia hospitalar nunca suspensa após a alta; “proteção gástrica” mantida após o término do fator de risco; e dispepsia funcional/DRGE leve já resolvidas sem novo teste sem a droga.

Desprescrever não é sinônimo de suspender

Estratégias incluem redução para a menor dose eficaz, uso sob demanda ou suspensão completa (imediata ou gradual). Um ensaio recente comparando suspensão imediata versus desmame gradual em usuários crônicos estáveis mostrou taxas de sucesso semelhantes em 24 e 48 semanas (74,2% vs. 75,0%). Em DRGE não erosiva, 83% dos pacientes em omeprazol 20 mg sob demanda estavam em remissão aos 6 meses, contra 56% no placebo. O ensaio francês DEPRESCRIPP (683 práticas de atenção primária) mostrou que material educativo dirigido ao paciente foi o componente que mais impulsionou a redução de dose, sem piorar os escores de impacto da DRGE.

Hipersecreção ácida de rebote

A supressão prolongada induz hipergastrinemia e hiperplasia de células enterocromafins/parietais, podendo causar sintomas transitórios após a suspensão. Essa hiperplasia pode persistir até 8 semanas, regredindo em geral até 6 meses; sintomas de rebote foram documentados por ao menos 4 semanas em voluntários saudáveis após 8 semanas de IBP. A AGA recomenda alertar todos os pacientes; já a ACG pondera que faltam evidências robustas de impacto sintomático relevante em pacientes com DRGE estabelecida. Na prática, o erro mais comum é interpretar o sintoma transitório como prova de que a droga era necessária, reinstalando o uso crônico.

Protocolo prático

Semanas 1–4: reduzir para metade da dose habitual, 1x/dia. Semanas 5–8: dose em dias alternados ou uso sob demanda. A partir da semana 9: suspensão, com resgate disponível (antiácidos/alginato ou bloqueador H2 transitório). Associar medidas não farmacológicas (perda de peso, elevação da cabeceira, intervalo refeição-decúbito).

Reavaliação (4–12 semanas): assintomático → sucesso, registrar em prontuário; sintomas ocasionais → manter sob demanda; sintomas sustentados → reintroduzir na menor dose eficaz, agora com indicação documentada. Sinais de alarme (disfagia, perda de peso, anemia, sangramento) indicam endoscopia, não renovação de receita.

Com o paciente: “Não estou tirando seu remédio, estou testando se ainda precisa dele” e “se os sintomas voltarem, reintroduzimos.”

Erros comuns: não avisar sobre sintomas transitórios; desprescrever sem plano de resgate; não registrar a decisão; aplicar o raciocínio a quem tem indicação de manutenção (Barrett, esofagite C/D); usar riscos observacionais como argumento, quando a base correta é a ausência de indicação atual.

Todo tratamento crônico merece uma data de reavaliação. Para o IBP, essa data quase nunca foi agendada.

Referências

1. Fournier JP, Gaultier A, Riche VP, Tessier P, Rat C, Nguyen-Soenen J. Deprescribing intervention and reduction of proton pump inhibitor use in primary care: a cluster randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2026;186(6):668-676. doi:10.1001/jamainternmed.2026.0584.
2. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27-56. doi:10.14309/ajg.0000000000001538.
3. Moayyedi P, Eikelboom JW, Bosch J, Connolly SJ, Dyal L, Shestakovska O, et al. Safety of proton pump inhibitors based on a large, multi-year, randomized trial of patients receiving rivaroxaban or aspirin. Gastroenterology. 2019;157(3):682-691.e2. doi:10.1053/j.gastro.2019.05.056.
4. Kahrilas P, Anastasiou F, Bredenoord AJ, El Serag HB, Labenz J, Mendive J, et al. Proton pump inhibitors: rational use and use-reduction—the Windsor Workshop. Dig Dis. 2024;42(3):211-220. doi:10.1159/000538399.
5. Targownik LE, Fisher DA, Saini SD. AGA clinical practice update on de-prescribing of proton pump inhibitors: expert review. Gastroenterology. 2022;162(4):1334-1342. doi:10.1053/j.gastro.2021.12.247.
6. Hojo M, Ueda K, Ueyama H, Takeda T, Oki S, Abe D, et al. Immediate discontinuation versus gradual tapering of proton pump inhibitors in long-term users: a randomized controlled trial. J Gastroenterol. 2026;61(8):1083-1092. doi:10.1007/s00535-026-02419-z.
7. Yang YX, Metz DC. Safety of proton pump inhibitor exposure. Gastroenterology. 2010;139(4):1115-1127. doi:10.1053/j.gastro.2010.08.023.
8. Lødrup AB, Reimer C, Bytzer P. Systematic review: symptoms of rebound acid hypersecretion following proton pump inhibitor treatment. Scand J Gastroenterol. 2013;48(5):515-522. doi:10.3109/00365521.2012.746395.
9. Hungin APS, Scarpignato C, Keefer L, Corsetti M, Anastasiou F, Muris JWM, et al. Review article: rethinking the “ladder” approach to reflux-like symptom management in the era of PPI “resistance”—a multidisciplinary perspective. Aliment Pharmacol Ther. 2022;55(12):1492-1500. doi:10.1111/apt.16930.

Como citar este artigo

Bayma LR. Desprescrição de IBP: quando o remédio vira rotina e ninguém revisa a indicação. Gastropedia 2026, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/desprescricao-de-ibp-quando-o-remedio-vira-rotina-e-ninguem-revisa-a-indicacao/

O post Desprescrição de IBP: quando o remédio vira rotina e ninguém revisa a indicação apareceu primeiro em Gastropedia.

Fundamentos da ruptura inguinal no atleta

O termo “hérnia do esporte”, embora amplamente utilizado, constitui um equívoco conceitual e anatômico. Na maioria dos casos, não há saco herniário verdadeiro nem protrusão de conteúdo visceral através de um defeito fascial. Para padronização da comunicação, o Acordo de Doha recomenda a nomenclatura “dor na virilha relacionada à região inguinal” (inguinal-related groin pain), enquanto o Consenso de Manchester consolidou o termo Ruptura Inguinal (inguinal disruption).

Do ponto de vista da cirurgia da parede abdominal, trata-se de um desequilíbrio biomecânico no fulcro da sínfise púbica. A musculatura adutora da coxa exerce tração inferior sobre a pelve, superando a capacidade de contenção da musculatura abdominal inferior (reto abdominal e oblíquos). Esse mecanismo leva a microlesões e frouxidão das estruturas de contenção, especialmente da fáscia transversalis e do tendão conjunto. O resultado é uma instabilidade mecânica que compromete a dinâmica do core e da sínfise púbica, e não uma hérnia clássica.

A Ruptura Inguinal raramente ocorre de forma isolada. Alterações intra-articulares, como o impacto femoroacetabular (IFA), reduzem a rotação do quadril e transferem carga excessiva para a sínfise púbica e para a parede posterior, tornando essencial a exclusão de IFA, osteíte púbica e lesões do adutor longo no planejamento terapêutico.

Essa interação biomecânica reforça que, sob a perspectiva ortopédica, a dor inguinal crônica integra um espectro de sobrecarga do complexo púbico, incluindo osteíte da sínfise púbica, edema ósseo subcondral, lesão da placa aponeurótica reto abdominal–adutor longo e tendinopatia ou ruptura parcial do adutor longo. A sínfise púbica atua como centro de transmissão de forças entre tronco e membros inferiores; seu desequilíbrio leva a microinstabilidade e sobrecarga repetitiva. Fatores perpetuadores, como limitação da rotação do quadril, impacto femoroacetabular, rigidez lombo-pélvica e alterações no controle neuromuscular do core, devem ser investigados, uma vez que o tratamento isolado de um único componente raramente resolve o quadro.

Avaliação clínica: o papel central do exame físico

O diagnóstico é eminentemente clínico e baseia-se na reprodução da dor e na avaliação da integridade do canal inguinal. O exame físico deve ser sistemático, incluindo palpação dirigida da região inguinal e invaginação escrotal associada à manobra de Valsalva, permitindo a identificação de alterações dinâmicas da parede posterior.

Conforme o Consenso de Manchester, o diagnóstico é estabelecido pela presença de pelo menos três dos cinco sinais cardinais:

1. Dor pontual à palpação do tubérculo púbico
2. Dor à palpação profunda do anel inguinal profundo
3. Dor e/ou dilatação do anel inguinal superficial na ausência de massa herniária evidente
4. Dor na origem do tendão do músculo adutor longo
5. Dor inguinal difusa, irradiada para o períneo ou face medial da coxa

A avaliação deve contemplar a aponeurose púbica, a musculatura adutora e a parede abdominal, com ênfase em testes provocativos capazes de reproduzir a dor e localizar a estrutura acometida.

Os testes dos adutores são fundamentais, especialmente o teste de adução resistida do quadril (Resisted Adduction Test), frequentemente realizado na forma de squeeze test em suas variações. Quando disponível, o uso de dinamômetro permite quantificação objetiva da força.

A avaliação da parede abdominal inclui o teste excêntrico do reto abdominal, o sit-up test e o teste excêntrico dos músculos oblíquos. A positividade desses testes sugere envolvimento da parede abdominal ântero-inferior e da unidade funcional reto abdominal–adutor longo.

A sensibilidade à palpação do anel inguinal superficial e a exacerbação da dor à manobra de Valsalva são achados sugestivos de deficiência da parede posterior. A invaginação escrotal pode evidenciar abaulamentos dinâmicos ou áreas de fraqueza, fornecendo um correlato clínico direto da instabilidade mecânica.

Exames de imagem: papel complementar na confirmação diagnóstica

Embora a avaliação clínica seja mandatória, os exames de imagem desempenham papel complementar na confirmação diagnóstica e no direcionamento da conduta. Seu objetivo principal é avaliar a integridade do complexo aponeurótico pré-púbico e a competência mecânica da parede posterior.

A ultrassonografia (USG), especialmente em sua forma dinâmica, permite a avaliação em tempo real da parede posterior. A visualização do abaulamento exagerado (ballooning) da fáscia transversalis durante a manobra de Valsalva constitui um marcador de deficiência inguinal. Além disso, auxilia na avaliação dos adutores e na exclusão de hérnias ocultas.

A Ressonância Magnética (RM) atua como o padrão-ouro para o mapeamento anatômico, sendo essencial para identificar sinais que o exame físico e a ultrassonografia podem não captar de forma isolada. O olhar do especialista deve se concentrar na detecção do edema ósseo púbico, um marcador precoce de sobrecarga mecânica na sínfise, e na busca pelo “Secondary Cleft Sign” (Sinal da Fenda Secundária), que evidencia microlesões na placa aponeurótica estendendo-se para a origem dos adutores. A utilização de protocolos com sequências sensíveis a líquido e cortes oblíquos de alta resolução é mandatória, pois permite graduar lesões tendíneas e identificar deiscências na inserção comum do reto abdominal e adutor longo. Mais do que um exame de exclusão, a RM oferece ao cirurgião a confirmação da “zona de conflito” biomecânica, permitindo um planejamento cirúrgico preciso e a diferenciação entre processos inflamatórios agudos e falhas estruturais crônicas.

A tomografia computadorizada (TC) possui papel complementar, sendo útil na avaliação de alterações ósseas estruturais e na exclusão de diagnósticos diferenciais.

Os achados de imagem devem sempre ser interpretados em conjunto com o exame clínico, funcionando como confirmação da falha mecânica e auxiliando no planejamento terapêutico.

Tratamento conservador

O manejo conservador constitui a primeira linha de tratamento e deve ser mantido por 8 a 12 semanas antes de se considerar falha terapêutica. Essa fase atua também como teste terapêutico, uma vez que a ausência de resposta reforça a hipótese de comprometimento estrutural.

A abordagem baseia-se em programas de fisioterapia ativa, não sendo recomendado o repouso isolado. O foco é a correção dos desequilíbrios biomecânicos, com ênfase na estabilização do core, no equilíbrio pélvico e no treinamento excêntrico, destacando-se o Protocolo de Adução de Copenhagen.

As infiltrações têm papel adjuvante, podendo auxiliar no alívio da dor e no raciocínio diagnóstico, sem modificar a mecânica subjacente da lesão.

Tratamento cirúrgico

A intervenção cirúrgica está indicada nos casos de dor refratária após reabilitação conservadora adequada.

O objetivo é reduzir a sobrecarga no complexo sínfise–adutor e restaurar a integridade da parede posterior do canal inguinal.

Tanto as abordagens abertas quanto as laparoscópicas (TEP e TAPP) apresentam bons resultados. No entanto, as técnicas minimamente invasivas com uso de tela leve (lightweight mesh) no espaço pré-peritoneal oferecem reforço fascial mais consistente, associado a melhor controle da dor no pós-operatório precoce.

Em casos selecionados, pode-se associar tenotomia do músculo adutor longo.

Reabilitação pós-operatória

A reabilitação deve seguir progressão estruturada, respeitando as fases de cicatrização e a transição entre estabilidade mecânica e demanda funcional.

Inicialmente, prioriza-se a proteção tecidual, com ativação do core sem Valsalva. Em seguida, introduzem-se exercícios isométricos e progressão gradual para atividades com maior carga, incluindo corrida e mudanças de direção.

A progressão deve ser guiada pela resposta clínica. Instrumentos como o escore HAGOS auxiliam na tomada de decisão objetiva.

O retorno ao esporte deve basear-se em critérios funcionais. Após reparo laparoscópico isolado, ocorre geralmente entre 4 e 6 semanas, podendo estender-se para 10 a 12 semanas quando associada tenotomia dos adutores.

Considerações finais

A Ruptura Inguinal é uma condição de diagnóstico predominantemente clínico, baseada nos critérios de Manchester, que reflete um desequilíbrio biomecânico da pelve.

A ressonância magnética desempenha papel central na exclusão de diagnósticos diferenciais, enquanto o exame físico permanece fundamental para a definição diagnóstica.

O tratamento deve ser inicialmente conservador, com reabilitação estruturada. Nos casos refratários, a abordagem cirúrgica, preferencialmente laparoscópica, permite restauração da estabilidade mecânica e retorno seguro ao esporte.

O sucesso terapêutico depende da correta identificação da falha biomecânica e da integração entre diagnóstico clínico, imagem e estratégia terapêutica.

Referências

1. Weir A, Brukner P, Delahunt E, et al. Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes. Br J Sports Med. 2015;49(12):768-774.
2. Sheen AJ, Stephenson BM, Lloyd DM, et al. ‘Treatment of the Sportsman’s groin’: British Hernia Society’s 2014 position statement based on the Manchester Consensus Conference. Br J Sports Med. 2014;48(14):1079-1087.
3. Serafim TT, Oliveira ES, Migliorini F, Maffulli N, Okubo R. Return to sport after conservative versus surgical treatment for pubalgia in athletes: a systematic review. J Orthop Surg Res. 2022;17(1):484.
4. Quintana-Cepedal M, de la Calle O, Diez-Solorzano P, et al. The Copenhagen Adduction Exercise Effect on Sport Performance and Injury Prevention: A Systematic Review With Meta-Analysis. Scand J Med Sci Sports. 2025;35.
5. Bisciotti GN, Volpi P, Zini R, et al. Groin Pain Syndrome Italian Consensus Conference on terminology, clinical evaluation and imaging assessment in groin pain in athlete. BMJ Open Sport Exerc Med. 2016;2(1):e000142.
6. Sheen AJ, Montgomery A, Simon T, Ilves I, Paajanen H. Randomized clinical trial of open suture repair versus totally extraperitoneal repair for treatment of sportsman’s hernia. Br J Surg. 2019;106(7):837-844.
7. Kopscik M, Crisman JL, Lomasney L, Smith S, Jadidi S. Sports Hernias: A Comprehensive Review for Clinicians. Cureus. 2023;15(8):e43283.
8. Mitrousias V, Chytas D, Banios K, et al. Anatomy and terminology of groin pain: Current concepts. J ISAKOS. 2023;8(6):381-386.
9. Bou Antoun M, Reboul G, Ronot M, et al. Imaging of inguinal-related groin pain in athletes. Br J Radiol. 2018;91(1090):20170856.
10. Forlizzi JM, Ward MB, Whalen J, Wuerz TH, Gill TJ. Core Muscle Injury: Evaluation and Treatment in the Athlete. Am J Sports Med. 2022;50(2):552-561.
11. Heijboer WMP, Vuckovic Z, Weir A, et al. Clinical examination for athletes with inguinal-related groin pain: interexaminer reliability and prevalence of positive tests. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023;9(1):e001498.
12. Heijboer WMP, Weir A, Vuckovic Z, et al. Clinical examination tests for adductor- and pubic-related groin pain in athletes with longstanding groin pain: Inter-examiner reliability and prevalence of positive tests. Phys Ther Sport. 2024;66:9-16.
13. Candela V, De Carli A, Longo UG, et al. Hip and Groin Pain in Soccer Players. Joints. 2019;7(4):182-187.

Como citar este artigo

Pereira NP, Barros PHF, Mendes CLN. Além da “Hérnia do Esporte”: Abordagem da Ruptura Inguinal no Atleta. Gastropedia 2026, Vol II. Disponível: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/alem-da-hernia-do-esporte-abordagem-da-ruptura-inguinal-no-atleta/

O post Além da “Hérnia do Esporte”: Abordagem da Ruptura Inguinal no Atleta apareceu primeiro em Gastropedia.

Descrição da Técnica da Neuromodulação Sacral (NMS): Padronização e Precisão

A NMS é um procedimento de dois estágios: um teste de avaliação (avaliação percutânea do nervo – PNE) e o implante definitivo. É importante que seja realizada uma técnica padronizada de posicionamento do eletrodo para garantir a proximidade ideal com o nervo alvo, o que proporciona uma maior probabilidade de sucesso e menor possibilidade de efeitos adversos.

Preparação do Paciente e Equipamento

• Posicionamento: decúbito ventral (Figura 1), com cabeça, tórax e quadris bem apoiados. Pelo menos quatro coxins são usados para suporte a fim de compensar a lordose lombar. Os pés e pododáctilos devem ser elevados da mesa (geralmente com uma almofada sob as pernas) para permitir a verificação da resposta motora à estimulação, como flexão plantar do hálux.

• Observação do Ânus (Figura 2): As nádegas devem ser afastadas com fita adesiva para permitir a visualização do ânus durante a eletroestimulação e verificar o movimento de “bellows” (contração do assoalho pélvico).

• Aterramento e Estimulador: Uma almofada de aterramento (“fio terra”) é fixada ao paciente (ex: calcanhar) e conectada a um estimulador de teste externo (ENS, Verify®).

Estágio 1: Teste de Avaliação (Teste PNE – Percutaneous Nerve Evaluation ou Teste de Eletrodo Temporário)

Este estágio é importante para prever o sucesso a longo prazo da terapia.

1.Anestesia

Geralmente sob anestesia local e sedação leve.

2.Antibioticoprofilaxia

Recomenda-se a administração de uma dose intravenosa de antibiótico profilático (ex.: cefazolina 2 g IV).

3.Identificação do Forame Sacral e Marcação Radiológica

Utilização de fluoroscopia em vista ântero-posterior (AP) do sacro.

Os parâmetros radiológicos são as bordas mediais dos forames, marcadas com uma linha vertical de cada lado na pele, e uma linha conectando as bordas inferiores da articulação sacroilíaca. Isso forma uma figura em “H”, cujos pontos de intersecção representam a parte medial superior do terceiro forame sacral, o local ideal para a entrada do eletrodo (Figura 3).

A individualidade anatômica do sacro exige a orientação por raio-X, pois a confiança apenas em marcos ósseos superficiais pode levar a erros de posicionamento adequado da agulha no forame sacral de S3.

4.Posicionamento da Agulha do Forame

A agulha do forame (geralmente 9 cm, 20 Gauge) é inserida em um ponto cefálico à marcação superficial de S3 (figura 5), estendendo-se de uma linha imaginária do bordo superior de S3 no ângulo do plano de fusão intervertebral S2-S3, de cerca de 60º com a pele e sendo introduzida paralelo ao eixo mediano, sem desvios mediais ou laterais.

A progressão da agulha no forame é sentida como um movimento de penetração através de uma estrutura ligamentar.

5.Teste de Estimulação Elétrica

Uma vez que a agulha atinge o nível indicativo dentro do forame, a estimulação de teste é realizada com o gerador de pulso externo (Figura 4). O objetivo é obter uma resposta motora anal (contração do assoalho pélvico – “bellows”) e/ou resposta dos pododáctilos/antepé de flexão, com uma corrente baixa, idealmente <2 mA.

Com a estimulação, o cirurgião busca:

• Resposta Motora: Contração do assoalho pélvico (movimento de “elevação” do ânus), adução da coxa ou dorsiflexão do hálux (reflexo pudendo).
• Resposta Sensorial: Parestesia ou sensação de “formigamento” no períneo, escroto/grandes lábios ou região retal/vaginal.

6.Implante do Eletrodo Permanente

O eletrodo permanente de múltiplos polos (quadri polar) é cuidadosamente inserido no mesmo forame sacral que demonstrou a melhor resposta, após a substituição da agulha pelo fio guia (técnica de Seldinger) e dilatação do trajeto com um introdutor inserido no forame sacral até sua marca radiopaca. O eletrodo permanente (Figura 5A) é introduzido através do introdutor, sendo o principal objetivo posicionar os quatro contatos do eletrodo em estreita proximidade ao nervo sacral alvo, buscando uma resposta de estimulação adequada com <2 mA em cada contato. A aparência do eletrodo em vistas AP e lateral fluoroscópicas é importante para confirmar o posicionamento ideal (Figuras 5B e C). A fixação é importante para evitar a migração, sendo as farpas responsáveis por ancorar o eletrodo no tecido circundante.

7.Remoção do Introdutor

Deve ser feita suavemente, sob fluoroscopia, para evitar o deslocamento do eletrodo. A posição é reconfirmada por estimulação e fluoroscopia.

8.Conexão ao Gerador Externo

O eletrodo permanente é conectado a um gerador de pulso externo (Figura 6) que o paciente leva consigo por um período de 2 a 4 semanas. Durante este tempo, o paciente mantém um diário de hábitos intestinais (Figura 7).

O teste é considerado bem-sucedido se houver uma redução de pelo menos 50% nos episódios de incontinência fecal associado a uma melhora significativa na qualidade de vida percebida pelo paciente.

Estágio 2: Implante Definitivo do Sistema

Se o teste de avaliação for bem-sucedido, o paciente é encaminhado para o implante definitivo.

• Anestesia: Pode ser realizada sob anestesia local com sedação.
• Profilaxia Antibiótica: A profilaxia antibiótica é essencial para prevenir infecções, que podem levar à remoção do implante. Recomenda-se uma dose intravenosa de antibióticos profiláticos (ex: Cefazolina 2g IV) antes da implantação. Não há consenso sobre o benefício do uso de campos impregnados com antibióticos, irrigação de feridas com solução antibiótica. Geralmente, não são necessários antibióticos pós-operatórios de rotina, embora alguns especialistas recomendem antibióticos orais de amplo espectro por cinco a sete dias.
• Implante do Gerador de Pulso Implantável (IPG): O eletrodo permanente é tunelizado pelo tecido celular subcutâneo e conectado a um IPG (um pequeno dispositivo eletrônico com bateria). Este é implantado em uma “bolsa” subcutânea, geralmente na região glútea superior ou no abdome, ipsilateral à inserção do eletrodo definitivo, em um local confortável e discreto para o paciente. O local do IPG deve ser 3-4 cm lateral ao osso sacral e 4-6 cm inferior à crista ilíaca, evitando estruturas ósseas (Figura 8).

• Programação e Acompanhamento: O IPG é programado com parâmetros de estimulação específicos. Os pacientes recebem um controle remoto para ajustar a intensidade (Figura 9). Acompanhamentos regulares são necessários para otimizar a programação e monitorar a resposta clínica. A bateria do IPG tem uma vida útil em média de 10 anos.

Resultados

Estudo multicêntrico retrospectivo⁸ conduzido em sete centros europeus avaliou os desfechos de longo prazo da neuromodulação sacral em 108 pacientes com IF ou dupla (urinária associada), com seguimento de até 5 anos. Observou-se melhora significativa e sustentada dos sintomas, com redução do escore de incontinência de 15 para 2 em 12 meses e para 1 em 36 meses (p < 0,0001), mantendo-se estável ao longo do acompanhamento. Além disso, houve melhora importante na qualidade de vida e todos os pacientes com disfunção sexual prévia relataram resolução dos sintomas após 5 anos. A taxa de implante definitivo foi de 81,4%, reforçando a eficácia do método.

Outra coorte retrospectiva multicêntrica realizada em centros de cirurgia colorretal da América Latina¹⁵ avaliou 131 pacientes com IF refratária submetidos à NMS, com seguimento mediano de 36,7 meses. Os resultados demonstraram melhora clínica significativa, evidenciada pela redução do escore CCF-FIS de 15,9 para 5,2 (p < 0,0001), além de alta taxa de satisfação, com 90% dos pacientes relatando melhora importante. A taxa de progressão para implante definitivo foi elevada (98,5%), enquanto as complicações ocorreram em 14,7% dos casos, sendo em sua maioria manejáveis, e a taxa de remoção do dispositivo foi baixa (2,2%). Esses achados reforçam a eficácia e a segurança da neuromodulação sacral, destacando sua aplicabilidade mesmo em contextos de países em desenvolvimento.

Complicações

• Dor no local do implante: Mais comum no início, mas geralmente transitória.
• Infecção: Tanto no local do implante gerador quanto do eletrodo, podendo requerer explante do sistema, o que é uma complicação grave.
• Migração do eletrodo: Pode levar à perda de eficácia e necessidade de revisão cirúrgica para reposicionamento, um risco que a técnica padronizada busca mitigar.
• Falha ou disfunção do dispositivo: Problemas com a bateria, o cabo ou o próprio gerador ocasionando disfunção do dispositivo como perda da estimulação eficaz, com necessidade de reprogramação e ajuste fino dos parâmetros de estimulação.

Dispositivos Disponíveis no Brasil

O sistema InterStim X (Figura 10) é um neuroestimulador que não necessita de recarga, compatível com ressonância magnética e com vida útil da bateria superior a uma década, podendo atingir até 15 anos em configurações de baixo consumo energético.

InterStim Micro (Figura 10) é o menor dispositivo de neuromodulação sacral recarregável (NMS) de 1,2 Ω, medindo 2,8ml. Possui duração de bateria aproximada em 15 anos, entretanto necessita recargas semanais. O sistema InterStim Micro, incluindo o eletrodo de ressonância magnética InterStim SureScan, também possui rotulagem aprovada pela FDA para exames de ressonância magnética de corpo inteiro de 1,5 e 3 Tesla.

Conclusão

A NMS representa uma opção valiosa e estabelecida no arsenal terapêutico para pacientes com incontinência fecal refratária. O coloproctologista desempenha um papel fundamental na identificação precoce desses pacientes, na otimização dos tratamentos conservadores e no encaminhamento oportuno para a avaliação de NMS.

Uma abordagem multidisciplinar, envolvendo gastroenterologistas, coloproctologistas e urologistas (quando há incontinência urinária associada), é essencial para a seleção criteriosa dos pacientes, a realização bem-sucedida do procedimento, com ênfase na técnica padronizada de implantação e o acompanhamento a longo prazo. Essa colaboração garante resultados favoráveis e uma melhora significativa na qualidade de vida, restaurando a dignidade e a funcionalidade para aqueles que sofrem de IF.

Referências

1. Dawoud C, Reissig L, Müller C, Jahl M, Harpain F, Capek B, et al. Comparison of surgical techniques for optimal lead placement in sacral neuromodulation: a cadaver study. Tech Coloproctol. 2022;26(9):707-712. doi:10.1007/s10151-022-02632-x.
2. Rome Foundation. Rome V criteria [Internet]. Raleigh (NC): Rome Foundation; [cited 2026 Mar 8]. Available from: https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-v-disorders-of-gut-brain-interaction-5th-edition/
3. Rao SSC, Bharucha AE, Carrington EV, et al. Anorectal disorders. Gastroenterology. 2026;170(6):1318-1346.
4. Lehur PA, Christoforidis D. Is anal sphincteroplasty out-dated in the era of sacral neuromodulation? J Visc Surg. 2020;157(1):1-2. doi:10.1016/j.jviscsurg.2019.12.005.
5. Matzel KE, Chartier-Kastler E, Knowles CH, Lehur PA, Muñoz-Duyos A, Ratto C, et al. Sacral neuromodulation: standardized electrode placement technique. Neuromodulation. 2017;20(8):816-824. doi:10.1111/ner.12695.
6. Bittorf B, Matzel KE. Management of fecal incontinence: surgical treatment options. Visc Med. 2024;40(6):318-324. doi:10.1159/000541355.
7. Amend B, Matzel KE, Oerlemans D, van Kerrebroeck PE. How does sacral neuromodulation work? Neurourol Urodyn. 2011;30(5):762-765. doi:10.1002/nau.21096.
8. Brusciano L, Brillantino A, Pellino G, Marinello F, Baeten CI, Digesu A, et al. Sacral nerve modulation for patients with fecal incontinence: long-term outcome and effects on sexual function. Updates Surg. 2023;75(5):1187-1195. doi:10.1007/s13304-023-01570-z.
9. Ivatury SJ, Wilson LR, Paquette IM. Surgical treatment alternatives to sacral neuromodulation for fecal incontinence: injectables, sphincter repair, and colostomy. Clin Colon Rectal Surg. 2021;34(1):40-48. doi:10.1055/s-0040-1714285.
10. Katuwal B, Bhullar J. Current position of sacral neuromodulation in treatment of fecal incontinence. Clin Colon Rectal Surg. 2021;34(1):22-27. doi:10.1055/s-0040-1714247.
11. Salehi-Pourmehr H, Atayi M, Mahdavi N, Aletaha R, Kashtkar M, Sharifimoghadam S, et al. Is sacral neuromodulation effective and safe in pregnancy? A systematic review. Neurourol Urodyn. 2023;42(6):1329-1343. doi:10.1002/nau.25224.
12. Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1993;36(1):77-97. doi:10.1007/BF02050307.
13. Yusuf SAI, Jorge JMN, Habr-Gama A, Kiss DR, Rodrigues JG. Avaliação da qualidade de vida na incontinência anal: validação do questionário FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life). Arq Gastroenterol. 2004;41(3):202-208. doi:10.1590/S0004-28032004000300013.
14. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997;32(9):920-924. doi:10.3109/00365529709011203.
15. Oliveira L, Hagerman G, Torres ML, Lumi CM, Siachoque JAC, Reyes JC, et al. Sacral neuromodulation for fecal incontinence in Latin America: initial results of a multicenter study. Tech Coloproctol. 2019;23(6):545-550. doi:10.1007/s10151-019-02004-y.
16. Widmann B, Galata C, Warschkow R, Beutner U, Ögredici Ö, Hetzer FH, et al. Success and complication rates after sacral neuromodulation for fecal incontinence and constipation: a single-center follow-up study. J Neurogastroenterol Motil. 2019;25(1):159-170. doi:10.5056/jnm17106.
17. Medtronic. InterStim X system [Internet]. Minneapolis (MN): Medtronic; [cited 2026 Mar 8]. Available from: https://www.medtronic.com/en-us/healthcare-professionals/products/bladder-bowel/sacral-neuromodulation/neurostimulators/interstim-x-system.html

Como citar este artigo

Pinto RA, Lima AP, Neto IJF, Anjos LAP. Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal: Indicações e Abordagem Técnica – Parte II. Gastropedia 2026, Vol I. Disponível: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/neuromodulacao-sacral-na-incontinencia-fecal-indicacoes-e-abordagem-tecnica-parte-2/

O post Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal: Indicações e Abordagem Técnica – Parte II apareceu primeiro em Gastropedia.

A incontinência fecal (IF) é uma condição que afeta milhões de pessoas globalmente, com prevalência média de 5-7% da população adulta e aumento significativo com a idade.⁽¹⁾ De acordo com os critérios de Roma V, a incontinência fecal é definida pela perda involuntária recorrente de material fecal em indivíduos com idade superior a 4 anos, caracterizada pela ocorrência de pelo menos dois episódios de escape fecal e por, no mínimo, um episódio mensal documentado em diário evacuatório de quatro semanas. Os critérios devem estar presentes nos últimos 3 meses, com início dos sintomas há pelo menos 6 meses.^(2,3)

Embora tratamentos conservadores como modificações dietéticas, agentes antidiarreicos, fisioterapia pélvica e biofeedback sejam a primeira linha de abordagem, uma parcela considerável de pacientes permanece refratária a essas intervenções. Nesses casos, a neuromodulação sacral (NMS) a partir do final do século passado (1995) emergiu como uma opção terapêutica eficaz e minimamente invasiva, oferecendo melhora significativa nos sintomas e na qualidade de vida.

Diante da falha do tratamento conservador, a esfincteroplastia anal, por alguns anos, foi o único tratamento disponível. Na presença de defeitos esfincterianos envolvendo entre 90° e 180° da circunferência, há indicação do reparo sobreposto do esfíncter. Embora simples em conceito, a técnica cirúrgica não é padronizada e está sujeita a muitas variações, sendo mais complexa tecnicamente em relação à NMS, com risco significativo de infecção local e resultados dependentes em grande parte da experiência do cirurgião. Além disso, a recorrência da IF a longo prazo é frequente.⁽⁴⁾

Este artigo tem como objetivo fornecer aos médicos gastroenterologistas e cirurgiões uma visão detalhada das indicações, mecanismo de ação e descrição da técnica de implante do NMS, com ênfase na padronização do posicionamento do eletrodo, essencial para otimizar os resultados no tratamento da IF.

Mecanismo de Ação

A Neuromodulação Sacral atua através da estimulação elétrica dos nervos pudendos, mais comumente localizados na raiz sacral de S3, mas tendo fibras que podem ser localizadas desde S2 até S4. O mecanismo exato de ação não é completamente elucidado, mas acredita-se que envolva a modulação de vias aferentes e eferentes. O nervo espinhal sacral estimulado contém fibras somatomotoras e somatossensoriais, bem como fibras autonômicas dos nervos pélvicos. O efeito da NMS também não se limita à inervação periférica, mas envolve o sistema nervoso central^(5,6), resultando em:

• Melhora da Função Esfincteriana: A estimulação dos nervos sacrais pode levar ao aumento do tônus do esfíncter anal interno (EAI) e à melhora da força e resistência do esfíncter anal externo (EAE) e dos músculos do assoalho pélvico.
• Restauração da Sensibilidade Retal: Muitos pacientes com IF apresentam diminuição da sensibilidade retal, levando à falha em reconhecer a presença das fezes. A NMS pode melhorar a percepção retal, permitindo ao paciente reagir apropriadamente ao conteúdo que atinge o reto distal, chegando ao topo do canal anal.
• Modulação da Motilidade Colorretal: A estimulação sacral pode influenciar a motilidade do cólon e do reto, contribuindo para um padrão de evacuação mais controlado.
• Influência Central: Acredita-se que a NMS modifique a atividade neuronal no córtex cerebral, afetando o processamento central das informações sensoriais e motoras relacionadas à função anorretal. Essa hipótese é sustentada por estudos de atividade neuronal no córtex cerebral, sem e com a atuação da NMS.⁽⁷⁾

Indicações para Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal

A principal indicação para NMS é a IF refratária a outras modalidades de tratamento conservador otimizado, sendo que o paciente deve ter sido submetido e falhado a um curso adequado de terapias conservadoras (dieta, medicamentos e fisioterapia pélvica com biofeedback por pelo menos 3 meses.^(8,9)

Indicações para Neuromodulação Sacral⁽¹⁰⁾

• IF sem resposta ao tratamento conservador, com ou sem lesão esfincteriana.
• Incontinência Fecal Pós-Parto: Em pacientes que não obtiveram sucesso com reparo esfincteriano ou após falha de reparos anteriores.
• Incontinência Fecal com Lesões Esfincterianas Parciais.
• Incontinência Fecal Associada a Doenças Neurológicas Estáveis: Pacientes com lesões medulares incompletas ou outras neuropatias.

Contraindicações

A avaliação cuidadosa das contraindicações é tão importante quanto a das indicações para garantir a segurança e a eficácia do tratamento:

Contraindicações Absolutas⁽⁶⁾

• Distúrbios de coagulação não controlados.
• Infecção sistêmica ativa ou no local do implante.
• Incapacidade de operar o dispositivo de programação (por limitações cognitivas ou físicas), comprometendo a adesão do paciente ao tratamento.
• Grandes defeitos anatômicos corrigíveis (ex: prolapso retal total, grandes lesões esfincterianas que demandam reparo primário).
• Trabalhadores em ambientes muito quentes, como operadores de caldeiras ou metalúrgicos.

Contraindicações Relativas⁽⁶⁾

• Gravidez⁽¹¹⁾
• Distúrbios psiquiátricos graves não controlados, que podem afetar a compreensão do paciente e sua capacidade de gerenciar o dispositivo.
• Uso crônico de anticoagulantes, que requer uma avaliação cuidadosa de risco/benefício devido ao risco de sangramento.
• Deformidades anatômicas na coluna que prejudiquem o implante do eletrodo.
• Expectativa de vida limitada, devendo-se ponderar o benefício da intervenção em relação à longevidade do paciente.

Avaliação Pré-operatória do Paciente

Anamnese: Investigar a frequência, gravidade [escore de Cleveland Clinic Florida⁽¹²⁾ – Quadro 1], impacto da IF na qualidade de vida (utilizando questionários validados como o FIQL – Fecal Incontinence Quality of Life⁽¹³⁾ e escala de Bristol⁽¹⁴⁾ (Figura 1). É fundamental documentar a falha de tratamentos conservadores otimizados.

Exame Físico Completo: Incluindo exame proctológico para avaliar o tônus esfincteriano, reflexos e integridade do assoalho pélvico. A observação da resposta anal durante o exame pode ser um indicativo precoce da capacidade de resposta à estimulação.

Diário de Hábitos Intestinais: Um registro detalhado de pelo menos 2 semanas é essencial para quantificar a frequência dos episódios de incontinência, sua gravidade e avaliar a resposta às terapias anteriores.

Exames Complementares: para a indicação de neuroestimulação sacral têm papel secundário, permanecendo como métodos de propedêutica mais relacionados à prognóstico. No entanto, a manometria anorretal e o ultrassom endoanal são rotineiramente indicados com intuito de verificar os níveis pressóricos do canal anal e identificação de eventuais falhas esfincterianas, antes da indicação da NMS.

• Manometria Anorretal: avalia a pressão de repouso e de contração dos esfíncteres do ânus, a sensibilidade retal e os reflexos anorretais.
• Ultrassonografia Endoanal: Identifica possíveis lesões anatômicas do esfíncter anal interno e externo.
• Ressonância Magnética Pélvica ou Defecografia: Podem ser úteis para descartar prolapsos, intussuscepções ou outras anormalidades anatômicas que possam requerer correção cirúrgica antes da NMS.

Exclusão de outras causas: É imperativo descartar causas secundárias de IF como doença inflamatória intestinal ativa, tumores colorretais ou diarreia crônica intratável, que exigem tratamentos específicos. Nesse sentido, a indicação de exame endoscópico (colonoscopia) é recomendada antes da realização de qualquer tratamento invasivo para a IF.

Na parte 2 deste artigo, serão discutidos os detalhes técnicos da neuromodulação sacral, desde o teste de avaliação até o implante definitivo do sistema.

Referências

1. Dawoud C, Reissig L, Müller C, Jahl M, Harpain F, Capek B, et al. Comparison of surgical techniques for optimal lead placement in sacral neuromodulation: a cadaver study. Tech Coloproctol. 2022;26(9):707-712. doi:10.1007/s10151-022-02632-x.
2. Rome Foundation. Rome V criteria [Internet]. Raleigh (NC): Rome Foundation; [cited 2026 Mar 8]. Available from: https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-v-disorders-of-gut-brain-interaction-5th-edition/
3. Rao SSC, Bharucha AE, Carrington EV, et al. Anorectal disorders. Gastroenterology. 2026;170(6):1318-1346.
4. Lehur PA, Christoforidis D. Is anal sphincteroplasty out-dated in the era of sacral neuromodulation? J Visc Surg. 2020;157(1):1-2. doi:10.1016/j.jviscsurg.2019.12.005.
5. Matzel KE, Chartier-Kastler E, Knowles CH, Lehur PA, Muñoz-Duyos A, Ratto C, et al. Sacral neuromodulation: standardized electrode placement technique. Neuromodulation. 2017;20(8):816-824. doi:10.1111/ner.12695.
6. Bittorf B, Matzel KE. Management of fecal incontinence: surgical treatment options. Visc Med. 2024;40(6):318-324. doi:10.1159/000541355.
7. Amend B, Matzel KE, Oerlemans D, van Kerrebroeck PE. How does sacral neuromodulation work? Neurourol Urodyn. 2011;30(5):762-765. doi:10.1002/nau.21096.
8. Brusciano L, Brillantino A, Pellino G, Marinello F, Baeten CI, Digesu A, et al. Sacral nerve modulation for patients with fecal incontinence: long-term outcome and effects on sexual function. Updates Surg. 2023;75(5):1187-1195. doi:10.1007/s13304-023-01570-z.
9. Ivatury SJ, Wilson LR, Paquette IM. Surgical treatment alternatives to sacral neuromodulation for fecal incontinence: injectables, sphincter repair, and colostomy. Clin Colon Rectal Surg. 2021;34(1):40-48. doi:10.1055/s-0040-1714285.
10. Katuwal B, Bhullar J. Current position of sacral neuromodulation in treatment of fecal incontinence. Clin Colon Rectal Surg. 2021;34(1):22-27. doi:10.1055/s-0040-1714247.
11. Salehi-Pourmehr H, Atayi M, Mahdavi N, Aletaha R, Kashtkar M, Sharifimoghadam S, et al. Is sacral neuromodulation effective and safe in pregnancy? A systematic review. Neurourol Urodyn. 2023;42(6):1329-1343. doi:10.1002/nau.25224.
12. Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1993;36(1):77-97. doi:10.1007/BF02050307.
13. Yusuf SAI, Jorge JMN, Habr-Gama A, Kiss DR, Rodrigues JG. Avaliação da qualidade de vida na incontinência anal: validação do questionário FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life). Arq Gastroenterol. 2004;41(3):202-208. doi:10.1590/S0004-28032004000300013.
14. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997;32(9):920-924. doi:10.3109/00365529709011203.
15. Oliveira L, Hagerman G, Torres ML, Lumi CM, Siachoque JAC, Reyes JC, et al. Sacral neuromodulation for fecal incontinence in Latin America: initial results of a multicenter study. Tech Coloproctol. 2019;23(6):545-550. doi:10.1007/s10151-019-02004-y.
16. Widmann B, Galata C, Warschkow R, Beutner U, Ögredici Ö, Hetzer FH, et al. Success and complication rates after sacral neuromodulation for fecal incontinence and constipation: a single-center follow-up study. J Neurogastroenterol Motil. 2019;25(1):159-170. doi:10.5056/jnm17106.
17. Medtronic. InterStim X system [Internet]. Minneapolis (MN): Medtronic; [cited 2026 Mar 8]. Available from: https://www.medtronic.com/en-us/healthcare-professionals/products/bladder-bowel/sacral-neuromodulation/neurostimulators/interstim-x-system.html

Como citar este artigo

Pinto RA, Lima AP, Neto IJF, Anjos LAP. Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal: Indicações e Abordagem Técnica – Parte I. Gastropedia 2026, Vol I. Disponível: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/neuromodulacao-sacral-na-incontinencia-fecal-indicacoes-e-abordagem-tecnica-parte-i/

O post Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal: Indicações e Abordagem Técnica – Parte I apareceu primeiro em Gastropedia.

A partir desses achados, a centralização passou a ser defendida como estratégia para melhorar a qualidade do cuidado oncológico. Centros de alto volume tendem a concentrar equipes mais experientes, maior especialização profissional e melhor infraestrutura, incluindo suporte intensivo e abordagem multidisciplinar. Esses fatores contribuem para menor mortalidade, menor taxa de complicações e melhor capacidade de resgate de pacientes com intercorrências pós-operatórias. No contexto brasileiro, essa lógica se reflete na organização da rede oncológica em unidades como os Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), que oferecem cuidado integral, e as Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), que possuem estrutura intermediária, mas também desempenham papel fundamental na assistência. Dados recentes da literatura brasileira, como o estudo de Ramos et al. publicado em 2025 no Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva, reforçam essa discussão ao demonstrar melhores desfechos oncológicos para o câncer gástrico em hospitais mais especializados.

Entretanto, apesar dos benefícios clínicos, a centralização também impõe desafios importantes, especialmente em países de dimensões continentais como o Brasil. A necessidade de deslocamentos longos para acesso ao tratamento pode gerar atrasos no diagnóstico e na realização da cirurgia, além de impactar negativamente a adesão ao seguimento e à terapia adjuvante. Em países com alta densidade populacional e maior concentração de serviços especializados, como Coreia do Sul e Holanda, essa barreira é menos relevante. Por outro lado, no Brasil e mesmo nos Estados Unidos, o acesso a centros de referência frequentemente envolve grandes deslocamentos, o que deve ser considerado na interpretação da literatura. Esses fatores afetam principalmente populações mais vulneráveis, ampliando desigualdades regionais no acesso ao cuidado oncológico.

Dessa forma, a decisão de procurar um centro de alto volume deve considerar aspectos individuais e logísticos. É fundamental avaliar a disponibilidade do paciente para deslocamentos frequentes, uma vez que o tratamento envolve não apenas a cirurgia, mas também consultas pré e pós-operatórias e, muitas vezes, terapias complementares. Além disso, o tipo de procedimento é um fator determinante. No âmbito das neoplasias do aparelho digestivo, o benefício da centralização é particularmente evidente em cirurgias de alta complexidade técnica e elevado risco, como esofagectomias, gastrectomias, pancreatectomias, ressecções de tumores de reto e ressecções hepáticas maiores. De forma complementar, mesmo em abordagens menos invasivas, como as ressecções endoscópicas (por exemplo, mucosectomia e dissecção endoscópica da submucosa), há evidências de que os melhores resultados estão associados a centros e profissionais com maior volume e experiência, refletindo a importância da curva de aprendizado nesses procedimentos. Em conjunto, esses tratamentos apresentam melhores desfechos quando realizados em centros especializados, incluindo menor mortalidade perioperatória e melhores resultados oncológicos a longo prazo. A experiência da equipe, a padronização dos cuidados e o suporte multidisciplinar são fatores determinantes para esses resultados.

Referências

1. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EVA, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med. 2002;346:1128–1137.
2. Ramos MFKP, et al. Treatment of gastric cancer according to hospital complexity in Brazil. Arq Bras Cir Dig. 2025.
3. Finlayson EVA, Goodney PP, Birkmeyer JD. Hospital volume and operative mortality in cancer surgery: a national study. Arch Surg. 2003;138:721–725.
4. Gooiker GA, et al. Systematic review and meta-analysis of the volume–outcome relationship in pancreatic surgery. Br J Surg. 2011;98:485–494.

Como citar este artigo

Kodama MF. Mais experiência, melhores resultados? Quando buscar Hospitais ou Cirurgiões de alto volume cirúrgico Gastropedia 2026, Vol I. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/mais-experiencia-melhores-resultados-quando-buscar-hospitais-ou-cirurgioes-de-alto-volume-cirurgico/

O post Mais experiência, melhores resultados? Quando buscar Hospitais ou Cirurgiões de alto volume cirúrgico apareceu primeiro em Gastropedia.

Hemorroidas são estruturas normais constituídas por tecido conjuntivo vascularizado e que colaboram com a continência anal em repouso. Entretanto, uma parcela considerável da população pode desenvolver doença hemorroidária ao longo da vida, devido enfraquecimento e perda de sustentação dos ligamentos e músculos que mantém o tecido hemorroidário fixo ao canal anal.

Isto decorre especialmente do envelhecimento e do trauma repetido (especialmente por esforço evacuatório crônico e excessivo), resultando em congestão vascular (com sangramento às evacuações) e dilatação dos coxins hemorroidários (com prolapso e exteriorização de mucosa). A estase sanguínea também pode ocasionar trombose desses coxins, gerando ingurgitamento súbito e dor. Plicomas (pele excedente junto à borda anal) podem surgir como resultado de tromboses hemorroidárias consecutivas.

Fatores de risco e prevalência

Os principais fatores de risco incluem constipação crônica, esforço evacuatório repetido, tempo prolongado no vaso sanitário, dieta pobre em fibras, envelhecimento, gravidez, obesidade, sedentarismo, história familiar positiva e hipertensão portal.

Apesar de incerta, a prevalência da doença hemorroidária é estimada como elevada, resultando em mais de 2,5 milhão de atendimentos ambulatoriais por ano nos Estados Unidos.

Como analisar e descrever o exame físico?

Anatomicamente, as hemorroidas podem ser classificadas como externas ou internas, conforme sua localização. A coexistência de ambos os componentes (doença hemorroidária mista) é frequente.

Hemorroidas externas (Figura 1) localizam-se distalmente à linha pectínea, são revestidas por epitélio escamoso modificado (anoderma) e possuem inervação sensitiva somática (o que justifica dor mais pronunciada quando ocorre trombose aguda).

Figura 1: Hemorroidas externas

Hemorroidas internas (Figura 2) são proximais à linha pectínea, sendo revestidas pela mucosa colunar do reto (tendo aspecto brilhante e úmido à avaliação). Sua inervação sensitiva é visceral, sendo menos sensíveis à dor e irritação.

Figura 2: Hemorroidas internas (apresentadas com auxílio de pinça Allis)

Conforme o grau de prolapso, podem ser classificadas de I a IV:

• Grau I: Visualizadas apenas na anuscopia, pois geram protuberância na luz do reto, mas não prolapsam para além da linha pectínea.
• Grau II: Prolapsam para fora do canal anal ao esforço evacuatório, mas reduzem espontaneamente.
• Grau III: Prolapsam durante o esforço evacuatório e requerem redução manual.
• Grau IV: Irredutíveis.

Considerando a grande diversidade de assuntos correlatos ao tema, o presente artigo discutirá o manejo em cenários de urgência e emergência.

Trombose hemorroidária aguda: quando suspeitar e o que fazer?

Uma das principais queixas que leva pacientes ao pronto-atendimento é a trombose hemorroidária (Figura 3). O quadro se caracteriza por início súbito de dor moderada a intensa, acompanhada de nódulo firme azul-arroxeado em borda anal, podendo haver edema e ocasionalmente sangramento agudo se houver erosão do anoderma e drenagem espontânea do trombo.

Figura 3: Trombose hemorroidária aguda (complicada com necrose de anoderma)

Neste cenário, ainda não é hierarquicamente bem estabelecida a relação entre tratamento conservador e cirurgia. Embora a maioria dos pacientes não operados apresente eventual resolução de sintomas, a hemorroidectomia pode resolvê-los mais rapidamente, com diminuição de recorrência e intervalos de remissão mais longos em pacientes selecionados, sobretudo quando há:

• Dor intensa
• Instalação recente de sintomas (até 48h)
• Trombo bem-organizado (maior parte do ingurgitamento creditável ao trombo e não ao edema tecidual)
• Sofrimento (necrose) do anoderma (Figura 3)

Nos demais pacientes, priorizamos medidas de suporte, visto que a probabilidade de resolução do quadro agudo é bastante favorável.

A utilização de analgésicos simples e anti-inflamatórios não esteroidais por breve período é bastante eficaz para o controle da dor. Habitualmente evitamos o uso de opiáceos por potencializarem constipação e aumento do esforço evacuatório.

A recomendação de dieta rica em fibras, por vezes associada à prescrição de suplementos / módulos de fibras (como psílio, metilcelulose ou mesmo formulações industrializadas) colabora para o tratamento por gerar fezes de consistência maleável (e de menor esforço para a evacuação). Deve-se reforçar sobre a importância de hidratação adequada e considerar o uso de laxativos como medida de resgate em pacientes cuja constipação seja mais pronunciada.

Medicamentos tópicos se tornaram populares e muitas vezes são comprados pelos pacientes antes de passarem por avaliação médica. Seu uso colabora para redução da dor e prurido associados à trombose hemorroidária, especialmente as formulações que associam anestésicos locais (como lidocaína) a corticoides (hidrocortisona ou fluocortolona) ou bismuto.

Este uso, no entanto, deve ser limitado a poucos dias (no máximo sete), visto que a aplicação prolongada de corticosteroides pode induzir atrofia do anoderma (facilitando a ocorrência de fissuras) e dermatite de contato. Apesar de não existirem formulações industrializadas no Brasil, o uso tópico de agentes miorrelaxantes (como a nifedipina a 0,5% ou diltiazem a 3%) demonstra bons resultados no controle da dor.

A utilização de flebotônicos (como a diosmina-hesperidina) pode reduzir o prurido, mas não aparenta ter impacto na dor. Por outro lado, a realização de banhos de assento pode aliviar o prurido e a dor local (ao reduzir o espasmo esfincteriano), sendo medida acessível e de baixo custo para os pacientes.

Sangramento hemorroidário: devo me preocupar?

Habitualmente, esta é a primeira queixa alertada por pacientes portadores de hemorroidas internas sintomáticas, e geralmente motivam busca aos serviços de urgência e emergência quando ocorrem pela primeira vez. O sangramento é vermelho-vivo, rutilante, geralmente limitado ao ato evacuatório e percebido ao fundo do vaso sanitário ou quando o paciente realiza higiene íntima. É frequente o paciente descrever “gotejamento” imediatamente após evacuar.

Habitualmente este sangramento não causa repercussões hemodinâmicas, por ser de pequena monta. Entretanto, pacientes podem exibir sangramentos mais intensos e demandarem internação de urgência para tratamento cirúrgico. Atenção maior deve ser dada a:

• Pacientes portadores de hipertensão portal / varizes retais
• Pacientes em uso de anticoagulação plena e com sangramento que persiste após o término das evacuações

A queixa de sangramento deve motivar a realização de toque retal e anuscopia em cenários de urgência, devendo a colonoscopia ser considerada em:

• Pacientes com idade ≥ 40 anos
• Anemia
• Sangramento em quantidade ou característica atípica para hemorroidas
• Alteração concomitante do hábito intestinal sem causa justificável
• Histórico pessoal de pólipos colorretais
• Histórico familiar de doença intestinal inflamatória ou câncer colorretal em parentes de primeiro grau
• Dúvida diagnóstica

Nos cenários de urgência, a aplicação do Escore de Oakland é útil para definir entre internação para manejo emergencial e alta hospitalar para investigação ambulatorial, sendo escores inferiores a 8 associados à elevada probabilidade de alta hospitalar segura.

A orientação dietética e comportamental (evitar longos períodos sentado ao vaso sanitário) costumam ser suficientes à maior parte dos pacientes, podendo os suplementos de fibras e flebotônicos serem indicados como maneiras de potencializar a eficácia do tratamento. Pacientes devem ser encorajados a buscar seguimento proctológico após o atendimento de urgência.

Estrangulamento hemorroidário

O estrangulamento (Figura 4) é uma condição excepcional quando hemorroidas internas prolapsam para além da linha pectínea e sofrem encarceramento com interrupção do retorno venoso, evoluindo com isquemia e, potencialmente, necrose tecidual. Tipicamente, os pacientes apresentam-se com dor anal intensa e contínua associada a prolapso irredutível de tecido congesto e, em casos avançados, com sinais de necrose (coloração escura, ulceração) e febre. Pode haver sangramento associado.

Figura 4: Estrangulamento hemorroidário

A internação, nestes cenários, é praticamente regra. Recomenda-se, inicialmente, a estabilização clínica com analgesia, hidratação e antibioticoterapia profilática em casos de necrose ou sinais sistêmicos. O tratamento conservador pode ser considerado em casos sem necrose, com repouso, banhos de assento, analgésicos e cuidados locais, mas a maioria dos casos graves evolui com indicação cirúrgica, pelo risco de evolução para sepse perineal.

Referências

1. Hawkins AT, Davis BR, Bhama AR, Fang SH, Dawes AJ, Feingold DL, Lightner AL, Paquette IM; Clinical Practice Guidelines Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2024 May 1;67(5):614-623.
2. Haas PA, Fox TA Jr, Haas GP. The pathogenesis of hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1984 Jul;27(7):442-50.
3. Jacobs D. Clinical practice. Hemorrhoids. N Engl J Med. 2014 Sep 4;371(10):944-51.
4. Perera N, Liolitsa D, Iype S, Croxford A, Yassin M, Lang P, Ukaegbu O, van Issum C. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;2012(8):CD004322.
5. Oakland K, Kothiwale S, Forehand T, Jackson E, Bucknall C, Sey MSL, Singh S, Jairath V, Perlin J. External Validation of the Oakland Score to Assess Safe Hospital Discharge Among Adult Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding in the US. JAMA Netw Open. 2020 Jul 1;3(7):e209630.

Como citar este artigo

Obregon CA. Doença Hemorroidária – Manejo Clínico na Urgência e Indicações Cirúrgicas. Gastropedia 2026; Vol I. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/doenca-hemorroidaria-manejo-clinico-na-urgencia-e-indicacoes-cirurgicas/

O post Doença Hemorroidária – Manejo Clínico na Urgência e Indicações Cirúrgicas apareceu primeiro em Gastropedia.

O tumor estromal gastrointestinal (GIST) é a neoplasia mesenquimal mais frequente do trato digestivo, predominantemente localizada no estômago. Origina-se das células intersticiais de Cajal, situadas na camada muscular, e seu diagnóstico é estabelecido por avaliação histológica associada à imuno-histoquímica — tipicamente KIT (CD117) e DOG1 positivos.

O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica completa, com margens negativas, sem necessidade de linfadenectomia, já que o acometimento linfonodal é raro. Tradicionalmente, o prognóstico é definido por tamanho tumoral, índice mitótico, presença de metástases e localização, que juntos determinam o estadiamento TNM.

Nos últimos anos, outros parâmetros ganharam relevância, especialmente a ruptura tumoral, considerada um dos mais importantes marcadores de alto risco de recorrência peritoneal.

O que é ruptura tumoral no GIST?

A definição de ruptura sempre foi motivo de debate até que Nishida et al. (2019) propuseram critérios objetivos. Segundo os autores, ruptura tumoral significa qualquer perda visível ou presumida da integridade do tumor com exposição de células neoplásicas livres na cavidade abdominal, seja o evento espontâneo ou causado durante o ato cirúrgico.

Situações que configuram ruptura tumoral incluem:

• fratura tumoral;
• ascite hemorrágica com possível disseminação celular;
• perfuração do trato gastrointestinal por aumento de pressão, necrose ou fragilidade;
• invasão microscópica de órgãos adjacentes com exposição livre de células tumorais;
• ressecção fragmentada ou dissecção intratumoral;
• biópsias incisionais, que embora raras, podem levar à disseminação tumoral.

Impacto prognóstico: por que a ruptura importa?

A ruptura tumoral é um fator independente de alto risco, independentemente do tamanho do tumor ou da taxa mitótica. Dessa forma, todo paciente com GIST rompido deve ser tratado como portador de doença de alto risco — com indicação de terapia adjuvante com imatinibe por 36 meses, conforme diretrizes atuais.

Como a ruptura muitas vezes só é reconhecida durante a operação, é essencial que o cirurgião saiba identificar e registrar adequadamente o achado no intraoperatório.

Outro ponto relevante: cerca de metade das rupturas é iatrogênica, reforçando a necessidade de técnica cirúrgica delicada, evitando manipulação excessiva ou ressecções inadequadas que possam comprometer a cápsula tumoral.

O que não é ruptura tumoral?

Alguns defeitos estruturais podem ocorrer, mas não se enquadram na definição de ruptura e não justificam imatinibe adjuvante. Entre eles:

• defeitos mucosos voltados para o lúmen, mesmo com sangramento;
• invasão microscópica peritoneal sem extravasamento tumoral;
• biópsias por PAAF sem complicações;
• ressecções com margens microscópicas positivas (R1).

Esses achados não resultam em liberação de células tumorais para a cavidade abdominal e, portanto, não cumprem os critérios propostos por Nishida et al. (2019).

Referência

1. Nishida T, Hølmebakk T, Raut CP, Rutkowski P. Defining Tumor Rupture in Gastrointestinal Stromal Tumor. Ann Surg Oncol. 2019;26(6):1669–1675.

Como citar este artigo

Kodama MF, Nunes FF. Ruptura tumoral no GIST: por que esse achado muda o prognóstico? Gastropedia 2025, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/ruptura-tumoral-no-gist-por-que-esse-achado-muda-o-prognostico/

O post Ruptura tumoral no GIST: por que esse achado muda o prognóstico? apareceu primeiro em Gastropedia.

Atualmente, a decisão compartilhada com o paciente em relação à conduta cirúrgica é cada vez mais valorizada. Um dos questionamentos mais frequentes por parte dos pacientes refere-se ao risco de complicações decorrentes do procedimento proposto. Diante dessa demanda crescente por estimativas individualizadas e específicas de risco em praticamente todas as áreas cirúrgicas, o Programa Nacional de Melhoria da Qualidade Cirúrgica do American College of Surgeons (ACS NSQIP) desenvolveu a Calculadora de Risco Cirúrgico ACS NSQIP (SRC) (http://riskcalculator.facs.org).

Essa ferramenta universal, gratuita e amplamente utilizada na prática clínica, auxilia o processo de tomada de decisão ao fornecer previsões personalizadas de risco para diferentes desfechos cirúrgicos, considerando múltiplos tipos de operações. Seu modelo é baseado em dados robustos, coletados em mais de 5 milhões de cirurgias realizadas entre 2015 e 2019, em 855 hospitais dos Estados Unidos participantes do NSQIP.

O cálculo do risco é realizado a partir de informações pré-operatórias, demográficas e clínicas, incluindo:

• Idade
• Sexo
• Índice de Massa Corporal (IMC)
• Estado funcional (independente, parcialmente dependente ou dependente)
• Caráter de emergência da cirurgia
• Classe ASA
• Uso crônico de esteroides
• Presença de ascite nos últimos 30 dias
• Sepse sistêmica pré-operatória
• Dependência de ventilador
• Câncer disseminado
• Diabetes (não, oral ou insulina)
• Hipertensão arterial em uso de medicação
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Necessidade de suporte de oxigênio
• Tabagismo no último ano
• Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave
• Insuficiência renal aguda
• Diálise

Após o preenchimento desses parâmetros, a calculadora fornece a estimativa individual do risco de complicações, além da média de risco populacional para cada desfecho. Os eventos avaliados incluem:

• Complicações graves ou qualquer complicação
• Complicações cardíacas e tromboembolismo venoso
• Pneumonia, sepse, infecção do trato urinário
• Insuficiência renal, necessidade de reoperação ou readmissão hospitalar
• Tempo estimado de internação
• Óbito ou necessidade de institucionalização pós-operatória

Embora determinados desfechos tenham maior relevância em cirurgias específicas — por exemplo, pneumonia em procedimentos torácicos ou infecção urinária em cirurgias urológicas —, todos são considerados indicadores fundamentais em programas de qualidade cirúrgica em nível mundial.

O uso de ferramentas como a ACS-SRC amplia a precisão na previsão de complicações cirúrgicas individuais e favorece uma comunicação mais clara entre cirurgião e paciente. Além disso, uma característica essencial dessas calculadoras é a capacidade de manter acurácia preditiva em populações distintas daquelas utilizadas no desenvolvimento dos modelos, o que reforça sua aplicabilidade em diferentes contextos clínicos. Dessa forma, a ACS-SRC constitui um recurso valioso para orientar a decisão compartilhada, oferecendo previsões realistas sobre riscos e potenciais complicações relacionados ao ato cirúrgico.

Referências

1. American College of Surgeons. ACS NSQIP Surgical Risk Calculator. Version 4.0.2 [Internet]. Abril de 2025 [citado em 11 set 2025]. Disponível em: https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/
2. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al. Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and informed consent tool for patients and surgeons. J Am Coll Surg. 2013;217(5). doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385
3. Cohen ME, Liu Y, Ko CY, Hall BL. An Examination of American College of Surgeons NSQIP Surgical Risk Calculator Accuracy. Journal of the American College of Surgeons. 2017;224(5):787-795.e1. doi:10.1016/J.JAMCOLLSURG.2016.12.057

Como citar este artigo

Ramos MFKP, Ferros LSM. Doutor, qual o risco de complicações da minha cirurgia? Gastropedia 2025 Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/doutor-qual-o-risco-de-complicacoes-da-minha-cirurgia/

O post Doutor, qual o risco de complicações da minha cirurgia? apareceu primeiro em Gastropedia.