La esofagitis eosinofílica (EEo) es una enfermedad inflamatoria inmunomediada crónica del esófago, cuya prevalencia ha aumentado rápidamente, alcanzando actualmente 1 de cada 3.000 personas en los países occidentales. Si no se trata adecuadamente, la remodelación progresiva del tejido conduce a una progresión hacia la enfermedad fibroestenótica.

Los tratamientos actuales de primera línea (Figura 1) incluyen el uso off-label de inhibidores de la bomba de protones (IBP), corticoides tópicos reutilizados de formulaciones para el asma, dietas de eliminación y dilatación esofágica.

Aunque son modalidades eficaces para el tratamiento de la EEo, cada uno tiene una eficacia variable y limitaciones conocidas, tales como:

• IBP: Respuesta histológica estimada en 50.5% (intervalo de confianza del 95%: 42.2 a 58.7%). Los datos son limitados, pero muestran que los adultos persisten en remisión después de 1 año de seguimiento;
• Corticoides tópicos: Hasta ahora, requieren el uso off-label de preparaciones para el asma, tales como tragar propionato de fluticasona de un inhalador dosimetrado o crear una pasta viscosa con budesonida acuosa y un espesante, como sucralosa o miel.
  • La remisión clínico-histológica se observa en hasta el 68% de los pacientes. Se debe orientar a los pacientes para evitar las comidas durante 30 a 60 minutos después del uso del medicamento y sobre el riesgo de candidiasis esofágica en hasta el 10 a 20%.
  • Varias nuevas formulaciones de corticoides que mejoran la acción tópica en el esófago y minimizan la molestia de crear su propia pasta están actualmente bajo investigación. El comprimido bucodispersable de budesonida, por ejemplo, mostró resultados interesantes (remisión clínico-histológica del 57.6% en 6 semanas y 84.7% en 12 semanas) y fue aprobado para su uso en Europa.
    
• Dieta:
  • La dieta elemental consiste en la ingesta exclusiva de fórmulas con aminoácidos libres y tiene una respuesta histológica de hasta el 91%, pero es algo poco aplicable en la rutina.
  • Por su parte, la dieta de eliminación de 6 alimentos (6-food elimination diet) es la más clásica y consiste en retirar los desencadenantes más comunes (lácteos, trigo, huevos, soja, cacahuetes y nueces, pescados y mariscos) durante 6 semanas. A partir de entonces, se realiza una nueva endoscopia con reintroducción sistemática de cada uno de los grupos durante 6 semanas y una nueva endoscopia, en un intento de identificar el alimento asociado.
    • A pesar de ser compleja, los estudios demuestran remisión histológica en hasta el 70% de los pacientes, con remisión a largo plazo si se mantiene la restricción de forma adecuada.
  • En un intento de evitar tantas endoscopias y restricciones, existen variaciones de esta dieta: 4-food elimination diet (lácteos, trigo, huevos y soja) y 2-food elimination diet (lácteos y trigo), con una tasa de remisión clínico-histológica del 54 y 43%, respectivamente.

En el día a día, nos encontramos con algunos casos en los que hay mayor dificultad de tratamiento con estas terapias clásicas y, por lo tanto, los biológicos se han utilizado en el contexto de ensayos clínicos. En 2022, el dupilumab se convirtió en la primera (y actualmente única) terapia biológica aprobada para la EEo por la FDA (Food and Drug Administration) en los Estados Unidos. Varios otros agentes biológicos están siendo investigados activamente para este fin.

Haciendo clic aquí, puedes consultar la lista actualizada de ensayos clínicos en curso para la EEo.

Para entender los potenciales objetivos para el tratamiento de la terapia biológica, debemos recordar que la EEo se caracteriza por una respuesta inmunológica de tipo 2 (Th2), que involucra células T, eosinófilos, mastocitos y las citocinas interleucina-4, interleucina-5, interleucina-13 y linfopoyetina estromal tímica (TSLP).

Los principales biológicos actualmente en estudio para la EEo son:

• Dupilumab: anticuerpo monoclonal que tiene como objetivo la cadena de interleucina (IL)-4Rα, interfiriendo así en la unión de IL-4 e IL-13 con el receptor. Fue aprobado por la FDA como tratamiento para la EEo en mayo de 2022. Está aprobado por la ANVISA para el tratamiento de la dermatitis atópica moderada a grave, el asma eosinofílica grave y la rinosinusitis crónica con pólipos nasales (ACTUALIZACIÓN MAYO/2023: ANVISA aprobó en Abril/2023 el uso de dupilumab para el tratamiento de la esofagitis eosinofílica en pacientes a partir de 12 años de edad y con un peso corporal igual o superior a 40 kg – https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/dupixent-dupilumabe-nova-indicacao-4 ). Un estudio de fase 3 publicado recientemente en el New England Journal of Medicine incluyó pacientes refractarios a altas dosis de IBP e identificó que una dosis semanal subcutánea de dupilumab 300 mg resultó en una mejora clínica y una respuesta histológica del 60% en las semanas 24 y 52. Aunque muchos estudios han mostrado una mejora endoscópica e histológica, el dupilumab es el único cuyo estudio aleatorizado doble ciego ha mostrado una mejora significativa de los síntomas hasta el momento. Los efectos adversos más comunes fueron reacciones en el lugar de la inyección (hasta el 20%), nasofaringitis (hasta el 12%) y cefalea (hasta el 8%).
• Benralizumab: Bloqueo del receptor para IL-5. Estudio de fase 3 en curso.
• Reslizumab y Mepolizumab: Se unen a la IL-5, evitando la activación del receptor de IL-5. Los ensayos clínicos hasta ahora han demostrado una mejora de la eosinofilia esofágica, pero no ha habido beneficios clínicos significativos.
• Omalizumab: Anti-IgE, utilizado en asma alérgica y urticaria espontánea crónica. Los ensayos clínicos han demostrado poca respuesta clínica e histológica, lo que sugiere que la inflamación en la EEo no está mediada por IgE. No es prometedora.
• Cendakimab (RPC4046 o CC-93538): Bloqueo del receptor para IL-13. Estudio de fase 3 en curso.
• Lirentelimab (Antolimab o AK002): Anticuerpo contra la lectina 8 similar a la inmunoglobulina ligadora de ácido siálico (Siglec-8). Siglec-8 es un receptor de superficie encontrado en eosinófilos y mastocitos humanos. La unión de un anticuerpo a este receptor induce la apoptosis de los eosinófilos activados e inhibe la activación mastocitaria. Estudio de fase 2/3 en curso.
• Tezepelumab: Bloquea la TSLP. Fue aprobado en 2022 por la ANVISA para el tratamiento del asma grave. Estudio de fase 3 en curso

Los resultados decepcionantes en términos de respuesta clínica hasta el momento pueden ser consecuencia de la compleja fisiopatología de la EEo, que involucra múltiples vías de señalización. La perpetuación de la respuesta inflamatoria y la patogénesis de los síntomas está determinada por múltiples células inmunes y citocinas, de modo que incluso cuando una citocina y una vía son interrumpidas, pueden existir vías alternativas y mecanismos compensatorios para continuar propagando la inflamación.

Además, aunque varios estudios demuestran una reducción del número de eosinófilos en el tejido esofágico, la falta de efecto sobre los síntomas clínicos sugiere que los eosinófilos no son los únicos responsables de los síntomas de la EEo. Se cree que los cambios en la remodelación del tejido (como la estenosis y la dismotilidad) son los principales responsables de los síntomas graves. La duración del tratamiento en la mayoría de los ensayos de EoE es corta y puede no ser suficiente para revertir estos cambios crónicos.

Conclusión

Aún queda mucho por avanzar en la terapia biológica en la EEo. Siempre debemos cuestionar también si la EEo, una enfermedad localizada en el esófago, realmente se beneficiaría de medicamentos de acción sistémica. Además, es necesario que posicionemos adecuadamente estas nuevas terapias que están surgiendo y aparecerán algoritmos de tratamiento para definir no sólo lo que podemos usar, sino también cuándo es el mejor momento para usarlas.

Referencias

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Como citar este arquivo

Lages RB; Gamarra ACQ. Terapia biológica em esofagite eosinofílica: onde estamos? Gastropedia, 2023. Disponível en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/terapia-biologica-en-esofagitis-eosinofilica-donde-estamos/

Ya se sabe bastante que la serología es una importante herramienta en el diagnóstico de la Enfermedad Celíaca (EC), pero la mejor forma de utilizarla aún es una duda bastante recurrente en la rutina de consultório.

Es necesario evaluar bien a cada paciente antes de definir la mejor estrategia. En los pacientes con baja probabilidad de EC, por ejemplo, no se recomienda combinar varios autoanticuerpos. A pesar de que esta conducta aumenta la sensibilidad, disminuye la especificidad para el diagnóstico y, por esta razón, no es una buena opción en este grupo de pacientes.

Por otro lado, cuando estamos ante un paciente con alta probabilidad de la enfermedad, incluso si los autoanticuerpos son negativos, se debe continuar la investigación con la realización de biopsias duodenales.

Si aún no conoces la fisiopatología de la Enfermedad Celíaca, vale la pena revisar este post (haz clic aquí) antes de estudiar los autoanticuerpos relacionados.

Autoanticuerpos en la Enfermedad Celíaca

El anticuerpo antigliadina se ha utilizado durante décadas en el diagnóstico de la EC, pero su utilidad es bastante limitada actualmente debido a su bajo rendimiento en comparación con otras pruebas disponibles.

La antitransglutaminasa tisular IgA (anti-tTG IgA) es el autoanticuerpo de primera línea por ser el de mayor sensibilidad y estar ampliamente disponible. Cuanto mayor sea su título, mayor será la probabilidad de EC y mayor será la lesión duodenal. Títulos mayores que 5 veces el límite superior de la normalidad (LSN) tienen un alto valor predictivo positivo.

Debido a la posible asociación de la enfermedad celíaca con la deficiencia de IgA, la recolección de anti-tTG IgA debe realizarse preferentemente asociada a la dosificación de IgA total (especialmente en pacientes con alta probabilidad de la enfermedad). Otra opción es asociar la investigación de un autoanticuerpo de la clase IgG.

La antigliadina deaminada es un autoanticuerpo contra la gliadina que ha entrado en contacto con la enzima transglutaminasa tisular y ha sufrido el proceso de desaminación (liberación de su grupo amina). La asociación de la anti-tTG IgA a la antigliadina deaminada IgG ha mostrado el mejor rendimiento (sensibilidad y especificidad) para el diagnóstico de la EC, pero la investigación de este autoanticuerpo es más cara y poco disponible en nuestro medio actualmente. Por lo tanto, una buena opción es la asociación con la antitransglutaminasa IgG, por ejemplo.

El anticuerpo antiendomisio IgA es el anticuerpo con mejor especificidad (aproximadamente 100%) y por eso tiene un importante papel de confirmación diagnóstica (especialmente en pacientes con anti-tTG IgA con títulos menores que 2 veces el LSN).

Rendimiento de las pruebas serológicas

El rendimiento de las pruebas serológicas en la práctica clínica es peor que en muchos de los grandes ensayos clínicos, ya que generalmente estos estudios se realizan en población con alta prevalencia de EC. Además, también es importante recordar que el rendimiento depende de la mantenimiento de la dieta con gluten. Aproximadamente el 80% de los pacientes negativizan los autoanticuerpos en 6 a 12 meses y más del 90% en 5 años. Pacientes débilmente positivos pueden negativizar sus autoanticuerpos en pocas semanas de dieta. Es poco frecuente que estos autoanticuerpos no se normalicen a largo plazo con la dieta sin gluten. Si esto sucede, es necesario descartar que el consumo de gluten no esté ocurriendo de forma inconsciente.

En la última década, se están realizando muchos estudios con POCTs (point-of-care tests). Son pruebas rápidas que pueden ser utilizadas tanto en el sector de endoscopia como en el consultorio. Un metanálisis publicado en 2019, encontró sensibilidad y especificidad del 94 y 94,4% respectivamente, teniendo en cuenta la histología como gold standard. A pesar de estos resultados que muestran alta sensibilidad y especificidad, debido a la gran variedad de trabajos realizados y resultados divergentes, aún se sugiere más estudios antes de usarlos en la práctica clínica. Por ahora, el uso de los POCTs debe reservarse para lugares con acceso limitado a laboratorios.

También se están realizando estudios con investigación de autoanticuerpos en saliva para el rastreo en niños con sospecha de EC. A pesar de que los resultados son favorables, mostrando una opción no invasiva, barata y reproducible, las evidencias hasta el momento aún no son suficientes para recomendar su uso.

La detección de autoanticuerpos en las heces no parece ser útil en el rastreo de la enfermedad, con un estudio que muestra una sensibilidad de sólo el 10%.

Dado que los autoanticuerpos en la EC se producen en el propio intestino delgado, se están realizando trabajos con investigación de autoanticuerpos en el sobrenadante de la biopsia duodenal. Esta investigación parece ser particularmente importante en el diagnóstico de pacientes en fases iniciales de la enfermedad, cuando los autoanticuerpos séricos aún pueden estar negativos. Pero aún se necesitan más estudios para confirmar su papel en la práctica clínica.

Conclusión

Los autoanticuerpos son pruebas de extrema relevancia para el diagnóstico de la EC. Sin embargo, no hay un algoritmo único para la definición de qué autoanticuerpo solicitar. Además de conocer la sensibilidad y especificidad de cada uno de ellos, es necesario evaluar la probabilidad previa a la prueba de la enfermedad en cada paciente y la accesibilidad a las diferentes pruebas disponibles para definir la mejor estrategia.

Referencias

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Cómo citar este artículo

Vilela E, Gamarra ACQ. El papel de los autoanticuerpos en el diagnóstico de la enfermedad celíaca. Gastropedia 2024, Vol 1. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/el-papel-de-los-autoanticuerpos-en-el-diagnostico-de-la-enfermedad-celiaca/

La infección por H. pylori y el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) son ampliamente aceptados como las principales causas de úlcera péptica. Sin embargo, con la erradicación más efectiva, las mejores condiciones sanitarias y el uso generalizado de antibióticos, la prevalencia de H. pylori está disminuyendo y, en consecuencia, hay un aumento en el diagnóstico de úlceras no-H. pylori.

La proporción de úlceras no-H. pylori y no-AINEs/aspirina varía bastante (de 2 a 35%) de acuerdo a la época, el país y la metodología de los diferentes estudios:

• Un estudio prospectivo multicéntrico francés publicado hace 1 década incluyó 713 pacientes y concluyó que 1 de cada 5 úlceras no estaba relacionada ni con H. pylori ni con el uso de AINEs/aspirina.
• Un estudio brasileño retrospectivo publicado en 2015 (De Carli, DM et al), por su parte, identificó que, de 1997 a 2000, el 73,3% de las úlceras pépticas eran por H. pylori positivo, el 3,5% por AINEs, el 12,8% por H. pylori + AINEs y el 10,4% idiopáticas, mientras que, de 2007 a 2010, esta proporción pasó, respectivamente, a ser del 46,4%, 13,3%, 19,9% y 20,5%.

¿Pero cuáles serían las otras posibles etiologías para las úlceras gástricas y duodenales?

Tabla 1: Posibles etiologías para úlceras gástricas y duodenales no asociadas al Helicobacter pylori y al uso de AINE

¿Cómo investigar, entonces, la etiología de la úlcera?

1. Confirmar que realmente no hay H. pylori:

es necesario asegurarse de que el H. pylori se ha buscado de manera adecuada. Se considera que la principal causa de úlcera H. pylori negativa es en realidad el error en la detección del microorganismo. Debemos verificar:

• ¿Se realizó el examen en contexto de sangrado? Si es así, lo ideal es repetirlo. La úlcera péptica hemorrágica puede producir hasta un 25% de resultados falsos negativos en la prueba de la ureasa;
• ¿El paciente suspendió el IBP y los antibióticos antes de la endoscopia? Para fines prácticos, se debe retrasar las pruebas diagnósticas de H. pylori durante 4 semanas después del uso de antibióticos, preparaciones con bismuto, IBP y bloqueadores H2.
• ¿Qué método se utilizó para la investigación? Si es posible, es interesante realizar al menos dos pruebas simultáneas para aumentar la sensibilidad. La investigación histológica debe incluir al menos dos biopsias de antro y cuerpo.

2. Confirmar que el paciente realmente no utilizó AINEs:

A menudo, el paciente olvida que pudo haber usado o no asocia la clase con el medicamento. Es importante preguntar activamente por los medicamentos (nombrarlos nominalmente) y si no utilizó tratamientos, por ejemplo, para cefalea, artralgia, tratamiento dental o cólico menstrual. Las hierbas medicinales chinas, los medicamentos manipulados y los productos de terapias alternativas pueden contener compuestos antiinflamatorios, que no son reconocidos por los pacientes. También se debe verificar el uso de AAS, incluso en bajas dosis.

Si realmente no confirmamos que el H. pylori fue negativo y que no hay informe de AINEs, debemos reforzar algunos puntos importantes en la historia clínica:

• Uso de otros medicamentos;
• Uso de drogas;
• Historial de inmunosupresión;
• Historial de cirugías gástricas o radiación;
• Historial de comorbilidades, tales como enfermedad de Crohn, sarcoidosis, mastocitosis sistémica, NEM 1 (hiperparatiroidismo primario multifocal, tumores de islotes pancreáticos y adenomas de hipófisis)
• Síntomas asociados, principalmente diarrea (que puede estar asociada a enfermedad de Crohn, síndrome de Zollinger-Ellison o mastocitosis sistémica);
• Historial familiar de úlcera o de NEM 1.

3. Biopsia de la úlcera

Aunque a menudo es inespecífica, la biopsia de la úlcera (principalmente gástrica) es fundamental para la investigación de etiologías menos usuales. El análisis inmunohistoquímico puede aportar información adicional importante.

Se deben realizar exámenes complementarios adicionales según la sospecha clínica, como por ejemplo:
– Gastrina sérica: Si se sospecha de Zollinger-Ellison;
– PTH y calcio: Investigación de hiperparatiroidismo;
– VDRL: Si se sospecha de úlcera infecciosa;
– Triptasa sérica: Puede ayudar en la sospecha de mastocitosis sistémica.

En pacientes con úlcera sin etiología bien establecida, se recomienda repetir la endoscopia de 8 a 12 semanas después del tratamiento, con nuevas biopsias si la úlcera aún está presente. También puede ser interesante biopsiar el duodeno para detectar colonización duodenal aislada de HP.

Conclusión

La prueba falsa negativa para H. pylori y la falla en detectar el uso de AINEs son probablemente las causas más comunes de úlceras que aparentemente no tienen una etiología definida. Una vez que se excluyan estas posibilidades, debemos centrarnos en una anamnesis detallada y en una evaluación cuidadosa del anatomopatológico.

Referencias

1. Chung CS, Chiang TH, Lee YC. Un enfoque sistemático para el diagnóstico y tratamiento de las úlceras pépticas idiopáticas. Korean J Intern Med 2015;30:559–70. doi:10.3904/kjim.2015.30.5.559.
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4. de Carli DM, Pires RC, Rohde SL, Kavalco CM, Fagundes RB. Diferentes frecuencias de la úlcera péptica relacionadas con H. pylori o AINEs. Arq Gastroenterol 2015;52:46–9. doi:10.1590/S0004-28032015000100010.
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Cómo citar este artículo

Lages RB. Úlceras no relacionadas con Helicobacter pylori y antiinflamatorios (AINEs): ¿cómo proceder? Gastropedia 2023, Vol 1. Disponible en: https://gastropedia.com.br/gastroenterologia/ulceras-nao-relacionadas-a-helicobacter-pylori-e-anti-inflamatorios-aines-como-proceder/

La enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune causada por una respuesta inmunológica anormal a los péptidos de gluten en el intestino delgado superior. Es importante entender su fisiopatología para saber interpretar las pruebas serológicas que ayudan en el diagnóstico de la enfermedad celíaca.

El gluten es una proteína que se encuentra en el trigo, la cebada y el centeno. En el intestino delgado, el gluten se digiere y se descompone en gliadina.

En la enfermedad celíaca, la gliadina logra atravesar la barrera epitelial en el intestino delgado y llegar a la lámina propia subyacente. La causa de la permeabilidad epitelial de la gliadina es incierta, pero puede deberse a un proceso patológico subyacente (por ejemplo, infección) o cambios en las uniones intercelulares (tight junctions).

Respuesta inmunológica en la mucosa

Cuando la gliadina entra en contacto con la lámina propia, es deaminada por la transglutaminasa tisular (tTG). La gliadina deaminada entonces reacciona con los receptores HLA-DQ2 o HLA-DQ8 en las células presentadoras de antígenos que estimulan la activación de células T y B, llevando a la liberación de citocinas, producción de anticuerpos e infiltración de linfocitos. Con el tiempo, la inflamación causa atrofia vilosa, hiperplasia de criptas en las células epiteliales y linfocitosis intraepitelial.

Factores Genéticos

La ocurrencia familiar de la enfermedad celíaca sugiere que existe una influencia genética en su patogénesis. La enfermedad celíaca no se desarrolla a menos que una persona tenga alelos que codifican para las proteínas HLA-DQ2 o HLA-DQ8, productos de dos de los genes HLA.

Sin embargo, muchas personas, la mayoría de las cuales no tienen enfermedad celíaca, llevan estos alelos; por lo tanto, su presencia es necesaria, pero no suficiente para el desarrollo de la enfermedad.

Estudios en hermanos y gemelos idénticos sugieren que la contribución de los genes HLA al componente genético de la enfermedad celíaca es inferior al 50%. Varios genes no HLA que pueden influir en la susceptibilidad a la enfermedad han sido identificados, pero su influencia no ha sido confirmada.

Factores ambientales

Estudios epidemiológicos han sugerido que los factores ambientales tienen un papel importante en el desarrollo de la enfermedad celíaca. Estos incluyen un efecto protector de la lactancia materna y la introducción de gluten en relación con el destete. La administración inicial de gluten antes de los 4 meses de edad está asociada con un aumento del riesgo de desarrollo de la enfermedad, y la introducción de gluten después de los 7 meses está asociada con un riesgo menor. Sin embargo, la superponer la introducción de gluten con la lactancia materna puede ser un factor protector más importante en disminuir el riesgo de enfermedad celíaca.

La ocurrencia de ciertas infecciones gastrointestinales, como la infección por rotavirus, también aumenta el riesgo de enfermedad celíaca en la infancia.

Ahora entienda cómo la investigación de los autoanticuerpos puede ayudar en el diagnóstico de la enfermedad celíaca: El papel de los autoanticuerpos en el diagnóstico de la enfermedad celíaca

Referencias

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Cómo citar este artículo

Martins BC, Gamarra ACQ. Patogénesis de la Enfermedad Celíaca. Gastropedia, 2024, vol I. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/patogenesis-de-la-enfermedad-celiaca/

Un tema que ha ganado la atención de los estudiosos del páncreas últimamente es la esteatosis pancreática. Esta es una denominación genérica que infiere la acumulación de grasa en el páncreas. Sin embargo, existen 2 mecanismos principales para justificar la esteatosis pancreática:

• El primero se llama “fatty replacement”, es decir, la sustitución de células pancreáticas por adipocitos después de la muerte de células acinares. Esto ocurre en síndromes genéticos y congénitos, como en la Fibrosis Quística, Shwachman-Diamond y Johanson-Blizzard, además de abuso de alcohol, uso de algunos medicamentos (como corticoides, gencitabina, octreotide y rosiglitazona), infecciones virales, desnutrición y post pancreatitis aguda necrotizante (el área de necrosis a menudo es reemplazada por adipocitos).
• El segundo mecanismo es la infiltración grasa (o “fatty infiltration”), en la cual los adipocitos se acumulan en la glándula, sin haber pérdida de células acinares. A diferencia de lo que ocurre con la grasa hepática, que es intracelular, la grasa pancreática se acumula en la región interlobular, tanto del parénquima exocrino como de las islas de parénquima endocrino. Este mecanismo es el más asociado con la obesidad, DM-2 y con el Síndrome Metabólico.

Epidemiología

Los datos sobre la incidencia y prevalencia de la esteatosis pancreática aún son escasos, especialmente en occidente. En oriente, en 16-35% de las personas tienen este hallazgo en exámenes de imagen. En individuos sometidos a ultrasonido endoscópico, el hallazgo de esteatosis pancreática fue en 27% de los pacientes.

En metanálisis conducido por Singh y colaboradores de 11 estudios con 12.675 pacientes, la prevalencia global fue del 33%. Estos pacientes tuvieron un 67% mayor riesgo de hipertensión, un 108% mayor riesgo de diabetes y un 137% mayor riesgo de Síndrome Metabólico.

La obesidad se mostró como el principal factor de riesgo para el hallazgo de esteatosis pancreática. Y algunos estudios también relacionaron el hallazgo de enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD) con esteatosis pancreática, aunque la acumulación de grasa pancreática preceda la aparición de grasa hepática.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo de la esteatosis pancreática es con el análisis histológico, sin embargo es raro disponer de biopsias pancreáticas en el contexto de enfermedades benignas. Por lo tanto, es necesario utilizar exámenes de imagen no invasivos, tales como:

• Ultrasonido trans-abdominal: es un examen bastante disponible y que no utiliza radiación o contraste. Sin embargo, siendo el páncreas un órgano retro-peritoneal, la evaluación de la glándula se ve perjudicada por interposición gaseosa y por el propio biotipo del paciente. La característica ultrasonográfica es de un páncreas hiperecoico, en comparación con los parénquimas hepático y esplénico.
• Ultrasonido endoscópico: método más utilizado para diagnóstico y graduación de la esteatosis pancreática (que puede variar de I a IV, siendo los tipos I y II considerados páncreas normales, y tipos III y IV considerados páncreas esteatóticos). La graduación se hace en comparación con el parénquima del bazo. Sin embargo, aún hay poca concordancia entre observadores, y se necesitan estudios multicéntricos y con mayor número de participantes para que esta graduación sea validada.
• Tomografía de abdomen: en la tomografía de abdomen sin contraste, podemos observar un páncreas hipoatenuante en relación al parénquima esplénico. Hay una buena correlación entre los índices tomográficos de atenuación y la histología. En el estudio sin contraste, sin embargo, se puede perder el diagnóstico de masas pancreáticas que también pueden presentarse hipoatenuantes.
• Resonancia magnética: método seguro y eficaz para diagnosticar la esteatosis pancreática, ya que tiene mayor precisión para la evaluación de partes blandas. Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar la cantidad “normal” de grasa en individuos saludables.

Impacto clínico

Algunas situaciones relacionadas con la esteatosis pancreática están siendo planteadas en los estudios más recientes. Aún existen muchas dudas sobre el verdadero impacto clínico de este hallazgo, pero lo que tenemos de positivo hasta el momento es:

• Relación de la esteatosis pancreática con la obesidad: hay correlación de esteatosis pancreática y obesidad, así como reducción de la esteatosis con la pérdida de peso. En individuos sometidos a cirugía bariátrica (by-pass o gastrectomía vertical) hubo una disminución significativa de la grasa pancreática, independientemente de la pérdida de peso o control de comorbidades (como la diabetes, por ejemplo).
• Relación de la esteatosis pancreática con la Diabetes mellitus: en individuos diabéticos, el hallazgo de esteatosis pancreática es común, y aumenta con el tiempo de enfermedad. Sin embargo, hay dudas sobre si la presencia de esteatosis pancreática puede potenciar la disfunción de las células beta pancreáticas, y contribuir a un peor control glucémico.
• Relación de la esteatosis pancreática y la Enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD): al parecer, la esteatosis pancreática precede a la esteatosis hepática en los pacientes con Síndrome metabólico. Casi la totalidad de individuos con NAFLD (97%) presentan infiltración grasa pancreática concomitante.
• Relación de esteatosis pancreática y cáncer de páncreas: se sabe que la obesidad es considerada factor de riesgo para adenocarcinoma pancreático y, al parecer, la infiltración grasa en el páncreas tiene un papel en la carcinogénesis, independientemente de la obesidad. Este hallazgo se debe a la lipotoxicidad y liberación de sustancias resultantes del estrés oxidativo, como radicales libres de oxígeno. En el páncreas graso es mayor la incidencia de neoplasia intraepitelial (PanIN) y de adenocarcinoma ductal invasivo. Se sugiere, incluso, que los pacientes con esteatosis pancreática tendrían mayor gravedad del acometimiento, con más metástasis linfonodales.

Otras asociaciones no son posibles de hacerse en este momento, como: asociación con pancreatitis aguda, pancreatitis crónica o fibrosis pancreática, insuficiencia pancreática exocrina o aparición de fístula pancreática en el postoperatorio. Estas relaciones aún son controvertidas, y necesitan de mayores estudios.

Referencias

1. Sepe, PS et al. Una evaluación prospectiva de la pancreatitis grasa utilizando EUS. Gastrointestinal Endoscopy, 2011. doi:10.1016/j.gie.2011.01.015
2. Majumder, S et al. ¿Deberíamos preocuparnos por la pancreatitis grasa? Pancreas. 2017 ; 46(10): 1251–1258. doi:10.1097/MPA.0000000000000941.
3. Catanzaro, R et al. Explorando el síndrome metabólico: Enfermedad pancreática grasa no alcohólica. World J Gastroenterol 2016 September 14; 22(34): 7660-7675. DOI: 10.3748/wjg.v22.i34.7660
4. Chang, ML. Base metabólica centrada en la pancreatitis grasa del adenocarcinoma pancreático: De la obesidad, diabetes y pancreatitis a la oncogénesis. Biomedicines 2022, 10, 692. https://doi.org/10.3390/biomedicines10030692.

Cómo citar este artículo

Marzinotto, M. Esteatosis Pancreática – ¿Dónde estamos? Gastropedia 2021, vol. 1. Disponible en: https://gastropedia.com.br/gastroenterologia/pancreas/esteatose-pancreatica-onde-estamos

Aspectos Generales

La hepatitis medicamentosa (Drug-induced liver injury, DILI) es uno de los cuadros más desafiantes en Hepatología debido a la amplia disponibilidad de medicamentos, suplementos y hierbas con potencial de hepatotoxicidad heterogéneo, variando desde una leve elevación de enzimas hepáticas hasta hepatitis aguda pronunciada e insuficiencia hepática fulminante (IHF).

Tradicionalmente, DILI puede clasificarse como intrínseca (o directa) versus idiosincrásica. La primera es típicamente relacionada con la dosis y ocurre en la mayoría de los pacientes expuestos a un medicamento, ocurriendo dentro de un corto período de tiempo (horas a días). Ya DILI idiosincrásica usualmente no es dependiente de la dosis, ocurre en una menor proporción de individuos expuestos (impredecible) y presenta una latencia variable entre días a semanas.

Un prerrequisito común para DILI intrínseca e idiosincrásica es el metabolismo de drogas lipofílicas en el hígado, generando metabolitos reactivos que llevan a la unión covalente, estrés oxidativo mitocondrial y del retículo endoplasmático. Tales consecuencias pueden resultar (a) directamente en necrosis o apoptosis [intrínseca] o (b) en respuesta inmune adaptativa [idiosincrásica] en individuos genéticamente susceptibles. Las principales drogas relacionadas con DILI se encuentran en la Tabla 1.

Patrones de DILI

Existen 3 patrones de DILI evaluados por la elevación de enzimas hepáticas:

• Hepatocelular: si ALT aislada ≥ 5x límite superior de la normalidad (LSN) o Factor R ≥ 5
• Colestático: si FA aislada ≥  2x LSN o Factor R ≥  2
• Mixto: Factor R > 2 a < 5

Recomendación

DILI debe ser clasificada como hepatocelular, colestática o mixta de acuerdo con el patrón de elevación de enzimas hepáticas de la primera dosificación de laboratorio en relación al evento clínico. Grado B (EASL, 2019).

Tés, Hierbas y Fitoterápicos

La hepatotoxicidad por tés, hierbas, fitoterápicos y suplementos está relacionada a diferentes factores que coexisten: falta de adecuada identificación de la planta, selección de la parte errada de la planta medicinal, almacenamiento inadecuado modificando el producto nativo, adulteración durante el procesamiento y etiquetado incorrecto del producto.

Otro desafío es la falta de claridad en la real composición de preparaciones a base de plantas, en especial, de multicomponentes. Se resalta aún que un producto fitoterápico puede ser contaminado por compuestos tóxicos que llevan a la hepatotoxicidad, como contaminación por metales pesados, pesticidas, herbicidas o incluso microorganismos.

Se destacan algunos fitoterápicos que poseen nivel de evidencia de hepatotoxicidad:

• Plantas que contienen alcaloides pirrolizidínicos (especies Heliotropium, Senecia, Crotalaria, Symphytum y Gynura)
• Germander (“cola de caballo”)
• Kava-kava (Piper methysticum)
• Té verde (Camellia sinensis)
• Sena (Cassia angustifolia)
• Sacaca (Croton cajucara benth)
• Chaparral (Larrea tridentata)
• Poleo (Mentha pulegium)
• Cáscara sagrada (Rhamnus purshiana)
• Hierba de San Cristóbal (Cimicifuga racemosa)
• Noni (Morinda citrifolia), entre otras

Entre los suplementos alimentarios, se destacan:

• Contiene ácido úsnico (LipoKinetix, UCP-1, OxyElite)
• Hydroxycut
• Ácido linoleico
• Plethoryl (vitamina A y hormonas tiroideas)
• Esteroides anabolizantes androgénicos

Recomendación

Los suplementos alimentarios y fitoterápicos pueden ser considerados como potenciales agentes causantes de injúria hepática. Grado C (EASL, 2019).

Causalidad – Puntuaciones

Algunas puntuaciones pueden ser utilizadas en la evaluación de causalidad para DILI, de forma que los criterios de cronología (inicio y suspensión de la droga), curso de la reacción, factores de riesgo, exclusión de otras causas, manifestaciones extrahepáticas, reexposición, entre otros aspectos, son puntuados y clasificados en exclusión o diagnóstico posible, probable o definitivo para DILI:

• Council for International Organizations of Medical Sciences Scale/Roussel-Uclaf-Causality-Assessment-Method (CIOMS/RUCAM);
• Clinical Diagnostic Scale/Maria and Victorino Scale (CDS/M&V scale);
• Digestive Disease Week-Japan (DDW-J);
• DILIN Expert Opinion.

Se debe tener en mente, sin embargo, que las puntuaciones no sustituyen el juicio clínico, siendo, en realidad, una traducción, en puntuación cuantitativa, de la sospecha clínica de DILI.

Evaluación Laboratorial para Exclusión de Causas Alternativas

El diagnóstico de DILI se basa en la exclusión de causas alternativas de agresión hepática. El patrón de injúria hepática puede auxiliar en la investigación inicial para descartar las principales causas de hepatitis y colestasis (Figura 1).

Además, la edad y las comorbilidades, los hábitos individuales de los pacientes y las características regionales de enfermedades infecciosas que pueden afectar el hígado pueden guiar en la evaluación (Tabla 2) .

La exclusión de la enfermedad de Wilson con dosificación de ceruloplasmina debe ser realizada, en especial, en pacientes con menos de 40 años.

                                               Tabla 1. Diagrama de flujo de investigación de DILI

                                    Tabla 2. Enfermedades hepáticas y exámenes en la investigación diagnóstica 

Recomendación

La ecografía abdominal debe ser realizada en todos los pacientes con sospecha de DILI. Un examen de imagen adicional podrá ser indicado de acuerdo con el contexto clínico-laboratorial. Grado B (EASL, 2019).

Recomendación

La biopsia hepática puede ser considerada en pacientes seleccionados sospechosos para DILI, de forma que la histología hepática pueda proporcionar informaciones que fundamenten el diagnóstico de DILI o una alternativa (Grado D) o cuando los exámenes levanten la posibilidad de HAI (Grado C); EASL, 2019.

Conclusión

En resumen, el principal paso en el manejo de los casos de DILI es la suspensión de todas las drogas no esenciales, incluyendo formulaciones, suplementos, hierbas y tés. De esta forma, la mayoría de los pacientes cursará con recuperación espontánea clínica y/o laboratorial, sin la necesidad de medidas adicionales.

Pacientes con evidencia clínica o laboratorial de IHF, como encefalopatía hepática o coagulopatía, deben ser hospitalizados.

En general, la terapia medicamentosa queda reservada para situaciones específicas, como n-acetilcisteína en la intoxicación por paracetamol o DILI idiosincrásica con IHF o corticoides, si hay la posibilidad de hepatitis autoinmune o en la presencia de componentes de hipersensibilidad.

La reexposición a la droga (“rechallenge”) es el dato más definitivo para el diagnóstico de DILI (ALT>3xLSN), pero debe ser evaluada caso a caso, conforme la gravedad del episodio de DILI y necesidad de la terapia medicamentosa (ejemplo: agentes quimioterápicos o tuberculostáticos), bajo supervisión especializada y rigurosa.

Referencias

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3. Chalasani NP, Maddur H, Russo MW, Wong RJ, Reddy KR; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury. Am J Gastroenterol. 2021 May 1;116(5):878-898. doi: 10.14309/ajg.0000000000001259. PMID: 33929376.
4. García-Cortés M, Stephens C, Lucena MI, Fernández-Castañer A, Andrade RJ. Causality assessment methods in drug induced liver injury: strengths and weaknesses. J Hepatol. 2011 Sep;55(3):683-691. doi: 10.1016/j.jhep.2011.02.007. Epub 2011 Feb 22. PMID: 21349301.
5. Bessone F, García-Cortés M, Medina-Caliz I, Hernandez N, Parana R, Mendizabal M, Schinoni MI, Ridruejo E, Nunes V, Peralta M, Santos G, Anders M, Chiodi D, Tagle M, Montes P, Carrera E, Arrese M, Lizarzabal MI, Alvarez-Alvarez I, Caballano-Infantes E, Niu H, Pinazo J, Cabello MR, Lucena MI, Andrade RJ. Herbal and Dietary Supplements-Induced Liver Injury in Latin America: Experience From the LATINDILI Network. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Mar;20(3):e548-e563. doi: 10.1016/j.cgh.2021.01.011. Epub 2021 Jan 9. PMID: 33434654.

Cómo citar este artículo

Oti KST, Gamarra ACQ. Investigación de Drug-Induced Liver Injury (DILI): principales conceptos y línea de razonamiento. Gastropedia 2024, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/investigacion-de-hepatitis-medicamentosa-drug-induced-liver-injury-dili-conceptos-principales-y-linea-de-razonamiento

Los factores de riesgo comúnmente relacionados con el desarrollo del cáncer gástrico (CG) incluyen la infección crónica por Helicobacter pylori (H. pylori), baja ingesta de frutas y verduras, consumo elevado de sal, tabaquismo y consumo de alcohol.

Otro factor de riesgo conocido, pero poco citado, es la presencia de Inmunodeficiencias primarias (IDP), que además de aumentar el riesgo de desarrollo de CG causa su manifestación en edades más tempranas que en la población general.

Las IDP son un conjunto de enfermedades que abarcan más de 300 defectos innatos de la inmunidad, siendo la mayoría de causa desconocida. Los portadores de IDP presentan un riesgo aumentado de infecciones recurrentes y crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias a lo largo de la vida.

Después de las infecciones, la aparición de neoplasias es la segunda causa más común de muerte en esta población. Se estima que entre el 4 y el 25% de los portadores de IDP desarrollarán alguna neoplasia. Específicamente, el riesgo de desarrollar CG es alrededor de 3 a 4 veces mayor en esta población.

En relación a los pacientes con IDP, la presencia de trastornos gastrointestinales es bastante frecuente, pudiendo ocurrir en el 5% al 50% de los casos. Esto ocurre, en parte, porque el intestino es el mayor órgano linfoide del cuerpo humano, conteniendo la mayoría de los linfocitos y produciendo grandes cantidades de Inmunoglobulinas. Las manifestaciones gastrointestinales pueden estar relacionadas con infección, inflamación, enfermedades autoinmunes y neoplasias.

Inmunodeficiencia común variable (IDCV)

La inmunodeficiencia común variable (IDCV) es la forma más común de las IDP, y su prevalencia se estima en 1 de cada 25.000 a 50.000 personas.

Su patogénesis aún no ha sido totalmente aclarada, sin embargo se han descrito mutaciones de varios genes relacionados con el desarrollo de células B en plasmocitos productores de inmunoglobulinas y células B de memoria.

Los individuos afectados comúnmente presentan infecciones bacterianas recurrentes del tracto respiratorio superior e inferior, enfermedades autoinmunes, enfermedad infiltrativa granulomatosa y neoplasias. Los tumores más comunes son el linfoma, el cáncer gástrico y el cáncer de mama.

El diagnóstico se basa en la reducción significativa de los niveles séricos de IgG, IgA y/o IgM, además de la producción reducida de anticuerpos después de la aplicación de vacunas. La mayoría de los pacientes son diagnosticados entre los 20 y 40 años, y el tratamiento consiste en la administración mensual de inmunoglobulina.

IDCV y Cáncer Gástrico

El aumento del riesgo de CG en pacientes con IDCV es variable de acuerdo con la propia tasa de incidencia de CG en pacientes sin IDCV en el país evaluado. En este sentido, un estudio escandinavo estimó un riesgo aumentado en 10 veces, mientras que un estudio australiano demostró un riesgo aumentado de 7,23 veces.

Aunque no hay evidencia concluyente, el mecanismo más aceptado para el aumento del riesgo de CG en presencia de IDCV se debe a la reducción de la producción de IgA gástrica y de ácido clorhídrico, factores que propician la gastritis crónica y facilitan la colonización por H. pylori, desencadenando el proceso de carcinogénesis. Este mecanismo es respaldado por la constatación de que los pacientes con anemia perniciosa, que también presentan aclorhidria y gastritis crónica, tienen un riesgo tres veces mayor de desarrollar CG. La disminución de la respuesta inmune local también es un factor que puede desempeñar un papel en el desarrollo neoplásico, debido a la menor presencia de células B en la mucosa gástrica de pacientes con IDCV.

La edad del diagnóstico del cáncer en pacientes con IDCV suele ocurrir a una edad más temprana, en promedio 15 años antes que en la población general.

En relación al diagnóstico histológico del tumor, el tipo Intestinal de Lauren suele ser el más frecuente, presentando un grado de diferenciación moderado o poco diferenciado. Además, la pangastritis atrófica con poca presencia de plasmocitos, agregados linfoides nodulares y actividad apoptótica suelen estar presentes debido al cuadro de gastritis autoinmune asociada.

Ante las evidencias de mayor riesgo de desarrollo de CG, es importante que los pacientes con IDCV sean incluidos en programas de detección temprana. Datos holandeses demostraron que hay una alta incidencia de lesiones histológicas y/o endoscópicas premalignas en pacientes con IDCV, tales como gastritis atrófica, metaplasia intestinal y displasia, incluso en aquellos asintomáticos. Hasta el 88% de los pacientes con IDCV sin historia gastrointestinal previa pueden presentar lesiones premalignas en la endoscopia. Las tasas de progresión de estas lesiones a CG varían de 0–1,8% por año en la gastritis atrófica; de 0–10% por año para metaplasia intestinal; y de 0–73% por año cuando ya existe presencia de displasia.

Los intervalos entre los exámenes de seguimiento normalmente empleados pueden no ser apropiados para pacientes con IDCV, ya que el desarrollo del CG puede ocurrir de manera más rápida. De hecho, no existe un protocolo de detección temprana estandarizado, y su empleo debe tener en cuenta la incidencia de CG regional. Pacientes con IDCV pueden desarrollar cáncer de alto grado de 12 a 14 meses después de una endoscopia sin signos de displasia. Esto justifica la propuesta de realizar al menos una EDA en todos los pacientes con IDCV en el momento del diagnóstico; repetirla cada 24 meses en pacientes con histología normal; cada 12 meses en pacientes con gastritis atrófica o metaplasia intestinal; y cada 6 meses en pacientes con displasia. También se recomienda la erradicación de H. pylori de rutina.

Tratamiento

No existen protocolos específicos para el tratamiento del cáncer en pacientes con IDCV. Una vez realizado el diagnóstico de CG, estos pacientes deben ser sometidos al tratamiento estándar, el mismo que se ofrece a la población inmunocompetente.

Se recomiendan medidas de soporte nutricional preoperatorio y administración de Inmunoglobulina. Los pacientes con IDCV pueden recibir los mismos protocolos de quimioterapia utilizados en pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, los protocolos de corta duración son preferibles a los regímenes de larga duración, con especial atención al control de infección. Cuando sea posible, el régimen de quimioterapia debe ser adaptado de acuerdo a los factores de riesgo y tolerancia individuales.

Referencia

Krein P, Yogolare GG, Pereira MA, Grecco O, Barros MAMT, Dias AR, Marinho AKBB, Zilberstein B, Kokron CM, Ribeiro-Júnior U, Kalil J, Nahas SC, Ramos MFKP. Inmunodeficiencia común variable: un factor de riesgo importante pero poco conocido para el cáncer gástrico. Rev Col Bras Cir. 2021 Dec 15;48:e20213133. Inglés, Portugués. doi: 10.1590/0100-6991e-20213133. PMID: 34932733.

Cómo citar este artículo

Ramos MFKP. Inmunodeficiencia Común Variable y Cáncer Gástrico. Gastropedia 2023 vol. 1. Disponible en: https://gastropedia.com.br/gastroenterologia/strongimunodeficiencia-comum-variavel-e-cancer-gastrico/

Al encontrarnos con una ecografía (USG) que describe una lesión focal hepática, debemos organizar el razonamiento de cuándo y cómo investigar la lesión descrita: ¿es una lesión focal quística, con paredes regulares, contenido anecoico y sin signos de complejidad (septos, calcificaciones, márgenes irregulares)?

Si es así y el examen es realizado por un radiólogo experimentado, no es necesaria una investigación adicional. Sin embargo, si hay una lesión focal quística compleja o una lesión focal sólida, estas tienen indicación de investigación con examen de imagen contrastado (tomografía computarizada o resonancia magnética de abdomen superior).

Figura 1. Ecografía abdominal mostrando un nódulo sólido, hiperecogénico, que mide aproximadamente 1,0 cm, circunscrito, localizado en el lóbulo derecho, segmento hepático VII. Fuente: archivo personal.

Es fundamental solicitar el examen correctamente, es decir, describir en la solicitud del examen que está dirigido a la investigación de la lesión focal hepática. Esto será fundamental para alinear el protocolo correcto el día del examen, especialmente, de tomografía de abdomen con contraste endovenoso (yodo) con protocolo trifásico – además de la fase pre-contraste, habrá las fases arterial, portal y equilibrio.

El examen de resonancia de abdomen con contraste endovenoso (gadolinio) realiza las fases contrastadas (arterial, portal, equilibrio) habitualmente, además de tener secuencias adicionales que ayudan en la evaluación de la lesión focal (secuencias T1 pre-contraste; in-phase e out-of-phase para evaluación de grasa; T2 y difusión).

Se recomienda encarecidamente que se mencione en la solicitud del examen los datos clínicos más significativos del paciente, como edad, síntomas, ausencia/presencia de enfermedad hepática crónica y/o cirrosis hepática, uso de anabolizantes o anticonceptivos y enfermedad oncológica previa o actual.

Nota 1: La presencia de cirrosis hepática es el dato clínico más relevante y el factor de riesgo más significativo para el desarrollo de carcinoma hepatocelular (CHC), de manera que la cirrosis está presente en aproximadamente el 90% de los pacientes con CHC. Por lo tanto, un nódulo hepático en un hígado cirrótico, la principal sospecha será de CHC; ya un nódulo hepático en un hígado no cirrótico, habrá una mayor probabilidad de lesión focal benigna.

Entre las lesiones focales hepáticas benignas, se destacan: hemangioma, hiperplasia nodular focal y adenoma. Estas lesiones presentan diferentes patrones de ecogenicidad en la USG, pudiendo ser hiperecogénicas, isoecogénicas o hipoecogénicas y sus particularidades serán temas de próximas publicaciones

Un diagnóstico diferencial a recordar es la posibilidad de área preservada de esteatosis, cuando el hígado en su conjunto se vuelve hiperecogénico por la deposición de grasa y una área específica se preserva de esta, generando la falsa impresión de lesión focal nodular hipoecogénica. También hay casos de esteatosis focal, cuando la deposición de grasa ocurre de forma localizada, simulando un nódulo hiperecogénico.

Nota 2: Exceptuando los quistes hepáticos simples, las lesiones focales hepáticas sólidas merecen investigación dinámica con examen contrastado endovenoso para la evaluación de su comportamiento en las diferentes fases de llenado y vaciado vascular, incluso si son sugestivos de lesión benigna en la ecografía abdominal.

            La mayoría de las veces, la identificación de una lesión focal hepática benigna será incidental, en exámenes de rutina, sin repercusión clínica (síntomas o complicaciones) y sin alteraciones de laboratorio. Después del examen contrastado inicial (TC/RM), casos seleccionados serán candidatos a resonancia de abdomen con contraste hepatoespecífico (ácido gadoxético – Primovist), biopsia del nódulo hepático o incluso referidos para abordaje quirúrgico.

De esta manera, los médicos de diferentes especialidades deben tener el discernimiento para investigar de manera adecuada el hallazgo de un nódulo hepático en un examen de rutina o optar por referir al paciente para una evaluación especializada con un gastro-hepatólogo.

Obtenga más información sobre la evaluación de las lesiones hepáticas en este otro artículo

Cómo citar este artículo

Oti, KST. Nódulo hepático detectado por ultrasonografía: paso a paso de cuándo y cómo investigar. Gastropedia 2022. Disponible en: https://gastropedia.com.br/gastroenterologia/figado/nodulo-hepatico-detectado-pela-ultrassonografia-passo-a-passo-de-quando-e-como-investigar/

Referencias

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4. Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL). Guías de práctica clínica de la EASL sobre el manejo de los tumores benignos del hígado. J Hepatol 2016;65:386–98.

La esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) corresponde al grupo de pacientes con enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) que cursan, además de la esteatosis predominantemente macrovesicular, con balonización hepatocitaria, inflamación lobular, fibrosis hepática, cirrosis y riesgo de evolución a carcinoma hepatocelular (CHC). Aprenda más en este otro artículo.

Aproximadamente el 30-40% de los adultos tienen EHGNA y de estos, el 3-12% evolucionan con EHNA, con una prevalencia en aumento en los últimos años, especialmente debido a la fuerte asociación con factores metabólicos como la obesidad. De esta manera, la EHNA se ha convertido en los últimos años en la principal causa de trasplante hepático en el mundo.

En la evaluación de los pacientes con EHGNA, es fundamental evaluar qué pruebas no invasivas (PNI) pueden contribuir en la investigación. A pesar de que la ecografía abdominal es el examen de primera línea en la evaluación inicial de los pacientes con EHGNA, depende del operador y tiene baja sensibilidad para la esteatosis hepática leve: típicamente, la esteatosis necesita afectar a más del 30% de los hepatocitos para ser detectable por este método.

Entre las PNI disponibles en nuestro medio, la elastografía hepática transitoria (FibroScan®, Echosens, París, Francia; TE) es la más comúnmente utilizada por los hepatólogos. La tecnología fue aprobada en 2013 por la Food and Drug Administration en los Estados Unidos y rápidamente incorporada en la evaluación de los pacientes con hepatopatía por diferentes etiologías, incluyendo, los portadores de EHGNA.

Ventajas del método

A través de la selección apropiada de una de las sondas (Small, Medium y XL) por la edad, tipo físico y distancia piel-hígado, el examen se realiza de forma no invasiva y rápida, permitiendo la cuantificación de la grasa hepática por el CAP (controlled attenuation parameter) y de la fibrosis hepática por la evaluación de la rigidez hepática (liver stiffness measurement; LSM).

El punto de referencia es guiado por los marcadores anatómicos (encuentro de la línea axilar media con línea transversal y paralela a los bordes costales, a nivel del apéndice xifoides).

LSM

A través de vibraciones de baja amplitud y baja frecuencia (50Hz) emitidas por la sonda en el punto de referencia, una onda de cizallamiento se propaga por el tejido hepático a una velocidad determinada (m/s): cuanto más rígido es el tejido, más rápida será la propagación de la onda. La LSM varía de 1,5 a 75 kilopascal (kPa) y evalúa la rigidez hepática en un volumen 100 veces mayor que una biopsia hepática.

Los valores de LSM varían según la etiología de la hepatopatía, siendo reportados en la EHGNA, los valores de AUROC para F1, F2, F3 y F4 de 0,82, 0,85, 0,94 y 0,96, respectivamente. Para fibrosis avanzada (F3-F4), los cut-offs varían de 8-12kPa, con sensibilidad del 84-100% y especificidad del 83-97%.

Nota 1: Algunos estudios transversales y de comparación head-to-head indicaron una mejor precisión de la elastografía por RM en la evaluación de la fibrosis hepática en relación a la TE, en la identificación de fibrosis (F1-F4) con especificidad (F4, 94,5% vs 75,9%), sin embargo, los factores costo, disponibilidad y tiempo de examen (duración) son limitantes de la elastoRM en la práctica clínica.

CAP

Se reporta AUROC de 81-84% ?E1 (esteatosis en al menos 5-10% de los hepatocitos); 85-88% para ?E2 (33%) y 86-91% para E3 (66%), con sensibilidad para ?E1, ?E2 y E3 de 60-75%, 69-84% y 77-96%, respectivamente. Los cut-offs para CAP es de 248 dB/m para E1, 268 dB/m para E2 y 280 dB/m para E3.

Nota 2: A pesar de que la resonancia magnética abdominal con fracción de grasa por densidad de protones (RM-PDFF) tiene mejor sensibilidad y especificidad para la cuantificación de la fracción de grasa hepática en relación al CAP, los factores costo y disponibilidad son los mayores limitantes en la práctica clínica.

Criterios de confiabilidad

De acuerdo con las recomendaciones del fabricante, durante la TE, deben obtenerse 10 medidas válidas, con una tasa de éxito >60% y un intervalo intercuartil (IQR) ?30%.
Algunos estudios demostraron que IQR > 40 dB/m del CAP con sonda M se asoció con menor confiabilidad para el diagnóstico de esteatosis hepática, sin embargo, se necesitan estudios adicionales para su validación como criterio.

Limitaciones y consideraciones del método

Uno de los mayores desafíos de la TE es la menor tasa de éxito en pacientes obesos. Mientras que la sonda M está indicada para adultos con peso normal (IMC <25kg/m²) y la sonda S para niños y adolescentes, la sonda XL está indicada para pacientes obesos o aquellos con distancia piel-hígado mayor que 3,5cm, dado que esta sonda permite mayor profundidad en la evaluación de la rigidez hepática (35-75 vs 25-65mm) y del CAP.

Estudios prospectivos indican que la sonda XL estima un mayor valor de rigidez hepática que la sonda M cuando se aplica en el mismo paciente, sin embargo, el IMC elevado tiende a sobreestimar la LSM, por lo que los efectos de la obesidad y de la sonda XL tienden a anularse.

Otros factores que perjudican la LSM son: congestión hepática, obstrucción biliar, amiloidosis, lesiones focales hepáticas, aumento de transaminasas (1-5xLSN) y ascitis.

Es fundamental orientar el ayuno de 3-4 horas antes del examen, ya que el aumento del flujo portal puede aumentar la LSM en 1-5kPa (pico en 20-40 minutos, con duración de hasta 180 minutos, en promedio).

Aplicación clínica

Además de la evaluación de la rigidez hepática y la cuantificación de la esteatosis, la TE tiene un importante papel en predecir complicaciones de la enfermedad hepática crónica avanzada compensada (EHCAc), como varices esofágicas (VE), CHC y muerte relacionada con el hígado.

De acuerdo con Baveno VII, en general:

1. LSM ?15kPa y plaquetas ? 150.000 excluye hipertensión portal clínicamente significativa (HPCS, sensibilidad y valor predictivo negativo >90%) en paciente con EHCAc;
2. LSM <20kPa y plaquetas > 150.000 permite evitar la realización de EDA rastreo de VE;
3. En pacientes de etiología viral, alcohólica y EHNA no obesos (IMC <30kgm/²), LSM ? 25 es suficiente para excluir HPCS (sensibilidad y valor predictivo positivo >90%).
4. En los pacientes con EHCAc por EHNA, el modelo ANTECIPATE puede ser usado para predecir el riesgo de HPCS, pero se necesita validación adicional.

Recomendaciones de las guías

La TE es una PNI validada y recomendada por las guías de la AASLD y EASL y, según su disponibilidad, debe ser incorporada como herramienta en la evaluación de los pacientes con EHGNA en la práctica clínica.

Referencias

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3. Park CC, Nguyen P, Hernandez C, Bettencourt R, Ramirez K, Fortney L, Hooker J, Sy E, Savides MT, Alquiraish MH, Valasek MA, Rizo E, Richards L, Brenner D, Sirlin CB, Loomba R. Magnetic Resonance Elastography vs Transient Elastography in Detection of Fibrosis and Noninvasive Measurement of Steatosis in Patients With Biopsy-Proven Non

El cistoadenoma mucinoso (MCN) es una lesión quística, productora de mucina, casi exclusivamente encontrada en mujeres, en una proporción de 20:1. El pico de incidencia es en la 5ª década de vida.

El quiste tiene una ubicación preferencial en el cuerpo y cola del páncreas. La principal característica, además del contenido espeso, rico en mucina, es el estroma ovárico encontrado en la lesión, con receptores para estrógenos y progestágenos. En presencia de hormonas femeninas, la lesión tiende a crecer en tamaño. Además, es una lesión que no tiene comunicación con el conducto pancreático, lo que las diferencia de los IPMN.

El epitelio del quiste está compuesto por células columnares, productoras de mucina. Existe un riesgo de transformación maligna que varía en los estudios del 0-34%, sin embargo, aún no existen marcadores fiables que predigan el riesgo de malignización de la lesión. Lo que existe son características de imagen que pueden señalar transformación maligna:

• lesiones > 3 cm
• presencia de nódulos murales
• dilatación del conducto pancreático principal (> 6mm)
• calcificaciones periféricas

Diagnóstico

El diagnóstico de los MCN puede darse con un buen examen de imagen, como una tomografía o resonancia magnética. Sin embargo, en caso de duda diagnóstica, existe la posibilidad de la punción con aguja fina (PAAF) vía Ecoendoscopia. En este caso es importante solicitar marcadores bioquímicos como: amilasa (tiende a ser baja), CEA (en las lesiones mucinosas el CEA es generalmente > 190 ng/ml, con una precisión del 79%) y la glucosa (generalmente baja en quistes mucinosos < 66 mg/dl). Cuando se combinan, la dosificación de CEA y glucosa intracisto tiene una precisión del 93% para el diagnóstico de lesiones mucinosas.

En caso de duda sobre la transformación maligna, se solicita la citología del quiste, aunque la sensibilidad es baja para la evaluación de displasia (alrededor del 58%), aunque la especificidad es del 96%.

Tratamiento

Los MCN que no tengan estigmas de alto riesgo para malignización pueden ser seguidos con exámenes de imagen (en el primer año, un examen cada 6 meses, y después de ese período, un examen anual), aunque no se puede excluir la posibilidad de neoplasia sin la resección quirúrgica.

Al optar por realizar el seguimiento con imágenes, podemos retrasar el tratamiento de una lesión resecable. Por lo tanto, esta decisión debe tener en cuenta el riesgo del paciente de evolucionar hacia la malignidad pancreática, así como su edad, expectativa de vida y otros factores de riesgo, como la obesidad y el tabaquismo. Además, otra señal de alarma es la diabetes de inicio reciente.

Como los MCN son lesiones que afectan el cuerpo y la cola del páncreas (preferentemente) la resección de esta porción pancreática tiende a ser menos morbil para el paciente. Además, es posible realizar la enucleación de la lesión, sin necesidad de pancreatectomía necesariamente.

También como alternativas terapéuticas tenemos la ablación de la lesión con etanol o paclitaxel, o incluso la ablación por radiofrecuencia. Sin embargo, estos procedimientos tienen muchos efectos adversos, y se proponen para pacientes no candidatos a cirugía. Se necesitan más estudios para indicar la ablación como procedimiento de rutina.

Pronóstico

El pronóstico del paciente que ha tenido el MCN resecado antes de la transformación maligna es muy bueno, con una supervivencia de alrededor del 100% a los 5 años. Por otro lado, los pacientes operados con MCN invasivos, tienen alrededor del 60% de supervivencia a los 5 años. Las lesiones < 4 cm sin estigmas de alto riesgo, tienen tasas de malignización de < 0,05%

Vea también nuestro artículo sobre Cistoadenoma Seroso de Páncreas haciendo clic en este enlace

Bibliografía

1. Lopes CV. Glucosa del líquido quístico: Una alternativa al antígeno carcinoembrionario para los quistes pancreáticos mucinosos. World J Gastroenterol 2019 May 21; 25(19): 2271-2278
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Cómo citar este archivo

Marzinotto M., CISTOADENOMA MUCINOSO (MCN). Gastropedia, 2022. Disponible en: https://gastropedia/gastroenterologia/pancreas/cistoadenoma-mucinoso-mcn