Resumen:

La Constipación Intestinal Funcional o Constipación Intestinal Crónica (CIC) es un trastorno del tracto gastrointestinal (TGI) bajo que puede estar asociado con síntomas como evacuación infrecuente e incompleta, afectando entre el 15-20% de los adultos y contando con un grupo de síntomas que van más allá del número de evacuaciones por semana. Sus causas se dividen en primaria y secundaria. La investigación diagnóstica comienza con una anamnesis dirigida a los hábitos alimentarios e intestinales, el uso de medicamentos y los síntomas de tránsito lento o obstrucción de salida. El manejo clínico debe iniciarse incluso antes de la utilización de la propedéutica armada, que tiene mayor utilidad cuando se piensa en intervenciones terapéuticas dirigidas, como la fisioterapia o incluso la cirugía. En este capítulo abordaremos la CIC desde su etiología hasta el manejo apropiado.

Introducción

La Constipación Intestinal Crónica (CIC) es un trastorno del tracto gastrointestinal (TGI) bajo del eje intestino-cerebro y puede estar asociada con síntomas como evacuación infrecuente e incompleta, en ausencia de anormalidades estructurales.

La CIC es un problema de alta prevalencia, afectando entre el 15-20% de los adultos, entre los cuales el 33% tienen más de 60 años, con predominancia en el sexo femenino.

La definición de CIC involucra no solo la reducción del número de evacuaciones por semana, sino un conjunto de síntomas como esfuerzo evacuatorio, sensación de evacuación incompleta, incapacidad para evacuar, uso de maniobras digitales para eliminar las heces, heces endurecidas o “bloating” y distensión abdominal.

Etiología

Las causas de CIC pueden dividirse en las siguientes categorías:

Primaria o Idiopática:

Los pacientes con esta condición generalmente no tienen una causa identificada en la historia y en el examen físico. Generalmente diagnosticada tras la exclusión de causas orgánicas, puede clasificarse de la siguiente manera:

• Tiempo de Tránsito Normal: a pesar de que el tránsito del bolo fecal por el colon es normal, los pacientes presentan dificultad para evacuar. Corresponde a aproximadamente el 60-65% de los casos.
• Disfunción del Suelo Pélvico/ Obstrucción de Salida (ODS): ocurre por daño en la musculatura del suelo pélvico y los pacientes frecuentemente reportan sensación de evacuación incompleta, esfuerzo evacuatorio prolongado o excesivo, uso de maniobras/presión perineal durante la evacuación. Ocurre en aproximadamente el 20-25% de los portadores de CIC.
• Tiempo de Tránsito Lento / Inercia Cólica (IC): caracterizado por movimientos intestinales infrecuentes, poca urgencia fecal o esfuerzo evacuatorio. Corresponde a aproximadamente el 5% de los casos.
• Mixtas: IC asociada a ODS, siendo observada en el 2-3% de los pacientes portadores de CIC.

Causas Secundarias:

La evaluación clínica debe buscar investigar causas intestinales y extraintestinales, anormalidades metabólicas/hormonales y uso de medicamentos (Tabla 1).

Evaluación Clínica

La investigación de la Constipación Intestinal Crónica comienza con una evaluación detallada del hábito intestinal, incluyendo la ingesta de fibras y líquidos, historia familiar de enfermedades gastrointestinales, neurológicas y sistémicas y examen físico completo, no debiendo menospreciarse el examen proctológico, particularmente la fuerza de propulsión rectal y la presencia o ausencia de la relajación del músculo puborrectal (Figura 1).

También es importante en la anamnesis interrogar posibles causas secundarias de constipación (ver tabla 1) y descartar signos de alarma para cáncer colorrectal, como pérdida de peso no intencional, sangrado vía rectal, historia familiar de cáncer o enfermedad inflamatoria intestinal, pues si están presentes, se debe indicar una colonoscopia.

La utilización de criterios objetivos para el diagnóstico de CIC es fundamental no solo con ese objetivo, sino también para el seguimiento y reevaluación del tratamiento realizado.

Entre ellos se citan:
– Criterios de Roma IV: síntomas presentes en los últimos tres meses (no necesariamente consecutivos) y por un mínimo de seis meses (Tabla 2).
– Escala de consistencia de las heces de Bristol (Figura 2)

– Criterios de gravedad de la CIC: Constipation Score System Cleveland Clinic Florida– los criterios de Agachan, cuentan con 8 preguntas referentes al hábito intestinal, dificultad evacuatoria y frecuencia de ocurrencia, variando de 0 a 30 puntos.

– Evaluación de la calidad de vida a partir de cuestionarios específicos.

Exámenes Complementarios

La investigación armada debe realizarse en casos de CIC refractarios al tratamiento medicamentoso.

1. Manometría Anorrectal

Proporciona información importante como la presencia del reflejo inhibitorio rectoanal (RIRA), tono de los esfínteres interno y externo del ano, signos sugestivos de contracción paradójica o no relajación adecuada del músculo puborrectal, además de la sensibilidad, capacidad y complacencia rectales.

Al final del examen, se recomienda realizar la prueba de expulsión del balón rectal, en la que se solicita al paciente la eliminación del mismo, preferentemente en la posición sentada en el inodoro, en una de tres intentos con duración de 60 segundos cada uno. Obtén más información sobre manometría anorrectal en este artículo.

2. Examen dinámico de la evacuación: Videodefecografía, Resonancia Magnética dinámica del suelo pélvico o Ecodefecografía

Proporcionan información útil sobre cambios anatómicos, como rectocele, prolapso rectal, enterocele, sigmoidocele, intususcepción rectal, descenso perineal y disinergia pélvica (contracción paradójica del músculo puborrectal y anismo).

3. Tiempo de Tránsito Colónico (TTC)

El TTC se realiza mediante la ingestión de una cápsula que contiene 24 marcadores radiopacos, realizándose radiografías de abdomen y pelvis el primer, tercer y quinto día después de la ingestión. Se considera normal retener menos de 5 marcadores (20% de los ingeridos) al final del 5º día. Si se retienen más marcadores, es posible encontrar 2 patrones diferentes de cambio: inercia cólica donde los marcadores se distribuyen aleatoriamente en dos puntos y en línea recta; y obstrucción de la salida donde los marcadores se concentran en el rectosigmoideo.

Manejo de la Constipación Intestinal Crónica

Tratamiento no farmacológico

Los cambios en el estilo de vida ayudan con el control intestinal, con mayor actividad física, ingesta de líquidos y carbohidratos complejos ricos en fibra. Cambiar la dieta suele ser un tratamiento de primera línea eficaz, y se recomienda aumentar el consumo de fibra en aproximadamente 25-30 g al día.

Tratamiento farmacológico

Los pacientes que no responden a los cambios en el estilo de vida deben realizar el tratamiento con formadores de masa fecal y, a seguir, existe una variedad de laxantes, como osmóticos (polietilenglicol (PEG) y lactulosa), estimulantes (bisacodilo, sena y picosulfato de sodio) y agentes procinéticos como prucaloprida, lubiprostona y linaclotida. En casos seleccionados y por periodos cortos se deben utilizar enemas o supositorios, así como medicamentos laxantes, especialmente estimulantes.

Tratamiento de la disfunción del suelo pélvico (Biofeedback)

Se debe recomendar a los pacientes con obstrucción de la salida (anismo, contracción paradójica del puborrectal o síndrome de espasticidad de los músculos pélvicos) que realicen fisioterapia pélvica y biofeedback para reeducar la relajación de los músculos pélvicos durante la evacuación.

Tratamiento Quirúrgico

Constipación por inercia colónica

Los pacientes refractarios al tratamiento conservador, después de excluir la obstrucción de salida, pueden beneficiarse de una colectomía total con anastomosis ileorrectal mínimamente invasiva. Antes de indicar tratamiento quirúrgico, es importante en la investigación descartar dismotilidad del TGI superior (gastroparesia y pseudoobstrucción intestinal), enfermedades psiquiátricas graves y enfermedades neurológicas sistémicas como diabetes mellitus y esclerosis sistémica.

Obstrucción de salida

Las principales indicaciones de cirugía en el tratamiento del estreñimiento por obstrucción de salida son los rectoceles, enteroceles, sigmoidoceles y prolapsos, debiendo individualizarse la técnica quirúrgica utilizada, incluyendo correcciones abdominales transanales, transvaginales, transperineales o mínimamente invasivas.

Referencias

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Como citar este artículo

Pinto RA, Correa Neto IJ, Lima AP, Marques CFS, Gamarra ACQ. Constipación intestinal funcional: ¿cómo diferenciar y manejar? Gastropedia 2024, vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/constipacion-intestinal-funcional-como-diferenciar-y-manejar/

El término pancreatitis crónica (PC) se utiliza para definir una enfermedad fibroinflamatoria del páncreas, de carácter progresivo e irreversible, que puede cursar con dolor abdominal como síntoma y pérdida de las funciones exocrina y endocrina de la glándula.

Causas de pancreatitis crónica

Lo que se discute actualmente en la literatura son las posibles causas de esta patología. El alcohol ya está bien establecido como el principal factor de riesgo ambiental para el surgimiento de la PC (42-77% de los casos). Los pacientes considerados bebedores moderados o severos (35-48 bebidas por semana) tienen un riesgo relativo de 2,7 a 3,3 para el desarrollo de la enfermedad en un estudio observacional danés.

Otro factor de riesgo ambiental es el tabaquismo, que es muy prevalente en los pacientes con PC, y actualmente considerado un factor de riesgo independiente para el surgimiento de la patología. Es un factor de riesgo potente, incluso, para cuadros de pancreatitis aguda de repetición, que a veces culminan en el aparecimiento de PC. En el caso del tabaquismo, el riesgo relativo es de 1,93 para fumadores actuales comparado con personas que nunca fumaron.

Otras causas de PC incluyen las etiologías autoinmunes (tanto la pancreatitis autoinmune tipo I – enfermedad relacionada a IgG4 – como la pancreatitis autoinmune tipo II son consideradas etiologías de pancreatitis crónica), las etiologías obstructivas (como en los casos de neoplasias, quistes, estenosis cicatriciales del conducto pancreático principal, disfunciones del esfínter de Oddi y páncreas divisum), las Pancreatitis Agudas de Repetición (PAR) y las etiologías genéticas.

Incluso después del estudio genético, alrededor del 10-15% de las PC aún permanecen como idiopáticas, sugiriendo que hay mucho desconocimiento en este campo.

Genética pancreática y riesgo de neoplasia

La genética de las patologías pancreáticas es extremadamente compleja, pudiendo varios genes estar involucrados en los fenotipos presentados. Muchas mutaciones pueden llevar a un cuadro de PAR, que culmine con fibrosis de la glándula, y otras mutaciones o polimorfismos que llevan directamente al aparecimiento de la PC.

Los principales genes involucrados en la patogénesis de la PC están listados a continuación:

• PRRS-1: gen del tripsinógeno catiónico – mutación de herencia autosómica dominante, responsable de la Pancreatitis Crónica Hereditaria.
• SPINK-1: gen que, en ausencia de mutaciones patogénicas, previene la activación del tripsinógeno.
• CFTR: gen que codifica los canales de cloro en la membrana de las células ductales – son las mutaciones en este gen las que pueden incurrir en los fenotipos de la Fibrosis Quística
• CTRC: gen que promueve la degradación del tripsinógeno y que mutado pierde este mecanismo de protección

Existen diversos otros genes elencados como coadyuvantes en los procesos patológicos del páncreas, y probablemente otros que aún no tenemos conocimiento. El hecho es que, en las pancreatitis asociadas a una o más mutaciones genéticas, el riesgo de Adenocarcinoma Ductal del Páncreas es superior al de otras pancreatitis y mucho superior al riesgo poblacional. Los pacientes con mutaciones del PRRS-1 y SPINK-1 tienen un riesgo acumulativo de 53% de neoplasia pancreática a los 75 años de edad, mientras que las PC alcohólicas tienen ese mismo riesgo calculado de 4%.

Sin embargo, se observó que este riesgo puede ser aún mayor en los pacientes fumadores. El cigarrillo es el principal factor de riesgo para neoplasia pancreática no asociada con PC, y cuando se suman los riesgos de los genes mutados con el tabaquismo.

Otras mutaciones (como la del CFTR y CTRC) no parecen contribuir a un aumento expresivo en la incidencia de cáncer de páncreas. Así como las otras causas de PC, como pancreatitis autoinmune o causas más raras, tampoco confieren un riesgo adicional expresivo de neoplasia.

Aunque haya una mayor incidencia de adenocarcinoma ductal de páncreas en la población con PC, no existen estudios que sugieran una estrategia eficiente de screening para todos los pacientes. Para los pacientes con mutaciones en el PRSS-1 (o con la sospecha de la mutación, en los casos de más de dos familiares afectados por PC) está recomendado por el grupo internacional el screening anual con examen de imagen (tomografía computarizada o resonancia magnética). La utilización de la ecoendoscopia no fue recomendada, pues puede ser falseada por inflamación, fibrosis o calcificaciones. Aún se necesitan más estudios para recomendaciones en relación a otras mutaciones y otras etiologías.

A pesar de los recientes avances, aún hay un vasto campo desconocido en cuanto a la etiología y factores de riesgo para PC, y se necesitan más estudios para que podamos desvelar todos los misterios acerca de este tema.

Referencias

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6. Greenhalf, G et al. International consensus guidelines on surveillance for pancreatic cancer in chronic pancreatitis. Recommendations from the working group for the international consensus guidelines for chronic pancreatitis in collaboration with the International Association of Pancreatology, the American Pancreatic Association, the Japan Pancreas Society, and European Pancreatic Club. Pancreatology 2020, 20, 910-918

Cómo citar este artículo

Marzinotto M, Gamarra ACQ. Pancreatitis Crónica – principales etiologías y riesgo asociado de Neoplasia Pancreática. Gastropedia 2024, vol 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/pancreatitis-cronica-principales-etiologias-y-riesgo-asociado-de-neoplasia-pancreatica/

“Doctor, ¿qué es esa metaplasia que apareció en mi endoscopia? ¡Leí en Google que se convierte en cáncer de estómago! ¿Qué hago ahora?” – esta es una preocupación que probablemente ya has escuchado en el consultorio médico. Pero entonces, ¿sabes qué responder y qué hacer?

¿Qué es?

La inflamación crónica en el estómago genera un proceso regenerativo que puede estimular la transformación de la mucosa gástrica en células más parecidas a las que revisten los intestinos, lo que llamamos metaplasia intestinal (MI).

La prevalencia de MI es variable según la población estudiada (se relaciona, por ejemplo, con la prevalencia de H. pylori), siendo estimada en un 4,8% en los Estados Unidos, pero en hasta un 25% en algunas poblaciones asiáticas. Además, estudios demuestran una mayor prevalencia en grupos de edad más avanzados. No hay síntomas específicos asociados con la metaplasia en sí.

Pero si esa transformación que lleva a la MI es consecuencia de una inflamación gástrica, ¿cuáles serían los factores que pueden predisponer o acelerar esa evolución?

1. Helicobacter pylori: Sin dudas, es el principal factor de riesgo para lesiones pre-cancerosas gástricas. El H. pylori aumenta la posibilidad de cáncer gástrico en 2 a 3 veces.
2. Gastritis autoinmune: Aumento del riesgo de tumores neuroendocrinos gástricos tipo I y de adenocarcinoma.
3. Tabaquismo
4. Reflujo biliar
5. Dieta: vegetales y frutas son generalmente factores protectores, mientras que dietas ricas en sal, procesados, ahumados y alimentos ricos en nitrosaminas aumentan el riesgo.

¿Cómo identificar?

En la endoscopia con luz blanca, la metaplasia intestinal se presenta superficialmente elevada o con áreas planas blanquecinas. También puede aparecer como placas del mismo color de la mucosa adyacente o hasta áreas ligeramente deprimidas y enrojecidas. Si están disponibles, equipos de alta definición y cromoscopia son superiores a endoscopios de alta definición con luz convencional, ya que pueden dirigir las biopsias a áreas más representativas y con mayor riesgo de malignidad (Figura 1).

De forma análoga a lo que tenemos para gastritis atrófica, también tenemos un sistema de clasificación para estadiamiento de la metaplasia, el Operative Link on Gastritis Assessment based on Intestinal Metaplasia (OLGIM). Para ello, son necesarias biopsias del antro (+ incisura) y del cuerpo gástrico (en la pequeña y en la gran curvatura de cada región), que deben ser identificadas en frascos separados (Figura 2). La endoscopia necesita ser de alta calidad para excluir etapas avanzadas de atrofia y metaplasia. En caso de lesiones sospechosas visibles, se deben realizar biopsias adicionales.

¿Cuál es el riesgo?

El adenocarcinoma gástrico tipo intestinal es el final de la famosa cascada de Pelayo Correa: inflamación –> atrofia –> metaplasia –> displasia –> carcinoma. Por lo tanto, tanto la gastritis atrófica como la metaplasia intestinal se consideran condiciones pre-cancerosas. Otra inferencia de esta cascada es que, si existe metaplasia intestinal gástrica, significa que también hay gastritis atrófica.

Uno de los mayores estudios de seguimiento poblacional identificó que la incidencia anual de cáncer gástrico en pacientes con MI era de 0,25%, con una incidencia acumulativa en 10 años de 2,4%. En Japón, donde la incidencia de cáncer gástrico es mayor, un estudio demostró una incidencia acumulativa mucho mayor: entre 5,3 y 9,8% en 5 años para MI.

Tener metaplasia intestinal gástrica no debe ser vista, por lo tanto, como una evolución obligatoria hacia el cáncer, sino como una oportunidad de vigilancia para, en caso de evolución hacia displasia o adenocarcinoma, poder realizar un diagnóstico y tratamiento tempranos.

¿Quiénes son los pacientes con metaplasia intestinal que presentan mayor riesgo de evolución hacia neoplasia?

• Extensión de la metaplasia intestinal: OLGIM III y IV. Se considera limitada si está restringida a una región del estómago y extensa si afecta a dos (antro y cuerpo).
• Historial familiar de cáncer gástrico: Aunque la mayoría de los cánceres gástricos son esporádicos, algún tipo de historial familiar ocurre en hasta un 10% de los casos. Tener un familiar de primer grado con cáncer gástrico aumenta el riesgo entre 2 y 10 veces. Se cree que este riesgo familiar no se debe solo a una susceptibilidad genética heredada, sino también a factores ambientales o de estilo de vida compartidos, así como al compartir la misma cepa citotóxica de H. pylori.
• Presencia de metaplasia intestinal incompleta: el riesgo de progresión a cáncer es hasta 11 veces mayor en comparación con la metaplasia intestinal completa. Histológicamente, la metaplasia intestinal completa se define por mucosa del tipo intestino delgado con células absorbentes maduras, células caliciformes y borde en cepillo. La metaplasia intestinal incompleta es similar al epitelio del colon con células columnares “intermedias” en varios estados de diferenciación.
• Gastritis atrófica autoinmune.
• Infección persistente por H. pylori, ya que no fue posible la erradicación a pesar de los intentos terapéuticos.

¿Cómo hacer seguimiento?

No existe un tratamiento específico para la metaplasia intestinal hasta el momento. Una vez diagnosticada, el enfoque es controlar los factores agresores (principalmente tratamiento de H. pylori, pero también cesar el tabaquismo y mejorar la dieta) y realizar vigilancia endoscópica en casos seleccionados que presenten mayor riesgo de evolución hacia el cáncer.

Uno de los principales flujogramas para guiar ese seguimiento es el Consenso MAPS II (Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach), que fue publicado en 2019 por la ESGE (Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal) y está resumido en la Figura 3.

Referencias

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3. Sugano K, Moss SF, Kuipers EJ. Gastric Intestinal Metaplasia: Real Culprit or Innocent Bystander as a Precancerous Condition for Gastric Cancer? Gastroenterology 2023;165:1352-1366.e1. doi:10.1053/j.gastro.2023.08.028.
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Cómo citar este artículo

Lages RB, Gamarra ACQ. Metaplasia intestinal gástrica: ¿cuál es el riesgo y qué hacer? Gastropedia 2024, vol. 1. Disponible en: gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/metaplasia-intestinal-gastrica-qual-o-risco-e-o-que-fazer/

La enfermedad celíaca (EC) se define como una respuesta inmunomediada y permanente al gluten, proteína presente en el trigo, la cebada y el centeno. Se trata de una enfermedad caracterizada por inflamación en la mucosa del intestino delgado, con atrofia vellositaria e hiperplasia de criptas, que ocurre por la exposición de la mucosa al gluten y mejora tras la retirada de esta proteína de la dieta (conozca más sobre la patogenia de la enfermedad celíaca en este post: patogenese da doenca celiaca). Presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas y el diagnóstico se realiza a través de pruebas serológicas y biopsias duodenales por endoscopia digestiva alta (EDA).

¿Quién debe ser evaluado?

• El cribado poblacional para individuos asintomáticos no es recomendado;
• El cribado en individuos asintomáticos que tengan un pariente de primer grado confirmado debe ser considerado;
• Pacientes con síntomas gastrointestinales sugestivos, a saber:

  • Alteración del hábito intestinal como diarrea crónica o estreñimiento;
  • Síndrome de malabsorción;
  • Pérdida de peso inexplicable;
  • Dolor abdominal;
  • Distensión o bloating;
  • Dispepsia refractaria;
  • Síndrome del intestino irritable;
  • Intolerancia a la lactosa refractaria.

• Pacientes con síntomas extra-intestinales sugestivos, a saber:

  • Anemia por deficiencia de hierro, folato o vitamina B12;
  • Alteración de enzimas hepáticas;
  • Dermatitis herpetiforme;
  • Fatiga;
  • Cefalea recurrente;
  • Pérdida fetal recurrente;
  • Hijos con bajo peso al nacer;
  • Infertilidad;
  • Estomatitis aftosa persistente;
  • Hipoplasia del esmalte dental;
  • Enfermedades óseas metabólicas y osteoporosis precoz;
  • Neuropatía periférica idiopática;
  • Ataxia cerebelar no hereditaria.

Pruebas diagnósticas

Las pruebas diagnósticas deben realizarse mientras el paciente esté consumiendo gluten normalmente en la dieta.

El enfoque diagnóstico se basa en el riesgo del paciente para enfermedad celíaca:

• Baja probabilidad

  • Ausencia de signos y síntomas sugestivos de malabsorción, como diarrea crónica/esteatorrea o pérdida de peso;
  • Ausencia de historia familiar de EC;
  • Descendientes de chinos, japoneses o del África subsahariana.

• Alta probabilidad

  • Presencia de síntomas altamente sugestivos de EC como diarrea crónica/esteatorrea y pérdida de peso;
  • Individuos que presenten ambos hallazgos a continuación:

    • Factores de riesgo que los coloquen como moderado a alto riesgo para EC: pariente de primer o segundo grado con EC, DM tipo 1, tiroiditis autoinmune, síndrome de Down y Turner, hemosiderosis pulmonar (riesgo moderado);
    • Síntomas gastrointestinales o extra-intestinales sugestivos de EC (descritos arriba).

¿Cómo evaluar?

• Individuos con baja probabilidad: pruebas serológicas. El anti-transglutaminasa inmunoglobulina A (anti-tTG IgA) y el anti-endomisio IgA tienen sensibilidad similar. Resultados negativos en cualquiera de estas pruebas en individuos con bajo riesgo para EC tienen un alto valor predictivo negativo y evitan la necesidad de biopsias. Ya los pacientes con pruebas serológicas positivas deben ser sometidos a EDA con biopsias duodenales.
• Individuos con alta probabilidad: pruebas serológicas y múltiples biopsias duodenales deben ser realizadas. Las biopsias duodenales en este grupo deben ser efectuadas independientemente del resultado de las pruebas serológicas.

Sobre las pruebas serológicas

• La serología es un componente crucial para diagnóstico de EC;
• Ninguna prueba serológica es 100% específica para enfermedad celíaca;
• Anti-tTG IgA es el anticuerpo más solicitado para el diagnóstico en adultos y debe ser realizado con IgA sérica para descartar deficiencia de IgA;
• Pacientes sometidos a EDA para investigación de cuadros dispépticos y cuyo duodeno fue biopsiado por hallazgos de atrofia deben ser evaluados con anti-tTG IgA e IgA sérica;
• Si el paciente tiene alta probabilidad de EC, EDA con biopsias duodenales deben ser realizadas incluso con serología negativa;
• En pacientes con deficiencia de IgA, la serología con IgG debe ser realizada: comúnmente anti-gliadina deaminada o anti-tTG.

Sobre biopsias duodenales

• Se necesitan 1 a 2 fragmentos del bulbo (posición 9 o 12 horas) y al menos 4 fragmentos de la segunda porción duodenal para el correcto diagnóstico de EC;
• La EDA también es importante para diagnóstico diferencial de otras síndromes de malabsorción o enteropatías;
• Duodenitis linfocítica (> 25 linfocitos/100 células epiteliales) en ausencia de atrofia vellositaria no es específica para EC y otros diagnósticos deben ser considerados, como: infección por H. Pylori, uso de antiinflamatorios no esteroideos u otras medicaciones, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, sensibilidad no celíaca al gluten, otras enfermedades autoinmunes;
• El análisis histopatológico, clasificado de acuerdo con MARSH o más recientemente la clasificación simplificada de Corazza, es el estándar de oro para el diagnóstico de la enfermedad.

Comparación entre las clasificaciones de Marsh y Corazza

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza cuando hay serología positiva con histopatológico de las biopsias duodenales mostrando aumento de los linfocitos intraepiteliales con hiperplasia de criptas (Marsh 2) o, más comúnmente, con atrofia vellositaria (Marsh 3). Si la serología es positiva y las biopsias duodenales clasificadas como Marsh 0 o 1, prestar atención a anticuerpos falso-positivos (normalmente en baja titulación) o resultados falso-negativos en las biopsias, debiendo proseguir la investigación.

Diagnóstico sin biopsias

• En niños, la combinación de altos niveles de anti-tTG (> 10x LSN) y anti-endomisio positivo (en una segunda muestra) puede ser considerado para diagnóstico. En adultos sintomáticos que no pueden o no quieren ser sometidos a EDA, este criterio puede ser utilizado para el diagnóstico de EC probable;
• En pacientes con dermatitis herpetiforme comprobada por biopsias, el diagnóstico de EC puede ser establecido solo por la serología.

Pruebas HLA DQ2/DQ8

• Presente en casi todos los pacientes con EC, no es necesario para el diagnóstico, sin embargo es útil para excluirlo por su alto valor predictivo negativo (mayor que 99%);
• En pacientes con serología e histología divergentes:

  • Si HLA DQ2/DQ8 negativo, EC es descartada;
  • Si HLA DQ2/DQ8 positivo, serología positiva e histología no compatible: nuevas biopsias deben ser realizadas tras dieta con alto contenido de gluten (> 10 gramos/día, equivalente a 4 rebanadas de pan/día por 6 a 12 semanas). Tras nueva evaluación histológica, si Marsh 0 o 1 con serología positiva, el paciente es considerado con portador de EC potencial;
  • Si HLA DQ2/DQ8 positivo, serología negativa, pero paciente con signos y síntomas sugestivos de EC e histología compatible: si se descartan otros diagnósticos diferenciales y hay mejora clínica e histológica tras dieta sin gluten, considerar EC seronegativa (es muy rara).

Referencias

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Cómo citar este artículo

Arraes L, Penaloza C. ¿Cómo Diagnosticar Correctamente la Enfermedad Celíaca? Gastropedia 2024, vol 1. Disponible en:
https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/como-diagnosticar-corretamente-a-doenca-celiaca

La relación de los triglicéridos con el daño pancreático ha sido estudiado a lo largo de los años. En la actualidad se sabe que la hipertrigliceridemia (HTG) es la tercera causa más común de pancreatitis aguda (menos prevalente solo que las causas biliares y alcohólicas). Sin embargo, la presencia de HTG es frecuente en todas las etiologías de las pancreatitis agudas.

¿Cómo saber si los triglicéridos (TG) son la causa o simplemente un epifenómeno presente en una pancreatitis aguda de otra etiología?

Concepto

La hipertrigliceridemia se define como un aumento de los niveles séricos de triglicéridos por encima de 150 mg/dL. Este aumento puede ser categorizado en:

• HTG leve: 150-199 mg/dL
• HTG moderada: 200-999 mg/dL
• HTG severa: 1000-1999 mg/dL
• HTG muy severa: > 2000 mg/dL

Las HTG se clasifican en:

• Primarias: pacientes portadores de alteraciones genéticas que no permiten el correcto metabolismo de los triglicéridos. Estas causas fueron catalogadas por Friderickson en tipos I a V. Los tipos más asociados con pancreatitis aguda son: tipos I, IV y V.
• Secundarias: algunos pacientes elevan los TG debido a: obesidad, diabetes mal controlada, dieta hipercalórica e hiperlipídica, durante la gestación y uso de alcohol. Además, algunos medicamentos son conocidos por causar HTG y deben ser investigados en este contexto (por ejemplo: retinoides, inhibidores de proteasas, antipsicóticos, inhibidores de calcineurina, diuréticos y estrógenos)

El riesgo de pancreatitis aguda (PA) en individuos con HTG se considera cuando los TG se elevan > 1000 mg/dL (alrededor del 5%) y aumenta mucho cuando TG > 2000 mg/dL (el riesgo pasa a ser del 10-20%). Al analizar la población con hipertrigliceridemia severa, alrededor del 20% informó antecedentes previos de pancreatitis aguda, un valor muy por encima de la prevalencia encontrada en la población.

Fisiopatología

La fisiopatología de la pancreatitis por HTG es compleja y hasta hoy no se comprende completamente. Se sabe que los TG en la microcirculación inducen la liberación de la lipasa pancreática, que divide las moléculas en ácidos grasos libres (que son lipotóxicos para las células pancreáticas). Estos, a su vez, causan lesiones en el endotelio que cursan con extravasamiento capilar. Los TG también activan sustancias como el tromboxano, la fosfolipasa A y las prostaglandinas que causan vasoconstricción e isquemia pancreática.

Los triglicéridos y los ácidos grasos libres también tienden a agruparse en forma de micelas, lo que aumenta la viscosidad plasmática y causa isquemia en la glándula.

Además de esto, también tenemos el desequilibrio en el calcio intracelular, el estrés oxidativo en las organelas, que también precipitan la activación temprana de la tripsina, aún dentro del páncreas.

Diagnóstico

El diagnóstico de PA por HTG se da de la misma forma que otras etiologías, con los criterios de Atlanta, cuando están presentes 2 de los 3 criterios (dolor abdominal superior en hemicinturón, elevación de enzimas pancreáticas > 3 veces del límite normal y examen de imagen compatible) asociados a elevación de TG > 1.000 mg/dL.

Aquí es importante recordar que las PAs originadas de otras causas (biliares, alcohólicas y medicamentosas) pueden elevar los TG en la fase aguda, pero raramente en niveles > 1000 mg/dL. Esta elevación se ve como un epifenómeno.

En cuanto a la gravedad, en estudios realizados, se observó que la PA por HTG tiende a ser más grave comparada con otras etiologías. En estudios de metanálisis y revisiones sistemáticas se observó que estos pacientes evolucionaron con mayores puntuaciones de gravedad, mayores tasas de recurrencias, más admisiones en UCI y mayor mortalidad.

Tratamiento

El tratamiento inicial se basa en soporte, como en cualquier pancreatitis: hidratación, analgesia y soporte nutricional (especialmente para las PAs graves).

Entre los enfoques específicos, se destacan:

• Bomba de heparina: la heparina puede ser usada en monoterapia o asociada a otras modalidades (como la bomba de insulina). El anticoagulante aumenta inicialmente la degradación de los TG en ácidos grasos libres. Este efecto, sin embargo, es temporal y el consumo hepático de la lipoproteína lipasa plasmática causa un aumento rebote de los TG después de la suspensión de la infusión. Además, la infusión de heparina aumenta los eventos hemorrágicos, principalmente en las PAs graves con complicaciones locales.
• Bomba de insulina: la infusión continua de insulina también aumenta la activación de la lipoproteína lipasa y disminuye la liberación de ácidos grasos libres por los adipocitos y promueve el metabolismo de estos ácidos grasos por células sensibles a la hormona. Puede ser usada en conjunto con la terapia de heparina, sin embargo, los estudios que evaluaron los resultados son pequeños. Esta modalidad tiene el potencial de reducir los niveles de TG en un 50-75% en 3 días.
• Plasmaféresis: esta terapia remueve mecánicamente el exceso de quilomicrones del torrente sanguíneo. De la misma forma, parece reducir los niveles de citocinas proinflamatorias, que son determinantes para la gravedad en la fase inicial de la PA. Sin embargo, los resultados en cuanto a desenlaces relevantes (disfunción de múltiples órganos, mortalidad) no favorecieron a la plasmaféresis en relación a la terapia de soporte. Además, estos pacientes tuvieron mayores tasas de admisión en UCI (ya que es un procedimiento realizado en unidad de terapia intensiva), siempre necesitan la colocación de un catéter central y pueden presentar reacción de infusión al plasma. Es una terapia segura para ser realizada en embarazadas.
• Hemofiltración: esta es otra terapia controvertida, que tiende a remover los lípidos y las citocinas del plasma. Aunque remueve TG de forma rápida y efectiva, no hubo diferencia en los desenlaces clínicos relevantes, además de tener un costo elevado.

Seguimiento

Los pacientes que ya han tenido PA por HTG necesitan seguimiento después del alta para reducir los riesgos de recurrencia. El uso de agentes hipolipemiantes (como los fibratos) se recomienda tan pronto como el paciente ya esté apto para retomar la dieta por vía oral, aún en el hospital. El objetivo en el tratamiento ambulatorio es mantener los niveles de TG < 500 mg/dL.

Los pacientes con HTG primarias deben ser seguidos por especialistas en el área de lípidos.

En resumen, la HTG es una causa relevante de PA, especialmente en los pacientes con hipertrigliceridemias primarias. La dosificación de triglicéridos debe hacerse en las primeras horas, ya que los niveles tienden a caer significativamente con el ayuno. El enfoque terapéutico es similar al de otras pancreatitis, y se pueden asociar terapias específicas para la reducción de TG a corto plazo. Los pacientes siempre deben ser referidos para seguimiento después del alta, para reducir el riesgo de un nuevo evento.

Referencias

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4. Bálint, ER et al. Assessment of the course of acute pancreatitis in the light of aetiology: a systematic review and meta?analysis. Sci Rep 2020 Oct 21;10(1):17936.

Cómo citar este artículo

Marzinotto M. Pancreatitis Aguda por Hipertrigliceridemia Gastropedia 2024, vol 1. Disponible en: gastropedia.com.br/gastroenterologia/pancreas/pancreatite-aguda-por-hipertrigliceridemia/

Desde 2018, el consenso de Lyon se ha convertido en la principal referencia para la definición de criterios para el diagnóstico seguro de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Sin embargo, la ciencia está en constante evolución y, por lo tanto, acaba de publicarse la versión 2.0 de este consenso, actualizando las recomendaciones de acuerdo con los resultados de los estudios de los últimos cinco años. Si desea acceder a esta nueva versión en su totalidad, haga clic aquí. Gastropedia, sin embargo, trae aquí los highlights para facilitar su vida.

¿Cuál es la relevancia?

La presencia de síntomas típicos de ERGE, a veces, es suficiente para la prescripción de terapia medicamentosa con antisecretores (ej: inhibidores de la bomba de protones, bloqueadores ácidos competitivos de potasio). Sin embargo, se recomienda un diagnóstico indiscutible de ERGE para investigar síntomas atípicos, evaluar adecuadamente a los pacientes con síntomas refractarios, justificar el uso prolongado de medicamentos o indicar terapia invasiva.

¿Cuáles son los principales cambios?

• Esofagitis erosiva Los Angeles grado B pasa a ser evidencia concluyente para el diagnóstico de ERGE, siguiendo la tendencia de las publicaciones de las guías de 2022 de la AGA (American Gastroenterological Association) y de la ACG (American College of Gastroenterology) 
• Definición de métricas para usar en la pHmetría prolongada sin cables;
• Definición de parámetros para el diagnóstico de ERGE refractaria en exámenes realizados en uso de tratamiento antisecretor;
• Refuerza que los pacientes con síntomas atípicos aislados tienen una menor probabilidad de asociación con ERGE y que, por lo tanto, deben preferentemente ser investigados con endoscopia y monitorización prolongada de reflujo en detrimento de la terapia empírica (puedes leer más sobre el tema haciendo clic aquí);

¿Cuándo tengo un diagnóstico seguro de ERGE?

• Criterios en endoscopia digestiva alta (para maximizar el rendimiento diagnóstico, realizar de 2 a 4 semanas después de suspender la terapia antisecretora):

  • Esofagitis erosiva grados B, C o D;
  • Esófago de Barrett confirmado en biopsia;
  • Estenosis esofágica péptica.

• Criterios en exámenes de monitorización prolongada de reflujo

  • Tiempo de exposición ácida total (AET) > 6%
  • > 80 episodios de reflujo
  • Media nocturna basal de la impedancia (MNBI) < 1500 Ω

• Cuando hay evidencias límite o inconclusas en los exámenes de endoscopia y de monitorización prolongada de reflujo apoyadas por evidencias adyuvantes.

¿Debo suspender o no el IBP para realizar la pHmetría?

La mayoría de las veces, el examen de monitorización prolongada del reflujo debe realizarse después de la suspensión de la terapia antisecretora durante al menos 7 días. Sin embargo, suspender o no el IBP dependerá de los exámenes previos y del objetivo del examen, como se describe a continuación:

• Examen SIN terapia antisecretora durante al menos 7 días: Utilizar cuando todavía quiero confirmar ERGE (en el caso, por ejemplo, de investigación en paciente con endoscopia sin esofagitis erosiva o con Los Angeles A);
• Examen EN terapia antisecretora: Utilizar cuando ya tengo la certeza de que tiene ERGE, pero quiero investigar por qué los síntomas persisten. En este caso, el uso de impedancio-pHmetría puede ser superior, ya que permite la identificación de reflujo no ácido o débilmente ácido.

A continuación, presentamos un resumen de los hallazgos que establecen evidencia concluyente para ERGE según el Consenso de Lyon 2.0.

Referencias

1. Gyawali CP, Yadlapati R, Fass R, et al. Actualizaciones para el diagnóstico moderno de ERGE: Consenso de Lyon 2.0. Gut. Epub ahead of print 21 Sep 2023. doi: 10.1136/gutjnl-2023-330616

Como citar este artículo

Lages RB; Gamarra ACQ. Actualizaciones en el diagnóstico de ERGE: Consenso de Lyon 2.0 (2023) Gastropedia 2024, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/actualizaciones-en-el-diagnostico-de-erge-consenso-de-lyon-2-0-2023/

La hipertensión portal es la complicación más común de la cirrosis hepática y se considera el punto clave para el desencadenamiento de ascitis, encefalopatía y várices esofágicas y, de esta manera, se considera un hito para la toma de decisiones, siendo su diagnóstico fundamental en el seguimiento de pacientes cirróticos.

¿Cómo podemos hacer el diagnóstico de hipertensión portal?

El patrón oro para la definición de la hipertensión portal es la medida del gradiente venoso de presión hepática (HPVG). Valores por encima de 5mmHG definen hipertensión portal. Cuando este gradiente supera los 10mmHg, consideramos que la hipertensión portal es clínicamente significativa (HPCS), estando el paciente propenso a la aparición de descompensaciones. La presencia de várices esofágicas en pacientes con diagnóstico de cirrosis, también implica en la presencia de hipertensión portal clínicamente significativa independiente de la medida del gradiente venoso.

Como la realización de la medida del gradiente venoso de presión hepática no es una práctica rutinaria, además de ser un examen invasivo, se admite que, valores de rigidez hepática ? 25 kPa obtenidos a través de la elastografía hepática transitoria, son definidores de HPCS, con especificidad y valor predictivo positivo > 90%. Por ser un examen no invasivo, capaz de proporcionar tal información, la elastografía hepática transitoria ha sido cada vez más utilizada en el seguimiento de pacientes cirróticos compensados con el fin de proporcionar datos para que pueda ser instituido precozmente el tratamiento farmacológico de la hipertensión portal, sin que haya la necesidad de la realización de endoscopias seriadas o incluso la medida del gradiente venoso de presión hepática.

¿Y cuál es el papel de los betabloqueadores en el tratamiento del paciente con cirrosis hepática?

Los betabloqueadores no selectivos (propranolol, nadolol y carvedilol), se han utilizado de rutina, con beneficios comprobados en la profilaxis primaria de sangrado de várices de riesgo y como adyuvante en la profilaxis secundaria del sangrado varicoso.

Se consideran pacientes de alto riesgo para sangrado aquellos con várices esofágicas de calibre fino con signos de color rojo, várices de calibre medio y grande, várices gástricas y pacientes descompensados en ascitis con várices de cualquier tamaño.

El Carvedilol es un betabloqueador no selectivo, con actividad alfa-1 bloqueadora y parece ser más efectivo que los betabloqueadores tradicionales en la reducción de la hipertensión portal, habiendo sido recomendado en el último consenso de Baveno VII, como el betabloqueador de elección en el tratamiento de la hipertensión portal. Su dosis actualmente recomendada es de 12,5mg/día, dividida en dos tomas y los pacientes deben ser monitorizados en relación a sus principales efectos adversos como astenia, disnea hipotensión arterial (PAS< 90mmHG).

El estudio PREDESCI mostró que el uso de betabloqueador, especialmente el carvedilol, en pacientes cirróticos con hipertensión portal clínicamente significativa (HPVG> 10mmHG) redujo la posibilidad de descompensación en ascitis en hasta un 40% en un subgrupo de pacientes con várices de calibre fino sin signos de color rojo, implicando en mejora de supervivencia.

El uso del betabloqueador en pacientes con hipertensión portal sin várices no tiene beneficios claramente comprobados. La profilaxis pre-primaria, es decir, el uso de esta medicación en pacientes cirróticos compensados, no demostró beneficio en la aparición de várices, sin embargo, el uso en pacientes con HPCS, incluso en ausencia de várices, ha sido una práctica cada vez más rutinaria, sugerida en los últimos consensos, con el objetivo de disminuir la descompensación a largo plazo.

En resumen…

En pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática, el uso de betabloqueador, preferentemente el carvedilol, está indicado en:

• pacientes sin ascitis con várices esofágicas de calibre fino sin signos de color rojo – para prevención de descompensación en ascitis;
• pacientes descompensados en ascitis con várices esofágicas de calibre fino sin signos de color rojo – para profilaxis primaria de sangrado;
• várices de calibre fino con signos de color rojo, várices de calibre medio y grande y várices gástricas– como profilaxis primaria;
• várices de calibre fino con signos de color rojo, várices de calibre medio y grande y várices gástricas – como profilaxis secundaria asociado a la ligadura elástica;
• sangrado recurrente por gastropatía hipertensiva portal;
• pacientes con hipertensión portal clínicamente significativa ( LMS ? 25 kPa).

Referencias

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6. Villanueva C, Albillos A, Genescà J, Garcia-Pagan JC, Calleja JL, Aracil C, Bañares R, Morillas RM, Poca M, Peñas B, Augustin S, Abraldes JG, Alvarado E, Torres F, Bosch J. ? Los bloqueadores para prevenir la descompensación de la cirrosis en pacientes con hipertensión portal clínicamente significativa (PREDESCI): un ensayo multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo. Lancet. 2019 Apr 20;393(10181):1597-1608. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31875-0. Epub 2019 Mar 22. Erratum in: Lancet. 2019 Jun 22;393(10190):2492. PMID: 30910320.
7. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Hemorragia hipertensiva portal en cirrosis: Estratificación de riesgo, diagnóstico y manejo: Guía de práctica 2016 de la Asociación Americana para el estudio de las enfermedades hepáticas. Hepatology. 2017 Jan;65(1):310-335. doi: 10.1002/hep.28906. Epub 2016 Dec 1. Erratum in: Hepatology. 2017 Jul;66(1):304. PMID: 27786365

Cómo citar este artículo

Ramos JSD, ¿Cuándo está recomendado el uso de betabloqueadores en pacientes con cirrosis hepática? Gastropedia 2023 Vol 2. Disponible en: gastropedia.com.br/gastroenterologia/quando-esta-recomendado-o-uso-de-betabloqueador-em-pacientes-com-cirrose-hepatica/

Los pacientes con fenotipo de EII (Enfermedad Inflamatoria Intestinal) moderada a grave y/o con factores de riesgo para un peor pronóstico, una vez elegidos para terapia avanzada con biológicos, deben pasar por una preparación para el inicio del tratamiento con seguridad.

Esta etapa pasa por la evaluación de 3 pilares:

• Verificar si hay contraindicación relativa o absoluta al uso de tales medicamentos;
• Rastreo de infecciones activas o latentes;
• Actualización del estado vacunal

En lo que se refiere a las contraindicaciones o señales de mayor atención al uso de biológicos, tenemos:

• Infección grave en curso, incluyendo absceso perianal;
• Tuberculosis latente no tratada (debe esperarse un período desde el inicio del tratamiento para iniciar el biológico, preferentemente uno no anti-TNF);
• ICC descompensada o fracción de eyección de VE ? 35% (contraindicación absoluta a anti-TNF);
• Historia de reacción de infusión grave previa a biológicos;
• Esclerosis múltiple u otras enfermedades desmielinizantes; neuritis óptica; linfoma previo (en estas condiciones el anti-TNF tiene contraindicación absoluta, los demás pesar riesgo x beneficio);
• Malignidad corriente;
• Enfermedad hepática descompensada (cirrosis Child B o C);
• Infección crónica no tratada por el virus de la hepatitis B;
• Infección por VIH no controlada;
• Historia de melanoma (contraindicación absoluta a anti-TNF) o displasia de cuello uterino recurrente (contraindicación relativa a anti-TNF)

El próximo paso es la realización del rastreo infeccioso, que incluye:

• Radiografía de tórax;
• PPD y/o IGRA (prueba de liberación de interferón gamma);
• Serologías para hepatitis B, C y VIH (considerar también agregar rastreo de sarampión, CMV, varicela zoster y Epstein-Barr – tener en cuenta que la infección primaria por EBV en pacientes inmunosuprimidos aumenta el riesgo de enfermedades linfoproliferativas, en este escenario se debe tener precaución al prescribir tiopurinas asociadas);
• En presencia de diarrea, excluir la presencia de Clostridium difficile como agente mimetizador;
• En la población femenina, también se recomienda la colpocitología para el cribado de la infección por VPH.

El rastreo de TB latente debe renovarse anualmente mientras el paciente esté en uso del biológico, especialmente si es de la clase anti-TNF, ya que sabemos cuánto es primordial el TNF-alfa para la estabilidad del granuloma.

En caso de pacientes con PPD ? 5mm, o IGRA + o secuelas en la radiografía de tórax sugestivas, primero se debe iniciar el tratamiento de la TB latente y solo iniciar el biológico después de 30 días del comienzo del tratamiento.

Pacientes con HBsAg + o con anti-HBc + aislado deben recibir terapia antiviral durante el uso de biológicos o inmunosupresores orales. En el primer caso, el tiempo de tratamiento será guiado por la enfermedad hepática. En el segundo caso (infección oculta), por al menos 6 meses después del final del tratamiento (si es el caso).

Estado vacunal

En lo que respecta al esquema de vacunación, las vacunas inactivadas son extremadamente seguras e indicadas para todos los pacientes con EII, e idealmente deben administrarse al menos 2 semanas antes del biológico, para no comprometer la respuesta vacunal. Las vacunas atenuadas están contraindicadas para los pacientes que ya están en uso de inmunosupresores o biológicos, o que están planeando iniciar tales medicamentos en las próximas 4 a 6 semanas. Solo podrán usar vacunas atenuadas después de 3 meses de suspensión de tales medicamentos (si es el caso).

Las vacunas inactivadas a considerar en pacientes con EII son: Influenza, Neumocócica, Tétano/Difteria (Doble Adulta), Meningococo, Hepatitis A, Hepatitis B (incluso se pueden hacer 4 dosis dobles apuntando a anti-HBs >10), VPH, COVID-19. Recientemente, también se lanzó la vacuna de herpes zoster inactivada recombinante, permitiendo su uso en pacientes en inmunosupresión o en planificación de iniciar biológicos, a diferencia de la vacuna disponible hasta entonces que era de virus atenuado.

Refuerzo, las vacunas atenuadas que no deben hacerse en el escenario de pacientes inmunosuprimidos son: triple viral (sarampión, paperas y rubéola), varicela, fiebre amarilla y la versión más antigua de la vacuna de herpes zoster compuesta de virus vivo atenuado.

Referencias:

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2. Chebli JMF et al. Preparing Patients With Inflammatory Bowel Diseases For Biological Therapies In Clinical Practice. Journal of Gastroenterology and Hepatology Research 2018; 7(2): 2535-2554
3. Beaugerie et al. Predicting, Preventing, and Managing Treatment-Related Complications in Patients With Inflammatory Bowel Diseases. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2020;18:1324–1335
4. S. Riestra et al. Recommendations of the Spanish Working Group on Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU) on screening and treatment of tuberculosis infection in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterología y Hepatología 44 2021 51—66
5. R. Ferreiro-Iglesias et al. Recommendations of the Spanish Group on Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis on the importance, screening and vaccination in inflammatory bowel disease patients. Gastroenterología y Hepatología 45 (2022) 805—818

Cómo citar este artículo

Vilela PBM, Lista de verificación para iniciar terapia biológica en EII Gastropedia 2023, Vol 2. Disponible en: gastropedia.com.br/sem-categoria/check-list-para-iniciar-terapia-biologica-na-dii/

A veces nos encontramos con pacientes que, incluso sin una razón aparente, presentan un aumento de las enzimas pancreáticas (lipasa o amilasa) en la sangre. ¿Cuándo valorar este hallazgo? ¿Está indicada la dosificación de las enzimas fuera del contexto de dolor abdominal?

Llamamos hiperenzinemia pancreática al aumento de las enzimas en la sangre. Hay varias posibles causas para este aumento, que generalmente involucran un desequilibrio entre la liberación de enzimas en el torrente sanguíneo y su eliminación, que puede presentarse disminuida.

La primera cuestión a recordar es que la amilasa es una enzima producida por varios tejidos, siendo las glándulas salivales y el páncreas los más destacados. La lipasa es mucho más específica del páncreas, aunque algunos sitios también pueden producir lipasa, como el estómago, duodeno, colon e hígado.

Estas enzimas son parcialmente eliminadas por los riñones y por el sistema retículo-endotelial (especialmente por el hígado). De esta manera, las enzimas son retiradas de la sangre en situaciones fisiológicas.

Causas de Hiperenzinemia Pancreática

Sin duda, la principal causa de elevación de las enzimas pancreáticas es la pancreatitis aguda (PA). Este es uno de los criterios para el diagnóstico de la PA definidos por el Consenso de Atlanta Modificado en 2012, según la tabla 1.

Tabla 1.- Criterios diagnósticos para Pancreatitis Aguda

Por lo tanto, tiene sentido la dosificación de las enzimas en el contexto de dolor epigástrico (que puede irradiar a los hipocóndrios y la espalda), acompañado de náuseas y vómitos. En este caso, un aumento superior a 3 veces el límite superior de la normalidad concluiría el diagnóstico de PA, sin necesidad de una prueba de imagen.

La dosificación de las enzimas fuera del contexto del dolor aún puede representar algún problema pancreático. Cualquier proceso patológico en la glándula puede manifestarse con un aumento de las enzimas. Algunos ejemplos son:

• Neoplasias pancreáticas
• Neoplasias periampulares
• Dilataciones ductales, como las encontradas en los IPMNs (neoplasia intraductal mucinosa)
• Pancreatitis crónica
• Disfunción del esfínter de Oddi
• Anomalías anatómicas, como Santorinocele o Pancreas divisum
• Coledococele
• Manipulación de la papila, como en las CPREs

Sabiendo esto, es necesaria una buena imagen pancreática para excluir estas etiologías, especialmente las neoplasias.

Existen causas extra-pancreáticas de aumento de la liberación de enzimas, tales como: infecciones por virus pancreatotrópicos (Hepatitis B, Hepatitis C, VIH), quistes ováricos rotos, embarazo ectópico y trastornos alimentarios. Los cuadros vasculares pueden llevar a la isquemia de las células acinares y a la elevación de las enzimas en la sangre (incluso sin pancreatitis aguda). Incluso en estas situaciones, siempre es necesaria la visualización de la glándula pancreática.

Como ya se mencionó, la eliminación de las enzimas se realiza parcialmente por los riñones, el hígado y el bazo. Por lo tanto, cualquier perjuicio en la función de estos órganos puede resultar en hiperenzinemia, como en los casos de enfermedad renal crónica, insuficiencia hepática y pacientes esplenectomizados.

Los pacientes sometidos a cirugía pancreática, e incluso otras cirugías (como pulmonar y cardíaca) también pueden tener un aumento temporal de las enzimas.

Medicamentos

Así como algunos medicamentos pueden causar pancreatitis aguda, también existen medicamentos que llevan a la hiperenzinemia sin la presencia de los criterios de PA. Entre las principales asociaciones están: azatioprina, didanosina, ciclosporina, paracetamol, efedrina, pentamidina, entre otros. Más recientemente, los agonistas del receptor de GLP-1 (medicamentos utilizados para el tratamiento de la diabetes y la obesidad) se han relacionado con un aumento sérico de las enzimas pancreáticas.

A diferencia de lo que ocurre con los casos de pancreatitis aguda, los medicamentos que causan hiperenzinemia (sin PA) no requieren la suspensión del uso.

Macroamilasemia

Una condición reconocida desde hace algún tiempo es la macroamilasemia. En estos casos, la amilasa producida por el individuo se une a otras proteínas séricas o sufre un proceso de polimerización que hace que la molécula de amilasa sea más grande (que normalmente tiene alrededor de 50 kDa), por lo que se llama macroamilasa (que puede variar de tamaño entre 150 kDa hasta 2.000 kDa).

En estos casos, la macromolécula no se filtra correctamente por los túbulos renales, y permanece circulando en el torrente sanguíneo, causando un aumento sérico en los niveles de amilasa.

El diagnóstico de macroamilasemia se hace con el cálculo del aclaramiento de amilasa en la orina, o con la dosificación de la macroamilasa en el torrente sanguíneo. Esta condición no es patológica y no causa ningún perjuicio para el individuo, aunque se asocia con algunas patologías, como la Enfermedad Celíaca, por ejemplo.

En estos casos, la dosificación de lipasa es normal. Se describe la macrolipasemia, aunque es mucho más rara que la macroamilasemia.

¿Cómo investigar?

Aquí presentamos un algoritmo de cómo investigar los casos de hiperenzinemia pancreática.

Por último, si el paciente tiene una alteración de las enzimas pancreáticas, con una prueba de imagen normal, y sin exposición relevante al alcohol y medicamentos, y excluida la hipótesis de macroamilasemia, y si estas alteraciones se mantienen durante un período mayor a 2 años, se puede establecer el diagnóstico de Hiperenzinemia Pancreática Benigna o Síndrome de Gullo.

Mensajes para Casa:

• La Hiperenzinemia Pancreática puede estar relacionada con patologías pancreáticas (pancreatitis aguda, pancreatitis crónica o neoplasias pancreáticas) y también con problemas extra-pancreáticos (disfunción renal, insuficiencia hepática, entre otros).
• Frente a la alteración de las enzimas pancreáticas, siempre debemos tener una buena imagen de la glándula.
• Es necesario descartar la macroamilasemia en los casos de aumento aislado de amilasa.
• En la anamnesis, siempre evaluar el uso de medicamentos, que pueden causar el aumento de las enzimas – en ausencia de pancreatitis aguda, no es necesario suspender los medicamentos.
• Frente al diagnóstico de Hiperenzinemia Pancreática Benigna – o Síndrome de Gullo – tranquilizar al paciente, ya que esta condición no predispone a alteraciones pancreáticas futuras.

Referencias:

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Cómo citar este artículo

Marzinotto M, Gamarra ACQ. Aumento de enzimas pancreáticas en la sangre – ¿cómo investigar o conducir? Gastropedia 2024, vol 1. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/aumento-de-enzimas-pancreaticas-en-la-sangre-como-investigar-o-conducir/

Cuando pensamos en Insuficiencia Pancreática Exocrina – IPE (disminución en la actividad de las enzimas pancreáticas en la luz intestinal, por debajo de los valores para una digestión normal) automáticamente relacionamos con problemas primarios del páncreas, como pancreatitis crónica o neoplasia pancreática. Y eso es correcto, estas patologías son causa de IPE. Sin embargo, tenemos varias otras causas que deben ser recordadas por el gastroenterólogo.

Para entender correctamente, vamos recurrir a la fisiología pancreática. La producción de enzimas digestivas por el páncreas no depende solo de la morfología de la glándula. Inicialmente, el páncreas es estimulado por vías neurales derivadas del nervio vago, y posteriormente tiene su principal vía de estimulación a través del paso del quimo por el duodeno. En esta fase, la liberación de secretina y colecistoquinina (CCK) es responsable de aproximadamente el 70% de toda la producción de jugo pancreático de esa comida. Por lo tanto, es correcto afirmar que cualquier falla en este circuito puede ser la causa de IPE.

Hoy clasificamos las etiologías de la IPE como de causas pancreáticas y extra-pancreáticas:

Entre las causas pancreáticas, tenemos:

• Pancreatitis crónica
• Neoplasias pancreáticas
• Fibrosis quística
• Resecciones pancreáticas
• Hemocromatosis
• Pancreatitis aguda grave, cursando con necrosis extensa del parénquima glandular

Y entre las causas extra-pancreáticas, podemos listar:

• Enfermedad Celíaca
• Enfermedad de Crohn de afección de intestino delgado alto
• Diabetes tipo I y II
• Envejecimiento pancreático
• Cirugías gastroduodenales

Las causas pancreáticas son más conocidas, y son causadas por enfermedades que llevan a fibrosis progresiva del páncreas, como la pancreatitis crónica; a la atrofia pancreática sumada a la obstrucción del conducto pancreático principal (como las neoplasias, especialmente de la región cefálica) y a la pérdida de parénquima pancreático, secundaria a pancreatitis aguda o resecciones pancreáticas. Además de ellas, la fibrosis quística es la principal enfermedad de causa genética y causa la liposustitución del parénquima pancreático, además de alteración en el transporte del jugo pancreático a través de los conductos.

Las causas no pancreáticas más bien establecidas son: la enfermedad celíaca (debido a la atrofia duodenal y la pérdida de la estimulación por las hormonas duodenales – secretina y CCK), la diabetes mellitus y las cirugías derivativas.

En los estudios más recientes, la diabetes ha sido señalada como causa de IPE, tanto la DM-1 como la DM-2. Las razones para esto son diversas e involucran:

• Atrofia del parénquima exocrino debido a la falta de insulina: la hormona producida por las células endocrinas pancreáticas ejerce una acción trófica paracrina en las células acinares. La disminución de la insulina causa disminución en el trofismo del parénquima exocrino.
• La diabetes puede llevar a neuropatía autonómica, perjudicando las vías vagales y la estimulación de la acetilcolina sobre las células pancreáticas.
• La microangiopatía que lleva a un curso de isquemia crónica en la glándula, disminuyendo la producción enzimática.
• La infiltración de adipocitos en el páncreas, además de linfocitos, aumenta la acción de fibroblastos y causa una mayor deposición de colágeno en el órgano.

La frecuencia de IPE en los diabéticos aún es incierta, y al parecer es mayor en los pacientes con DM-1 (30-56%) y menor en los pacientes con DM-2 (30-40%). A pesar de la heterogeneidad de los estudios, la prevalencia de IPE en los pacientes diabéticos no debe ser menospreciada.

En relación a los procedimientos quirúrgicos de abdomen superior, observamos una frecuencia cada vez mayor de IPE en gastrectomías, duodenopancreatectomías y cirugías derivativas, como el bypass gastrojejunal.

• En las gastrectomías parciales o totales tenemos estudios mostrando 30-73% de IPE después de 3 meses de la cirugía.
• Ya después de las duodenopancreatectomías ese porcentaje puede llegar al 100%, sin embargo, el promedio post-procedimiento indicado por neoplasia pancreática o periampular fue del 74%.
• Ese porcentaje es mayor que el encontrado en duodenopancreatectomías por enfermedades benignas (53%).
• Hay un trabajo que evidencia 16% de IPE post esofagectomía, aunque tiene un N pequeño.

Por último, la frecuencia de IPE post bypass gastrojejunal se ha mostrado una preocupación en el seguimiento de estos pacientes. Especialmente después de algunos años de cirugía, un porcentaje de estos pacientes puede presentar IPE. En una cohorte retrospectiva, el 20,6% de los pacientes tenían esteatorrea, pero solo el 10,3% de ellos fueron diagnosticados con IPE post bypass con reconstrucción en Y de Roux. Sin embargo, a pesar de que la frecuencia no es alta, el tratamiento de los pacientes con IPE diagnosticada es crucial para una evolución nutricional satisfactoria.

Como pudimos observar, las causas de Insuficiencia Exocrina Pancreática van más allá de problemas estructurales en la glándula. Es imperativo que el gastroenterólogo recuerde la IPE en los contextos presentados arriba, y que no deje pasar la oportunidad del tratamiento correcto de estos pacientes.

Referencias

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2. Martha Campbell-Thompson, Teresa Rodriguez-Calvo, y Manuela Battaglia. Anormalidades del páncreas exocrino en la diabetes tipo 1. Curr Diab Rep. 2015 October ; 15(10): 79.
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4. Miroslav Vujasinovic, Roberto Valente, Anders Thorell, Wiktor Rutkowski, Stephan L. Haas, Urban Arnelo,  Lena Martin y J.-Matthias Löhr. Insuficiencia pancreática exocrina después de cirugía bariátrica. Nutrients 2017, 9, 1241;
5. Joshua Y Kwon , Alfred Nelson , Ahmed Salih , Jose Valery,  Dana M Harris, Fernando Stancampiano , Yan Bi. Insuficiencia pancreática exocrina después de cirugía bariátrica. Pancreatology, 2022 Nov;22(7):1041-1045.

Cómo citar este artículo

Marzinotto M, Gamarra ACQ. Insuficiencia Pancreática Exocrina: una mirada más allá de lo obvio. Gastropedia 2023, vol 1. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/insuficiencia-pancreatica-exocrina-una-mirada-mas-alla-de-lo-obvio/