La insuficiencia hepática aguda (IHA) es una condición rara, aguda y potencialmente reversible, sin embargo, potencialmente mortal. Se define como una disfunción hepática aguda, aquella que se desarrolla en un período de hasta 26 semanas, en un paciente sin enfermedad hepática preexistente (con excepción de Hepatitis Autoinmune, Síndrome de Budd-Chiari y Enfermedad de Wilson), asociada a coagulopatía (INR > 1,5) y cualquier grado de encefalopatía hepática (EH).

Una clasificación basada en el intervalo de tiempo entre el inicio de la ictericia y el inicio de la EH proporciona pistas sobre la etiología de la disfunción hepática, así como el pronóstico, manteniéndose solamente soporte clínico como terapia.

• Hiperaguda: Este intervalo es de 7 días o menos, están más asociadas a edema cerebral, choque y coagulopatía. Generalmente causado por intoxicación por paracetamol, hepatitis virales (A y E) o isquemia hepática. Mejor pronóstico sin trasplante.
• Aguda: Entre 1-4 semanas. Puede ser causada por infección por el virus de la hepatitis B.
• Subaguda: Entre 4-12 semanas. Puede ser difícil la diferenciación entre enfermedad hepática crónica. Generalmente causadas por reacciones a fármacos no paracetamol o etiología indeterminada, y aunque teniendo encefalopatía y coagulopatía menos acentuadas, con evolución más insidiosa, presenta peor pronóstico.

Causas

• Viral: En los países en desarrollo, la hepatitis A y E son las principales causas de IHA, o hepatitis B en los países asiáticos o del Mediterráneo, teniendo un pronóstico peor en los casos de reactivación de hepatitis crónica B en pacientes sometidos a terapia inmunosupresora.
• Fármacos: En los Estados Unidos, el 50% de los casos de IHA son consecuencia del uso de medicamentos/fármacos, principalmente el paracetamol, siendo esta dosis-dependiente. Otras medicaciones son isoniazida, fenitoína, valproato, propiltiouracil, MDMA (3,4-metilendioxin-metanfetamina, también conocido como éxtasis), cocaína, tés, entre otros. La IHA es más rara como lesión idiosincrásica a fármacos.
• Otras causas: Más raramente la IHA puede ocurrir como lesión isquémica en paciente después de una parada cardíaca, insuficiencia cardíaca aguda grave, infiltración neoplásica (p.ej. linfoma), hepatitis autoinmune, síndrome de Budd-Chiari, Enfermedad de Wilson, esteatosis hepática aguda del embarazo, entre otras.
• En algunos casos, la etiología puede permanecer desconocida.

Abordaje y manejo

Evaluación inicial y diagnóstica:

Un punto crítico en el abordaje del paciente con sospecha de IHA es una evaluación inicial cuidadosa en lo que se refiere a la historia clínica, inicio y cronología de los síntomas, comorbilidades previas, diagnóstico previo de enfermedades hepáticas, factores de riesgo para hepatitis virales, uso de medicaciones o drogas, uso de alcohol (dosis y tiempo de uso).

En el examen físico, se debe prestar atención a la presencia de signos que puedan sugerir presencia de hepatopatía crónica (telangiectasias, ascitis, eritema palmar) y también para la presencia de encefalopatía hepática, que en contexto clínico y laboratorial adecuado, corrobora el diagnóstico de IHA.

También es de suma importancia evaluar los exámenes previos realizados, de laboratorio, incluyendo bioquímica y función hepática, así como exámenes de imagen previos y actuales que puedan sugerir la presencia de enfermedad hepática crónica.

Esta evaluación inicial es de extrema importancia para diferenciación entre insuficiencia hepática aguda e insuficiencia hepática crónica agudizada (acute-on-chronic liver failure – ACLF), cuya evolución y abordaje son distintos. En la tabla 1 están resumidos los principales exámenes a ser realizados ante la sospecha de IHA.

Manejo de las disfunciones orgánicas asociadas:

• Tras una evaluación clínica y laboratorial detallada y establecido el diagnóstico de IHA, se debe realizar contacto con equipo de trasplante hepático de referencia para discusión del caso y manejo, investigación diagnóstica y criterios de trasplante si fuera necesario. Al mismo tiempo, el paciente debe ser trasladado a terapia intensiva para monitorización continua dado el riesgo de rápida deterioración clínica.
• Sistema nervioso central: La encefalopatía hepática es necesaria para cerrar el diagnóstico de IHA, pudiendo evolucionar progresivamente de confusión mental leve hasta coma y muerte por edema cerebral e hipertensión intracraneal. La necesidad de tomografía de cráneo debe ser evaluada para excluir otras causas de alteración del nivel de conciencia como sangrado y evaluar grado de edema cerebral. El manejo de la hipertensión intracraneal (HIC):
  • Intubación orotraqueal si disminución del nivel de conciencia;
  • Sedación continua;
  • Cabeza elevada a 30-45º;
  • Control de hipertermia, hipoglucemia e hiponatremia (objetivo de sodio entre 145-150 mEq/L), si es necesario solución salina hipertónica o manitol;
  • Monitorización de los niveles de amoníaco – El tratamiento con mejor evidencia actualmente con el objetivo de retrasar el empeoramiento del edema cerebral es la terapia de sustitución renal por métodos continuos con el objetivo de filtración de amoníaco;
  • No está indicada de rutina la monitorización invasiva de la presión intracraneal;
  • Realización de exámenes de imagen como doppler transcraneal y vaina del nervio óptico pueden ayudar en la identificación de signos de HIC de forma no invasiva.
• Respiratorio: existe el riesgo de broncoaspiración en caso de evolución con encefalopatía grado III o IV, así como cuadro de SARA como evolución de cuadro de inflamación sistémica intensa. Priorizar modos de ventilación protectora.
• Cardiovascular: Hipotensión asociada a vasodilatación, asociada o no a infección es una evolución común en pacientes con IHA, necesitando de soporte con drogas vasoactivas, siendo la noradrenalina la droga de primera elección.
• Hepático: Es la disfunción orgánica inicial, caracterizada por elevación de los niveles de bilirrubina y coagulopatía (alargamiento del INR > 1,5 y reducción de los niveles de factor V). La hipoglucemia es frecuentemente vista en razón de la reducción de la gluconeogénesis hepática y puede ser manejada con infusión de glucosa intravenosa, debiéndose atender para no administrar en exceso fluidos hipotónicos que puedan contribuir con hiponatremia y perpetuar edema cerebral. La hiperlactatemia e hiperamonemia pueden estar presentes por pérdida de la capacidad hepática de depuración de esas sustancias.
• Renal-metabólico: Disfunción renal puede ocurrir en hasta la mitad de los pacientes con IHA. El inicio precoz de terapia de sustitución renal para esos pacientes, toma en consideración no solo lesión renal sino también la necesidad de reducción de los niveles de amoníaco, para retrasar la progresión hacia HIC. En caso de que la hemodinámica lo permita, se debe mantener aporte calórico adecuado, a través de nutrición enteral, contribuyendo también a la reducción del riesgo de translocación bacteriana.
• Coagulopatía: no se recomienda la corrección rutinaria de trastornos de coagulación, incluyendo plaquetas de fibrinógeno, debiendo ser reservada solo antes de procedimientos invasivos.
• Sistema inmunológico: Es bien conocida la presencia de disfunción inmunológica del paciente con IHA y la infección nosocomial tardía puede ocurrir por inmunosupresión funcional. Aunque en ausencia de evidencias para orientar la práctica, el uso de profilaxis con antibióticos frecuentemente está indicado cuando el paciente cierra criterios para IHA, principalmente para los que son candidatos a trasplante hepático.

A pesar de las medidas de soporte descritas anteriormente, la mayoría de los pacientes con IHA, evolucionarán con deterioro clínico y fallo orgánico múltiple sin el trasplante hepático. Por lo tanto, los candidatos a trasplante hepático deben ser identificados lo más tempranamente posible y para este fin, se utilizan escores pronósticos, siendo los más utilizados en nuestro medio, los criterios de King’s College (tabla 2) y Clichy (tabla 3). La supervivencia post trasplante ha ido aumentando a lo largo de los últimos años, siendo del 79% en 1 año y del 72% en 5 años. La principal causa de mortalidad después del trasplante es infección en los primeros 3 meses después del trasplante.

En conclusión, la insuficiencia hepática aguda es una condición rara, pero potencialmente grave si no se identifica y maneja adecuadamente, con alta mortalidad. Debe ser evaluada con criterio para diferenciación entre ACLF o cirrosis descompensada, una vez que las conductas son distintas. A partir del diagnóstico establecido de IHA, debe ser prontamente sus disfunciones y el paciente referido para centro trasplantador lo más breve posible.

Referencias

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Cómo citar este artículo

Margon JF, Penaloza CSQ. Insuficiencia hepática aguda: ¿cómo manejar? Gastropedia 2024, vol. 1. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/insuficiencia-hepatica-aguda-como-manejarla/

Las alteraciones de las enzimas hepáticas se encuentran a menudo en pacientes asintomáticos durante el seguimiento de rutina.

Es importante tener en cuenta que el término “pruebas (o pruebas) de función hepática”, aunque comúnmente utilizado, puede interpretarse erróneamente, ya que en la mayoría de los casos estas alteraciones evidencian daño o lesión hepática, y no necesariamente alteración de la función del órgano. Es decir, las enzimas hepáticas pueden estar alteradas incluso en pacientes con la función del hígado preservada.

La evaluación del paciente debe realizarse con una anamnesis y un examen físico detallados, con el objetivo de buscar signos y síntomas clínicos, estigmas de hepatopatía crónica, historias epidemiológica y social, uso de medicamentos y presencia de comorbilidades que sugieran la etiología.

Desde el punto de vista didáctico, las pruebas de laboratorio pueden dividirse de la siguiente manera:

• Aminotransferasas: alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) – evalúan la lesión hepatocelular
• Fosfatasa alcalina (FA), Gamaglutamil transferasa (GGT) y Bilirrubinas – evalúan la colestasis
• Albumina, Tiempo de protrombina, INR (“international normalized ratio”) – evalúan la función hepática, síntesis proteica

Pruebas para la evaluación de la lesión hepatocelular

La evaluación de la lesión hepatocelular está bien determinada por los niveles de ALT y AST. Con el daño hepático, los hepatocitos se rompen y las enzimas se extravasan al plasma y se convierten en marcadores diagnósticos de lesión hepática.

La AST está presente en el hígado y en otros órganos como el corazón y los músculos. Por lo tanto, se debe tener cuidado al interpretar su aumento aislado. La ALT está presente principalmente en el hígado y por eso es más específica como marcador de lesión hepática.

Los niveles considerados normales para las aminotransferasas han sido cuestionados, y se estima que los valores verdaderamente normales son más bajos que los actualmente adoptados. También se debe tener en cuenta que el sexo, la edad y los métodos utilizados también influyen en esta determinación. Por lo tanto, se debe considerar el número de veces que está aumentado en relación con el límite superior de la normalidad (LSN), para permitir comparaciones.

En las hepatitis agudas (virales o tóxicas), los niveles de ALT son mayores que los de AST. En la hepatitis fulminante, tanto la ALT como la AST, están muy aumentadas en los primeros días de la enfermedad y luego hay una caída abrupta hasta niveles normales. En la enfermedad hepática alcohólica, hay una desproporción entre la AST y la ALT que llama la atención. Esto se debe a la lesión mitocondrial que causa el alcohol (AST/ALT > 2). Ambas enzimas pueden alcanzar niveles superiores a 5000UI/L en situaciones de isquemia hepática aguda.

En las hepatitis crónicas, es común el aumento de las dos enzimas entre 2-40 veces el LSN y la relación AST/ALT < 1, pero puede ser > 1 cuando hay evolución a cirrosis hepática. Cabe destacar que las enzimas pueden estar normales incluso en pacientes con cirrosis u otra enfermedad hepática crónica. Los valores bajos de las enzimas pueden subestimar la actividad necroinflamatoria en los cuadros de hepatopatías crónicas, como la hepatitis autoinmune, las hepatitis por los virus B y C, por ejemplo, ya que en estas situaciones puede haber una disociación entre los niveles enzimáticos y los hallazgos histopatológicos.

En las enfermedades obstructivas de la vía biliar, puede haber un aumento de las aminotransferasas hasta 30 veces el LSN, lo que puede dificultar el diagnóstico. En la tabla 1 se presentan las principales causas de elevación de aminotransferasas.

Pruebas para la evaluación de la colestasis

La colestasis es una obstrucción, anatómica o funcional, a la excreción de la bilis. Las enzimas que se localizan en la membrana canalicular del hepático y los conductos biliares – FA y GGT – son las que ayudan en este diagnóstico.

• Gamaglutamil transferasa

El aumento de la GGT tiene alta sensibilidad para la enfermedad hepática, pero baja especificidad, ya que puede aumentar en pacientes con pancreatitis, hipertiroidismo, artritis reumatoide e infarto de miocardio. Es una enzima fácilmente inducida y sus niveles pueden aumentar con la ingestión de algunos medicamentos (fenitoína y barbitúricos, por ejemplo) y alcohol.

Las elevaciones importantes de GGT (hasta 70 veces el LSN) pueden verse en enfermedades obstructivas del tracto biliar, por ejemplo. En las hepatitis agudas, los valores de GGT raramente superan 10 veces el LSN, excepto en las formas colestásicas de la enfermedad. En las hepatitis crónicas, la alteración tiende a ser discreta.

• Fosfatasa alcalina

La función exacta de esta enzima es desconocida. Se encuentra en varios órganos y tejidos, como la placenta, la mucosa intestinal y la membrana canalicular de los hepatocitos. La actividad de la FA sérica se deriva de tres fuentes: hígado, huesos y tracto gastrointestinal. Los valores normales varían mucho.

En casos de aumento de FA, la dosificación sérica de GGT y bilirrubinas pueden utilizarse para confirmar el origen hepático. Si se confirma, es necesario definir si la colestasis es de origen intra o extrahepática. En este punto, será necesaria la realización de una imagen abdominal. En la tabla 2 se presentan las principales causas de aumento de FA y GGT.

Algoritmo para la investigación de pruebas hepáticas alteradas

La evaluación de las alteraciones de las pruebas hepáticas debe realizarse en conjunto, teniendo en cuenta si la alteración es en una sola prueba o en conjunto con las demás, lo que dirigirá el razonamiento clínico. Así, en la investigación de una prueba hepática alterada, se debe partir de la alteración predominante, es decir:

• La alteración de ALT y AST predomina sobre la alteración de FA y GGT(Figura 1)
• La alteración de FA y GGT predomina sobre la alteración de AST y ALT(Figura 2)

Si el diagnóstico de las alteraciones hepáticas sigue siendo inconcluso, se puede considerar una conducta expectante para aumentos discretos de enzimas (hasta dos veces el LSN para aminotransferasas y hasta una vez y media para FA y GGT), con dosificaciones de las pruebas bioquímicas y función hepática cada 6 meses. Sin embargo, si las alteraciones persisten, se debe considerar la biopsia hepática.

Referencias

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5. Imagen de portada Freepik

Cómo citar este artículo

Medeiros M, Penaloza CSQ. Enfoque de pacientes con alteraciones de pruebas hepáticas. Gastropedia 2023, Vol. 1. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/abordaje-de-pacientes-con-alteraciones-en-las-enzimas-hepaticas/

Resumen:

La Constipación Intestinal Funcional o Constipación Intestinal Crónica (CIC) es un trastorno del tracto gastrointestinal (TGI) bajo que puede estar asociado con síntomas como evacuación infrecuente e incompleta, afectando entre el 15-20% de los adultos y contando con un grupo de síntomas que van más allá del número de evacuaciones por semana. Sus causas se dividen en primaria y secundaria. La investigación diagnóstica comienza con una anamnesis dirigida a los hábitos alimentarios e intestinales, el uso de medicamentos y los síntomas de tránsito lento o obstrucción de salida. El manejo clínico debe iniciarse incluso antes de la utilización de la propedéutica armada, que tiene mayor utilidad cuando se piensa en intervenciones terapéuticas dirigidas, como la fisioterapia o incluso la cirugía. En este capítulo abordaremos la CIC desde su etiología hasta el manejo apropiado.

Introducción

La Constipación Intestinal Crónica (CIC) es un trastorno del tracto gastrointestinal (TGI) bajo del eje intestino-cerebro y puede estar asociada con síntomas como evacuación infrecuente e incompleta, en ausencia de anormalidades estructurales.

La CIC es un problema de alta prevalencia, afectando entre el 15-20% de los adultos, entre los cuales el 33% tienen más de 60 años, con predominancia en el sexo femenino.

La definición de CIC involucra no solo la reducción del número de evacuaciones por semana, sino un conjunto de síntomas como esfuerzo evacuatorio, sensación de evacuación incompleta, incapacidad para evacuar, uso de maniobras digitales para eliminar las heces, heces endurecidas o “bloating” y distensión abdominal.

Etiología

Las causas de CIC pueden dividirse en las siguientes categorías:

Primaria o Idiopática:

Los pacientes con esta condición generalmente no tienen una causa identificada en la historia y en el examen físico. Generalmente diagnosticada tras la exclusión de causas orgánicas, puede clasificarse de la siguiente manera:

• Tiempo de Tránsito Normal: a pesar de que el tránsito del bolo fecal por el colon es normal, los pacientes presentan dificultad para evacuar. Corresponde a aproximadamente el 60-65% de los casos.
• Disfunción del Suelo Pélvico/ Obstrucción de Salida (ODS): ocurre por daño en la musculatura del suelo pélvico y los pacientes frecuentemente reportan sensación de evacuación incompleta, esfuerzo evacuatorio prolongado o excesivo, uso de maniobras/presión perineal durante la evacuación. Ocurre en aproximadamente el 20-25% de los portadores de CIC.
• Tiempo de Tránsito Lento / Inercia Cólica (IC): caracterizado por movimientos intestinales infrecuentes, poca urgencia fecal o esfuerzo evacuatorio. Corresponde a aproximadamente el 5% de los casos.
• Mixtas: IC asociada a ODS, siendo observada en el 2-3% de los pacientes portadores de CIC.

Causas Secundarias:

La evaluación clínica debe buscar investigar causas intestinales y extraintestinales, anormalidades metabólicas/hormonales y uso de medicamentos (Tabla 1).

Evaluación Clínica

La investigación de la Constipación Intestinal Crónica comienza con una evaluación detallada del hábito intestinal, incluyendo la ingesta de fibras y líquidos, historia familiar de enfermedades gastrointestinales, neurológicas y sistémicas y examen físico completo, no debiendo menospreciarse el examen proctológico, particularmente la fuerza de propulsión rectal y la presencia o ausencia de la relajación del músculo puborrectal (Figura 1).

También es importante en la anamnesis interrogar posibles causas secundarias de constipación (ver tabla 1) y descartar signos de alarma para cáncer colorrectal, como pérdida de peso no intencional, sangrado vía rectal, historia familiar de cáncer o enfermedad inflamatoria intestinal, pues si están presentes, se debe indicar una colonoscopia.

La utilización de criterios objetivos para el diagnóstico de CIC es fundamental no solo con ese objetivo, sino también para el seguimiento y reevaluación del tratamiento realizado.

Entre ellos se citan:
– Criterios de Roma IV: síntomas presentes en los últimos tres meses (no necesariamente consecutivos) y por un mínimo de seis meses (Tabla 2).
– Escala de consistencia de las heces de Bristol (Figura 2)

– Criterios de gravedad de la CIC: Constipation Score System Cleveland Clinic Florida– los criterios de Agachan, cuentan con 8 preguntas referentes al hábito intestinal, dificultad evacuatoria y frecuencia de ocurrencia, variando de 0 a 30 puntos.

– Evaluación de la calidad de vida a partir de cuestionarios específicos.

Exámenes Complementarios

La investigación armada debe realizarse en casos de CIC refractarios al tratamiento medicamentoso.

1. Manometría Anorrectal

Proporciona información importante como la presencia del reflejo inhibitorio rectoanal (RIRA), tono de los esfínteres interno y externo del ano, signos sugestivos de contracción paradójica o no relajación adecuada del músculo puborrectal, además de la sensibilidad, capacidad y complacencia rectales.

Al final del examen, se recomienda realizar la prueba de expulsión del balón rectal, en la que se solicita al paciente la eliminación del mismo, preferentemente en la posición sentada en el inodoro, en una de tres intentos con duración de 60 segundos cada uno. Obtén más información sobre manometría anorrectal en este artículo.

2. Examen dinámico de la evacuación: Videodefecografía, Resonancia Magnética dinámica del suelo pélvico o Ecodefecografía

Proporcionan información útil sobre cambios anatómicos, como rectocele, prolapso rectal, enterocele, sigmoidocele, intususcepción rectal, descenso perineal y disinergia pélvica (contracción paradójica del músculo puborrectal y anismo).

3. Tiempo de Tránsito Colónico (TTC)

El TTC se realiza mediante la ingestión de una cápsula que contiene 24 marcadores radiopacos, realizándose radiografías de abdomen y pelvis el primer, tercer y quinto día después de la ingestión. Se considera normal retener menos de 5 marcadores (20% de los ingeridos) al final del 5º día. Si se retienen más marcadores, es posible encontrar 2 patrones diferentes de cambio: inercia cólica donde los marcadores se distribuyen aleatoriamente en dos puntos y en línea recta; y obstrucción de la salida donde los marcadores se concentran en el rectosigmoideo.

Manejo de la Constipación Intestinal Crónica

Tratamiento no farmacológico

Los cambios en el estilo de vida ayudan con el control intestinal, con mayor actividad física, ingesta de líquidos y carbohidratos complejos ricos en fibra. Cambiar la dieta suele ser un tratamiento de primera línea eficaz, y se recomienda aumentar el consumo de fibra en aproximadamente 25-30 g al día.

Tratamiento farmacológico

Los pacientes que no responden a los cambios en el estilo de vida deben realizar el tratamiento con formadores de masa fecal y, a seguir, existe una variedad de laxantes, como osmóticos (polietilenglicol (PEG) y lactulosa), estimulantes (bisacodilo, sena y picosulfato de sodio) y agentes procinéticos como prucaloprida, lubiprostona y linaclotida. En casos seleccionados y por periodos cortos se deben utilizar enemas o supositorios, así como medicamentos laxantes, especialmente estimulantes.

Tratamiento de la disfunción del suelo pélvico (Biofeedback)

Se debe recomendar a los pacientes con obstrucción de la salida (anismo, contracción paradójica del puborrectal o síndrome de espasticidad de los músculos pélvicos) que realicen fisioterapia pélvica y biofeedback para reeducar la relajación de los músculos pélvicos durante la evacuación.

Tratamiento Quirúrgico

Constipación por inercia colónica

Los pacientes refractarios al tratamiento conservador, después de excluir la obstrucción de salida, pueden beneficiarse de una colectomía total con anastomosis ileorrectal mínimamente invasiva. Antes de indicar tratamiento quirúrgico, es importante en la investigación descartar dismotilidad del TGI superior (gastroparesia y pseudoobstrucción intestinal), enfermedades psiquiátricas graves y enfermedades neurológicas sistémicas como diabetes mellitus y esclerosis sistémica.

Obstrucción de salida

Las principales indicaciones de cirugía en el tratamiento del estreñimiento por obstrucción de salida son los rectoceles, enteroceles, sigmoidoceles y prolapsos, debiendo individualizarse la técnica quirúrgica utilizada, incluyendo correcciones abdominales transanales, transvaginales, transperineales o mínimamente invasivas.

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Como citar este artículo

Pinto RA, Correa Neto IJ, Lima AP, Marques CFS, Gamarra ACQ. Constipación intestinal funcional: ¿cómo diferenciar y manejar? Gastropedia 2024, vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/constipacion-intestinal-funcional-como-diferenciar-y-manejar/

El término pancreatitis crónica (PC) se utiliza para definir una enfermedad fibroinflamatoria del páncreas, de carácter progresivo e irreversible, que puede cursar con dolor abdominal como síntoma y pérdida de las funciones exocrina y endocrina de la glándula.

Causas de pancreatitis crónica

Lo que se discute actualmente en la literatura son las posibles causas de esta patología. El alcohol ya está bien establecido como el principal factor de riesgo ambiental para el surgimiento de la PC (42-77% de los casos). Los pacientes considerados bebedores moderados o severos (35-48 bebidas por semana) tienen un riesgo relativo de 2,7 a 3,3 para el desarrollo de la enfermedad en un estudio observacional danés.

Otro factor de riesgo ambiental es el tabaquismo, que es muy prevalente en los pacientes con PC, y actualmente considerado un factor de riesgo independiente para el surgimiento de la patología. Es un factor de riesgo potente, incluso, para cuadros de pancreatitis aguda de repetición, que a veces culminan en el aparecimiento de PC. En el caso del tabaquismo, el riesgo relativo es de 1,93 para fumadores actuales comparado con personas que nunca fumaron.

Otras causas de PC incluyen las etiologías autoinmunes (tanto la pancreatitis autoinmune tipo I – enfermedad relacionada a IgG4 – como la pancreatitis autoinmune tipo II son consideradas etiologías de pancreatitis crónica), las etiologías obstructivas (como en los casos de neoplasias, quistes, estenosis cicatriciales del conducto pancreático principal, disfunciones del esfínter de Oddi y páncreas divisum), las Pancreatitis Agudas de Repetición (PAR) y las etiologías genéticas.

Incluso después del estudio genético, alrededor del 10-15% de las PC aún permanecen como idiopáticas, sugiriendo que hay mucho desconocimiento en este campo.

Genética pancreática y riesgo de neoplasia

La genética de las patologías pancreáticas es extremadamente compleja, pudiendo varios genes estar involucrados en los fenotipos presentados. Muchas mutaciones pueden llevar a un cuadro de PAR, que culmine con fibrosis de la glándula, y otras mutaciones o polimorfismos que llevan directamente al aparecimiento de la PC.

Los principales genes involucrados en la patogénesis de la PC están listados a continuación:

• PRRS-1: gen del tripsinógeno catiónico – mutación de herencia autosómica dominante, responsable de la Pancreatitis Crónica Hereditaria.
• SPINK-1: gen que, en ausencia de mutaciones patogénicas, previene la activación del tripsinógeno.
• CFTR: gen que codifica los canales de cloro en la membrana de las células ductales – son las mutaciones en este gen las que pueden incurrir en los fenotipos de la Fibrosis Quística
• CTRC: gen que promueve la degradación del tripsinógeno y que mutado pierde este mecanismo de protección

Existen diversos otros genes elencados como coadyuvantes en los procesos patológicos del páncreas, y probablemente otros que aún no tenemos conocimiento. El hecho es que, en las pancreatitis asociadas a una o más mutaciones genéticas, el riesgo de Adenocarcinoma Ductal del Páncreas es superior al de otras pancreatitis y mucho superior al riesgo poblacional. Los pacientes con mutaciones del PRRS-1 y SPINK-1 tienen un riesgo acumulativo de 53% de neoplasia pancreática a los 75 años de edad, mientras que las PC alcohólicas tienen ese mismo riesgo calculado de 4%.

Sin embargo, se observó que este riesgo puede ser aún mayor en los pacientes fumadores. El cigarrillo es el principal factor de riesgo para neoplasia pancreática no asociada con PC, y cuando se suman los riesgos de los genes mutados con el tabaquismo.

Otras mutaciones (como la del CFTR y CTRC) no parecen contribuir a un aumento expresivo en la incidencia de cáncer de páncreas. Así como las otras causas de PC, como pancreatitis autoinmune o causas más raras, tampoco confieren un riesgo adicional expresivo de neoplasia.

Aunque haya una mayor incidencia de adenocarcinoma ductal de páncreas en la población con PC, no existen estudios que sugieran una estrategia eficiente de screening para todos los pacientes. Para los pacientes con mutaciones en el PRSS-1 (o con la sospecha de la mutación, en los casos de más de dos familiares afectados por PC) está recomendado por el grupo internacional el screening anual con examen de imagen (tomografía computarizada o resonancia magnética). La utilización de la ecoendoscopia no fue recomendada, pues puede ser falseada por inflamación, fibrosis o calcificaciones. Aún se necesitan más estudios para recomendaciones en relación a otras mutaciones y otras etiologías.

A pesar de los recientes avances, aún hay un vasto campo desconocido en cuanto a la etiología y factores de riesgo para PC, y se necesitan más estudios para que podamos desvelar todos los misterios acerca de este tema.

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6. Greenhalf, G et al. International consensus guidelines on surveillance for pancreatic cancer in chronic pancreatitis. Recommendations from the working group for the international consensus guidelines for chronic pancreatitis in collaboration with the International Association of Pancreatology, the American Pancreatic Association, the Japan Pancreas Society, and European Pancreatic Club. Pancreatology 2020, 20, 910-918

Cómo citar este artículo

Marzinotto M, Gamarra ACQ. Pancreatitis Crónica – principales etiologías y riesgo asociado de Neoplasia Pancreática. Gastropedia 2024, vol 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/pancreatitis-cronica-principales-etiologias-y-riesgo-asociado-de-neoplasia-pancreatica/

“Doctor, ¿qué es esa metaplasia que apareció en mi endoscopia? ¡Leí en Google que se convierte en cáncer de estómago! ¿Qué hago ahora?” – esta es una preocupación que probablemente ya has escuchado en el consultorio médico. Pero entonces, ¿sabes qué responder y qué hacer?

¿Qué es?

La inflamación crónica en el estómago genera un proceso regenerativo que puede estimular la transformación de la mucosa gástrica en células más parecidas a las que revisten los intestinos, lo que llamamos metaplasia intestinal (MI).

La prevalencia de MI es variable según la población estudiada (se relaciona, por ejemplo, con la prevalencia de H. pylori), siendo estimada en un 4,8% en los Estados Unidos, pero en hasta un 25% en algunas poblaciones asiáticas. Además, estudios demuestran una mayor prevalencia en grupos de edad más avanzados. No hay síntomas específicos asociados con la metaplasia en sí.

Pero si esa transformación que lleva a la MI es consecuencia de una inflamación gástrica, ¿cuáles serían los factores que pueden predisponer o acelerar esa evolución?

1. Helicobacter pylori: Sin dudas, es el principal factor de riesgo para lesiones pre-cancerosas gástricas. El H. pylori aumenta la posibilidad de cáncer gástrico en 2 a 3 veces.
2. Gastritis autoinmune: Aumento del riesgo de tumores neuroendocrinos gástricos tipo I y de adenocarcinoma.
3. Tabaquismo
4. Reflujo biliar
5. Dieta: vegetales y frutas son generalmente factores protectores, mientras que dietas ricas en sal, procesados, ahumados y alimentos ricos en nitrosaminas aumentan el riesgo.

¿Cómo identificar?

En la endoscopia con luz blanca, la metaplasia intestinal se presenta superficialmente elevada o con áreas planas blanquecinas. También puede aparecer como placas del mismo color de la mucosa adyacente o hasta áreas ligeramente deprimidas y enrojecidas. Si están disponibles, equipos de alta definición y cromoscopia son superiores a endoscopios de alta definición con luz convencional, ya que pueden dirigir las biopsias a áreas más representativas y con mayor riesgo de malignidad (Figura 1).

De forma análoga a lo que tenemos para gastritis atrófica, también tenemos un sistema de clasificación para estadiamiento de la metaplasia, el Operative Link on Gastritis Assessment based on Intestinal Metaplasia (OLGIM). Para ello, son necesarias biopsias del antro (+ incisura) y del cuerpo gástrico (en la pequeña y en la gran curvatura de cada región), que deben ser identificadas en frascos separados (Figura 2). La endoscopia necesita ser de alta calidad para excluir etapas avanzadas de atrofia y metaplasia. En caso de lesiones sospechosas visibles, se deben realizar biopsias adicionales.

¿Cuál es el riesgo?

El adenocarcinoma gástrico tipo intestinal es el final de la famosa cascada de Pelayo Correa: inflamación –> atrofia –> metaplasia –> displasia –> carcinoma. Por lo tanto, tanto la gastritis atrófica como la metaplasia intestinal se consideran condiciones pre-cancerosas. Otra inferencia de esta cascada es que, si existe metaplasia intestinal gástrica, significa que también hay gastritis atrófica.

Uno de los mayores estudios de seguimiento poblacional identificó que la incidencia anual de cáncer gástrico en pacientes con MI era de 0,25%, con una incidencia acumulativa en 10 años de 2,4%. En Japón, donde la incidencia de cáncer gástrico es mayor, un estudio demostró una incidencia acumulativa mucho mayor: entre 5,3 y 9,8% en 5 años para MI.

Tener metaplasia intestinal gástrica no debe ser vista, por lo tanto, como una evolución obligatoria hacia el cáncer, sino como una oportunidad de vigilancia para, en caso de evolución hacia displasia o adenocarcinoma, poder realizar un diagnóstico y tratamiento tempranos.

¿Quiénes son los pacientes con metaplasia intestinal que presentan mayor riesgo de evolución hacia neoplasia?

• Extensión de la metaplasia intestinal: OLGIM III y IV. Se considera limitada si está restringida a una región del estómago y extensa si afecta a dos (antro y cuerpo).
• Historial familiar de cáncer gástrico: Aunque la mayoría de los cánceres gástricos son esporádicos, algún tipo de historial familiar ocurre en hasta un 10% de los casos. Tener un familiar de primer grado con cáncer gástrico aumenta el riesgo entre 2 y 10 veces. Se cree que este riesgo familiar no se debe solo a una susceptibilidad genética heredada, sino también a factores ambientales o de estilo de vida compartidos, así como al compartir la misma cepa citotóxica de H. pylori.
• Presencia de metaplasia intestinal incompleta: el riesgo de progresión a cáncer es hasta 11 veces mayor en comparación con la metaplasia intestinal completa. Histológicamente, la metaplasia intestinal completa se define por mucosa del tipo intestino delgado con células absorbentes maduras, células caliciformes y borde en cepillo. La metaplasia intestinal incompleta es similar al epitelio del colon con células columnares “intermedias” en varios estados de diferenciación.
• Gastritis atrófica autoinmune.
• Infección persistente por H. pylori, ya que no fue posible la erradicación a pesar de los intentos terapéuticos.

¿Cómo hacer seguimiento?

No existe un tratamiento específico para la metaplasia intestinal hasta el momento. Una vez diagnosticada, el enfoque es controlar los factores agresores (principalmente tratamiento de H. pylori, pero también cesar el tabaquismo y mejorar la dieta) y realizar vigilancia endoscópica en casos seleccionados que presenten mayor riesgo de evolución hacia el cáncer.

Uno de los principales flujogramas para guiar ese seguimiento es el Consenso MAPS II (Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach), que fue publicado en 2019 por la ESGE (Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal) y está resumido en la Figura 3.

Referencias

1. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Marcos-Pinto R, Areia M, Leja M, Esposito G, et al. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP), and Sociedade Port. Endoscopy 2019;51:365–88. doi:10.1055/a-0859-1883.
2. Jencks DS, Adam JD, Borum ML, Koh JM, Stephen S, Doman DB. Overview of Current Concepts in Gastric Intestinal Metaplasia and Gastric Cancer. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2018;14:92–101. doi:10.1111/j.1365-2559.1987.tb01893.x.
3. Sugano K, Moss SF, Kuipers EJ. Gastric Intestinal Metaplasia: Real Culprit or Innocent Bystander as a Precancerous Condition for Gastric Cancer? Gastroenterology 2023;165:1352-1366.e1. doi:10.1053/j.gastro.2023.08.028.
4. Gupta S, Li D, El Serag HB, Davitkov P, Altayar O, Sultan S, et al. AGA Clinical Practice Guidelines on Management of Gastric Intestinal Metaplasia. Gastroenterology 2020;158:693–702. doi:10.1053/j.gastro.2019.12.003.
5. White JR, Banks M. Identifying the pre-malignant stomach: From guidelines to practice. Transl Gastroenterol Hepatol 2022;7:1–13. doi:10.21037/tgh.2020.03.03.

Cómo citar este artículo

Lages RB, Gamarra ACQ. Metaplasia intestinal gástrica: ¿cuál es el riesgo y qué hacer? Gastropedia 2024, vol. 1. Disponible en: gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/metaplasia-intestinal-gastrica-qual-o-risco-e-o-que-fazer/

La enfermedad celíaca (EC) se define como una respuesta inmunomediada y permanente al gluten, proteína presente en el trigo, la cebada y el centeno. Se trata de una enfermedad caracterizada por inflamación en la mucosa del intestino delgado, con atrofia vellositaria e hiperplasia de criptas, que ocurre por la exposición de la mucosa al gluten y mejora tras la retirada de esta proteína de la dieta (conozca más sobre la patogenia de la enfermedad celíaca en este post: patogenese da doenca celiaca). Presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas y el diagnóstico se realiza a través de pruebas serológicas y biopsias duodenales por endoscopia digestiva alta (EDA).

¿Quién debe ser evaluado?

• El cribado poblacional para individuos asintomáticos no es recomendado;
• El cribado en individuos asintomáticos que tengan un pariente de primer grado confirmado debe ser considerado;
• Pacientes con síntomas gastrointestinales sugestivos, a saber:

  • Alteración del hábito intestinal como diarrea crónica o estreñimiento;
  • Síndrome de malabsorción;
  • Pérdida de peso inexplicable;
  • Dolor abdominal;
  • Distensión o bloating;
  • Dispepsia refractaria;
  • Síndrome del intestino irritable;
  • Intolerancia a la lactosa refractaria.

• Pacientes con síntomas extra-intestinales sugestivos, a saber:

  • Anemia por deficiencia de hierro, folato o vitamina B12;
  • Alteración de enzimas hepáticas;
  • Dermatitis herpetiforme;
  • Fatiga;
  • Cefalea recurrente;
  • Pérdida fetal recurrente;
  • Hijos con bajo peso al nacer;
  • Infertilidad;
  • Estomatitis aftosa persistente;
  • Hipoplasia del esmalte dental;
  • Enfermedades óseas metabólicas y osteoporosis precoz;
  • Neuropatía periférica idiopática;
  • Ataxia cerebelar no hereditaria.

Pruebas diagnósticas

Las pruebas diagnósticas deben realizarse mientras el paciente esté consumiendo gluten normalmente en la dieta.

El enfoque diagnóstico se basa en el riesgo del paciente para enfermedad celíaca:

• Baja probabilidad

  • Ausencia de signos y síntomas sugestivos de malabsorción, como diarrea crónica/esteatorrea o pérdida de peso;
  • Ausencia de historia familiar de EC;
  • Descendientes de chinos, japoneses o del África subsahariana.

• Alta probabilidad

  • Presencia de síntomas altamente sugestivos de EC como diarrea crónica/esteatorrea y pérdida de peso;
  • Individuos que presenten ambos hallazgos a continuación:

    • Factores de riesgo que los coloquen como moderado a alto riesgo para EC: pariente de primer o segundo grado con EC, DM tipo 1, tiroiditis autoinmune, síndrome de Down y Turner, hemosiderosis pulmonar (riesgo moderado);
    • Síntomas gastrointestinales o extra-intestinales sugestivos de EC (descritos arriba).

¿Cómo evaluar?

• Individuos con baja probabilidad: pruebas serológicas. El anti-transglutaminasa inmunoglobulina A (anti-tTG IgA) y el anti-endomisio IgA tienen sensibilidad similar. Resultados negativos en cualquiera de estas pruebas en individuos con bajo riesgo para EC tienen un alto valor predictivo negativo y evitan la necesidad de biopsias. Ya los pacientes con pruebas serológicas positivas deben ser sometidos a EDA con biopsias duodenales.
• Individuos con alta probabilidad: pruebas serológicas y múltiples biopsias duodenales deben ser realizadas. Las biopsias duodenales en este grupo deben ser efectuadas independientemente del resultado de las pruebas serológicas.

Sobre las pruebas serológicas

• La serología es un componente crucial para diagnóstico de EC;
• Ninguna prueba serológica es 100% específica para enfermedad celíaca;
• Anti-tTG IgA es el anticuerpo más solicitado para el diagnóstico en adultos y debe ser realizado con IgA sérica para descartar deficiencia de IgA;
• Pacientes sometidos a EDA para investigación de cuadros dispépticos y cuyo duodeno fue biopsiado por hallazgos de atrofia deben ser evaluados con anti-tTG IgA e IgA sérica;
• Si el paciente tiene alta probabilidad de EC, EDA con biopsias duodenales deben ser realizadas incluso con serología negativa;
• En pacientes con deficiencia de IgA, la serología con IgG debe ser realizada: comúnmente anti-gliadina deaminada o anti-tTG.

Sobre biopsias duodenales

• Se necesitan 1 a 2 fragmentos del bulbo (posición 9 o 12 horas) y al menos 4 fragmentos de la segunda porción duodenal para el correcto diagnóstico de EC;
• La EDA también es importante para diagnóstico diferencial de otras síndromes de malabsorción o enteropatías;
• Duodenitis linfocítica (> 25 linfocitos/100 células epiteliales) en ausencia de atrofia vellositaria no es específica para EC y otros diagnósticos deben ser considerados, como: infección por H. Pylori, uso de antiinflamatorios no esteroideos u otras medicaciones, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, sensibilidad no celíaca al gluten, otras enfermedades autoinmunes;
• El análisis histopatológico, clasificado de acuerdo con MARSH o más recientemente la clasificación simplificada de Corazza, es el estándar de oro para el diagnóstico de la enfermedad.

Comparación entre las clasificaciones de Marsh y Corazza

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza cuando hay serología positiva con histopatológico de las biopsias duodenales mostrando aumento de los linfocitos intraepiteliales con hiperplasia de criptas (Marsh 2) o, más comúnmente, con atrofia vellositaria (Marsh 3). Si la serología es positiva y las biopsias duodenales clasificadas como Marsh 0 o 1, prestar atención a anticuerpos falso-positivos (normalmente en baja titulación) o resultados falso-negativos en las biopsias, debiendo proseguir la investigación.

Diagnóstico sin biopsias

• En niños, la combinación de altos niveles de anti-tTG (> 10x LSN) y anti-endomisio positivo (en una segunda muestra) puede ser considerado para diagnóstico. En adultos sintomáticos que no pueden o no quieren ser sometidos a EDA, este criterio puede ser utilizado para el diagnóstico de EC probable;
• En pacientes con dermatitis herpetiforme comprobada por biopsias, el diagnóstico de EC puede ser establecido solo por la serología.

Pruebas HLA DQ2/DQ8

• Presente en casi todos los pacientes con EC, no es necesario para el diagnóstico, sin embargo es útil para excluirlo por su alto valor predictivo negativo (mayor que 99%);
• En pacientes con serología e histología divergentes:

  • Si HLA DQ2/DQ8 negativo, EC es descartada;
  • Si HLA DQ2/DQ8 positivo, serología positiva e histología no compatible: nuevas biopsias deben ser realizadas tras dieta con alto contenido de gluten (> 10 gramos/día, equivalente a 4 rebanadas de pan/día por 6 a 12 semanas). Tras nueva evaluación histológica, si Marsh 0 o 1 con serología positiva, el paciente es considerado con portador de EC potencial;
  • Si HLA DQ2/DQ8 positivo, serología negativa, pero paciente con signos y síntomas sugestivos de EC e histología compatible: si se descartan otros diagnósticos diferenciales y hay mejora clínica e histológica tras dieta sin gluten, considerar EC seronegativa (es muy rara).

Referencias

1. Rubio-Tapia, Alberto MD1; Hill, Ivor D. MD2; Semrad, Carol MD3; Kelly, Ciarán P. MD4; Greer, Katarina B. MD, MS5; Limketkai, Berkeley N. MD, PhD, FACG6; Lebwohl, Benjamin MD, MS7. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. The American Journal of Gastroenterology 118(1):p 59-76, January 2023. | DOI: 10.14309/ajg.0000000000002075
2. Husby, Steffen et al. AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Monitoring of Celiac Disease—Changing Utility of Serology and Histologic Measures: Expert Review. Gastroenterology, Volume 156, Issue 4, 885 – 889 | DOI: 10.1053/j.gastro.2018.12.010
3. Ciarán P. Kelly. Diagnosis of Celiac disease in adults. In: J Thomas Lamont (Ed). Up to date. 2024

Cómo citar este artículo

Arraes L, Penaloza C. ¿Cómo Diagnosticar Correctamente la Enfermedad Celíaca? Gastropedia 2024, vol 1. Disponible en:
https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/como-diagnosticar-corretamente-a-doenca-celiaca

La relación de los triglicéridos con el daño pancreático ha sido estudiado a lo largo de los años. En la actualidad se sabe que la hipertrigliceridemia (HTG) es la tercera causa más común de pancreatitis aguda (menos prevalente solo que las causas biliares y alcohólicas). Sin embargo, la presencia de HTG es frecuente en todas las etiologías de las pancreatitis agudas.

¿Cómo saber si los triglicéridos (TG) son la causa o simplemente un epifenómeno presente en una pancreatitis aguda de otra etiología?

Concepto

La hipertrigliceridemia se define como un aumento de los niveles séricos de triglicéridos por encima de 150 mg/dL. Este aumento puede ser categorizado en:

• HTG leve: 150-199 mg/dL
• HTG moderada: 200-999 mg/dL
• HTG severa: 1000-1999 mg/dL
• HTG muy severa: > 2000 mg/dL

Las HTG se clasifican en:

• Primarias: pacientes portadores de alteraciones genéticas que no permiten el correcto metabolismo de los triglicéridos. Estas causas fueron catalogadas por Friderickson en tipos I a V. Los tipos más asociados con pancreatitis aguda son: tipos I, IV y V.
• Secundarias: algunos pacientes elevan los TG debido a: obesidad, diabetes mal controlada, dieta hipercalórica e hiperlipídica, durante la gestación y uso de alcohol. Además, algunos medicamentos son conocidos por causar HTG y deben ser investigados en este contexto (por ejemplo: retinoides, inhibidores de proteasas, antipsicóticos, inhibidores de calcineurina, diuréticos y estrógenos)

El riesgo de pancreatitis aguda (PA) en individuos con HTG se considera cuando los TG se elevan > 1000 mg/dL (alrededor del 5%) y aumenta mucho cuando TG > 2000 mg/dL (el riesgo pasa a ser del 10-20%). Al analizar la población con hipertrigliceridemia severa, alrededor del 20% informó antecedentes previos de pancreatitis aguda, un valor muy por encima de la prevalencia encontrada en la población.

Fisiopatología

La fisiopatología de la pancreatitis por HTG es compleja y hasta hoy no se comprende completamente. Se sabe que los TG en la microcirculación inducen la liberación de la lipasa pancreática, que divide las moléculas en ácidos grasos libres (que son lipotóxicos para las células pancreáticas). Estos, a su vez, causan lesiones en el endotelio que cursan con extravasamiento capilar. Los TG también activan sustancias como el tromboxano, la fosfolipasa A y las prostaglandinas que causan vasoconstricción e isquemia pancreática.

Los triglicéridos y los ácidos grasos libres también tienden a agruparse en forma de micelas, lo que aumenta la viscosidad plasmática y causa isquemia en la glándula.

Además de esto, también tenemos el desequilibrio en el calcio intracelular, el estrés oxidativo en las organelas, que también precipitan la activación temprana de la tripsina, aún dentro del páncreas.

Diagnóstico

El diagnóstico de PA por HTG se da de la misma forma que otras etiologías, con los criterios de Atlanta, cuando están presentes 2 de los 3 criterios (dolor abdominal superior en hemicinturón, elevación de enzimas pancreáticas > 3 veces del límite normal y examen de imagen compatible) asociados a elevación de TG > 1.000 mg/dL.

Aquí es importante recordar que las PAs originadas de otras causas (biliares, alcohólicas y medicamentosas) pueden elevar los TG en la fase aguda, pero raramente en niveles > 1000 mg/dL. Esta elevación se ve como un epifenómeno.

En cuanto a la gravedad, en estudios realizados, se observó que la PA por HTG tiende a ser más grave comparada con otras etiologías. En estudios de metanálisis y revisiones sistemáticas se observó que estos pacientes evolucionaron con mayores puntuaciones de gravedad, mayores tasas de recurrencias, más admisiones en UCI y mayor mortalidad.

Tratamiento

El tratamiento inicial se basa en soporte, como en cualquier pancreatitis: hidratación, analgesia y soporte nutricional (especialmente para las PAs graves).

Entre los enfoques específicos, se destacan:

• Bomba de heparina: la heparina puede ser usada en monoterapia o asociada a otras modalidades (como la bomba de insulina). El anticoagulante aumenta inicialmente la degradación de los TG en ácidos grasos libres. Este efecto, sin embargo, es temporal y el consumo hepático de la lipoproteína lipasa plasmática causa un aumento rebote de los TG después de la suspensión de la infusión. Además, la infusión de heparina aumenta los eventos hemorrágicos, principalmente en las PAs graves con complicaciones locales.
• Bomba de insulina: la infusión continua de insulina también aumenta la activación de la lipoproteína lipasa y disminuye la liberación de ácidos grasos libres por los adipocitos y promueve el metabolismo de estos ácidos grasos por células sensibles a la hormona. Puede ser usada en conjunto con la terapia de heparina, sin embargo, los estudios que evaluaron los resultados son pequeños. Esta modalidad tiene el potencial de reducir los niveles de TG en un 50-75% en 3 días.
• Plasmaféresis: esta terapia remueve mecánicamente el exceso de quilomicrones del torrente sanguíneo. De la misma forma, parece reducir los niveles de citocinas proinflamatorias, que son determinantes para la gravedad en la fase inicial de la PA. Sin embargo, los resultados en cuanto a desenlaces relevantes (disfunción de múltiples órganos, mortalidad) no favorecieron a la plasmaféresis en relación a la terapia de soporte. Además, estos pacientes tuvieron mayores tasas de admisión en UCI (ya que es un procedimiento realizado en unidad de terapia intensiva), siempre necesitan la colocación de un catéter central y pueden presentar reacción de infusión al plasma. Es una terapia segura para ser realizada en embarazadas.
• Hemofiltración: esta es otra terapia controvertida, que tiende a remover los lípidos y las citocinas del plasma. Aunque remueve TG de forma rápida y efectiva, no hubo diferencia en los desenlaces clínicos relevantes, además de tener un costo elevado.

Seguimiento

Los pacientes que ya han tenido PA por HTG necesitan seguimiento después del alta para reducir los riesgos de recurrencia. El uso de agentes hipolipemiantes (como los fibratos) se recomienda tan pronto como el paciente ya esté apto para retomar la dieta por vía oral, aún en el hospital. El objetivo en el tratamiento ambulatorio es mantener los niveles de TG < 500 mg/dL.

Los pacientes con HTG primarias deben ser seguidos por especialistas en el área de lípidos.

En resumen, la HTG es una causa relevante de PA, especialmente en los pacientes con hipertrigliceridemias primarias. La dosificación de triglicéridos debe hacerse en las primeras horas, ya que los niveles tienden a caer significativamente con el ayuno. El enfoque terapéutico es similar al de otras pancreatitis, y se pueden asociar terapias específicas para la reducción de TG a corto plazo. Los pacientes siempre deben ser referidos para seguimiento después del alta, para reducir el riesgo de un nuevo evento.

Referencias

1. Yang, AL & McNabb-Blatar, J. Hypertriglyceridemia and acute pancreatitis. Pancreatology 20 (2020) 795-800
2. Qiu, M et al. Comprehensive review on the pathogenesis of hypertriglyceridaemia associated acute pancreatitis. Annals of Medicine 2023, VOL. 55, No. 2, 2265939
3. de Pretis, N et al. Hypertriglyceridemic pancreatitis: Epidemiology, pathophysiology and clinical management. United European Gastroenterology Journal 2018, Vol. 6(5) 649–655
4. Bálint, ER et al. Assessment of the course of acute pancreatitis in the light of aetiology: a systematic review and meta?analysis. Sci Rep 2020 Oct 21;10(1):17936.

Cómo citar este artículo

Marzinotto M. Pancreatitis Aguda por Hipertrigliceridemia Gastropedia 2024, vol 1. Disponible en: gastropedia.com.br/gastroenterologia/pancreas/pancreatite-aguda-por-hipertrigliceridemia/

Desde 2018, el consenso de Lyon se ha convertido en la principal referencia para la definición de criterios para el diagnóstico seguro de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Sin embargo, la ciencia está en constante evolución y, por lo tanto, acaba de publicarse la versión 2.0 de este consenso, actualizando las recomendaciones de acuerdo con los resultados de los estudios de los últimos cinco años. Si desea acceder a esta nueva versión en su totalidad, haga clic aquí. Gastropedia, sin embargo, trae aquí los highlights para facilitar su vida.

¿Cuál es la relevancia?

La presencia de síntomas típicos de ERGE, a veces, es suficiente para la prescripción de terapia medicamentosa con antisecretores (ej: inhibidores de la bomba de protones, bloqueadores ácidos competitivos de potasio). Sin embargo, se recomienda un diagnóstico indiscutible de ERGE para investigar síntomas atípicos, evaluar adecuadamente a los pacientes con síntomas refractarios, justificar el uso prolongado de medicamentos o indicar terapia invasiva.

¿Cuáles son los principales cambios?

• Esofagitis erosiva Los Angeles grado B pasa a ser evidencia concluyente para el diagnóstico de ERGE, siguiendo la tendencia de las publicaciones de las guías de 2022 de la AGA (American Gastroenterological Association) y de la ACG (American College of Gastroenterology) 
• Definición de métricas para usar en la pHmetría prolongada sin cables;
• Definición de parámetros para el diagnóstico de ERGE refractaria en exámenes realizados en uso de tratamiento antisecretor;
• Refuerza que los pacientes con síntomas atípicos aislados tienen una menor probabilidad de asociación con ERGE y que, por lo tanto, deben preferentemente ser investigados con endoscopia y monitorización prolongada de reflujo en detrimento de la terapia empírica (puedes leer más sobre el tema haciendo clic aquí);

¿Cuándo tengo un diagnóstico seguro de ERGE?

• Criterios en endoscopia digestiva alta (para maximizar el rendimiento diagnóstico, realizar de 2 a 4 semanas después de suspender la terapia antisecretora):

  • Esofagitis erosiva grados B, C o D;
  • Esófago de Barrett confirmado en biopsia;
  • Estenosis esofágica péptica.

• Criterios en exámenes de monitorización prolongada de reflujo

  • Tiempo de exposición ácida total (AET) > 6%
  • > 80 episodios de reflujo
  • Media nocturna basal de la impedancia (MNBI) < 1500 Ω

• Cuando hay evidencias límite o inconclusas en los exámenes de endoscopia y de monitorización prolongada de reflujo apoyadas por evidencias adyuvantes.

¿Debo suspender o no el IBP para realizar la pHmetría?

La mayoría de las veces, el examen de monitorización prolongada del reflujo debe realizarse después de la suspensión de la terapia antisecretora durante al menos 7 días. Sin embargo, suspender o no el IBP dependerá de los exámenes previos y del objetivo del examen, como se describe a continuación:

• Examen SIN terapia antisecretora durante al menos 7 días: Utilizar cuando todavía quiero confirmar ERGE (en el caso, por ejemplo, de investigación en paciente con endoscopia sin esofagitis erosiva o con Los Angeles A);
• Examen EN terapia antisecretora: Utilizar cuando ya tengo la certeza de que tiene ERGE, pero quiero investigar por qué los síntomas persisten. En este caso, el uso de impedancio-pHmetría puede ser superior, ya que permite la identificación de reflujo no ácido o débilmente ácido.

A continuación, presentamos un resumen de los hallazgos que establecen evidencia concluyente para ERGE según el Consenso de Lyon 2.0.

Referencias

1. Gyawali CP, Yadlapati R, Fass R, et al. Actualizaciones para el diagnóstico moderno de ERGE: Consenso de Lyon 2.0. Gut. Epub ahead of print 21 Sep 2023. doi: 10.1136/gutjnl-2023-330616

Como citar este artículo

Lages RB; Gamarra ACQ. Actualizaciones en el diagnóstico de ERGE: Consenso de Lyon 2.0 (2023) Gastropedia 2024, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/actualizaciones-en-el-diagnostico-de-erge-consenso-de-lyon-2-0-2023/

La hipertensión portal es la complicación más común de la cirrosis hepática y se considera el punto clave para el desencadenamiento de ascitis, encefalopatía y várices esofágicas y, de esta manera, se considera un hito para la toma de decisiones, siendo su diagnóstico fundamental en el seguimiento de pacientes cirróticos.

¿Cómo podemos hacer el diagnóstico de hipertensión portal?

El patrón oro para la definición de la hipertensión portal es la medida del gradiente venoso de presión hepática (HPVG). Valores por encima de 5mmHG definen hipertensión portal. Cuando este gradiente supera los 10mmHg, consideramos que la hipertensión portal es clínicamente significativa (HPCS), estando el paciente propenso a la aparición de descompensaciones. La presencia de várices esofágicas en pacientes con diagnóstico de cirrosis, también implica en la presencia de hipertensión portal clínicamente significativa independiente de la medida del gradiente venoso.

Como la realización de la medida del gradiente venoso de presión hepática no es una práctica rutinaria, además de ser un examen invasivo, se admite que, valores de rigidez hepática ? 25 kPa obtenidos a través de la elastografía hepática transitoria, son definidores de HPCS, con especificidad y valor predictivo positivo > 90%. Por ser un examen no invasivo, capaz de proporcionar tal información, la elastografía hepática transitoria ha sido cada vez más utilizada en el seguimiento de pacientes cirróticos compensados con el fin de proporcionar datos para que pueda ser instituido precozmente el tratamiento farmacológico de la hipertensión portal, sin que haya la necesidad de la realización de endoscopias seriadas o incluso la medida del gradiente venoso de presión hepática.

¿Y cuál es el papel de los betabloqueadores en el tratamiento del paciente con cirrosis hepática?

Los betabloqueadores no selectivos (propranolol, nadolol y carvedilol), se han utilizado de rutina, con beneficios comprobados en la profilaxis primaria de sangrado de várices de riesgo y como adyuvante en la profilaxis secundaria del sangrado varicoso.

Se consideran pacientes de alto riesgo para sangrado aquellos con várices esofágicas de calibre fino con signos de color rojo, várices de calibre medio y grande, várices gástricas y pacientes descompensados en ascitis con várices de cualquier tamaño.

El Carvedilol es un betabloqueador no selectivo, con actividad alfa-1 bloqueadora y parece ser más efectivo que los betabloqueadores tradicionales en la reducción de la hipertensión portal, habiendo sido recomendado en el último consenso de Baveno VII, como el betabloqueador de elección en el tratamiento de la hipertensión portal. Su dosis actualmente recomendada es de 12,5mg/día, dividida en dos tomas y los pacientes deben ser monitorizados en relación a sus principales efectos adversos como astenia, disnea hipotensión arterial (PAS< 90mmHG).

El estudio PREDESCI mostró que el uso de betabloqueador, especialmente el carvedilol, en pacientes cirróticos con hipertensión portal clínicamente significativa (HPVG> 10mmHG) redujo la posibilidad de descompensación en ascitis en hasta un 40% en un subgrupo de pacientes con várices de calibre fino sin signos de color rojo, implicando en mejora de supervivencia.

El uso del betabloqueador en pacientes con hipertensión portal sin várices no tiene beneficios claramente comprobados. La profilaxis pre-primaria, es decir, el uso de esta medicación en pacientes cirróticos compensados, no demostró beneficio en la aparición de várices, sin embargo, el uso en pacientes con HPCS, incluso en ausencia de várices, ha sido una práctica cada vez más rutinaria, sugerida en los últimos consensos, con el objetivo de disminuir la descompensación a largo plazo.

En resumen…

En pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática, el uso de betabloqueador, preferentemente el carvedilol, está indicado en:

• pacientes sin ascitis con várices esofágicas de calibre fino sin signos de color rojo – para prevención de descompensación en ascitis;
• pacientes descompensados en ascitis con várices esofágicas de calibre fino sin signos de color rojo – para profilaxis primaria de sangrado;
• várices de calibre fino con signos de color rojo, várices de calibre medio y grande y várices gástricas– como profilaxis primaria;
• várices de calibre fino con signos de color rojo, várices de calibre medio y grande y várices gástricas – como profilaxis secundaria asociado a la ligadura elástica;
• sangrado recurrente por gastropatía hipertensiva portal;
• pacientes con hipertensión portal clínicamente significativa ( LMS ? 25 kPa).

Referencias

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Cómo citar este artículo

Ramos JSD, ¿Cuándo está recomendado el uso de betabloqueadores en pacientes con cirrosis hepática? Gastropedia 2023 Vol 2. Disponible en: gastropedia.com.br/gastroenterologia/quando-esta-recomendado-o-uso-de-betabloqueador-em-pacientes-com-cirrose-hepatica/

Los pacientes con fenotipo de EII (Enfermedad Inflamatoria Intestinal) moderada a grave y/o con factores de riesgo para un peor pronóstico, una vez elegidos para terapia avanzada con biológicos, deben pasar por una preparación para el inicio del tratamiento con seguridad.

Esta etapa pasa por la evaluación de 3 pilares:

• Verificar si hay contraindicación relativa o absoluta al uso de tales medicamentos;
• Rastreo de infecciones activas o latentes;
• Actualización del estado vacunal

En lo que se refiere a las contraindicaciones o señales de mayor atención al uso de biológicos, tenemos:

• Infección grave en curso, incluyendo absceso perianal;
• Tuberculosis latente no tratada (debe esperarse un período desde el inicio del tratamiento para iniciar el biológico, preferentemente uno no anti-TNF);
• ICC descompensada o fracción de eyección de VE ? 35% (contraindicación absoluta a anti-TNF);
• Historia de reacción de infusión grave previa a biológicos;
• Esclerosis múltiple u otras enfermedades desmielinizantes; neuritis óptica; linfoma previo (en estas condiciones el anti-TNF tiene contraindicación absoluta, los demás pesar riesgo x beneficio);
• Malignidad corriente;
• Enfermedad hepática descompensada (cirrosis Child B o C);
• Infección crónica no tratada por el virus de la hepatitis B;
• Infección por VIH no controlada;
• Historia de melanoma (contraindicación absoluta a anti-TNF) o displasia de cuello uterino recurrente (contraindicación relativa a anti-TNF)

El próximo paso es la realización del rastreo infeccioso, que incluye:

• Radiografía de tórax;
• PPD y/o IGRA (prueba de liberación de interferón gamma);
• Serologías para hepatitis B, C y VIH (considerar también agregar rastreo de sarampión, CMV, varicela zoster y Epstein-Barr – tener en cuenta que la infección primaria por EBV en pacientes inmunosuprimidos aumenta el riesgo de enfermedades linfoproliferativas, en este escenario se debe tener precaución al prescribir tiopurinas asociadas);
• En presencia de diarrea, excluir la presencia de Clostridium difficile como agente mimetizador;
• En la población femenina, también se recomienda la colpocitología para el cribado de la infección por VPH.

El rastreo de TB latente debe renovarse anualmente mientras el paciente esté en uso del biológico, especialmente si es de la clase anti-TNF, ya que sabemos cuánto es primordial el TNF-alfa para la estabilidad del granuloma.

En caso de pacientes con PPD ? 5mm, o IGRA + o secuelas en la radiografía de tórax sugestivas, primero se debe iniciar el tratamiento de la TB latente y solo iniciar el biológico después de 30 días del comienzo del tratamiento.

Pacientes con HBsAg + o con anti-HBc + aislado deben recibir terapia antiviral durante el uso de biológicos o inmunosupresores orales. En el primer caso, el tiempo de tratamiento será guiado por la enfermedad hepática. En el segundo caso (infección oculta), por al menos 6 meses después del final del tratamiento (si es el caso).

Estado vacunal

En lo que respecta al esquema de vacunación, las vacunas inactivadas son extremadamente seguras e indicadas para todos los pacientes con EII, e idealmente deben administrarse al menos 2 semanas antes del biológico, para no comprometer la respuesta vacunal. Las vacunas atenuadas están contraindicadas para los pacientes que ya están en uso de inmunosupresores o biológicos, o que están planeando iniciar tales medicamentos en las próximas 4 a 6 semanas. Solo podrán usar vacunas atenuadas después de 3 meses de suspensión de tales medicamentos (si es el caso).

Las vacunas inactivadas a considerar en pacientes con EII son: Influenza, Neumocócica, Tétano/Difteria (Doble Adulta), Meningococo, Hepatitis A, Hepatitis B (incluso se pueden hacer 4 dosis dobles apuntando a anti-HBs >10), VPH, COVID-19. Recientemente, también se lanzó la vacuna de herpes zoster inactivada recombinante, permitiendo su uso en pacientes en inmunosupresión o en planificación de iniciar biológicos, a diferencia de la vacuna disponible hasta entonces que era de virus atenuado.

Refuerzo, las vacunas atenuadas que no deben hacerse en el escenario de pacientes inmunosuprimidos son: triple viral (sarampión, paperas y rubéola), varicela, fiebre amarilla y la versión más antigua de la vacuna de herpes zoster compuesta de virus vivo atenuado.

Referencias:

1. T. Kucharzik et al. ECCO Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Management of Infections in Inflammatory Bowel Disease. Journal of Crohn’s and Colitis, 2021, 879–913
2. Chebli JMF et al. Preparing Patients With Inflammatory Bowel Diseases For Biological Therapies In Clinical Practice. Journal of Gastroenterology and Hepatology Research 2018; 7(2): 2535-2554
3. Beaugerie et al. Predicting, Preventing, and Managing Treatment-Related Complications in Patients With Inflammatory Bowel Diseases. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2020;18:1324–1335
4. S. Riestra et al. Recommendations of the Spanish Working Group on Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU) on screening and treatment of tuberculosis infection in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterología y Hepatología 44 2021 51—66
5. R. Ferreiro-Iglesias et al. Recommendations of the Spanish Group on Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis on the importance, screening and vaccination in inflammatory bowel disease patients. Gastroenterología y Hepatología 45 (2022) 805—818

Cómo citar este artículo

Vilela PBM, Lista de verificación para iniciar terapia biológica en EII Gastropedia 2023, Vol 2. Disponible en: gastropedia.com.br/sem-categoria/check-list-para-iniciar-terapia-biologica-na-dii/