Pancreatite Aguda por Hipertrigliceridemia

A relação dos triglicérides com o dano pancreático tem sido estudada ao longo dos anos. Sabe-se hoje que a Hipertrigliceridemia (HTG) é a 3a maior causa de pancreatite aguda (menos prevalente apenas que as causas biliares e alcoólica). Entretanto, a presença de HTG é frequente em todas as etiologias das pancreatites agudas.

Como saber se os triglicérides (TG) são a causa ou apenas um epifenômeno presente em uma pancreatite aguda de outra etiologia?

Conceito

A hipertrigliceridemia é definida como aumento de níveis séricos de triglicérides acima de 150 mg/dL. Esse aumento pode ser categorizado em:

  • HTG leve: 150-199 mg/dL
  • HTG moderada: 200-999 mg/dL
  • HTG severa: 1000-1999 mg/dL
  • HTG muito severa: > 2000 mg/dL

As HTG são classificadas em:

  • Primárias – pacientes portadores de alterações genéticas que não permitem o correto metabolismo dos triglicérides. Essas causas foram catalogadas por Friderickson em tipos I a V. Os tipos mais associados com pancreatite aguda são: tipos I, IV e V.
  • Secundárias: alguns pacientes elevam os TG devido a: obesidade, diabetes mal controlado, dieta hipercalórica e hiperlipídica, gestação e uso de álcool. Além disso, algumas medicações são sabidamente causa de HTG e devem ser pesquisadas nesse contexto (ex: retinóides, inibidores de proteases, anti-psicóticos, inibidores de calcineurina, diuréticos e estrógenos)

O risco de pancreatite aguda (PA) ocorrer em indivíduos com HTG é considerado quando os TG se elevam > 1000 mg/dL (em torno de 5%) e aumenta muito quando TG > 2000 mg/dL (risco passa a ser 10-20%). Ao analisar a população com hipertrigliceridemia severa, cerca de 20% relataram histórico prévio de pancreatite aguda, valor muito acima da prevalência encontrada na população.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da pancreatite por HTG é complexa, e até hoje não completamente compreendida. Sabe-se que os TG na microcirculação induzem a liberação da lipase pancreática, que clivam as moléculas em ácidos graxos livres (que são lipotóxicos para as células pancreáticas). Esses, por sua vez, levam a lesão do endotélio cursando com extravasamento capilar. Os TG também ativam substâncias como o tramboxano, fosfolipase A e prostaglandinas que levam a vasoconstrição e isquemia pancreática.

Os triglicérides e os ácidos graxos livres também tendem a se agrupar sob a forma de micelas, o que aumenta a viscosidade plasmática e leva a isquemia da glândula.

Somado a isso temos também o desbalanço no cálcio intracelular, o estresse oxidativo em organelas, que também precipitam a ativação precoce da tripsina, ainda dentro do pâncreas.

Diagnóstico

O diagnóstico de PA por HTG é dado da mesma forma que outras etiologias, com os critérios de Atlanta, quando presentes 2 dos 3 critérios (dor em abdome superior, elevação de enzimas pancreáticas > 3 o limite do método e exame de imagem compatível) associados a elevação de TG > 1.000 mg/dL.

Aqui é importante lembrar que as PAs originadas de outras causas (biliares, alcoólicas e medicamentosas) podem elevar os TG na fase aguda, porém raramente em níveis > 1000 mg/dL. Essa elevação é vista como um epifenômeno.

Quanto à gravidade, em estudos realizados, observou-se que a PA por HTG tende a ser mais grave comparada a outras etiologias. Em metanálises e revisões sistemáticas observou-se que esses pacientes evoluíram com maiores escores de gravidade, maiores taxas de recorrências, mais admissão em UTIs, e maior mortalidade.

Tratamento

O tratamento inicial é baseado em suporte, como em qualquer pancreatite: hidratação, analgesia e suporte nutricional (especialmente para as PAs graves).

Dentre as abordagens específicas, destacam-se:

  • Bomba de heparina: a heparina pode ser usada em monoterapia ou associada a outras modalidades (como à bomba de insulina). O anticoagulante aumenta inicialmente a degradação dos TG em ácidos graxos livres. Esse efeito, porém, é temporário e o consumo hepático da lipoproteína lipase plasmática causa um aumento rebote dos TG após a suspensão da infusão. Além disso, a infusão de heparina aumenta os eventos hemorrágicos, principalmente nas PAs graves com complicações locais.
  • Bomba de insulina: a infusão contínua de insulina também aumenta a ativação da lipoproteína lipase e diminui a liberação de ácidos graxos livres pelos adipócitos e promove o metabolismo desses ácidos graxos por células sensíveis ao hormônio. Ela pode ser usada em conjunto com a terapia da heparina, porém os estudos que avaliaram os resultados são pequenos. Essa modalidade tem o potencial de reduzir os níveis de TG em 50-75% em 3 dias.
  • Plasmaférese: essa terapia remove mecanicamente o excesso de quilomícrons da corrente sanguínea. Da mesma forma, parece reduzir os níveis de citocinas pró-inflamatórias, que são determinantes para a gravidade na fase inicial da PA. No entanto, os resultados quanto a desfechos relevantes (disfunção de múltiplos órgãos, mortalidade) não favoreceram a plasmaférese em relação a terapia de suporte. Além disso, esses pacientes tiveram maiores taxas de admissão em UTI (visto que é um procedimento realizado em unidade de terapia intensiva), necessitam sempre passagem de cateter central e podem apresentar reação infusional ao plasma. É uma terapia segura para ser realizada em gestantes.
  • Hemofiltração: essa é outra terapia controversa, que tende a remover os lipídios e as citocinas do plasma. Embora remova TG de forma rápida e efetiva, não houve diferença nos desfechos clínicos relevantes, além de ter um custo elevado.

Seguimento

Os pacientes que já tiveram PA por HTG necessitam seguimento após a alta para reduzir os riscos de recorrência. O uso de agentes hipolipemiantes (como os fibratos) é recomendado assim que o paciente já estiver apto a retomar a dieta via oral, ainda no hospital. O objetivo no tratamento ambulatorial é manter os níveis de TG < 500 mg/dL.

Os pacientes com HTG primárias devem ser seguidos por especialistas na área de lípides.

Em resumo, a HTG é causa relevante de PA, especialmente nos pacientes com as hipertrigliceridemias primárias. A dosagem de triglicérides deve ser feita nas primeiras horas, pois os níveis tendem a cair significativamente com o jejum. A abordagem terapêutica é semelhante a de outras pancreatites, e pode-se associar terapias específicas para a redução de TG a curto prazo. Os pacientes devem ser sempre encaminhados para seguimento pós alta, para reduzir o risco de novo evento.

Referências

  1. Yang, AL & McNabb-Blatar, J. Hypertriglyceridemia and acute pancreatitis. Pancreatology 20 (2020) 795-800
  2. Qiu, M et al. Comprehensive review on the pathogenesis of hypertriglyceridaemia associated acute pancreatitis. Annals of Medicine 2023, VOL. 55, No. 2, 2265939
  3. de Pretis, N et al. Hypertriglyceridemic pancreatitis: Epidemiology, pathophysiology and clinical management. United European Gastroenterology Journal 2018, Vol. 6(5) 649–655
  4. Bálint, ER et al. Assessment of the course of acute pancreatitis in the light of aetiology: a systematic review and meta‑analysis. Sci Rep 2020 Oct 21;10(1):17936.

Como citar este artigo

Marzinotto M. Pancreatite Aguda por Hipertrigliceridemia Gastropedia 2024, vol 1. Disponível em: gastropedia.com.br/gastroenterologia/pancreas/pancreatite-aguda-por-hipertrigliceridemia/




Pancreatite Crônica – principais etiologias e risco associado de Neoplasia Pancreática

O termo pancreatite crônica (PC) é usado para definir uma doença fibro inflamatória do pâncreas, de caráter progressivo e irreversível, e que pode cursar com dor abdominal como sintoma e perda das funções exócrina e endócrina da glândula.

Causas de pancreatite crônica

O que se discute atualmente na literatura são as possíveis causas para essa patologia. O álcool já está bem estabelecido como o principal fator de risco ambiental para o surgimento da PC (42-77% dos casos). Os pacientes considerados etilistas moderados ou severos (35-48 drinks por semana) têm um risco relativo de 2,7 a 3,3 para o desenvolvimento da doença em um estudo observacional dinamarquês.

Outro fator de risco ambiental é o tabagismo, que é muito prevalente nos pacientes com PC, e atualmente considerado um fator de risco independente para o surgimento da patologia. É um fator de risco potente, inclusive, para quadros de pancreatite aguda de repetição, que por vezes culminam no aparecimento de PC. No caso do tabagismo, o risco relativo é de 1,93 para fumantes atuais comparado com pessoas que nunca fumaram.

Outras causas de PC incluem as etiologias autoimunes (tanto a pancreatite autoimune tipo I – doença relacionada a IgG4 – quanto a pancreatite auto-imune tipo II são consideradas etiologias de pancreatite crônica), as etiologias obstrutivas (como nos casos de neoplasias, cistos, estenoses cicatriciais do ducto pancreático principal, disfunções do esfíncter de oddi e pancreas divisum), as Pancreatites Agudas de Repetição (PAR) e as etiologias genéticas.

Mesmo após estudo genético, cerca de 10-15% das PC ainda permanecem como idiopáticas, sugerindo que há muito desconhecimento nesse campo.

Genética pancreática e risco de neoplasia

A genética das patologias pancreáticas é extremamente complexa, podendo vários genes estarem envolvidos nos fenótipos apresentados. Muitas mutações podem levar a um quadro de PAR, que culmine com fibrose da glândula, e outras mutações ou polimorfismos que levam diretamente ao aparecimento da PC.

Os principais genes envolvidos na patogênese da PC estão listados a seguir:

  • PRRS-1: gene do tripsinogênio catiônico – mutação de herança autossômica dominante, responsável pela Pancreatite Crônica Hereditária.
  • SPINK-1: gene que, na ausência de mutações patogênicas, previne a ativação do tripsinogênio.
  • CFTR: gene que codifica os canais de cloro na membrana das células ductais – são as mutações nesse gene que podem incorrer nos fenótipos da Fibrose Cística
  • CTRC: gene que promove a degradação do tripsinogênio e que mutado perde esse mecanismo de proteção

Existem diversos outros genes elencados como coadjuvantes nos processos patológicos do pâncreas, e provavelmente outros que ainda não temos conhecimento. O fato é que, nas pancreatites associadas a uma ou mais mutações genéticas, o risco de Adenocarcinoma Ductal do Pâncreas é superior ao de outras pancreatites e muito superior ao risco populacional. Os pacientes com mutações do PRRS-1 e SPINK-1 têm risco cumulativo de 53% de neoplasia pancreática aos 75 anos de idade, ao passo que as PC alcoólicas tem esse mesmo risco calculado de 4%.

Entretanto, observou-se que esse risco pode ser ainda maior nos pacientes tabagistas. O cigarro é o principal fator de risco para neoplasia pancreática não associada com PC, e quando somados os riscos dos genes mutados com o tabagismo

Outras mutações (como a do CFTR e CTRC) não parecem contribuir para um aumento expressivo na incidência de câncer de pâncreas. Assim como as outras causas de PC, como pancreatite auto-imune ou causas mais raras, também não conferem risco adicional expressivo de neoplasia.

Etiologia
Risco estimado de Neoplasia Pancreática
PC alcoólica Incidência de 2 e 4% após 5 e 20 anos de evolução, respectivamente
Pancreatite Hereditária (mutação do PRSS-1) Incidência de 10, 19 e 53,5% aos 50, 60 e 75 anos, respectivamente
Mutações SPINK-1 Incidência de 2, 28 e 52% aos 60, 70 e 80 anos, respectivamente
Mutações CFTR Aumento do risco relativo em 1,41 comparados com grupo controle
Mutações CTRC, CARS, CLDN2, CPA1 e outras Sem dados disponíveis devido a frequência baixa dessas mutações
Adaptado de Le Cosquer, G et al. Cancers 2023

Embora haja essa maior incidência de adenocarcinoma ductal de pâncreas na população com PC, não existem estudos que sugiram uma estratégia eficiente de screening para todos os pacientes. Para os pacientes com mutações no PRSS-1 (ou com a suspeita da mutação, nos casos mais de dois familiares acometidos por PC) está recomendado pelo grupo internacional o screening anual com exame de imagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética). A utilização da ecoendoscopia não foi recomendada, pois pode ser falseada por inflamação, fibrose ou calcificações. Ainda mais estudos são necessários para recomendações em relação a outras mutações e outras etiologias.

Apesar dos recentes avanços, há ainda um vasto campo desconhecido quanto a etiologia e fatores de risco para PC, e mais estudos são necessários para que possamos desvendar todos os mistérios acerca desse tema.

Referências

  1. Singh, VK et al. Diagnosis and Management of Chronic Pancreatitis A Review. JAMA. 2019;322(24):2422-2434.
  2. Hart, PA et al. Chronic Pancreatitis: Managing a Difficult Disease. Am J Gastroenterol. 2020 January ; 115(1): 49–55.
  3. Aune, D et al. Tobacco smoking and the risk of pancreatitis: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Pancreatology, 2019 Dec;19(8):1009-1022.
  4. Gardner, TB et al. ACG Clinical Guideline: Chronic Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2020;115:322–339.
  5. Le Cosquer, G et al. Pancreatic Cancer in Chronic Pancreatitis: Pathogenesis and Diagnostic Approach. Cancers 2023, 15, 761.
  6. Greenhalf, G et al. International consensus guidelines on surveillance for pancreatic cancer in chronic pancreatitis. Recommendations from the working group for the international consensus guidelines for chronic pancreatitis in collaboration with the International Association of Pancreatology, the American Pancreatic Association, the Japan Pancreas Society, and European Pancreatic Club. Pancreatology 2020, 20, 910-918

Como citar este artigo

Marzinotto M. Pancreatite Crônica – principais etiologias e risco associado de Neoplasia Pancreática Gastropedia 2023, vol 2. Disponível em: gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/pancreatite-cronica-principais-etiologias-e-risco-associado-de-neoplasia-pancreatica/




Resumo da Live: Desvendando as Lesões Císticas do Pâncreas

Caros,

Segue abaixo os slides com as principais mensagens passadas durante nossa live de Lesões Císticas do Pâncreas. 

Se você perdeu a live ou se quiser rever alguns trechos clique nesse link: Desvendando as Lesões Císticas do Pâncreas

Bons estudos!

Neoplasias papililferas intraductais produtoras de mucina




Elevação do marcador CA 19-9

O ca 19-9 é conhecido por ser um marcador tumoral de neoplasias bilio-pancreáticas e, dentre os marcadores, apresenta uma acurácia aceitável. Em estudos prévios, a sensibilidade para essas neoplasias variou entre 79-95% e a especificidade entre 82-91%. Entretanto, ele é considerado como ferramenta diagnóstica apenas em pacientes que apresentem quadro clínico de dor abdominal, perda de peso ou icterícia. Em pessoas assintomáticas, o valor preditivo positivo da solicitação do marcador como screening para neoplasia bilio-pancreáticas é de apenas 0,9%, mostrando que é não é um teste válido para screening populacional. 

É importante ressaltar que essa glicoproteína é produzida pelas células ductais do pâncreas e vias biliares, e células epiteliais do estômago, cólon, endométrio e glândulas salivares. Por esse motivo, o aumento nos níveis séricos deve ser observado com cautela, pois não necessariamente significa malignidade. 

Além disso, cerca de 6% da população caucasiana (e cerca de 22% entre não caucasianos) não é capaz de produzir o Ca 19-9, e isso está relacionado a variações no tipo sanguíneo do Sistema Lewis (pessoas com genótipo negativo para os antígenos de Lewis não produzem essa glicoproteína).

Se quiser ler sobre aumento de amilase e lipase no sangue clique nesse link

Aumento de enzimas pancreáticas no sangue – como investigar ou conduzir?

Quais as causas para aumento do ca 19-9?

Além da neoplasia pancreática e neoplasia de vias biliares, existem outras doenças neoplásicas que podem cursar com aumento de ca 19-9, como listados na Tabela 1.

Tabela 1 – Neoplasias extra-pancreáticas que podem elevar ca19-9

Além de doenças neoplásicas, existem condições benignas que evoluem com aumento do marcador, e estão listadas na Tabela 2. Destaco, dentre elas, quaisquer processos inflamatórios ou infecciosos do pâncreas e vias biliares.

Tabela 2 – Doenças não neoplásicas que podem cursar com aumento de ca19-9

Também devemos aconselhar o paciente que irá coletar o exame a suspender o uso de biotina (normalmente presente em suplementos para fortalecer cabelos e unhas) alguns dias antes da coleta, pois o uso da vitamina pode elevar os níveis do marcador.

Para quem pedir o marcador Ca 19-9?

No geral, o marcador deve ser solicitado:

  • Em casos suspeitos para neoplasia bilio-pancreática (paciente com quadro clínico sugestivo, como dor abdominal, icterícia e perda de peso inexplicada) – sempre associados ao exame de imagem indicado para o diagnóstico;
  • No momento do diagnóstico da neoplasia pancreática – o valor inicial do ca 19-9 se correlaciona com o prognóstico da neoplasia e com as estratégias de tratamento para cada caso;
  • No seguimento das neoplasias biliopancreáticas, submetidas a algum tipo de tratamento (neoadjuvante, cirúrgico ou adjuvante)
  • No seguimento das neoplasias císticas mucinosas (cistoadenoma mucinoso e IPMN) – alguns estudos tem reportado o aumento do ca 19-9 sérico com risco de progressão dos cistos mucinosos. 

Fora desses contextos, a solicitação do marcador pode trazer mais dúvidas do que esclarecimentos.

Referências

  1. Meira-Júnior, JD et al. ELEVATED CA 19-9 IN AN ASYMPTOMATIC PATIENT: WHAT DOES IT MEAN? ABCD Arq Bras Cir Dig 2022;35:e1687 https://doi.org/10.1590/0102-672020220002e1687
  2. Pavai, S et al. The Clinical Significance of Elevated Levels of Serum CA 19·9. Med J Malaysia Vol 58 No 5 December 2003
  3. Kim, S et al. Carbohydrate antigen 19-9 elevation without evidence of malignant or pancreatobiliary diseases. Scientific Reports, 2020, 10:8820  https://doi.org/10.1038/s41598-020-65720-8
  4. Scarà, S et al. CA 19-9: Biochemical and Clinical Aspects. Advances in Cancer Biomarkers, Advances in Experimental Medicine and Biology 867, DOI 10.1007/978-94-017-7215-0_15.

Como citar este artigo

Marzinotto M. Elevação do marcador CA 19-9 Gastropedia 2023, vol 2. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/pancreas/elevacao-do-marcador-ca-19-9




Aumento de enzimas pancreáticas no sangue – como investigar ou conduzir?

7 minutos

Por vezes nos deparamos com pacientes que, mesmo sem um motivo aparente, apresentam aumento de enzimas pancreáticas (lipase ou amilase) no sangue. Quando valorizar esse achado? A dosagem das enzimas fora do contexto de dor abdominal é indicada?

Chamamos de hiperenzinemia pancreática o aumento das enzimas no sangue. São várias as possíveis causas para esse aumento, que geralmente envolvem um desbalanço entre a liberação de enzimas na corrente sanguínea e o clearance delas, que pode se apresentar diminuído. 

A primeira questão a ser lembrada é que a amilase é uma enzima produzida por diversos tecidos, sendo os de maior destaque as glândulas salivares e o pâncreas. A lipase é bem mais específica do pâncreas, embora alguns sítios possam produzir lipase também, como o estômago, duodeno, cólon e fígado. 

Essas enzimas são parcialmente eliminadas pelos rins e pelo sistema retículo-endotelial (especialmente pelo fígado). É dessa forma que as enzimas são retiradas do sangue em situações fisiológicas.

Causas de Hiperenzinemia Pancreática

Sem dúvida a principal causa de elevação de enzimas pancreáticas é a pancreatite aguda (PA). Esse é um dos critérios para o diagnóstico da PA definidos pelo Consenso de Atlanta Modificado em 2012, conforme tabela 1.

Tabela 1.- critérios diagnósticos para Pancreatite Aguda

Faz sentido, portanto, a dosagem das enzimas no contexto de dor epigástrica (que pode irradiar para hipocôndrios e dorso), acompanhada de náuseas e vômitos. Neste caso, o aumento superior a 3x o limite superior da normalidade concluiria o diagnóstico de PA, sem a necessidade do exame de imagem. 

A dosagem das enzimas fora do contexto de dor ainda podem representar algum problema pancreático. Qualquer processo patológico na glândula pode se manifestar com aumento de enzimas. Alguns exemplos são:

  • Neoplasias pancreáticas
  • Neoplasias peri-ampulares
  • Dilatações ductais, como as encontradas nos IPMNs
  • Pancreatite crônica
  • Disfunção do esfíncter de Oddi
  • Anormalidades anatômicas, como Santorinocele ou Pancreas divisum
  • Coledococele
  • Manipulação da papila, como nas CPREs

Sabendo disso, faz-se necessária uma boa imagem pancreática para exclusão dessas etiologias, especialmente as neoplasias. 

Existem causas extra-pancreáticas de aumento de liberação de enzimas, tais como: infecções por vírus pancreatotrópicos (Hepatite B, Hepatite C, HIV), cistos ovarianos rotos, gravidez ectópica e distúrbios alimentares. Quadros vasculares podem levar a isquemia das células acinares e elevação das enzimas no sangue (mesmo sem pancreatite aguda). Mesmo diante dessas situações, é sempre necessária a visualização da glândula pancreática. 

Como já foi dito, o clearance das enzimas é parcialmente realizado pelos rins, fígado e baço. Portanto, qualquer prejuízo na função desses órgãos pode acarretar a hiperenzinemia, como nos casos da doença renal crônica, insuficiência hepática e pacientes esplenectomizados. 

Pacientes submetidos a cirurgia pancreática, e até outras cirurgias (como pulmonar e cardíaca) também podem ter elevação das enzimas de forma temporária.

Medicamentos

Assim como alguns medicamentos podem causar pancreatite aguda, existem também medicamentos que levam a hiperenzinemia sem a presença dos critérios de PA. Dentre as principais associações estão: azatioprina, didanosina, ciclosporina, paracetamol, efedrina, pentamidina, dentre outros. Mais recentemente, os agonistas de receptor de GLP-1 (medicações utilizadas para tratamento de diabetes e obesidade) foram relacionados com aumento sérico de enzimas pancreáticas. 

Diferentemente do que ocorre com os casos de pancreatite aguda, os medicamentos causadores de hiperenzinemia (sem PA) não requerem a suspensão do uso.

Macroamilasemia

Uma condição já reconhecida há algum tempo é a macroamilasemia. Nesses casos, a amilase produzida pelo indivíduo se liga a outras proteínas séricas ou sofrem um processo de polimerização que tornam maior a molécula de amilase (que normalmente tem em torno de 50 kDa), assim chamada de macroamilase (que pode variar de tamanho entre 150 kDa até 2.000 kDa). 

Nesses casos, a macromolécula acaba não sendo filtrada corretamente pelos túbulos renais, e permanece circulando na corrente sanguínea, causando um aumento sérico nos níveis de amilase. 

O diagnóstico de macroamilasemia é feito com o cálculo do clearance de amilase na urina, ou com a dosagem da macroamilase na corrente sanguínea. Essa condição não é patológica e não traz nenhum prejuízo para o indivíduo, embora seja associada com algumas patologias, como a  Doença Celíaca, por exemplo. 

Nesses casos a dosagem de lipase é normal. É descrita a macrolipasemia, embora seja muito mais rara do que a macroamilasemia.

Como investigar?

Aqui apresentamos um algoritmo de como investigar os casos de hiperenzinemia pancreática.

Adaptado de Frullonni, L et al. 2005

Por fim, se o paciente tiver alteração de enzimas pancreáticas, com exame de imagem normal, e sem exposição relevante a álcool e medicamentos e excluída a hipótese de macroamilasemia, e se essas alterações se sustentarem por um período maior que 2 anos, pode-se firmar o diagnóstico de Hiperenzinemia Pancreática Benigna ou Síndrome de Gullo

Mensagens para Casa:

  • A Hiperenzinemia Pancreática pode ter relação com patologias pancreáticas (pancreatite aguda, pancreatite crônica ou neoplasias pancreáticas) e também com problemas extra-pancreáticos (disfunção renal, insuficiência hepática dentre outros).
  • Frente a alteração de enzimas pancreáticas devemos sempre ter um bom exame de imagem da glândula.
  • Faz-se necessário descartar macroamilasemia nos casos de aumento isolado de amilase.
  • Na anamnese, sempre avaliar uso de medicações, que podem causar o aumento de enzimas – na ausência de pancreatite aguda, não é necessária a suspensão das medicações.
  • Frente ao diagnóstico de Hiperenzinemia Pancreática Benigna – ou Síndrome de Gullo – tranquilizar o paciente, pois essa condição não predispõe a alterações pancreáticas futuras.
Leia também sobre aumento de CA19-9

Elevação do marcador CA 19-9

Referências:

  1. Banks PA. et al. Classification of acute pancreatitis— 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013, pp. 102-111.
  2. Frullonni, L et al. Pancreatic Hyperenzymemia: Clinical Significance and Diagnostic Approach. JOP. J Pancreas (Online) 2005; 6(6):536-551.
  3. Chen, Y et al. Risk factors associated with elevated serum pancreatic amylase levels during hemodialysis. Hemodialysis International 2011; 15:79–86
  4. Lando HM, Alattar M, Dua AP .Elevated amylase and lipase levels in patients using glucagon like peptide-1 receptor agonists or dipeptidyl-Peptidase-4 inhibitors in the outpatient setting. Endocr Pract (2012)18(4):472
  5. Gossum, AV. Macroamylasemia: a Biochemical or Clinical Problem? Dig Dis 1989; 7:19-27.
  6. Gullo, L et al. Benign pancreatic hyperenzymemia or Gullo’s syndrome. Advances in Medical Sciences · Vol. 53(1) · 2008 · pp 1-5

Como citar este artigo

Marzinotto M. Aumento de enzimas pancreáticas no sangue – como investigar ou conduzir? Gastropedia 2023, vol 2. Disponivel em: gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/pancreas/aumento-de-enzimas-pancreaticas-no-sangue-como-investigar-ou-conduzir/




Insuficiência Pancreática Exócrina: um olhar além do óbvio

Quando pensamos em Insuficiência Pancreática Exócrina – IEP (diminuição na atividade das enzimas pancreáticas na luz intestinal, abaixo dos valores para uma digestão normal) automaticamente relacionamos com problemas primários do pâncreas, como pancreatite crônica ou neoplasia pancreática. E isso é correto, essas patologias são sim causa de IEP. Entretanto temos diversas outras causas que devem ser lembradas pelo gastroenterologista.

Para entendermos corretamente, vamos recorrer a fisiologia pancreática. A produção de enzimas digestivas pelo pâncreas não é dependente apenas da morfologia da glândula. Inicialmente o pâncreas é estimulado por vias neurais derivadas do nervo vago, e posteriormente tem sua principal via de estimulação através da passagem do quimo pelo duodeno. Nesta fase, a liberação de secretina e colecistoquinina (CCK) é responsável por cerca de 70% de toda a produção de suco pancreático daquela refeição. Portanto, é correto afirmar que qualquer falha nesse circuito pode ser a causa de IEP.

Hoje classificamos as etiologias da IEP como de causas pancreáticas e extra-pancreáticas:

Dentre as causas pancreáticas, temos:

  • Pancreatite crônica
  • Neoplasias pancreáticas
  • Fibrose Cística
  • Ressecções Pancreáticas
  • Hemocromatose
  • Pancreatite aguda grave, cursando com necrose extensa do parênquima glandular

E dentre as causas extra-pancreáticas, podemos listar:

  • Doença Celíaca
  • Doença de Crohn de acometimento de intestino delgado alto
  • Diabetes tipo I e II
  • Envelhecimento pancreático
  • Cirurgias gastroduodenais

As causas pancreáticas são mais conhecidas, e são causadas por doenças que levam a fibrose progressiva do pâncreas, como a pancreatite crônica; à atrofia pancreática somada a obstrução do ducto pancreático principal (como as neoplasias, especialmente da região cefálica) e a perda de parênquima pancreático, secundária a pancreatite aguda ou ressecções pancreáticas. Além delas, a fibrose cística é a principal doença de causa genética e causa a lipossubstituição do parênquima pancreático, além de alteração no transporte do suco pancreático através dos ductos.

As causas não pancreáticas mais bem estabelecidas são: a doença celíaca (devido a atrofia duodenal e a perda da estimulação pelos hormônios duodenais – secretina e CCK), o diabetes mellitus e as cirurgias derivativas.

Nos estudos mais recentes, o diabetes tem sido apontado como causa de IEP, tanto o DM-1 quanto o DM-2. As razões para isso são diversas e envolvem:

  • Atrofia do parênquima exócrino devido a falta da insulina: o hormônio produzido pelas células endócrinas pancreáticas exerce uma ação trófica parácrina nas células acinares. A diminuição da insulina ocasiona diminuição no trofismo do parênquima exócrino.
  • O diabetes pode levar a neuropatia autonômica, prejudicando as vias vagais e a estimulação da acetilcolina sobre as células pancreáticas.
  • A microangiopatia que leva a um curso de isquemia crônica na glândula, diminuindo a produção enzimática.
  • A infiltração de adipócitos no pâncreas, além de linfócitos, aumenta a ação de fibroblastos e ocasiona uma maior deposição de colágeno no órgão.

A frequência de IEP nos diabéticos ainda é incerta, e ao que parece é maior nos pacientes com DM-1 (30-56%) e menor nos pacientes com DM-2 (30-40%). Apesar da heterogeneidade dos estudos, a prevalência de IEP nos pacientes diabéticos não deve ser menosprezada.

Em relação aos  procedimentos cirúrgicos de abdome superior, observamos uma frequência cada vez maior de IEP em gastrectomias, duodenopancreatectomias e cirurgias derivativas, como o bypass gastrojejunal.

  • Nas gastrectomias parciais ou totais temos estudos mostrando 30-73% de IEP após 3 meses da cirurgia.
  • Já após as duodenopancreatectomias esse percentual pode chegar a 100%, entretanto a média pós-procedimento indicado por neoplasia pancreática ou periampular foi de 74%.
  • Esse percentual é maior do que o encontrado em duodenopancreatectomias por doenças benignas (53%).
  • Há um trabalho que evidencia 16% de IEP pós esofagectomia, embora tenha um N pequeno.

Por fim, a frequência de IEP pós bypass gastrojejunal tem se mostrado uma preocupação no seguimento desses pacientes. Especialmente após alguns anos de cirurgia, uma porcentagem desses pacientes pode apresentar IEP. Em uma coorte retrospectiva, 20,6% dos pacientes tinham esteatorreia, mas apenas 10,3% deles foram diagnosticados com IEP pós bypass com reconstrução em Y-Roux. Entretanto, apesar da frequência não ser alta, o tratamento dos pacientes com IEP diagnosticada é crucial para uma evolução nutricional satisfatória.

Como pudemos observar, as causas de Insuficiência Exócrina Pancreática vão além de problemas estruturais na glândula. É imperativo que o gastroenterologista lembre da IEP nos contextos apresentados acima, e que não deixe passar a oportunidade do tratamento correto desses pacientes.

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Referências

  1. Vikesh K Singh, Mark E Haupt, David E Geller, Jerry A Hall, Pedro M Quintana Diez. Less common etiologies of exocrine pancreatic insufficiency. World J Gastroenterol 2017 October 21; 23(39): 7059-7076
  2. Martha Campbell-Thompson, Teresa Rodriguez-Calvo, and Manuela Battaglia. Abnormalities of the Exocrine Pancreas in Type 1 Diabetes. Curr Diab Rep. 2015 October ; 15(10): 79.
  3. J. R. Huddy, F. M. S. Macharg, A. M. Lawn, S. R. Preston. Exocrine pancreatic insufficiency following esophagectomy. Diseases of the Esophagus (2013) 26, 594–597
  4. Miroslav Vujasinovic, Roberto Valente, Anders Thorell, Wiktor Rutkowski, Stephan L. Haas, Urban Arnelo,  Lena Martin and J.-Matthias Löhr. Pancreatic Exocrine Insufficiency after Bariatric Surgery. Nutrients 2017, 9, 1241;
  5. Joshua Y Kwon , Alfred Nelson , Ahmed Salih , Jose Valery,  Dana M Harris, Fernando Stancampiano , Yan Bi. Exocrine pancreatic insufficiency after bariatric surgery. Pancreatology, 2022 Nov;22(7):1041-1045.

Como citar este artigo

Marzinotto M. Insuficiência Pancreática Exócrina: um olhar além do óbvio. Gastropedia 2023, vol 1. Disponivel em: https://gastropedia.pub/pt/sem-categoria/insuficiencia-pancreatica-exocrina-um-olhar-alem-do-obvio




Esteatose Pancreática – Onde estamos?

Um tema que tem ganhado atenção dos estudiosos de pâncreas ultimamente é a esteatose pancreática. Essa é uma denominação genérica que infere o acúmulo de gordura no pâncreas. Entretanto, existem 2 principais mecanismos para justificar a esteatose pancreática: 

  • O primeiro é chamado é “ fatty replacement”, ou seja, a substituição de células pancreáticas por adipócitos após a morte de células acinares. Isso ocorre em síndromes genéticas e congênitas, como na Fibrose Cística, Shwachman-Diamond e Johanson-Blizzard, além de abuso de álcool, uso de alguns medicamentos (como corticóides, gencitabina, octreotide e rosiglitazona), infecções virais, desnutrição e pós pancreatite aguda necrotizante (a área de necrose muitas vezes é substituída por adipócitos). 
  • O segundo mecanismo é a infiltração gordurosa (ou “fatty infiltration”), na qual os adipócitos se acumulam na glândula, sem haver perda de células acinares. Diferentemente do que acontece com a gordura hepática, que é intracelular, a gordura pancreática se acumula na região interlobular, tanto do parênquima exócrino quanto das ilhotas de parênquima endócrino. Esse mecanismo é o mais associado com a obesidade, DM-2 e coma Síndrome Metabólica.

Epidemiologia

Os dados sobre a incidência e prevalência da esteatose pancreática ainda são escassos, especialmente no ocidente. No oriente, em 16-35% das pessoas tem esse achado em exames de imagem. Em indivíduos submetidos a ultrassom endoscópico, o achado de esteatose pancreática foi em 27% dos pacientes. 

Em metanálise conduzida por Singh e colaboradores de 11 estudos com 12.675 pacientes, a prevalência global foi de 33%. Esses pacientes tiveram 67% maior risco de hipertensão, 108% maior risco de diabetes e 137% maior risco de Síndrome Metabólica. 

A obesidade se mostrou o principal fator de risco para o achado de esteatose pancreática. E alguns estudos também relacionaram o achado de doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) com esteatose pancreática, embora o acúmulo de gordura pancreática preceda o aparecimento de gordura hepática.

Diagnóstico

O diagnóstico definitivo da esteatose pancreática é com a análise histológica, entretanto é raro dispormos de biópsias pancreáticas no contexto de doenças benignas. Portanto se faz necessário a utilização de exames de imagem não invasivos, tais como:

  • Ultrassom trans-abdominal: é um exame bastante disponível e que não utiliza radiação ou contraste. Entretanto, sendo o pâncreas um órgão retro-peritoneal, a avaliação da glândula é prejudicada por interposição gasosa e pelo próprio biotipo do paciente. A característica ultrassonográfica é de um pâncreas hiperecoico, em comparação com os parênquimas hepático e esplênico. 
  • Ultrassom endoscópico: método mais utilizado para diagnóstico e graduação da esteatose pancreática (que pode variar de I a IV, sendo os tipos I e II considerados pâncreas normais, e tipos III e IV considerados pâncreas esteatóticos). A graduação é feita em comparação com o parênquima do baço. Entretanto, há ainda pouca concordância inter observadores, e são necessários estudos multicêntricos e com maior número de participantes para que essa graduação seja validada. 
  • Tomografia de abdome: na tomografia de abdome sem contraste, podemos observar um pâncreas hipoatenuante em relação ao parênquima esplênico. Há uma boa correlação entre os índices tomográficos de atenuação e a histologia. No estudo sem contraste, porém, pode-se perder o diagnóstico de massas pancreáticas que também podem se apresentar hipoatenuantes. 
  • Ressonância magnética: método seguro e eficaz em diagnosticar a esteatose pancreática, pois tem maior acurácia para avaliação de partes moles. Mais estudos são necessários, no entanto, para determinar a quantidade “ normal” de gordura em indivíduos saudáveis

Impacto clínico

Algumas situações relacionadas com a esteatose pancreática estão sendo levantadas nos estudos mais recentes. Ainda existem muitas dúvidas quanto ao real impacto clínico desse achado, mas o que temos de positivo até o momento é:

  • Relação da esteatose pancreática com a obesidade: há correlação de esteatose pancreática e obesidade, assim como redução da esteatose com a perda de peso. Em indivíduos submetidos a cirurgia bariátrica (by-pass ou gastrectomia vertical) houve diminuição significante da gordura pancreática, independente da perda de peso ou controle de comorbidades (como o diabetes, por exemplo). 
  • Relação da esteatose pancreática com o Diabetes mellitus: em indivíduos diabéticos, o achado de esteatose pancreática é comum, e aumenta com o tempo de doença. Entretanto há dúvidas se a presença de esteatose pancreática pode potencializar a disfunção das células beta pancreáticas, e contribuir para uma piora do controle glicêmico. 
  • Relação da esteatose pancreática e da Doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD): ao que parece, a esteatose pancreática precede a esteatose hepática nos pacientes com Síndrome metabólica. Quase a totalidade de indivíduos com NAFLD (97%) apresentam infiltração gordurosa pancreática concomitante. 
  • Relação de esteatose pancreática e câncer de pâncreas: é sabido que obesidade é considerada fator de risco para adenocarcinoma pancreático e, ao que parece, a infiltração gordurosa no pâncreas tem papel na carcinogênese, independente da obesidade. Esse achado deve-se a lipotoxicidade e liberação de substâncias resultantes do estresse oxidativo, como radicais livres de oxigênio. No pâncreas gorduroso é maior a incidência de neoplasia intra-epitelial (PanIN) e de adenocarcinoma ductal invasivo. Sugere-se, inclusive, que pacientes com esteatose pancreática teriam maior gravidade do acometimento, com mais metástases linfonodais. 

Já outras associações não são possíveis de serem feitas no momento, como: associação com pancreatite aguda, pancreatite crônica ou fibrose pancreática, insuficiência pancreática exócrina ou aparecimento de fístula pancreática no pós operatório. Essas relações ainda são controversas, e necessitam de maiores estudos.

Referências

  1. Sepe, PS et al. A prospective evaluation of fatty pancreas by using EUS. Gastrointestinal Endoscopy, 2011. doi:10.1016/j.gie.2011.01.015
  2. Majumder, S et al. Fatty Pancreas: Should We Be Concerned? Pancreas. 2017 ; 46(10): 1251–1258. doi:10.1097/MPA.0000000000000941.
  3. Catanzaro, R et al. Exploring the metabolic syndrome: Nonalcoholic fatty pancreas disease. World J Gastroenterol 2016 September 14; 22(34): 7660-7675. DOI: 10.3748/wjg.v22.i34.7660
  4. Chang, ML. Fatty Pancreas-Centered Metabolic Basis of Pancreatic Adenocarcinoma: From Obesity, Diabetes and Pancreatitis to Oncogenesis. Biomedicines 2022, 10, 692. https://doi.org/10.3390/biomedicines10030692.

Como citar este artigo

Marzinotto, M. Esteatose Pancreática – Onde estamos? Gastropedia 2021, vol. 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/pancreas/esteatose-pancreatica-onde-estamos




Pancreatite Aguda Recorrente – Etiologia e Diagnóstico

Pancreatite Aguda Recorrente (PAR) é definida como dois ou mais episódios de pancreatite aguda (PA), com intervalo de no mínimo 3 meses entre os eventos, na ausência de sinais de pancreatite crônica (PC). 

  • No geral, a etiologia dos episódios de pancreatite consegue ser elucidada em 70-90% dos casos, com a investigação adequada.
  • Ainda assim, com todas as armas diagnósticas disponíveis hoje, 10-30% dos casos permanecem sem etiologia definida.
  • O risco de recorrência após um episódio de pancreatite aguda é de 11-32%

Etologia

As principais causas de pancreatite aguda de repetição são:

  • Litíase biliar – assim como em episódios únicos, a litíase biliar é a principal causa de PAR, sendo responsável por cerca de 40% dos casos.
  • Álcool: o consumo de álcool é fator de risco para pancreatite aguda, pancreatite aguda recorrente e pancreatite crônica. Nos EUA, estima-se que 30% das PAR sejam causadas por libação alcoólica, geralmente em indivíduos já etilistas.
  • Tabagismo: o tabagismo atualmente é reconhecido como fator de risco independente para PA e PAR
  • Obstruções ductais por neoplasias de pâncreas ou peri-ampulares.
  • Medicações: algumas medicações são causadoras de PA e PAR, embora seja difícil estabelecer a relação causa/efeito. Nos casos suspeitos, é recomendado que se afaste outras etiologias mais frequentes.
  • Hipertrigliceridemia: o aumento de triglicérides séricos (> 1000 mg/dL) está relacionado com episódios únicos ou recorrentes de PA.
  • Pancreatite auto-imune: a PAI tipo II (doença restrita ao pâncreas) pode ser causa de PAR, embora não se saiba a real prevalência. A doença por IgG4 (Pancreatite auto-imune tipo I) raramente é causa de PAR
  • Anormalidades genéticas: a genética envolvida em doenças pancreáticas é bastante complexa. Sabe-se que variantes patogênicas de alguns genes como: CFTR, PRRS-1, CTRC, SPINK-1 estão mais presentes em pacientes com PAR, sugerindo que possam ter relação com o aparecimento do quadro clínico

Possíveis etiologias controversas

  • Pancreas divisum: a variação anatômica de dominância do ducto dorsal é presente em até 10% da população, e 95% não apresenta nenhum sintoma pancreático. Entretanto, ao estudar a população com PAR, a prevalência do pancreas divisum pode chegar a 50%. Ainda assim, não está estabelecido como causa de PAR.
  • Disfunção do esfíncter de Oddi (SOD): a anormalidade está presente em apenas 1,5% da população, entretanto é muito mais frequente nas PAR idiopáticas (até 72%). A suspeita deve ser levantada quando, além da dor e elevação de enzimas pancreáticas, observamos elevação de enzimas canaliculares.

Como investigar

O primeiro passo diante de um quadro de PAR é a exclusão de malignidades e da própria pancreatite crônica. Uma boa história clínica e exame físico podem nos direcionar para alguns fatores de risco, como etilismo e tabagismo ou uso de medicações, ou sintomas sugestivos de pancreatite crônica. 

Uma imagem adequada da glândula, através da ressonância magnética com colangio-pancreato ressonância pode afastar a possibilidade de neoplasias pancreáticas ou peri-ampulares. 

A ecoendoscopia tem acurácia semelhante à RM para exclusão de tumores, entretanto pode auxiliar no diagnóstico de pancreatite crônica precoce, além de afastar o diagnóstico de microlítiase, que pode ser a etiologia da PAR. Em lugares em que há disponibilidade, é interessante realizar o exame. 

A pesquisa genética pode ser realizada nos pacientes com PAR, especialmente se o quadro clínico se der em pacientes jovens ou com histórico familiar de pancreatite. Entretanto deve-se atentar para o real benefício da testagem, visto que não há terapia específica possível no caso de diagnóstico de mutação, e o custo da pesquisa ainda é elevado. 

A manometria do esfíncter de Oddi é o exame adequado para os casos de suspeita de disfunção do esfíncter, entretanto esse exame é pouco disponível no Brasil, além do risco de 25% de pancreatite aguda pós procedimento. Além disso, nos casos de SOD sem dilatação de ductos na imagem (SOD tipo III), a sensibilidade do exame é apenas 42%. 

Abaixo, um algoritmo para investigação de casos de pancreatite aguda recorrente:

Referências Bibliográficas

  1. Guda MN et al. Recurrent Acute Pancreatitis International State-of-the-Science Conference With Recommendations. Pancreas 2018;47: 653–666
  2. Jagannath S, Garg PK. Recurrent Acute Pancreatitis: Current Concepts in the Diagnosis and Management. Curr Treat Options Gastro (2018) 16:449–465. 
  3. Rehman A et al. Sphincter of Oddi dysfunction: an evidence-based review. Curr Treat Options Gastro (2018) 16:449–465. 
  4. Somogyi L et al. Recurrent Acute Pancreatitis: An Algorithmic Approach to Identification and Elimination of Inciting Factors. Gastroenterology 2001;120:708–717
  5. Imagem de macrovector no Freepik

Como citar este artigo

Marzinotto, M. Pancreatite Aguda Recorrente – Etiologia e Diagnóstico. Gastropedia 2023, vol 1. Disponível em: gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/pancreas/pancreatite-aguda-recorrente




Neoplasias Papilíferas Intraductais Produtoras de Mucina (IPMN)

Os IPMN são as neoplasias císticas pancreáticas mais frequentes, e em algumas casuísticas a prevalência pode chegar a 25%, com maior incidência nos pacientes de faixas etárias mais avançadas. Na maior parte dos casos o diagnóstico é feito acidentalmente, muitas vezes é um achado de imagem, o paciente é assintomático.
A origem do cisto é o próprio ducto pancreático, embora a patogênese não seja clara até hoje. A principal característica é a produção de mucina, uma proteína densa que se acumula nos ductos, causando ectasia e dilatação dos mesmos.

Saiba mais sobre lesões císticas do pâncreas

Cisto adenoma seroso do pâncreas
Cisto adenoma mucinoso do pâncreas
Resumo da Live: lesões císticas do pâncreas

Classificação

Os IPMNs podem ser classificados como:

  • IPMNs de ducto principal: quando a dilatação e ectasia é do próprio ducto de
    Wirsung, podendo acometer o ducto todo ou apenas um segmento;
  • IPMNs de ductos secundários: quando as dilatações acometem os ductos menores
    do pâncreas, podendo ser multifocais em até 67% dos casos;
  • IPMNs mistos: acometem tanto ducto principal quanto os ductos secundários, e se
    comportam como os IPMNs de ducto principal.

Quadro Clínico

A ampla maioria dos pacientes são assintomáticos, especialmente os que têm apenas dilatações de ductos secundários. Os sintomas que podem aparecer são: desconforto abdominal, icterícia e perda de peso. O aparecimento de sintomas,
especialmente icterícia, é considerado um sinal de alarme, muito sugestivo de malignização. Os pacientes sintomáticos deverão ser reavaliados com exame de imagem.

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado em alteração de exames de imagem. Como foi dito anteriormente, muitas vezes o diagnóstico é incidental. Apesar disso, ao encontrarmos uma lesão suspeita de IPMN, é necessário o seguimento deste paciente.
Os exames de imagem que auxiliam no diagnóstico e seguimento são:

  • Tomografia computadorizada: a tomografia não é o melhor exame para avaliação de lesões císticas pancreáticas, porém pode ser utilizada para pacientes com contraindicação à Ressonância Magnética. O exame deve ser realizado com administração de contraste endovenoso em protocolo com 2 fases: arterial e venosa. Auxilia no diagnóstico diferencial das dilatações ductais, como no caso de calcificações e tumores pancreáticos.

  • Ressonância Magnética com Colangio Pancreato-ressonância: talvez seja o melhor
    exame para avaliação de IPMNs, pois permite ver a comunicação ductal, determina
    o exato segmento que a lesão se encontra e consegue avaliar sinais de
    preocupação, como componente sólido intracístico, realce na parede da lesão e
    acometimento de ducto principal. A MRCP é o exame de escolha para a avaliação
    do cisto e avaliação de sinais preocupantes ou sinais de alarme.
  • Ecoendoscopia ou Ultrassom endoscópico: é um exame utilizado quando há dúvidas
    diagnósticas (diferenciação entre lesão mucinosa e não mucinosa, por exemplo) ou
    quando há suspeita de transformação maligna, visto que permite a punção do cisto
    com análise bioquímica (dosagem de amilase, CEA e glicose) além de citologia. As
    lesões menores de 1 cm não devem ser puncionadas, pois o risco de já serem
    malignas é muito baixo, além de não conseguir material suficiente para análise
    bioquímica. Para a análise citológica que é realizada em bloco, há uma tendência a
    utilização de agulhas de biópsia (FNB) ao invés de agulhas finas (FNA), o que
    parece melhorar a acurácia dos diagnósticos de displasias.

O exame de ultrassom convencional tem baixa acurácia para diagnóstico de lesões císticas pancreáticas, embora possa ser usado para seguimento das lesões já bem estabelecidas.

Critérios de gravidade

O consenso de Fukuoka, datado de 2012, sugere fatores de alto risco para evolução dos IPMNs.

Os critérios de alarme são:

  • Envolvimento de ducto principal com dilatação > 10 mm
  • Nódulo mural > 5 mm com captação de contraste
  • Icterícia obstrutiva

Os chamados sinais ¨preocupantes¨ são:

  • Pancreatite aguda
  • Cisto > 3cm
  • Espessamento e hipercaptação na parede do cisto
  • Envolvimento do ducto pancreático principal entre 5-9mm
  • Nódulo mural sem realce pelo contraste
  • Transição abrupta de calibre do ducto principal, com atrofia do parênquima distal
  • Crescimento do cisto > 5 mm em 2 anos

Nota: em 2023 houve a publicação do Guideline de Kyoto com atualizações nesses conceitos. Para saber mais confira esses artigos: Guideline de Kyoto – atualizações na abordagem dos IPMNs – Parte I; Guideline de Kyoto – atualizações na abordagem dos IPMNs – Parte I

Condução

Os pacientes com critérios de alarme deverão ser considerados para a cirurgia, caso tenham condições para tal procedimento.
Os pacientes com ¨sinais preocupantes¨devem ser seguidos, e possivelmente puncionados por Ecoendoscopia. Deverão ser seguidos conforme o algoritmo de manejo de pacientes com IPMN (figura 1).
Os consensos para manejo dos IPMNs estão em constante mudança, estabelecendo novos critérios para indicação de ressecção cirúrgica.

Algoritmo para o gerenciamento de suspeita de BD-IPMN. *A pancreatite pode ser uma indicação cirúrgica para alívio dos sintomas. &. O diagnóstico diferencial inclui mucina. A mucina pode se mover com a mudança na posição do paciente, pode ser deslocada com a lavagem do cisto e não tem fluxo Doppler. As características do nódulo tumoral verdadeiro incluem falta de mobilidade, presença de fluxo Doppler e PAAF do nódulo mostrando tecido tumoral. @. A presença de paredes espessadas, mucina intraductal ou nódulos murais é sugestiva de envolvimento do ducto principal. Na sua ausência, o envolvimento do ducto principal é inconclusivo. Abreviaturas: BD-IPMN, neoplasia mucinosa papilar intraductal do ducto secundário; PAAF, aspiração por agulha fina.

Como citar esse artigo

Marzinotto M. Neoplasias Papilíferas Intraductais Produtoras de Mucina. Gastropedia, 2022. Dísponivel em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/pancreas/neoplasias-papiliferas-intraductais-produtoras-de-mucina-ipmn/

Bibliografia

  1. Tanaka, M. et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas Pancreatology 12 (2012) 183e197
  2. van Huijgevoort, NCM et al. Diagnosis and management of pancreatic cystic neoplasms: current evidence and guidelines. Nature Reviews | Gastroenterology & Hepatology, 2019.
  3. Sakorafas, GH et al. Primary pancreatic cystic neoplasms revisited. Part III. Intraductal papillary mucinous neoplasms. Surgical Oncology 20 (2011) e109ee118
  4. Elta, GH et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Pancreatic Cysts. Am J Gastroenterol 2018; 113:464–479



Cistoadenoma Mucinoso (MCN)

O cistoadenoma mucinoso (MCN) é uma lesão cística, produtora de mucina, quase que exclusivamente encontrada em mulheres, em uma proporção de 20:1. O pico de incidência é na 5a década de vida. 

O cisto tem localização preferencial no corpo e cauda de pâncreas. A principal característica, além do conteúdo espesso, rico em mucina, é o estroma ovariano encontrado na lesão, com receptores para estrogênios e progestágenos. Na presença de hormônios femininos, a lesão tende a crescer em tamanho. Além disso, é uma lesão que não tem comunicação com o ducto pancreático, as diferenciando dos IPMNs. 

O epitélio do cisto é composto por células colunares, produtoras de mucina. Há um risco de transformação maligna que varia nos estudos de 0-34%, entretanto ainda não existem marcadores fiéis que predizem o risco da lesão malignizar. O que existe são características de imagem que podem sinalizar transformação maligna:

  • lesões > 3 cm
  • presença de nódulos murais
  • dilatação do ducto pancreático principal (> 6mm)
  • calcificações periféricas

Diagnóstico

O diagnóstico dos MCN pode ser dado com um bom exame de imagem, como uma tomografia ou ressonância magnética. Entretanto, caso haja dúvida diagnóstica, há a possibilidade da punção por agulha fina (PAAF) via Ecoendoscopia. Nesse caso é importante solicitar marcadores bioquímicos como: amilase (tende a ser baixa), CEA (nas lesões mucinosas o CEA é geralmente > 190 ng/ml, com uma acurácia de 79%) e a glicose (geralmente baixa em cistos mucinosos < 66 mg/dl). Quando combinados, a dosagem de CEA e glicose intracisto tem uma acurácia de 93% para diagnóstico de  lesões mucinosas. 

Na dúvida de transformação maligna, solicita-se a citologia do cisto, muito embora a sensibilidade seja baixa para avaliação de displasia (cerca de 58%), embora a especificidade seja de 96%. 

Figuras 1 e 2: cistoadenoma mucinoso de cauda pancreática. Fonte: arquivo pessoal

Tratamento

Os MCN que não tiverem estigmas de alto risco para malignização pode ser seguidos com exames de imagem (no primeiro ano, um exame a cada 6 meses, e após esse período, um exame anual), muito embora não haja como excluir a possibilidade de neoplasia sem a ressecção cirúrgica. 

Ao optar por realizar o seguimento com imagens, podemos atrasar o tratamento de  uma lesão ressecável. Portanto, essa decisão deve levar em consideração o risco do paciente evoluir com malignidade pancreática, assim como sua idade, expectativa de vida e outros fatores de risco, como obesidade e tabagismo. Além disso, um outro sinal de alarme é o diabetes de início recente. 

Como os MCN são lesões que acometem corpo e cauda de pâncreas (preferencialmente) a ressecção dessa porção pancreática tende a ser menos mórbida ao paciente. Além disso, é possível realizar a enucleação da lesão, sem obrigatoriedade  de pancreatectomia necessariamente. 

Ainda como alternativas terapêuticas temos a ablação da lesão com etanol ou paclitaxel, ou ainda a ablação por radiofrequência. Esses procedimentos, entretanto, tem muitos efeitos adversos, e são propostos para pacientes não candidatos a cirurgia. Mais estudos são necessários para indicação da ablação como procedimento de rotina.

Prognóstico

O prognóstico do paciente que teve o MCN ressecado antes da transformação maligna é muito bom, com sobrevida em torno de 100% de em 5 anos. Já os pacientes operados com MCN invasivos, têm cerca de 60% de sobrevida em 5 anos. As lesões < 4 cm sem estigmas de alto risco, tem taxas de malignização de < 0,05%

Veja também nosso artigo sobre Cistoadenoma Seroso de Pâncreas clicando nesse link

Bibliografia

  1. Lopes CV. Cyst fluid glucose: An alternative to carcinoembryonic antigen for  pancreatic mucinous cysts. World J Gastroenterol 2019 May 21; 25(19): 2271-2278
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  3. Elta, GH et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Pancreatic Cysts. Am J Gastroenterol 2018; 113:464–4
  4. The European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut 2018;67:789–804

Como citar este arquivo

Marzinotto M., CISTOADENOMA MUCINOSO (MCN). Gastropedia, 2022. Dísponivel em: https://gastropedia/gastroenterologia/pancreas/cistoadenoma-mucinoso-mcn