Você operaria com alguém que realiza determinada cirurgia complexa apenas ocasionalmente? A maioria dos pacientes não faz essa pergunta, mas talvez devesse. O conceito de centralização do tratamento cirúrgico do câncer em centros de alto volume ganhou grande relevância a partir do estudo clássico de John D. Birkmeyer, publicado em 2002 no New England Journal of Medicine. Nesse trabalho, foi demonstrada uma associação inversa entre o volume hospitalar de cirurgias complexas e a mortalidade operatória, analisando milhões de procedimentos nos Estados Unidos. Os autores evidenciaram que hospitais com maior volume cirúrgico apresentam melhores desfechos, especialmente em cirurgias de grande porte, incluindo ressecções oncológicas, consolidando o chamado efeito “volume–desfecho” como um dos pilares da organização moderna dos sistemas de saúde.

A partir desses achados, a centralização passou a ser defendida como estratégia para melhorar a qualidade do cuidado oncológico. Centros de alto volume tendem a concentrar equipes mais experientes, maior especialização profissional e melhor infraestrutura, incluindo suporte intensivo e abordagem multidisciplinar. Esses fatores contribuem para menor mortalidade, menor taxa de complicações e melhor capacidade de resgate de pacientes com intercorrências pós-operatórias. No contexto brasileiro, essa lógica se reflete na organização da rede oncológica em unidades como os Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), que oferecem cuidado integral, e as Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), que possuem estrutura intermediária, mas também desempenham papel fundamental na assistência. Dados recentes da literatura brasileira, como o estudo de Ramos et al. publicado em 2025 no Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva, reforçam essa discussão ao demonstrar melhores desfechos oncológicos para o câncer gástrico em hospitais mais especializados.

Entretanto, apesar dos benefícios clínicos, a centralização também impõe desafios importantes, especialmente em países de dimensões continentais como o Brasil. A necessidade de deslocamentos longos para acesso ao tratamento pode gerar atrasos no diagnóstico e na realização da cirurgia, além de impactar negativamente a adesão ao seguimento e à terapia adjuvante. Em países com alta densidade populacional e maior concentração de serviços especializados, como Coreia do Sul e Holanda, essa barreira é menos relevante. Por outro lado, no Brasil e mesmo nos Estados Unidos, o acesso a centros de referência frequentemente envolve grandes deslocamentos, o que deve ser considerado na interpretação da literatura. Esses fatores afetam principalmente populações mais vulneráveis, ampliando desigualdades regionais no acesso ao cuidado oncológico.

Dessa forma, a decisão de procurar um centro de alto volume deve considerar aspectos individuais e logísticos. É fundamental avaliar a disponibilidade do paciente para deslocamentos frequentes, uma vez que o tratamento envolve não apenas a cirurgia, mas também consultas pré e pós-operatórias e, muitas vezes, terapias complementares. Além disso, o tipo de procedimento é um fator determinante. No âmbito das neoplasias do aparelho digestivo, o benefício da centralização é particularmente evidente em cirurgias de alta complexidade técnica e elevado risco, como esofagectomias, gastrectomias, pancreatectomias, ressecções de tumores de reto e ressecções hepáticas maiores. De forma complementar, mesmo em abordagens menos invasivas, como as ressecções endoscópicas (por exemplo, mucosectomia e dissecção endoscópica da submucosa), há evidências de que os melhores resultados estão associados a centros e profissionais com maior volume e experiência, refletindo a importância da curva de aprendizado nesses procedimentos. Em conjunto, esses tratamentos apresentam melhores desfechos quando realizados em centros especializados, incluindo menor mortalidade perioperatória e melhores resultados oncológicos a longo prazo. A experiência da equipe, a padronização dos cuidados e o suporte multidisciplinar são fatores determinantes para esses resultados.

Referências

1. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EVA, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med. 2002;346:1128–1137.
2. Ramos MFKP, et al. Treatment of gastric cancer according to hospital complexity in Brazil. Arq Bras Cir Dig. 2025.
3. Finlayson EVA, Goodney PP, Birkmeyer JD. Hospital volume and operative mortality in cancer surgery: a national study. Arch Surg. 2003;138:721–725.
4. Gooiker GA, et al. Systematic review and meta-analysis of the volume–outcome relationship in pancreatic surgery. Br J Surg. 2011;98:485–494.

Como citar este artigo

Kodama MF. Mais experiência, melhores resultados? Quando buscar Hospitais ou Cirurgiões de alto volume cirúrgico Gastropedia 2026, Vol I. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/mais-experiencia-melhores-resultados-quando-buscar-hospitais-ou-cirurgioes-de-alto-volume-cirurgico/

O que são hemorroidas?

Hemorroidas são estruturas normais constituídas por tecido conjuntivo vascularizado e que colaboram com a continência anal em repouso. Entretanto, uma parcela considerável da população pode desenvolver doença hemorroidária ao longo da vida, devido enfraquecimento e perda de sustentação dos ligamentos e músculos que mantém o tecido hemorroidário fixo ao canal anal.

Isto decorre especialmente do envelhecimento e do trauma repetido (especialmente por esforço evacuatório crônico e excessivo), resultando em congestão vascular (com sangramento às evacuações) e dilatação dos coxins hemorroidários (com prolapso e exteriorização de mucosa). A estase sanguínea também pode ocasionar trombose desses coxins, gerando ingurgitamento súbito e dor. Plicomas (pele excedente junto à borda anal) podem surgir como resultado de tromboses hemorroidárias consecutivas.

Fatores de risco e prevalência

Os principais fatores de risco incluem constipação crônica, esforço evacuatório repetido, tempo prolongado no vaso sanitário, dieta pobre em fibras, envelhecimento, gravidez, obesidade, sedentarismo, história familiar positiva e hipertensão portal.

Apesar de incerta, a prevalência da doença hemorroidária é estimada como elevada, resultando em mais de 2,5 milhão de atendimentos ambulatoriais por ano nos Estados Unidos.

Como analisar e descrever o exame físico?

Anatomicamente, as hemorroidas podem ser classificadas como externas ou internas, conforme sua localização. A coexistência de ambos os componentes (doença hemorroidária mista) é frequente.

Hemorroidas externas (Figura 1) localizam-se distalmente à linha pectínea, são revestidas por epitélio escamoso modificado (anoderma) e possuem inervação sensitiva somática (o que justifica dor mais pronunciada quando ocorre trombose aguda).

Figura 1: Hemorroidas externas

Hemorroidas internas (Figura 2) são proximais à linha pectínea, sendo revestidas pela mucosa colunar do reto (tendo aspecto brilhante e úmido à avaliação). Sua inervação sensitiva é visceral, sendo menos sensíveis à dor e irritação.

Figura 2: Hemorroidas internas (apresentadas com auxílio de pinça Allis)

Conforme o grau de prolapso, podem ser classificadas de I a IV:

• Grau I: Visualizadas apenas na anuscopia, pois geram protuberância na luz do reto, mas não prolapsam para além da linha pectínea.
• Grau II: Prolapsam para fora do canal anal ao esforço evacuatório, mas reduzem espontaneamente.
• Grau III: Prolapsam durante o esforço evacuatório e requerem redução manual.
• Grau IV: Irredutíveis.

Considerando a grande diversidade de assuntos correlatos ao tema, o presente artigo discutirá o manejo em cenários de urgência e emergência.

Trombose hemorroidária aguda: quando suspeitar e o que fazer?

Uma das principais queixas que leva pacientes ao pronto-atendimento é a trombose hemorroidária (Figura 3). O quadro se caracteriza por início súbito de dor moderada a intensa, acompanhada de nódulo firme azul-arroxeado em borda anal, podendo haver edema e ocasionalmente sangramento agudo se houver erosão do anoderma e drenagem espontânea do trombo.

Figura 3: Trombose hemorroidária aguda (complicada com necrose de anoderma)

Neste cenário, ainda não é hierarquicamente bem estabelecida a relação entre tratamento conservador e cirurgia. Embora a maioria dos pacientes não operados apresente eventual resolução de sintomas, a hemorroidectomia pode resolvê-los mais rapidamente, com diminuição de recorrência e intervalos de remissão mais longos em pacientes selecionados, sobretudo quando há:

• Dor intensa
• Instalação recente de sintomas (até 48h)
• Trombo bem-organizado (maior parte do ingurgitamento creditável ao trombo e não ao edema tecidual)
• Sofrimento (necrose) do anoderma (Figura 3)

Nos demais pacientes, priorizamos medidas de suporte, visto que a probabilidade de resolução do quadro agudo é bastante favorável.

A utilização de analgésicos simples e anti-inflamatórios não esteroidais por breve período é bastante eficaz para o controle da dor. Habitualmente evitamos o uso de opiáceos por potencializarem constipação e aumento do esforço evacuatório.

A recomendação de dieta rica em fibras, por vezes associada à prescrição de suplementos / módulos de fibras (como psílio, metilcelulose ou mesmo formulações industrializadas) colabora para o tratamento por gerar fezes de consistência maleável (e de menor esforço para a evacuação). Deve-se reforçar sobre a importância de hidratação adequada e considerar o uso de laxativos como medida de resgate em pacientes cuja constipação seja mais pronunciada.

Medicamentos tópicos se tornaram populares e muitas vezes são comprados pelos pacientes antes de passarem por avaliação médica. Seu uso colabora para redução da dor e prurido associados à trombose hemorroidária, especialmente as formulações que associam anestésicos locais (como lidocaína) a corticoides (hidrocortisona ou fluocortolona) ou bismuto.

Este uso, no entanto, deve ser limitado a poucos dias (no máximo sete), visto que a aplicação prolongada de corticosteroides pode induzir atrofia do anoderma (facilitando a ocorrência de fissuras) e dermatite de contato. Apesar de não existirem formulações industrializadas no Brasil, o uso tópico de agentes miorrelaxantes (como a nifedipina a 0,5% ou diltiazem a 3%) demonstra bons resultados no controle da dor.

A utilização de flebotônicos (como a diosmina-hesperidina) pode reduzir o prurido, mas não aparenta ter impacto na dor. Por outro lado, a realização de banhos de assento pode aliviar o prurido e a dor local (ao reduzir o espasmo esfincteriano), sendo medida acessível e de baixo custo para os pacientes.

Sangramento hemorroidário: devo me preocupar?

Habitualmente, esta é a primeira queixa alertada por pacientes portadores de hemorroidas internas sintomáticas, e geralmente motivam busca aos serviços de urgência e emergência quando ocorrem pela primeira vez. O sangramento é vermelho-vivo, rutilante, geralmente limitado ao ato evacuatório e percebido ao fundo do vaso sanitário ou quando o paciente realiza higiene íntima. É frequente o paciente descrever “gotejamento” imediatamente após evacuar.

Habitualmente este sangramento não causa repercussões hemodinâmicas, por ser de pequena monta. Entretanto, pacientes podem exibir sangramentos mais intensos e demandarem internação de urgência para tratamento cirúrgico. Atenção maior deve ser dada a:

• Pacientes portadores de hipertensão portal / varizes retais
• Pacientes em uso de anticoagulação plena e com sangramento que persiste após o término das evacuações

A queixa de sangramento deve motivar a realização de toque retal e anuscopia em cenários de urgência, devendo a colonoscopia ser considerada em:

• Pacientes com idade ≥ 40 anos
• Anemia
• Sangramento em quantidade ou característica atípica para hemorroidas
• Alteração concomitante do hábito intestinal sem causa justificável
• Histórico pessoal de pólipos colorretais
• Histórico familiar de doença intestinal inflamatória ou câncer colorretal em parentes de primeiro grau
• Dúvida diagnóstica

Nos cenários de urgência, a aplicação do Escore de Oakland é útil para definir entre internação para manejo emergencial e alta hospitalar para investigação ambulatorial, sendo escores inferiores a 8 associados à elevada probabilidade de alta hospitalar segura.

A orientação dietética e comportamental (evitar longos períodos sentado ao vaso sanitário) costumam ser suficientes à maior parte dos pacientes, podendo os suplementos de fibras e flebotônicos serem indicados como maneiras de potencializar a eficácia do tratamento. Pacientes devem ser encorajados a buscar seguimento proctológico após o atendimento de urgência.

Estrangulamento hemorroidário

O estrangulamento (Figura 4) é uma condição excepcional quando hemorroidas internas prolapsam para além da linha pectínea e sofrem encarceramento com interrupção do retorno venoso, evoluindo com isquemia e, potencialmente, necrose tecidual. Tipicamente, os pacientes apresentam-se com dor anal intensa e contínua associada a prolapso irredutível de tecido congesto e, em casos avançados, com sinais de necrose (coloração escura, ulceração) e febre. Pode haver sangramento associado.

Figura 4: Estrangulamento hemorroidário

A internação, nestes cenários, é praticamente regra. Recomenda-se, inicialmente, a estabilização clínica com analgesia, hidratação e antibioticoterapia profilática em casos de necrose ou sinais sistêmicos. O tratamento conservador pode ser considerado em casos sem necrose, com repouso, banhos de assento, analgésicos e cuidados locais, mas a maioria dos casos graves evolui com indicação cirúrgica, pelo risco de evolução para sepse perineal.

Referências

1. Hawkins AT, Davis BR, Bhama AR, Fang SH, Dawes AJ, Feingold DL, Lightner AL, Paquette IM; Clinical Practice Guidelines Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2024 May 1;67(5):614-623.
2. Haas PA, Fox TA Jr, Haas GP. The pathogenesis of hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 1984 Jul;27(7):442-50.
3. Jacobs D. Clinical practice. Hemorrhoids. N Engl J Med. 2014 Sep 4;371(10):944-51.
4. Perera N, Liolitsa D, Iype S, Croxford A, Yassin M, Lang P, Ukaegbu O, van Issum C. Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;2012(8):CD004322.
5. Oakland K, Kothiwale S, Forehand T, Jackson E, Bucknall C, Sey MSL, Singh S, Jairath V, Perlin J. External Validation of the Oakland Score to Assess Safe Hospital Discharge Among Adult Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding in the US. JAMA Netw Open. 2020 Jul 1;3(7):e209630.

Como citar este artigo

Obregon CA. Doença Hemorroidária – Manejo Clínico na Urgência e Indicações Cirúrgicas. Gastropedia 2026; Vol I. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/doenca-hemorroidaria-manejo-clinico-na-urgencia-e-indicacoes-cirurgicas/

Autores: Marcus Fernando Kodama Pertille Ramos; Fernando Furlan Nunes

O tumor estromal gastrointestinal (GIST) é a neoplasia mesenquimal mais frequente do trato digestivo, predominantemente localizada no estômago. Origina-se das células intersticiais de Cajal, situadas na camada muscular, e seu diagnóstico é estabelecido por avaliação histológica associada à imuno-histoquímica — tipicamente KIT (CD117) e DOG1 positivos.

O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica completa, com margens negativas, sem necessidade de linfadenectomia, já que o acometimento linfonodal é raro. Tradicionalmente, o prognóstico é definido por tamanho tumoral, índice mitótico, presença de metástases e localização, que juntos determinam o estadiamento TNM.

Nos últimos anos, outros parâmetros ganharam relevância, especialmente a ruptura tumoral, considerada um dos mais importantes marcadores de alto risco de recorrência peritoneal.

O que é ruptura tumoral no GIST?

A definição de ruptura sempre foi motivo de debate até que Nishida et al. (2019) propuseram critérios objetivos. Segundo os autores, ruptura tumoral significa qualquer perda visível ou presumida da integridade do tumor com exposição de células neoplásicas livres na cavidade abdominal, seja o evento espontâneo ou causado durante o ato cirúrgico.

Situações que configuram ruptura tumoral incluem:

• fratura tumoral;
• ascite hemorrágica com possível disseminação celular;
• perfuração do trato gastrointestinal por aumento de pressão, necrose ou fragilidade;
• invasão microscópica de órgãos adjacentes com exposição livre de células tumorais;
• ressecção fragmentada ou dissecção intratumoral;
• biópsias incisionais, que embora raras, podem levar à disseminação tumoral.

Impacto prognóstico: por que a ruptura importa?

A ruptura tumoral é um fator independente de alto risco, independentemente do tamanho do tumor ou da taxa mitótica. Dessa forma, todo paciente com GIST rompido deve ser tratado como portador de doença de alto risco — com indicação de terapia adjuvante com imatinibe por 36 meses, conforme diretrizes atuais.

Como a ruptura muitas vezes só é reconhecida durante a operação, é essencial que o cirurgião saiba identificar e registrar adequadamente o achado no intraoperatório.

Outro ponto relevante: cerca de metade das rupturas é iatrogênica, reforçando a necessidade de técnica cirúrgica delicada, evitando manipulação excessiva ou ressecções inadequadas que possam comprometer a cápsula tumoral.

O que não é ruptura tumoral?

Alguns defeitos estruturais podem ocorrer, mas não se enquadram na definição de ruptura e não justificam imatinibe adjuvante. Entre eles:

• defeitos mucosos voltados para o lúmen, mesmo com sangramento;
• invasão microscópica peritoneal sem extravasamento tumoral;
• biópsias por PAAF sem complicações;
• ressecções com margens microscópicas positivas (R1).

Esses achados não resultam em liberação de células tumorais para a cavidade abdominal e, portanto, não cumprem os critérios propostos por Nishida et al. (2019).

Referência

1. Nishida T, Hølmebakk T, Raut CP, Rutkowski P. Defining Tumor Rupture in Gastrointestinal Stromal Tumor. Ann Surg Oncol. 2019;26(6):1669–1675.

Como citar este artigo

Kodama MF, Nunes FF. Ruptura tumoral no GIST: por que esse achado muda o prognóstico? Gastropedia 2025, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/ruptura-tumoral-no-gist-por-que-esse-achado-muda-o-prognostico/

Autores: Marcus Fernando Kodama Pertille Ramos, Lucas Sousa Maia Ferros

Atualmente, a decisão compartilhada com o paciente em relação à conduta cirúrgica é cada vez mais valorizada. Um dos questionamentos mais frequentes por parte dos pacientes refere-se ao risco de complicações decorrentes do procedimento proposto. Diante dessa demanda crescente por estimativas individualizadas e específicas de risco em praticamente todas as áreas cirúrgicas, o Programa Nacional de Melhoria da Qualidade Cirúrgica do American College of Surgeons (ACS NSQIP) desenvolveu a Calculadora de Risco Cirúrgico ACS NSQIP (SRC) (http://riskcalculator.facs.org).

Essa ferramenta universal, gratuita e amplamente utilizada na prática clínica, auxilia o processo de tomada de decisão ao fornecer previsões personalizadas de risco para diferentes desfechos cirúrgicos, considerando múltiplos tipos de operações. Seu modelo é baseado em dados robustos, coletados em mais de 5 milhões de cirurgias realizadas entre 2015 e 2019, em 855 hospitais dos Estados Unidos participantes do NSQIP.

O cálculo do risco é realizado a partir de informações pré-operatórias, demográficas e clínicas, incluindo:

• Idade
• Sexo
• Índice de Massa Corporal (IMC)
• Estado funcional (independente, parcialmente dependente ou dependente)
• Caráter de emergência da cirurgia
• Classe ASA
• Uso crônico de esteroides
• Presença de ascite nos últimos 30 dias
• Sepse sistêmica pré-operatória
• Dependência de ventilador
• Câncer disseminado
• Diabetes (não, oral ou insulina)
• Hipertensão arterial em uso de medicação
• Insuficiência cardíaca congestiva
• Necessidade de suporte de oxigênio
• Tabagismo no último ano
• Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave
• Insuficiência renal aguda
• Diálise

Após o preenchimento desses parâmetros, a calculadora fornece a estimativa individual do risco de complicações, além da média de risco populacional para cada desfecho. Os eventos avaliados incluem:

• Complicações graves ou qualquer complicação
• Complicações cardíacas e tromboembolismo venoso
• Pneumonia, sepse, infecção do trato urinário
• Insuficiência renal, necessidade de reoperação ou readmissão hospitalar
• Tempo estimado de internação
• Óbito ou necessidade de institucionalização pós-operatória

Embora determinados desfechos tenham maior relevância em cirurgias específicas — por exemplo, pneumonia em procedimentos torácicos ou infecção urinária em cirurgias urológicas —, todos são considerados indicadores fundamentais em programas de qualidade cirúrgica em nível mundial.

O uso de ferramentas como a ACS-SRC amplia a precisão na previsão de complicações cirúrgicas individuais e favorece uma comunicação mais clara entre cirurgião e paciente. Além disso, uma característica essencial dessas calculadoras é a capacidade de manter acurácia preditiva em populações distintas daquelas utilizadas no desenvolvimento dos modelos, o que reforça sua aplicabilidade em diferentes contextos clínicos. Dessa forma, a ACS-SRC constitui um recurso valioso para orientar a decisão compartilhada, oferecendo previsões realistas sobre riscos e potenciais complicações relacionados ao ato cirúrgico.

Referências

1. American College of Surgeons. ACS NSQIP Surgical Risk Calculator. Version 4.0.2 [Internet]. Abril de 2025 [citado em 11 set 2025]. Disponível em: https://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/
2. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al. Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and informed consent tool for patients and surgeons. J Am Coll Surg. 2013;217(5). doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385
3. Cohen ME, Liu Y, Ko CY, Hall BL. An Examination of American College of Surgeons NSQIP Surgical Risk Calculator Accuracy. Journal of the American College of Surgeons. 2017;224(5):787-795.e1. doi:10.1016/J.JAMCOLLSURG.2016.12.057

Como citar este artigo

Ramos MFKP, Ferros LSM. Doutor, qual o risco de complicações da minha cirurgia? Gastropedia 2025 Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/doutor-qual-o-risco-de-complicacoes-da-minha-cirurgia/

A sobrevida no câncer de cólon tem avançado com a consolidação de protocolos cirúrgicos e esquemas como FOLFOX e CAPOX. No entanto, ainda observamos recorrência em até 40% dos casos nos estádios mais avançados, o que nos força a refletir sobre estratégias complementares para melhorar esses desfechos. É nesse contexto que se insere o estudo CHALLENGE, publicado recentemente no The New England Journal of Medicine, que avaliou o impacto do exercício estruturado após a quimioterapia adjuvante.

Metodologia

Este estudo multicêntrico randomizado incluiu 889 pacientes com adenocarcinoma de cólon ressecado (estádios III ou II de alto risco), que haviam completado a quimioterapia entre 2 e 6 meses antes. Eles foram alocados em dois grupos:

• Grupo exercício estruturado: Programa supervisionado com acompanhamento por 3 anos.
• Grupo controle: Recebeu apenas material educativo sobre saúde e atividade física.

O desfecho primário foi a sobrevida livre de doença, e os principais secundários incluíram sobrevida global e medidas de capacidade física.

Resultados principais

• Sobrevida livre de doença (SLD):

  • SLD em 5 anos: 80,3% no grupo exercício vs. 73,9% no grupo controle.
  • Taxa de risco (hazard ratio) para recidiva, novo câncer ou morte: 0,72 (p = 0,02).

• Sobrevida global em 8 anos:

  • SG: 90,3% (exercício) vs. 83,2% (controle).
  • Taxa de risco (hazard ratio) para óbito: 0,63 (p < 0,05).

• Melhoras funcionais: O grupo do exercício apresentou ganho sustentado em VO₂ estimado, distância no teste de caminhada de 6 minutos e escore de qualidade de vida relacionada à saúde (SF-36).
• Segurança: Eventos musculoesqueléticos foram mais frequentes no grupo exercício (18,5% vs. 11,5%), mas poucos foram graves ou atribuídos diretamente ao protocolo.

Interpretação e implicações clínicas

Os resultados apontam para uma redução absoluta de 6,4% em recidiva ou morte em 5 anos e de 7,1% na mortalidade em 8 anos, números que se equiparam ao benefício de muitas drogas adjuvantes. Importante destacar que o programa proposto não exigia intervenções de alta intensidade: caminhadas rápidas ou exercícios aeróbicos moderados somando 10 METs/semana já foram suficientes para obter o efeito observado. Isto equivale a adicionar cerca de 45 a 60 minutos de caminhada rápida ou 25 a 30 minutos de corrida, 3 a 4 vezes por semana.

Esse programa de exercícios não reduziu o peso corporal nem a circunferência abdominal, o que sugere que a perda de peso é uma explicação improvável para os efeitos observados dos exercícios nos resultados do câncer.

Do ponto de vista fisiopatológico, a atividade física pode reduzir micrometástases, modular o eixo insulina/IGF-1, melhorar a imunovigilância e reduzir inflamação sistêmica, mecanismos plausíveis para os benefícios identificados.

Limitações do estudo

Apesar da robustez metodológica, o estudo apresenta algumas limitações importantes. A inclusão foi lenta e se estendeu por 15 anos, refletindo um potencial viés temporal. Além disso, a taxa de eventos foi menor do que o esperado, o que reduziu o poder estatístico para alguns desfechos. A seleção de pacientes com melhor performance status e a exclusão dos casos com recidiva precoce podem ter contribuído para resultados mais favoráveis do que aqueles observados na prática real. Outro ponto a considerar é que os pacientes do grupo intervenção tiveram mais contato com profissionais de saúde, o que pode ter influenciado positivamente sua adesão e desfechos, ainda que ensaios anteriores não tenham demonstrado impacto semelhante com suporte psicoeducacional isolado.

Conclusão

Embora os sistemas de saúde ainda negligenciem a prescrição formal de exercício físico, este estudo reforça a urgência de integrarmos programas supervisionados como parte do seguimento oncológico. Não basta recomendar “atividade física” de forma genérica, precisamos sistematizar, prescrever e acompanhar.

Se prescrevemos drogas com resultados clínicos semelhante a estes encontrados, por que não faríamos o mesmo com exercícios?

Referência:

1. Courneya KS, Vardy JL, O’Callaghan CJ, et al; CHALLENGE Investigators. Structured Exercise after Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer. N Engl J Med. 2025 Jul 3;393(1):13-25. doi: 10.1056/NEJMoa2502760. Epub 2025 Jun 1. PMID: 40450658.

Como citar este artigo

Oliveira JF. Exercício estruturado pós quimioterapia adjuvante no câncer de cólon: um novo aliado na sobrevivência Gastropedia 2025 Vol. II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/colorretal/exercicio-estruturado-pos-quimioterapia-adjuvante-no-cancer-de-colon-um-novo-aliado-na-sobrevivencia/

A hipoglicemia hiperinsulinêmica ou reativa é uma complicação que pode ocorrer após a cirurgia bariátrica, principalmente após gastroplastia com bypass gástrico em Y de Roux (BGYR). Normalmente, ocorre após o 1º ano da cirurgia e quase exclusivamente no período pós-prandial, 1 a 3 horas após as refeições.

Estimativas sugerem que menos de 1% dos pacientes submetidos ao BGYR apresentam hipoglicemia com necessidade de hospitalização e cerca de 10% apresentam hipoglicemia clinicamente reconhecida.

Fisiopatologia

A hipoglicemia reativa resulta de uma resposta hiperinsulinêmica exagerada após a ingestão de carboidratos.

Uma das hipóteses é que a hipoglicemia pode estar relacionada ao aumento da sensibilidade à insulina mediada pela resposta exacerbada do peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) gerada pela cirurgia bariátrica.

Outra hipótese seria a de que alguns pacientes submetidos à cirurgia bariátrica tendem a ter um retardo na diminuição da produção de insulina pelas células beta pancreáticas, em resposta à redução da glicemia, ou mesmo apresentar uma diminuição no clearance de insulina, o que pode contribuir para elevações sustentadas de seus níveis plasmáticos, facilitando a hipoglicemia.

Geralmente, após a cirurgia RYGB, observa-se uma diminuição do glucagon pós-prandial. Essa redução na resposta hormonal contrarreguladora pode perpetuar a hipoglicemia.

Diagnóstico

Os critérios para definir o diagnóstico de hipoglicemia reativa devem atender à tríade de Whipple:

1. Sintomas de hipoglicemia;
2. Baixas concentrações de glicose plasmática (< 54 mg/dl);
3. Alívio dos sintomas após a ingestão de carboidratos.

Os sintomas relacionados à hipoglicemia podem incluir: fadiga, fraqueza, confusão, fome, síncope, sudorese, palpitações, tremores e irritabilidade. A hipoglicemia pode ser grave e incapacitante para alguns pacientes, podendo levar a quedas e acidentes.

Uma glicemia capilar baixa deve ser sempre confirmada com uma medida de glicose plasmática. As concentrações de insulina nesses indivíduos não são totalmente suprimidas no momento da hipoglicemia.

Embora o monitoramento contínuo da glicose (CGM) seja menos preciso na faixa hipoglicêmica, ele pode ser útil para identificar padrões de excursões glicêmicas, mas não deve ser usado para fins diagnósticos.

O teste provocativo, nesse cenário, deve idealmente usar uma refeição mista contendo proteína, carboidratos e gordura. Não há nenhum padrão atualmente aceito para o teste de refeição. Tanto refeições mistas sólidas quanto líquidas têm sido usadas na prática clínica e em estudos de pesquisa, com conteúdo de carboidratos variando de 40 a 75 g. A indução de hipoglicemia apresenta o risco de hipoglicemia grave e deve ser feita em um ambiente seguro.

O jejum hospitalar prolongado é reservado para pacientes com hipoglicemia em jejum, indivíduos com hipoglicemia iniciando menos de 1 ano após a cirurgia bariátrica ou com outras características atípicas, para excluir o raro insulinoma em pacientes pós-bariátricos.

Outros testes diagnósticos adicionais podem ser considerados para descartar outras causas que podem coexistir no cenário pós-bariátrico, como insuficiência adrenal, doença crítica ou desnutrição associada à perda excessiva de peso.

Tratamento

O objetivo do tratamento na hipoglicemia pós-RYGB é reduzir a frequência e a gravidade da hipoglicemia. A dieta é a base do tratamento e tem como objetivo reduzir o estímulo para picos glicêmicos e secreção de insulina.

Um plano de refeições focado na eliminação de açúcares simples, mas incluindo porções controladas de carboidratos de baixo índice glicêmico em várias pequenas refeições ao longo do dia, costuma ser bem tolerado e eficaz em reduzir as hipoglicemias. A substituição de alguns carboidratos à base de glicose por frutose também pode reduzir as excursões glicêmicas. Também recomenda-se o consumo de carboidratos complexos junto com proteínas e gorduras saudáveis. Proteínas e gorduras podem retardar a absorção de nutrientes, reduzindo picos de glicose e subsequente hipoglicemia.

Recomendações adicionais incluem:

• Mastigar completamente os alimentos;
• Comer devagar;
• Evitar líquidos nas refeições para evitar sintomas de dumping;
• Evitar excesso de cafeína e álcool, que podem causar hipoglicemia por inibição da liberação hepática de glicose.

Quando se desenvolve hipoglicemia sintomática, recomenda-se a correção com 10 a 15 g de carboidratos orais. Em caso de neuroglicopenia grave com alteração ou perda de consciência, o glucagon pode ser administrado por um familiar.

Tratamento Medicamentoso

• Acarbose: Retarda e reduz a absorção de glicose pela inibição da α-glicosidase intestinal, necessária para quebrar os carboidratos luminais em monossacarídeos. A introdução de doses baixas e o aumento gradativo até a dose máxima tolerada podem ser eficazes na limitação dos efeitos colaterais gastrointestinais.
• Diazóxido: Reduz a secreção de insulina por inibição de canais de potássio sensíveis ao ATP das células beta. Relatos de casos em hipoglicemia pós-bariátrica mostram eficácia, mas efeitos colaterais (retenção de líquidos, edema, náusea, hipotensão e cefaleia) podem limitar a adesão do paciente.
• Análogos da somatostatina: Podem reduzir a secreção de GLP-1 e insulina. Poucos estudos avaliaram sua eficácia em hipoglicemia reativa, mas há relatos de prevenção bem-sucedida da hipoglicemia com octreotida por 6 meses, seguida de lanreotida. Este tratamento é limitado pelo alto custo e efeitos colaterais (diarreia, esteatorreia, riscos de colelitíase e prolongamento do intervalo QT).

Relatos de casos ou pequenas séries sugerem eficácia de bloqueadores de canal de cálcio e agonistas do GLP-1.

Abordagem Cirúrgica

Em casos graves e refratários aos tratamentos tradicionais, podem ser consideradas:

• Pancreatectomia parcial;
• Reversão do BGYR;
• Colocação de banda ou anel;
• Plicatura endoscópica;
• Transformação do BGYR em sleeve gástrico (SG);
• Colocação de tubo de gastrostomia (tubo G) no estômago excluído.

Devido à alta morbidade, resolução incompleta ou recorrência dos sintomas, esses procedimentos devem ser realizados de forma criteriosa e individualizada.

Referências

1. Salehi M, Vella A, McLaughlin T, Patti ME. Hypoglycemia after gastric bypass surgery: current concepts and controversies. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(8):2815-2826.
2. Pereira SE, et al. Brazilian guide to nutrition in bariatric and metabolic surgery. Langenbecks Arch Surg. 2023;408(1):143.

Como citar este artigo

Azevedo CA. Hipoglicemia pós bariátrica Gastropedia 2025, Vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/hipoglicemia-pos-bariatrica/

A detecção de sangue oculto nas fezes é uma ferramenta essencial no rastreamento do câncer colorretal e em outros contextos clínicos. Apesar da simplicidade aparente dos testes, ainda há confusão entre os diferentes métodos disponíveis. Este artigo visa esclarecer as diferenças entre os testes mais utilizados: o teste do guaiaco, o teste imunoquímico fecal (FIT) e o teste imunocromatográfico.

1. Teste do Guaiaco (gFOBT)

Trata-se do método mais antigo e tradicional. Baseia-se na atividade pseudo-peroxidase da hemoglobina, que catalisa a oxidação do reagente guaiaco, gerando coloração azulada. Apresenta várias limitações:

• Baixa especificidade: reage com sangue de origem animal (carne vermelha) e com alguns vegetais ricos em peroxidase.
• Requer restrições alimentares antes da coleta.
• Sensibilidade inferior aos testes imunoquímicos.

Ainda é usado em locais com menos recursos, mas tem sido substituído por métodos mais modernos.

2. Teste Imunoquímico Fecal (FIT ou iFOBT)

O FIT é atualmente o padrão ouro para rastreamento de câncer colorretal em diversos países. Utiliza anticorpos monoclonais específicos contra a globina humana.

• Alta especificidade para sangue humano (não sofre interferência da dieta).
• Pode ser quantitativo, permitindo definição de cut-offs para positividade.
• Mais sensível que o guaiaco.

No Brasil, está disponível na rede privada e em alguns programas públicos, como o oferecido pelo Hospital de Amor (Barretos).

Cut-off do FIT: o que significa e como interpretar

O cut-off é o valor-limite definido para que o teste FIT seja considerado positivo. Ele representa a quantidade mínima de hemoglobina humana detectada por grama de fezes e varia de acordo com o fabricante e com o objetivo clínico (rastreamento populacional ou diagnóstico individual).

• Os valores de cut-off mais comuns variam entre 10 a 20 µg/g de fezes em programas de rastreamento.
• Em alguns contextos clínicos ou laboratoriais, podem ser usados valores mais elevados (ex:
  50 µg/g) para aumentar a especificidade e reduzir falso-positivos.

Cut-off (µg/g)	Sensibilidade	Especificidade	Aplicação típica
10	Alta (↑ detecção precoce)	Baixa (↑ falso-positivo)	Rastreio populacional agressivo
20	Equilíbrio	Equilíbrio	Rastreio padrão em muitos países
50+	Reduzida	Alta	Contextos com limitação de colonoscopia

Além disso, valores quantitativos permitem monitoramento dinâmico em pacientes com histórico prévio de pólipos ou câncer colorretal. Um resultado de FIT “baixo positivo” (ex: 15 µg/g) pode ter conduta distinta de um resultado elevado (ex: 300 µg/g), oferecendo maior flexibilidade clínica.

3. Teste Imunocromatográfico Fecal

Utiliza o mesmo princípio imunológico do FIT, mas em um formato “point-of-care”, baseado em imunocromatografia.

• Geralmente qualitativo (positivo/negativo).
• Pode ser útil para triagem rápida.
• Apresenta variação na sensibilidade e especificidade entre marcas.

Apesar da semelhança com o FIT, o teste imunocromatográfico não tem o mesmo grau de padronização e validação laboratorial.

Tabela Comparativa

Característica	Guaiaco (gFOBT)	Imunoquímico (FIT)	Imunocromatográfico
Princípio	Reação química com guaiaco	Anticorpos contra globina humana	Anticorpos contra globina humana
Resultado	Qualitativo	Quantitativo ou qualitativo	Qualitativo
Especificidade para sangue humano	Baixa	Alta	Alta (variável por marca)
Interferência alimentar	Sim	Não	Não
Sensibilidade	Baixa a moderada	Alta	Variável
Custo	Muito baixo	Moderado	Baixo
Uso principal	Regiões com poucos recursos	Rastreio populacional	Triagem rápida

Considerações finais

Conhecer as diferenças entre os testes é fundamental para uma correta indicação e interpretação clínica. O FIT é o método preferencial para rastreamento populacional, enquanto os testes imunocromatográficos podem ter aplicações em triagens oportunísticas e o guaiaco tem uso limitado atualmente.

Resumo:

• 🧪 Guaiaco (gFOBT): método químico antigo, menos específico, sofre interferência da dieta.
• 🧫 Imunoquímico (FIT): mais moderno, específico para hemoglobina humana, mais confiável — recomendado por diretrizes.
• 🔬 Imunocromatográfico: teste rápido baseado em anticorpos, útil em triagens, mas com menos padronização.

🧪Método	🎯Especificidade	📊Resultado	🍖Dieta interfere?
Guaiaco	Baixa	Qualitativo	Sim
FIT	Alta	Qualitativo	Não
Imunocrom.	Alta (var.)	Qualitativo	Não

Referências:

1. US Preventive Services Task Force. Screening for Colorectal Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2021;325(19):1965–1977.
2. Brenner H, Tao S. Superior diagnostic performance of fecal immunochemical test vs guaiac-based test for colorectal cancer screening: meta-analysis of randomized controlled trials.
   Gastroenterology. 2013;144(5):804–813.
3. Instituto de Prevenção do Hospital de Amor. Teste FIT. https://hospitaldeamor.com.br
4. Rex DK et al. Colorectal cancer screening: recommendations for physicians and patients from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol. 2017;112(7):1016–1030.

Como citar este artigo

Martins BC, Brasil G. Testes para Sangue Oculto nas Fezes: Guaiaco, FIT e Imunocromatográfico Gastropedia 2025; Vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/colorretal/testes-para-sangue-oculto-nas-fezes-guaiaco-fit-e-imunocromatografico/

O Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou a Resolução nº 2.429/25, que traz mudanças significativas na realização de cirurgias bariátricas e metabólicas para adultos e adolescentes. Esta norma revisa e unifica as resoluções anteriores, estabelecendo parâmetros claros para o tratamento cirúrgico de obesidade e doenças metabólicas.

Principais Alterações

Elegibilidade: Pacientes com IMC acima de 40, com ou sem comorbidades, permanecem elegíveis, assim como aqueles com IMC entre 35 e 40 com doenças associadas. Agora, pacientes com IMC entre 30 e 35 podem ser considerados para cirurgia, caso tenham condições como diabetes tipo 2 ou doenças cardiovasculares graves.

Adolescentes: A cirurgia é reconhecida a partir dos 14 anos em casos de obesidade severa com complicações, condicionada à avaliação multidisciplinar e ao consentimento dos responsáveis. Adolescentes de 16 a 18 anos seguem os mesmos critérios dos adultos.

Tipos de Cirurgia

Altamente Recomendadas: Bypass gástrico em Y de Roux e gastrectomia vertical (sleeve gástrico) são as mais suportadas pela literatura científica.

Cirurgias Alternativas: com indicação primordial para procedimentos revisionais, também são definidas na norma, sendo elas: duodenal switch com gastrectomia vertical, bypass gástrico com anastomose única, gastrectomia vertical com anastomose duodeno-ileal e gastrectomia vertical com bipartição do trânsito intestinal.

Não Recomendadas: Banda gástrica ajustável e cirurgia de Scopinaro devido a complicações e resultados insatisfatórios.

Considerações para Hospitais

A cirurgia deve ser realizada em hospitais capacitados para atendimentos de alta complexidade, com UTI disponível. Pacientes com IMC superior a 60 demandam instalações e equipes especializadas devido ao risco aumentado de complicações.

Procedimentos Endoscópicos

Entre os aprovados estão o balão intragástrico e a gastroplastia endoscópica, esta última recomendada em combinação com tratamento medicamentoso para melhores resultados.

Importância da Atualização

Mesmo não garantindo a cura, a cirurgia bariátrica integra o tratamento multidisciplinar da obesidade e suas comorbidades, destacando a importância da atualização das normas pelo CFM. Somente cirurgiões gerais ou do aparelho digestivo, com especialização em bariátrica, estão aptos a realizar o procedimento.

Esta atualização reforça o compromisso com a segurança e eficácia no tratamento de condições metabólicas e obesidade, alinhando-se às melhores práticas científicas.

A publicação da Lancet Commission on the Definition and Diagnosis of Clinical Obesity (1) representa um marco importante na forma como a obesidade é compreendida, diagnosticada e tratada globalmente. Ao propor novas definições baseadas em evidências e centradas na fisiopatologia da doença, a Comissão desafia o uso exclusivo do índice de massa corporal (IMC) como critério diagnóstico e promove uma abordagem mais individualizada e clinicamente significativa.

De uma medida simples a uma doença complexa

Tradicionalmente, a obesidade tem sido diagnosticada com base em pontos de corte de IMC, sem levar em consideração o contexto clínico do indivíduo. Essa abordagem simplificada tem contribuído para diagnósticos errôneos — tanto falsos positivos quanto falsos negativos — e para o estigma generalizado que associa obesidade a uma falha de caráter ou estilo de vida.

A Lancet Commission redefine a obesidade como uma doença crônica e multifatorial caracterizada por excesso de gordura corporal que compromete a saúde, independentemente do IMC.

Ela propõe a distinção entre dois espectros:

• Obesidade pré-clínica: há acúmulo de gordura de forma, mas sem sinais e sintomas ou comprometimento das atividades diárias no presente;
• Obesidade clínica: já há sinais e sintomas (18 descritos em adultos e 13 em adolescentes) diretamente relacionadas com o excesso de tecido adiposo e/ou comprometimento das atividades diárias no presente.

Essa mudança de paradigma tem implicações profundas para a prática clínica.

Diagnóstico mais precoce e individualizado

Ao desvincular a definição de obesidade do IMC como único marcador, abre-se espaço para diagnósticos mais precoces e precisos. Ferramentas como avaliação da composição corporal, distribuição de gordura (por exemplo, gordura visceral), marcadores metabólicos (como resistência à insulina, dislipidemia), testes funcionais e histórico familiar ganham papel central na avaliação.

Isso é particularmente importante para pacientes que não atingem os limiares tradicionais de IMC, mas que apresentam complicações clínicas relacionadas à adiposidade. A nova definição permite identificar e intervir nesses casos antes que a progressão da doença leve a danos irreversíveis.

Abordagem multidisciplinar e longitudinal

Com a adoção das novas definições, reforça-se a necessidade de uma abordagem multidisciplinar, com participação ativa de endocrinologistas, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, cirurgiões bariátricos, entre outros. A obesidade deixa de ser tratada como um evento isolado e passa a ser compreendida como uma condição crônica que exige acompanhamento longitudinal, semelhante ao que já é feito com outras doenças como diabetes ou hipertensão.

Isso implica mudanças na organização dos sistemas de saúde, com desenvolvimento de linhas de cuidado específicas, centros especializados, capacitação de profissionais e incorporação de novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas.

Redução do estigma e aumento do engajamento

Retirando o diagnóstico feito por “corpulência” e reforçando o caráter biológico e multifatorial da obesidade, a Lancet Commission contribui para reduzir o estigma enfrentado por pessoas que vivem com essa condição. Essa mudança de narrativa é fundamental para aumentar o engajamento dos pacientes, muitos dos quais não reconhecem que têm uma doença ou se sentem culpados e, por isso, evitam procurar ajuda.

A definição mais clara e fundamentada pode favorecer o diálogo entre profissionais e pacientes, permitindo conversas mais empáticas e produtivas. Também serve como base para campanhas de educação pública, políticas de saúde e ações de prevenção em larga escala.

Implicações para acesso a tratamento

A obesidade como definida até então como um fator de risco para outras doenças leva a uma confusão de estratégias de tratamento. Se é considerada um fator de risco somente, as intervenções terapêuticas podem ser consideradas profiláticas. Um dos impactos mais tangíveis das novas definições clínicas da obesidade será o acesso ampliado a tratamentos, incluindo terapias farmacológicas e cirurgia bariátrica/metabólica. Atualmente, muitos sistemas de saúde limitam a elegibilidade para esses tratamentos com base estrita no IMC, mesmo quando há indicações clínicas claras.

Ao adotar critérios que levem em conta o estado clínico e o risco individual, pacientes com obesidade clínica, mesmo com IMC mais baixos, poderão ser considerados para intervenções antes da deterioração do quadro. Isso é não apenas mais ético, como também mais eficiente do ponto de vista de saúde pública, evitando o acúmulo de comorbidades e custos futuros.

Já aqueles com obesidade pré-clínica, necessitam de acompanhamento e, dependendo de seu risco, são tratados pela melhor opção, seja clínica ou cirúrgica.  Obesidade clínica é uma doença por si só, não sendo necessária outra doença para caracterizá-la. Porém, se o indivíduo é portador de obesidade pré-clínica e tem também diabetes tipo 2, ele(a) deve ser tratado, já que controlar a obesidade é fundamental para seu tratamento. 

Como a obesidade clínica tem sinais e sintomas relacionados a complicações do excesso de gordura, quando esses fatores forem controlados podemos obter a remissão da obesidade, exatamente como qualquer enfermidade. Se a depressão for tratada com a medicação adequada e seus sinais e sintomas controlados, pode-se dizer que está clinicamente controlada. Por que não para a obesidade?

Influência em diretrizes e políticas públicas

As definições propostas pela Lancet Commission devem servir de base para a revisão de diretrizes clínicas internacionais e nacionais.

Organizações como a OMS, sociedades médicas e entidades reguladoras de saúde pública poderão adaptar seus critérios diagnósticos e de tratamento, com impacto direto sobre a cobertura por planos de saúde, políticas de prevenção e financiamento de cuidados. As novas definições do espectro obesidade pré-clínica/clínica, permite planejar estratégias diferentes de prevenção e de tratamentos. Quem é portador da doença no presente (obesidade clínica) deve ser priorizado. E aqueles no espectro da obesidade pré-clínica devem ser seguidos e  tratados no momento que necessitarem.  

Além disso, as novas definições poderão orientar pesquisas clínicas, melhorando a seleção de participantes, a estratificação de risco e a comparação de resultados entre estudos.

Conclusão

As novas definições propostas pela Lancet Commission on Obesity marcam uma virada histórica na compreensão e manejo clínico da obesidade. Elas promovem uma abordagem baseada em ciência, centrada no paciente, e mais justa em termos de acesso e equidade.

Sua adoção poderá melhorar a detecção precoce, guiar intervenções mais eficazes, reduzir o estigma, e, acima de tudo, reconhecer a obesidade como a doença crônica e séria que de fato é — exigindo respostas clínicas, sociais e políticas à altura de sua complexidade e impacto.

Referências

1. Rubino F, Cummings DE, Eckel RH, CohenRV et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity [published correction appears in Lancet Diabetes Endocrinol. 2025 Mar;13(3):e6. doi: 10.1016/S2213-8587(25)00006-3.]. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025;13(3):221-262. doi:10.1016/S2213-8587(24)00316-4

Como citar este artigo

Cohen RV. Repensando a obesidade: Como a nova definição pode transformar o cuidado clínico; Gastropedia 2025, Vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/repensando-a-obesidade-como-a-nova-definicao-pode-transformar-o-cuidado-clinico/

Introdução

Cistos hepáticos são achados comum em exames de imagem, e muitas vezes podem ser motivo de ansiedade e preocupação ao paciente. Muito embora os cistos hepáticos simples – de caráter completamente benigno – sejam as lesões hepáticas mais frequentes, acometendo 20% da população em geral, até 5% dos cistos podem corresponder a cistadenomas ou cisto-adenocarcinomas biliares, lesões que são associadas a malignidade. Neste artigo vamos entender mais sobre estes cistos malignos do fígado, quando suspeitá-los e como tratá-los.

Cistadenomas biliares ou cisto-adenocarcinomas biliares são lesões císticas raras que acometem o parênquima hepático, ou, menos comumente, a via biliar extra hepática e que apresentam, em seu interior, presença de estroma ovariano. Também podem ser chamados de neoplasia cística mucinosa do fígado (NCMF) ou neoplasia cística mucinosa associada a carcinoma invasivo.

Quadro Clínico

Desde que os critérios diagnósticos de NCMF foram revisados em 2010 com relação à presença de estroma ovariano, vários estudos têm reportado apresentação quase que exclusiva em mulheres.

A maioria dos pacientes é assintomática. Entretanto, há uma pequena parcela que pode apresentar sintomas provocados pelo efeito de massa do cisto quando atinge grandes dimensões e comprime órgãos adjacentes. A compressão do estômago/duodeno pode levar a empachamento/saciedade precoce, e até a quadros de náuseas e vômitos pós alimentares. A compressão do gradil costal pode provocar dor. E a compressão da via biliar principal pode gerar quadros colestáticos.

Laboratorialmente, a maioria dos pacientes apresenta resultados normais; entretanto, há uma pequena porcentagem que pode apresentar bilirrubinas e enzimas hepáticas e/ou canaliculares alteradas.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial é amplo, e inclui cistos hemorrágicos, cistos hidáticos, IPMN-biliares, abscessos hepáticos, doença policística, tumores malignos degenerados, tumores metastáticos produtores de mucina, hemangiomas císticos, linfangiomas, e um cisto simples atípico.

O IPMN-biliar pode ser diferenciado da NCMF baseado em fatores de imagem, tais como:

	Neoplasia Cística Mucinosa do Fígado (NCMF)	Neoplasia Intraductal Papilífera da via biliar (IPMN-B)
Achados de Imagem	Massa cística multilocular, com aparência de cistos menores dentro da parede do cisto.	Muticístico, com aparência semelhante a cacho de uva, com nódulos papilares e dilatação biliar periférica.
Comunicação Ductal	Geralmente ausente	Presente
Estroma	Ovariano	Fibroso
Potencial Maligno	Baixo	Alto

Estudos de Imagem

Tendo em vista o amplo diagnóstico diferencial, os exames de imagem têm um papel fundamental na avaliação destes pacientes.

Vale ressaltar que são características importantes da NCMF: cisto solitário, septado, localizado no lobo esquerdo, preferencialmente no segmento IVb.

Frequentemente usado como método inicial, o ultrassom (US) tem uma sensibilidade de 90% para a caracterização de uma NCMF. Especificamente no US, a NCMF se manifesta como uma massa cística de grandes dimensões (tamanho médio de 11cm), multilocular, com paredes assimetricamente espessas e com septos ecogênicos. Pode haver nódulos murais na parede dos cistos. A presença de nódulos murais, debris intracísticos e dilatações de ductos biliares favorece a presença de transformação maligna.

Na tomografia, a NCMF aparece como uma massa cística grande, bem delimitada, multiloculada, com uma cápsula fibrótica claramente definida. Calcificações murais e irregularidades ou nódulos murais que captam contraste são característicos. Dilatação biliar e cistos solitários são características da NCMF. De 69% – 76% dos casos ocorrem no lado esquerdo do fígado, com uma clara preferência pelo segmento IV. Um exemplo dos achados de imagem típicos está na Figura 1.

Um estudo demonstrou capacidade de diferenciação entre cistos biliares simples e NCMF, com sensibilidade e especificidade de 87%, usando 2 dos 5 seguintes critérios:

• Presença de septos
• Septos centrais
• Nódulos murais
• Dilatação biliar proximal
• Dilatação biliar distal

A ressonância magnética (RM) é muito útil na avaliação dessas lesões. Em geral, a NCMF aparece multilocular, com paredes espessas e irregulares. A RM é melhor que a TC para demonstrar realce capsular, septal ou nodular. Uma característica muito sensível da NCMF é a presença de realce ao contraste nos septos. A presença de malignidade já instalada pode ser indicada pela presença de nódulos ou componente sólido maior que 1cm. A colangiopancreatografia por ressonância magnética é útil para estudar a presença ou não de comunicação da lesão com a via biliar (e portanto no diferencial com IPMN-B) e para se obter um mapa de toda a via biliar, estudando se há ou não dilatação do segmento biliar que tenha relação com o cisto.

Marcadores Tumorais

A aspiração de conteúdo do cisto para análise laboratorial é uma forma importante de se auxiliar no diagnóstico. Há estudos que apontam que o CA 19-9 e CEA podem estar elevados no líquido do cisto. Outros dão mais importância à dosagem do CA 72-4 no líquido do cisto.

Tratamento

O cistadenoma biliar é uma lesão pré-maligna que não pode ser diferenciada com segurança do cisto-adenocarcinoma biliar apenas por métodos de imagem ou não invasivos; desta forma, o tratamento para as duas condições é o mesmo: ressecção cirúrgica com margens livres. Métodos não excisionais, como destelhamento, fenestração, esclerose com injeção de substâncias e etc são pouco eficazes, com uma taxa de recidiva que pode chegar a 90%.

A ressecção cirúrgica com margens livres pode ser obtida através de hepatectomias regradas ou através de enucleações ou ressecções não regradas. A escolha vai depender da posição da lesão cística e de sua relação com estruturas vásculo-biliares intra-hepáticas.

A literatura reporta taxa de recorrência de 1% a 5% para lesões ressecadas cirurgicamente. A taxa de recidiva após destelhamento deste tipo de cisto pode chegar a 100%.

Se comparado a outros tumores malignos primários do fígado, tais como hepatocarcinoma e colangiocarcinoma, a ressecção cirúrgica das NCMF oferece um prognóstico muito melhor. Muito embora a ressecção de cistoadenocarcinomas biliares tenha um prognóstico pior que a de cistadenomas biliares, o prognóstico ainda é muito melhor que para a ressecção de hepatocarcinoma ou de colangiocarcinoma.

Não há recomendações baseadas em revidência a respeito do uso de tratamento sistêmico ou adjuvante para pacientes com este tipo de tumor.

Conclusão

É importante lembrar que nem todos os cistos hepáticos são completamente benignos. O diagnóstico de neoplasia cística mucinosa do fígado deve ser sempre tido como diferencial possível, especialmente para pacientes do sexo feminino que se apresentam com lesões císticas, multisseptadas, com paredes espessas e localizadas no lobo esquerdo do fígado, mais especificamente no segmento IV. Nesse cenário, a hipótese diagnóstica de neoplasia cística mucinosa do fígado deve ser considerada, e o tratamento cirúrgico excisional deve ser proposto à paciente.

Referências

1. Aziz H, Hamad A, Afyouni S, Kamel IR, Pawlik TM. Management of Mucinous Cystic Neoplasms of the Liver. J Gastrointest Surg. 2023 Sep;27(9):1963-1970. doi: 10.1007/s11605-023-05709-6. Epub 2023 May 23. PMID: 37221388.
2. Hutchens JA, Lopez KJ, Ceppa EP. Mucinous Cystic Neoplasms of the Liver: Epidemiology, Diagnosis, and Management. Hepat Med. 2023 Mar 29;15:33-41. doi: 10.2147/HMER.S284842. PMID: 37016682; PMCID: PMC10066895.

Como citar este artigo

de Meira Junior, JD. Quando devo me preocupar frente a um cisto hepático? Gastropedia; 2025 Vol 1.  Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/hepatopancreatobiliar/quando-devo-me-preocupar-frente-a-um-cisto-hepatico