El Síndrome de Dumping es una combinación de síntomas gastrointestinales y vasomotores debido al vaciado gástrico postprandial rápido

• Los síntomas gastrointestinales incluyen dolor abdominal, saciedad temprana, náusea, vómito, diarrea y distensión abdominal.
• Los síntomas vasomotores sistémicos incluyen sudoración, taquicardia, palpitaciones, dolor de cabeza y síncope.

Este síndrome puede desarrollarse después de cualquier operación en el estómago, pero es más común después de la gastrectomía parcial con la reconstrucción de Billroth II. También puede ocurrir después de la gastroplastia reductora (bypass) con una incidencia entre el 10-20%. Es menos común después de la reconstrucción a Billroth I y la Gastrectomía Vertical (Sleeve). Aún no existen datos confiables sobre la prevalencia exacta del síndrome de dumping en el postoperatorio. Se estima que el 5 a 10% de los pacientes con Sd dumping presentan una forma incapacitante grave.

Fisiopatología

El Síndrome de Dumping puede dividirse en precoz y tardío.

El Síndrome de Dumping precoz ocurre dentro de los 30 minutos después de la comida y es el resultado del paso rápido de alimentos de alta osmolaridad del estómago al intestino delgado.

Esto ocurre porque la gastrectomía (o cualquier interrupción del mecanismo del esfínter pilórico), impide que el estómago prepare su contenido y los entregue al intestino proximal en forma de pequeñas partículas en solución isotónica. El bolo alimenticio hipertónico pasa al intestino delgado, induciendo:

• un rápido desplazamiento de líquido extracelular hacia el lumen intestinal para alcanzar isotonicidad. El desplazamiento del líquido extracelular provoca distensión luminal e induce los síntomas gastrointestinales.
• liberación de varios hormonas gastrointestinales, como tales como sustancias vasoactivas (neurotensina, péptido vasoactivo intestinal (VIP), incretinas (GIP, GLP1) y moduladores de la glucosa (insulina, glucagón), que inducen síntomas vasomotores (ver abajo).

El Síndrome de Dumping tardío ocurre de 1 a 3 horas después de una comida y es menos común (corresponde al 25% de las síndromes de dumping). La causa del Síndrome de Dumping tardío también es el vaciado gástrico rápido, sin embargo, está relacionado específicamente con la llegada rápida de carbohidratos al intestino proximal.

Cuando los carbohidratos llegan al intestino delgado, son rápidamente absorbidos, resultando en hiperglucemia, que desencadena la liberación de grandes cantidades de insulina para controlar el aumento del nivel de azúcar en la sangre. Esta supercompensación resulta en hipoglucemia, causando síntomas neuroglicopénicos (ver abajo). La hipoglucemia estimula la glándula adrenal a liberar catecolaminas, resultando en sudoración, temblores, mareos, taquicardia y confusión (reactividad autonómica).

Síntomas

Los síntomas de dumping precoz y tardío presentan algunas diferencias.

Dumping precoz:

• ocurre dentro de 1 h, típicamente 30 min después de la ingestión de una comida
• síntomas gastrointestinales: dolor abdominal,  distensión abdominal, borborigmo, náuseas, diarrea
• síntomas vasomotores: fatiga, deseo de acostarse, rubor, palpitaciones, transpiración, taquicardia, hipotensión y síncope (raro)

Dumping tardío:

• 1-3 h después de la comida
• Síntomas neuroglicopénicos: fatiga, debilidad, confusión, hambre y síncope
• reactividad autonómica: transpiración, palpitaciones, temblor e irritabilidad

Debido a la superposición de síntomas en la presentación clínica, a menudo es difícil diferenciar entre las dos presentaciones, y la co-ocurrencia es frecuentemente encontrada.

Tratamiento

Medidas dietéticas generalmente son suficientes para tratar a la mayoría de los pacientes.

• evitar alimentos con grandes cantidades de azúcar
• alimentarse con mayor frecuencia (6/día) con pequeñas comidas ricas en proteínas, grasas y fibras
• separar líquidos de sólidos durante la comida. La ingestión de líquidos debe ser retrasada al menos 30 minutos.

En algunos pacientes sin respuesta a medidas dietéticas, tratamientos farmacológicos dirigidos a síntomas específicos pueden ser eficaces, como loperamida para diarrea y antieméticos para náuseas.

Los anticolinérgicos (diciclomina, hiosciamina, propantelina) pueden retardar el vaciado gástrico y tratar espasmos.

Análogos de la somatostatina pueden mejorar el síndrome de dumping por medio de varios mecanismos:

• retardando el vaciado gástrico
• disminución del tránsito del intestino delgado
• disminución de la liberación de hormonas gastrointestinales, incluyendo la secreción de insulina
• inhibición de la vasodilatación postprandial

Análogos de la somastotatina (ej: octreotide) pueden ser administrados vía subcutánea (acción corta) inmediatamente antes de las comidas (3x/día) o a través de una formulación intramuscular de larga duración (cada 2-4 semanas). Octreotide es el medicamento más estudiado para el síndrome de dumping y puede ser muy eficaz. Sin embargo, los péptidos son caros y, por lo tanto, normalmente no son considerados tratamiento de primera línea.

La acarbose es un inhibidor de la alfa-glucosidasa que disminuye la digestión intraluminal de carbohidratos en el duodeno. Por lo tanto, es usado para tratar la hipoglucemia postprandial en el síndrome de dumping tardío.

Los pacientes con síntomas graves pueden necesitar una reoperación si el tratamiento conservador es infructuoso. La elección de la cirugía depende de la cirugía gástrica original.

• En pacientes con gastrectomía distal se recomienda la conversión de una gastrojejunostomía en asa para una reconstrucción en Y-de-Roux
• Para pacientes con gastrojejunostomía sin gastrectomía, el desmontaje de la gastrojejunostomía puede ser realizada si la función del píloro está mantenida.

Referencias:

1. Mahvi, DA y Mahvi, DM. En Sabiston: Textbook of Surgery, 21ª. Edición.
2. Emous M, Wolffenbuttel BHR, Totté E, van Beek AP. The short- to mid-term symptom prevalence of dumping syndrome after primary gastric-bypass surgery and its impact on health-related quality of life. Surg Obes Relat Dis. 2017 Sep;13(9):1489-1500.
3. Vavricka SR, Greuter T. Gastroparesis and Dumping Syndrome: Current Concepts and Management. J Clin Med. 2019 Jul 29;8(8):1127. doi: 10.3390/jcm8081127. PMID: 31362413; PMCID: PMC6723467.

Cómo citar este artículo

Martins BC, Gamarra ACQ. Síndrome de Dumping. Gastropedia 2024; vol 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/cirugia/sindrome-de-dumping/

En 1991, Silny describió una técnica para medir la impedancia intraluminal esofágica, que permitió posteriormente el desarrollo del catéter de impedancio-pHmetría.¹ Para comprender este examen, es necesario recordar que la impedancia es la medida de resistencia al flujo de una corriente entre dos electrodos. Por lo tanto, cuanto mayor es la conductividad del material por el cual pasa la corriente, menor será la resistencia y, en consecuencia, menor será la impedancia.²

El catéter de impedancio-pHmetría (ZpH) tiene el mismo diámetro que el catéter convencional de pHmetría (2 mm) y presenta, además del sensor de pH, anillos metálicos (electrodos) que son capaces de registrar la resistencia al flujo (impedancia) a la corriente entre ellos. De esta forma, en el catéter estándar, se observan 6 canales (Z1 a Z6, de proximal a distal), siendo que cada uno representa un segmento de impedancia eléctrica alrededor del catéter en el tramo comprendido entre un par de electrodos, como se representa en la Figura 1.^2,3

La impedancia intraluminal esofágica se basa en la medida de las variaciones de resistencia eléctrica (en Ohms) en estos canales durante el paso del bolo alimenticio. Los líquidos presentan alta conductividad y, por lo tanto, baja resistencia, siendo detectados por la disminución del 50% de la impedancia basal. Lo opuesto ocurre con contenidos gaseosos, que son identificados por el aumento de la impedancia basal en un 50% ^4,5

La monitorización de esta impedancia intraluminal esofágica permite la evaluación del transporte del bolo alimenticio y de todos los tipos de reflujo, sea ácido o no.^4,6 En la deglución, se observa la variación de impedancia primero en sensores proximales y posteriormente en los distales, mientras que en el caso del reflujo se verifica lo opuesto debido al movimiento retrógrado del bolo alimenticio. Cuando la impedancia se asocia a la pHmetría, es posible evaluar si el material refluído es ácido (pH < 4), débilmente ácido (pH entre 4 y 7) o no ácido (pH > 7), como está representado en las Figuras 2 y 3.^3-5

La evaluación de la correlación de síntomas con reflujo es similar a la utilizada en la pHmetría convencional. Un síntoma está asociado al reflujo cuando es descrito hasta 2 minutos después de este reflujo.⁷ Los principales índices utilizados son:

• Índice de síntomas (IS): calcula el porcentaje de episodios de síntomas relacionados a reflujo durante el estudio (= [Número de síntomas relacionados al reflujo x 100] / Número total de síntomas). Un IS por encima del 50% se considera una asociación positiva entre síntomas y reflujo;³
• Probabilidad de Asociación de Síntomas (PAS): Se calcula dividiendo los datos de la monitorización de pH de 24 horas en segmentos consecutivos de 2 minutos. Para cada uno de esos 2 minutos, se determina si ocurrió reflujo, proporcionando el número total de segmentos de 2 minutos con (R+) o sin (R-) reflujo. Entonces, para cada episodio de síntoma, se determina si ocurrió (S+R+) o no (S+R-) reflujo en el período de dos minutos precedente (Figura 4). La resta de S+R+ del total R+ resulta en S-R+ y la resta de S+R- del total de R- resulta en S-R-. Una tabla 2×2 es entonces montada, tabulándose en las columnas el número de segmentos con y sin síntomas y en las líneas el número de segmentos con y sin reflujo (Tabla 1). El test exacto de Fisher se usa para calcular la probabilidad (p) de la distribución ser al azar. La PAS se calcula por (1 – p) x 100%. Por convención estadística, PAS mayor o igual a 95% significa que hay una asociación positiva entre síntomas y reflujo. ^7,8

Según el Roma IV, estos índices tienen utilidad en la determinación de pacientes con hipersensibilidad esofágica, que serían aquellos con exposición ácida normal pero con asociación de síntomas positiva.⁹ El uso de estos escores es, sin embargo, limitado, por la baja cantidad de síntomas reportados durante la monitorización ambulatoria y por la variación diaria.¹⁰

En este ejemplo (Figura 4), existen dos momentos en que el paciente presionó el botón de síntomas. El primero de ellos es precedido de reflujo ácido (S+R+), mientras que el segundo no tiene asociación con reflujo (S+R-).

		Síntomas (S)
		+	–
Reflujo (R)	+	S+R+	S-R+
	–	S+R-	S-R-

Otras dos métricas que vienen ganando relevancia en la impedancio-phmetría son la media nocturna basal de la impedancia (MNBI) y el índice de onda peristáltica inducida por deglución post-reflujo (índice PSPW, sigla ya consagrada de post-reflux swallow-induced peristaltic wave). Sin embargo, discutiremos estos temas en otra publicación futura de Gastropedia.

Por proporcionar más información sobre el reflujo, la impedancio-pHmetría es considerada el método más eficiente de monitorización prolongada en ERGE.^13,14 Sin embargo, como en la pHmetría tradicional, la necesidad de catéter nasal por 24 horas es desagradable para el paciente, acarreando a veces cambios en sus hábitos diarios. Existe aún la posibilidad de variación diaria de reflujo y síntomas, reduciendo la sensibilidad del método.^2,3

Referencias

1. Silny J. Intraluminal Multiple Electric Impedance Procedure for Measurement of Gastrointestinal Motility. J Gastrointest Motil. 1991;3(3):151–62.
2. Patel DA, Vaezi MF. Utility of esophageal mucosal impedance as a diagnostic test for esophageal disease. Curr Opin Gastroenterol. 2017;33(4):277–84.
3. Fontes LHS, Navarro-Rodriguez T, Lages RB, Freitas DGV de, Assiratti FS, Teixeira AC de S. Manual prático de impedâncio-pHmetria esofágica. 1st ed. São Paulo: Editora dos Editores; 2020. 88 p.
4. Herbella FAM, Del Grande JC. Novas técnicas ambulatoriais para avaliação da motilidade esofágica e sua aplicação no estudo do megaesôfago. Rev Col Bras Cir. 2008;35(3):199–202.
5. Sifrim D, Fornari F. Esophageal impedance–pH monitoring. Dig Liver Dis. 2008;40(3):161–6.
6. Sifrim D, Castell D, Dent J, Kahrilas PJ. Gastro-oesophageal reflux monitoring: review and consensus report on detection and definitions of acid, non-acid, and gas reflux. Gut. 2004;53(7):1024–31.
7. Bredenoord AJ, Weusten BLAM, Smout AJPM. Symptom association analysis in ambulatory gastro-oesophageal reflux monitoring. Gut. 2005;54(12):1810–7.
8. Weusten BL, Roelofs JM, Akkermans LM, Van Berge-Henegouwen GP, Smout AJ. The symptom-association probability: an improved method for symptom analysis of 24-hour esophageal pH data. Gastroenterology. 1994;107(6):1741–5.
9. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, Miwa H, Pandolfino JE, Zerbib F. Esophageal Disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1368–79.
10. Vaezi MF, Sifrim D. Assessing Old and New Diagnostic Tests for Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. 2018;154(2):289–301.
11. Frazzoni M, Savarino E, de Bortoli N, Martinucci I, Furnari M, Frazzoni L, et al. Analyses of the Post-reflux Swallow-induced Peristaltic Wave Index and Nocturnal Baseline Impedance Parameters Increase the Diagnostic Yield of Impedance-pH Monitoring of Patients With Reflux Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(1):40–6.
12. Frazzoni L, Frazzoni M, de Bortoli N, Tolone S, Furnari M, Martinucci I, et al. Postreflux swallow-induced peristaltic wave index and nocturnal baseline impedance can link PPI-responsive heartburn to reflux better than acid exposure time. Neurogastroenterol Motil. 2017;29(11):e13116.
13. Nasi A, Queiroz NSF, Michelsohn NH. Prolonged gastroesophageal reflux monitoring by impedance-pHmetry: a review of the subject pondered with our experience with 1,200 cases. Arq Gastroenterol. 2018;55(Suppl 1):76–84.
14. Marabotto E, Savarino V, Ghisa M, Frazzoni M, Ribolsi M, Barberio B, et al. Advancements in the use of 24-hour impedance-pH monitoring for GERD diagnosis. Curr Opin Pharmacol. 2022 Aug;65:102264

Cómo citar este artículo

Lages RB, Gamarra ACQ. Impedancio-pHmetría esofágica: Principios técnicos. Gastropedia 2024, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/impedancio-phmetria-esofagica-principios-tecnicos/

“Mucho ha cambiado, mucho sigue igual”. Con esta premisa, el American College of Gastroenterology (ACG) publicó su más reciente Guía para el diagnóstico y manejo de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) a principios de 2022, actualizando sus recomendaciones generales sobre este tema después de casi 10 años.

Sabemos que el diagnóstico definitivo de ERGE puede ser un desafío. No hay un estándar de oro y, por lo tanto, a veces es necesario que armemos un rompecabezas con manifestaciones clínicas, respuesta al tratamiento, hallazgos endoscópicos y monitoreo prolongado del reflujo. La Tabla 1 resume las principales recomendaciones de esta guía, mientras que el Diagrama 1 sugiere el enfoque sugerido para el diagnóstico de ERGE.

Tabla 1: Recomendaciones diagnósticas

Enfoque diagnóstico	Comentarios	Recomendación ACG 2022
Diagnóstico clínico (síntomas + tratamiento empírico)	– La pirosis y la regurgitación son los principales síntomas típicos – Las manifestaciones extraesofágicas incluyen ronquera, carraspera, tos crónica, globus, laringitis, faringitis, fibrosis pulmonar y exacerbación del asma. Su evaluación es desafiante: incluso en pacientes con diagnóstico establecido de ERGE, puede ser difícil establecer que la ERGE es realmente la causa de estos problemas.	– Para pacientes con síntomas típicos sin signos de alarma*: prescribir tratamiento empírico con IBP 1x/día (en ayunas) durante 8 semanas – En pacientes con dolor torácico no cardíaco sin pirosis: se recomienda una prueba objetiva para ERGE** en lugar de tratamiento empírico – Los síntomas extraesofágicos aislados no son suficientes para el diagnóstico de ERGE: es necesario realizar una prueba objetiva**
Esofagograma (EED)	– En un estudio prospectivo, solo la mitad de los pacientes con reflujo anormal en el examen de bario presentaban alteración en la pHmetría.	– No se recomienda como prueba diagnóstica en ERGE
Endoscopia digestiva alta (EDA)	– La esofagitis erosiva (EE) grado A de Los Ángeles no es suficiente para el diagnóstico – EE grado B puede ser diagnóstica si hay presencia de síntomas típicos y respuesta al PPI – EE grados C y D o Barrett largo (> 3 cm) confirman el diagnóstico de ERGE	– Primer examen a realizar si hay presencia de señales de alarma* o en pacientes con múltiples factores de riesgo para el Esófago de Barrett – Realizar si no hay respuesta al IBP empírico durante 8 semanas – Realizar si hay recurrencia de los síntomas después de la suspensión del IBP – El examen diagnóstico debe realizarse idealmente 2-4 semanas después de la suspensión del IBP – En pacientes con EE grados C y D, se debe repetir la EDA después del tratamiento para asegurar que ha habido cicatrización y para evaluar la presencia del posible Esófago de Barrett (que puede ser difícil de detectar en casos de esofagitis grave)
Manometría esofágica	– Puede evaluar alteraciones de la motilidad asociadas a la ERGE (hipotonía de la unión esofagogástrica y motilidad esofágica ineficaz), pero no son hallazgos específicos	– No se recomienda como prueba diagnóstica en ERGE – Necesaria antes de los exámenes de monitoreo de reflujo para definir la posición de la sonda – Necesaria antes de indicar procedimientos antirreflujo, principalmente para descartar acalasia
Monitoreo prolongado de reflujo (pHmetría e impedancio-pHmetría)	– La variable más importante es el tiempo total de exposición ácida – El uso de sondas de pHmetría con dos canales para documentar el reflujo en el esófago proximal es cuestionable (resultados muy variables)	– Realizar SIN IBP durante al menos 7 días si la endoscopia no muestra evidencia objetiva de ERGE*** – Realizar CON PPI si ya hay evidencia objetiva de ERGE*** para evaluar síntomas refractarios (preferiblemente la impedancio-pHmetría, ya que permite la evaluación del reflujo no ácido)

Diagrama 1: Enfoque diagnóstico para la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (American College of Gastroenterology, 2022) 

Sugerencia de lectura: actualización del consenso de Lyon en 2023 sobre diagnóstico de ERGE

Referencia

[1] Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. Guía clínica de ACG para el diagnóstico y manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Am J Gastroenterol 2022;117:27–56. doi:10.14309/ajg.0000000000001538.

Cómo citar este artículo

Lages RB; Gamarra ACQ. Aspectos destacados sobre el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) – Nueva guía del American College Of Gastroenterology (Acg)  2022. Gastropedia 2024, vol II. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/hightlights-sobre-el-diagnostico-de-la-enfermedad-por-reflujo-gastroesofagico-erge-nueva-guia-del-american-college-of-gastroenterology-acg-2022/

El Síndrome de Gilbert (SG) es un trastorno hepático del metabolismo de la bilirrubina con reducción en la glucuronidación de la bilirrubina y consecuente hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada).

Es una condición común (3-10% de la población), con reducción en la actividad de la UGT1A1 en 25-40%. Las mutaciones ocurren en la secuencia de la región promotora (TATA box) del gen UGT1A1, que tiene la función de controlar los niveles de la proteína normal producida. De esta manera, en el SG, la proteína producida es estructuralmente normal, pero en menor cantidad.

Gen UGT1A1 Promueve la producción de la enzima bilirrubina-UGT, responsable de la conjugación de bilirrubina. Por lo tanto, las mutaciones en la UGT1A1 generan la producción de una proteína anormal, con pérdida completa o niveles menores de actividad de la bilirrubina-UGT.

Presentación clínico-laboratorial

Clínicamente, los pacientes suelen ser asintomáticos e identificar elevaciones en los niveles de bilirrubinas totales con predominio de bilirrubina indirecta (<4-5mg/dL), de forma incidental, o pueden presentar cuadros intermitentes de ictericia, en especial, desencadenados por gatillos como ejercicio físico intenso, baja ingesta calórica/ayuno, período menstrual, deshidratación e infecciones.

Laboratorialmente, no hay elevación de enzimas hepáticas o alteraciones en los demás exámenes de función hepática (tiempo de protrombina y albúmina), además de no haber indicios de hemólisis o enfermedad estructural del hígado.

Diagnóstico diferencial

Los trastornos en la captación hepática, almacenamiento, conjugación y excreción pueden causar hiperbilirrubinemia. Entre las causas hereditarias de hiperbilirrubinemia indirecta, con exámenes normales de función hepática y sin alteración de la histología hepática, además del SG, se realiza el diagnóstico diferencial con:

• Síndrome de Crigler-Najar tipo I: condición muy rara con herencia autosómica recesiva que se manifiesta poco después del nacimiento. Debido a la ausencia de actividad hepática UGT1A1, se produce ictericia grave (20-45mg/dL o más) y riesgo de daño neurológico y muerte por kernicterus (encefalopatía bilirrubínica) en los primeros días después del nacimiento. El tratamiento temprano para la reducción de los niveles de bilirrubina indirecta en la sangre es la fototerapia, debiéndose considerar la realización de trasplante hepático como única terapia curativa.
• Síndrome de Crigler-Najar tipo II: condición rara con herencia autosómica recesiva. Hay actividad hepática UGT1A1 de 10% o menos, con ictericia crónica (6-20mg/dL) y evolución potencialmente benigna. El tratamiento con fenobarbital propicia la reducción de alrededor del 25-30% de los niveles de bilirrubina indirecta por la inducción de la actividad de la UGT1A1 residual.

Investigación diagnóstica

Identificada la hiperbilirrubinemia indirecta, se recomienda anamnesis y examen físico detallados, dosificación sérica de enzimas hepáticas (TGO, TGP, fosfatasa alcalina y GGT) y función hepática (tiempo de protrombina y albúmina).

Si hay alteraciones en esta primera etapa de evaluación, se dirige la investigación a la evaluación de hepatopatías, siendo prudente complementar con examen de imagen/ecografía de abdomen superior y demás exámenes laboratoriales específicos.

Si no se identifican alteraciones en la primera etapa de evaluación, es obligatorio descartar hemólisis con la dosificación de DHL, haptoglobina y reticulocitos.

En adolescentes o adultos, en ausencia de hemólisis y niveles de bilirrubina indirecta <5mg/dL, se presume el diagnóstico de síndrome de Gilbert. La confirmación se hace por la prueba genética para detectar mutaciones en el gen UGT1A1/TATA box.

Diagnóstico Genético

Ante la posibilidad de reacciones adversas a algunos medicamentos metabolizados por la UGT1A1, como el irinotecano y el atazanavir, se recomienda considerar la confirmación del SG mediante la investigación de la mutación UGT1A1 por el método de PCR en tiempo real (Imagen 1).

Cuando en homocigosis, no hay necesidad de rastreo adicional, sin embargo, si el paciente posee solo un alelo de la mutación UGT1A1 o ambos alelos son normales, se debe investigar las mutaciones G71R y Y486D, que también se asocian con el SG.Imagen 1. Resultado de la prueba genética para el Síndrome de Gilbert con homocigosis del alelo 28 en el gen UGT1A1 (en portugués).

Tratamiento

Por ser una condición benigna, el tratamiento es conservador solo con observación. El pronóstico de los pacientes con SG es excelente y no requiere tratamiento específico.

Referencias

1. Thoguluva Chandrasekar V, Faust TW, John S. Síndrome de Gilbert. 2023 Feb 6. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 29262099.
2. Singh A, Koritala T, Jialal I. Hiperbilirrubinemia no conjugada. 2023 Feb 20. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 31747203.
3. King D, Armstrong MJ. Resumen del síndrome de Gilbert. Drug Ther Bull. 2019 Feb;57(2):27-31. doi: 10.1136/dtb.2018.000028. PMID: 30709860.
4. Wagner KH, Shiels RG, Lang CA, Seyed Khoei N, Bulmer AC. Criterios diagnósticos y contribuyentes al síndrome de Gilbert. Crit Rev Clin Lab Sci. 2018 Mar;55(2):129-139. doi: 10.1080/10408363.2018.1428526. Epub 2018 Feb 1. PMID: 29390925.
5. Rodrigues C, Vieira E, Santos R, de Carvalho J, Santos-Silva A, Costa E, Bronze-da-Rocha E. Impacto de las variantes del gen UGT1A1 en los niveles totales de bilirrubina en pacientes con síndrome de Gilbert y en sujetos sanos. Blood Cells Mol Dis. 2012 Mar 15;48(3):166-72. doi: 10.1016/j.bcmd.2012.01.004. Epub 2012 Feb 9. PMID: 22325916.

Cómo citar este artículo

Oti KST; Gamarra ACQ. Síndrome de Gilbert: ¿qué necesitamos saber? Gastropedia 2024, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/sindrome-de-gilbert-que-necesitamos-saber

La Hepatitis autoinmune es una enfermedad de etiología desconocida, descrita por Jon Waldenstrom en 1950, en la que ocurre una destrucción progresiva del parénquima hepático y que puede causar cirrosis con alta morbilidad y mortalidad en ausencia de tratamiento. La Hepatitis autoinmune afecta principalmente a mujeres jóvenes, pero puede ser diagnosticada en ambos sexos, en cualquier grupo etario ^(1,2). La enfermedad se caracteriza por hipergamaglobulinemia, reactividad de autoanticuerpos circulantes, hepatitis de interfaz en el examen histológico, susceptibilidad genética relacionada con antígenos leucocitarios humanos (HLA) específicos y, además, por la respuesta favorable al uso de corticoides e inmunosupresores ^(3,4).

El mecanismo patogénico de la Hepatitis autoinmune es multifactorial, con la participación de agentes desencadenantes (infecciones, drogas, toxinas), predisposición genética y menor tolerancia a la activación inmunológica y expansión celular efectora (linfocitos T citotóxicos CD4/CD8) ⁽⁵⁾.

La lesión hepática comienza con la presentación de autoantígenos por las células presentadoras de antígenos (APC), con estímulo a la diferenciación de células T CD4. Las interleucinas IL-6 e IL-1β estimulan la diferenciación en la respuesta Th17, con secreción de citocinas proinflamatorias IL-17 y de IL-6, la cual estimula aún más la diferenciación en la respuesta Th17. La exposición a IL-12 estimula la diferenciación en la respuesta Th1, con secreción de Interferón-γ e inducción de diferenciación de monocitos. La exposición a IL-4 estimula la diferenciación en la respuesta Th2, que cursa con secreción de IL-13, IL-4 e IL-10, estimulando la maduración de células B en plasmocitos y consecuente producción de autoanticuerpos.

¿Cuándo sospechar de Hepatitis Autoinmune?

La hepatitis autoinmune a menudo es subdiagnosticada. Para que haya sospecha, necesitamos comprender las formas de presentación de la enfermedad ^(6-7).

• Asintomática: 15-20% de los casos, solo con elevación de enzimas hepáticas. Es decir, incluso en ausencia de síntomas, en presencia de elevación de enzimas hepáticas, especialmente aminotransferasas, debe haber sospecha de HAI y se deben solicitar exámenes para investigación etiológica. (consulta más sobre elevación de enzimas hepáticas en este post)

• Hepatitis aguda: ocurre en el 30% de los casos, se caracteriza por síntomas inespecíficos como astenia, anorexia, artralgia, dolor abdominal, prurito, ictericia, coluria y acolia fecal. Menos frecuentemente, la HAI se diagnostica en el contexto de insuficiencia hepática aguda, con aparición de encefalopatía, ascitis, hemorragia digestiva, con indicación de trasplante hepático en pacientes previamente asintomáticos.

• Insidiosa: se caracteriza por fatiga progresiva, ictericia fluctuante, anorexia, amenorrea y pérdida de peso. Los síntomas inespecíficos retrasan el diagnóstico y la enfermedad evoluciona a la forma crónica.

• Crónica: se caracteriza por la aparición de alteraciones clínico-laboratoriales e histológicas características de hepatopatía avanzada, con presencia o no de hipertensión portal.

Datos de una cohorte del Hospital das Clínicas de la Universidad de São Paulo (HC-FMUSP), compuesta por 268 portadores de HAI, evidenció hepatitis aguda como forma de presentación más prevalente (56%), hepatopatía crónica avanzada en el 25% y diagnóstico en la forma asintomática en el 10% de los casos ⁽⁸⁾. Hay, además, formas atípicas de presentación, con afectación de los conductos biliares y ausencia de reactividad de autoanticuerpos circulantes.

Diagnóstico de la Hepatitis Autoinmune

Los criterios para el diagnóstico y respuesta al tratamiento de la hepatitis autoinmune fueron definidos en 1993 y revisados en 1999 por el Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune (Figura 2). A pesar de que los criterios requieren la exclusión de otras etiologías de hepatopatías crónicas con aspectos clínico-laboratoriales similares, muchas características de la HAI pueden estar presentes en otras enfermedades hepáticas, como la colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, hepatopatía inducida por drogas, hepatitis virales y esteato-hepatitis alcohólica o asociada al metabolismo, lo que a menudo hace que el diagnóstico sea desafiante ⁽⁹⁾.

Parámetros	Puntuación
Sexo Femenino	+2
FA/AST o ALT (X por encima del VN)
< 1,5	+2
1,5-3,0	0
>3,0	-2
Gamaglobulina/IgG (número de veces por encima del VN)
>2,0x	+3
1,5-2,0x	+2
1,0-1,5x	+1
<1,0x	0
Auto-anticuerpos (ANA/AML/LKM1)
>1:80	+3
1:80	+2
1:40	+1
< 1:40	0
Otros marcadores (Anti-SLA/LP, anti-actina, anti-LC1, p-ANCA)	+2
Antimitocondria+	-4
Marcadores virales Anti-VHA IgM, AgHBs, anti-HBc IgM +	-3
Anti-VHC+ y RNA del VHC +	-3
Anti-VHA IgM, AgHBs, anti-HBc IgM o anti-VHC negativos	+3
Uso reciente de drogas hepatotóxicas positiva/negativa	-4/+1
Consumo alcohólico
< 25g/día	+2
>60g/día	-2
Otra enfermedad autoinmune en el paciente o en un familiar de primer grado	+2
Histología:
Hepatitis de Interfaz	+3
Rosetas	+1
Plasmocitos	+1
Ninguna de las alteraciones anteriores	-5
Alteraciones biliares (de CBP y CEP)	-3
Alteración sugestiva de otra etiología	-3
HLA DR3 o DR4 DR7 o DR13 (variaciones regionales)	+1
Respuesta Terapéutica
Completa	+2
Recidiva durante o después de la suspensión del tratamiento después de la respuesta completa inicial	+3

La sospecha de hepatitis autoinmune debe ocurrir en todas las formas de presentación de la enfermedad, desde cuadros asintomáticos, con elevación de aminotransferasas en exámenes de rutina (Figura 3), hasta las formas sintomáticas, con presencia o no de hepatopatía crónica avanzada. La importancia de la sospecha y del diagnóstico precoz se debe al hecho de que el tratamiento clínico puede inducir remisión clínico-laboratorial de la enfermedad, prevenir la fibrosis hepática y la evolución a hepatopatía crónica avanzada. 

Lea también: Pancreatitis Autoinmune

Referencias

1. Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, Krawitt EL, Mieli-Vergani G, Vergani D, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2010;51(6):2193-213.
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Cómo citar este artículo

Falcão LTM, Gamarra ACQ.  ¿Cuándo sospechar de Hepatitis autoimune? Gastropedia 2024, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/higado/cuando-sospechar-de-hepatitis-autoinmune/

No es inusual que el gastroenterólogo reciba en la consulta a pacientes derivados por queja de tos crónica y hallazgo de laringitis posterior. Pero, ¿sabes cómo proceder en estos casos?

Algunos estudios sugieren que la tos crónica puede de hecho deberse a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en el 21 al 41% de los casos. Teóricamente, el reflujo puede causar irritación e inflamación de la mucosa del tracto aerodigestivo superior, ya sea por contacto directo o por reflejo neuromediado. Sin embargo, el diagnóstico puede ser más desafiante de lo que parece, ya que son síntomas poco específicos y que se confunden con otras patologías.

A continuación, algunas claves para entender mejor la relación tos x ERGE.

1. La tos crónica puede tener diversas etiologías

Se debe realizar una evaluación multidisciplinaria y no se deben descuidar otras etiologías, tales como:

• Irritantes ambientales o laborales
• Tabaquismo
• Uso de IECA (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina)
• Asma
• Síndrome de tos de las vías respiratorias superiores (anteriormente denominado Síndrome de goteo posnasal) debido a una variedad de condiciones rinusinusales
• Bronquitis eosinofílica no asmática
• Enfermedades pulmonares supurativas (bronquiectasias y abscesos).

2. Laringitis posterior no es sinónimo de reflujo

La inflamación laríngea posterior es clásicamente considerada como señal de reflujo laringofaríngeo. Sin embargo, otros factores también podrían estar implicados en esta inflamación, tales como tabaquismo, abuso de alcohol, infecciones virales o bacterianas, alergias, sinusitis crónica y abuso de la voz. Además, diferentes estudios han enfatizado que estos signos son poco precisos debido a una baja concordancia interobservador, variabilidad en la fiabilidad intraobservador y alta prevalencia en individuos sanos.

Milstein y colaboradores, por ejemplo, evaluaron exámenes de laringoscopia flexible de 52 individuos no fumadores y sin síntomas de ERGE e identificaron que el 93% de ellos presentaban al menos un signo de irritación tisular, con el 76,3% revelando edema o eritema del complejo aritenoideo. Esta alta prevalencia de hallazgos en personas asintomáticas, por lo tanto, plantea la cuestión de cuán específicos y relevantes serían estos hallazgos.

3. La monitorización de pH proximal tiene resultados controvertidos

Los primeros estudios de prueba de pH orofaríngeo fueron prometedores y parecían predecir el éxito de la cirugía antirreflujo. Sin embargo, estudios posteriores no lograron identificar una correlación significativa entre eventos de reflujo orofaríngeo y eventos de reflujo en la impedancio-pHmetría, sugiriendo que la disminución del pH orofaríngeo podría deberse a otros factores además del reflujo gastroesofágico. Algunos estudios también no identificaron diferencias significativas en la exposición al ácido orofaríngeo entre los pacientes que respondieron a los IBP, los que respondieron parcialmente y los que no respondieron.

4. La respuesta al IBP no es tan satisfactoria

Otro punto importante sobre las manifestaciones extraesofágicas es que la respuesta al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) no es tan buena. Mientras se espera que los síntomas típicos se resuelvan en 4 a 8 semanas, la literatura sugiere que la mejora de la tos puede tardar hasta 3 meses. Algunas metanálisis incluso no han podido demostrar beneficios del tratamiento empírico con IBP en pacientes con laringitis o tos crónica.

Utilizar dosis mayores de IBP (es decir, dos veces al día) parece ser más efectivo para el control de síntomas extraesofágicos. En un estudio de cohorte prospectivo (Park et al, 2005), el 54% de los pacientes con síntomas extraesofágicos que no respondieron al IBP una vez al día tuvieron mejora de los síntomas después de 8 semanas adicionales de IBP dos veces al día.

5.Recomendaciones generales

Los algoritmos de diagnóstico para manifestaciones extraesofágicas son complejos porque son heterogéneas y a menudo se superponen con otras condiciones. Conforme a las Guías del American College of Gastroenterology (2022), las principales recomendaciones son:

• Pacientes con quejas extraesofágicas + sin síntomas típicos ERGE – Realizar alguna prueba objetiva para ERGE antes de la terapia empírica con IBP. Si la endoscopia es normal, considerar la monitorización prolongada del reflujo.
• Pacientes con quejas extraesofágicas + síntomas típicos ERGE – Terapia empírica con IBP en dosis doble (dos veces al día) por 8 a 12 semanas antes de prueba adicional.
• Confirmar que existe ERGE no confirma que la ERGE sea la causa de los síntomas extraesofágicos.
• Los hallazgos de la laringoscopia NO son suficientes para el diagnóstico de reflujo laringofaríngeo. El uso de la laringoscopia tiene muchas limitaciones, como la visualización de inflamación en voluntarios asintomáticos, baja reproducibilidad y falta de correlación entre hallazgos y síntomas. Por lo tanto, se deben realizar pruebas adicionales para el diagnóstico correcto.
• La monitorización de pH en orofaringe o faringe con sondas de dos canales tiene resultados variables y no debe ser recomendada de rutina. La dosificación de pepsina salival tampoco tiene evidencias suficientes para ser utilizada.

El flujograma a seguir intenta sistematizar estas directrices. 

Referencias

1. Ghisa M, Barberio B, Savarino V, Marabotto E, Ribolsi M, Bodini G, et al. The Lyon Consensus: Does It Differ From the Previous Ones? J Neurogastroenterol Motil 2020;26:311–21. doi:10.5056/jnm20046.
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Cómo citar este artículo

Lages RB, Gamarra ACQ. ¿Mi tos es por causa del reflujo? Gastropedia 2024, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/mi-tos-es-causada-por-reflujo

Para los portadores de la enfermedad celíaca no hay, por ahora, alternativa: el tratamiento es eliminar el gluten de la dieta por toda la vida. Pero, ¿es suficiente esta orientación por sí sola? ¿Cómo puede el gastroenterólogo realizar el seguimiento de su paciente celíaco?

Existen seis elementos principales en el cuidado de nuestro paciente celíaco que pueden resumirse en el acrónimo CELIAC:

1. Consultar con un nutricionista calificado;
2. Educación sobre la enfermedad;
3. Adhesión a Largo plazo a una dieta sin gluten;
4. Identificación y tratamiento de deficiencias nutricionales;
5. Acceso a un grupo de apoyo;
6. Seguimiento Continuo a largo plazo por un equipo multidisciplinario.

(Adaptado de: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Celiac Disease 2004)

En la primera parte de este artículo vamos a discutir sobre cómo orientar la dieta del paciente con enfermedad celíaca y en la segunda vamos a discutir cómo monitorear la respuesta al tratamiento.

1. Tratamiento del paciente con enfermedad celíaca

Sobre la dieta sin gluten

Como sabemos, la base del tratamiento del paciente con enfermedad celíaca es la dieta sin gluten. Esto aplica a todos los pacientes con enfermedad celíaca: clásica, atípica y asintomática.

Pacientes con enfermedad celíaca latente (anticuerpo positivo, pero con histología duodenal normal) no se les aconseja seguir una dieta sin gluten, pero deben ser monitoreados. Vale la pena preguntar: ¿se realizaron las biopsias duodenales de manera correcta?

Recordar que pacientes con enfermedad celíaca latente deben ser rebiopsiados en caso aparezca cualquier síntoma.

Es muy importante orientar al paciente a leer las etiquetas de los alimentos, con especial atención a los aditivos, como estabilizantes o emulsionantes que pueden contener gluten.

Derivar al paciente para un seguimiento con un nutricionista con experiencia en enfermedad celíaca es esencial. Sin duda, este profesional es quien más ayudará a nuestro paciente en este largo y desafiante viaje.

Sobre trazas

Se recomienda que no exceda de 10 a 50 partes por millón (ppm).

Un estudio que evaluó la ingesta oculta de gluten entre 76 pacientes estimó que la contaminación por gluten de hasta 100 ppm no resultó en lesión histológica.

Sin embargo, se sabe que la contaminación con trazas puede ser un factor de confusión con la enfermedad celíaca no-responsiva o refractaria.

Sobre leche y derivados

Algunos pacientes pueden no tolerar leche y derivados de la leche, ya que algunos de ellos pueden tener intolerancia a la lactosa secundaria. Recordar que, tras la recuperación de la mucosa, este cuadro puede resolverse.

Sobre la ingesta de alcohol

Atención a la ingesta de alcohol: los destilados y el vino están libres de gluten. Las cervezas contienen gluten, sin embargo, ya existen cervezas sin gluten en el mercado.

Sobre el embrollo: ¿ingerir o no avena?

El consumo de avena parece ser seguro para la mayoría de los pacientes, pero puede ser inmunogénica en un subgrupo de ellos (reacción inmune a la proteína de la avena).

La heterogeneidad de la tolerancia a la avena puede estar relacionada con la contaminación (cultivo, cosecha, transporte o procesamiento). El paciente necesita estar seguro de que la avena está libre de gluten antes de consumirla. Algunos investigadores brasileños defienden que, en Brasil, todos los celíacos deben evitar la avena.

Si es posible, ¿por qué mantener la avena? La adición de avena no contaminada en la dieta sin gluten hace la dieta más palatable, con más nutrientes (fibra soluble, grasa poliinsaturada, vitaminas del complejo B como la tiamina y hierro), además de ser más laxante.

Sobre medicamentos

Los comprimidos contienen una cantidad mínima de gluten y no necesitan ser evitados.

Sobre los sensores de gluten en los alimentos

No hay evidencia de que los sensores que detectan gluten en los alimentos mejoren la adherencia a la dieta o la calidad de vida.

Sobre probióticos

No hay evidencia suficiente para hablar a favor o en contra del uso de probióticos en la enfermedad celíaca.

2. Monitorización de la respuesta

Los pacientes también deben ser evaluados con hemograma, perfil de hierro, vitaminas (B12, A, D, K, E), folato, enzimas hepáticas, cobre y zinc.

Sobre la serología

Dependiendo de las concentraciones pre-tratamiento, los valores de los anticuerpos tienden a normalizarse dentro de 3 a 12 meses.

La serología debe realizarse de 6 a 12 meses después del inicio de la dieta sin gluten. Aunque la normalización de los títulos de los anticuerpos no indica necesariamente la recuperación de la mucosa, si se mantienen altos, significa que el paciente continúa ingiriendo gluten (de forma intencional o no).

Después de la normalización de los anticuerpos, estos deben ser dosificados anualmente.

Sobre las biopsias duodenales

Nuestro objetivo es la cicatrización de la mucosa.

Aunque la normalización de los anticuerpos aumenta la probabilidad de cicatrización de la mucosa, esa correlación no es suficiente, debiendo realizarse las biopsias duodenales para comprobar la cicatrización de la mucosa.

El American College of Gastroenterology recomienda en su guideline que las biopsias deben realizarse después de 2 años del inicio de la dieta sin gluten. En Brasil, es común leer en los libros de texto sobre el control endoscópico con 12 meses.

En una parte de los pacientes, la mucosa no cicatrizará, a pesar de la serología negativa y la ausencia de síntomas. La ausencia de cicatrización de la mucosa está asociada con un aumento del riesgo de linfoma y de enfermedad ósea.

Atención a la enfermedad celíaca refractaria en pacientes con buena adherencia a la dieta y que se mantienen sintomáticos.

Como los estudios que muestran los supuestos beneficios de seguir al paciente con biopsias endoscópicas son observacionales y no hay estudios prospectivos randomizados evaluando el seguimiento con y sin biopsias, la sugerencia es que esa decisión (seguir con biopsias) debe ser compartida entre el médico y el paciente.

En Brasil, como tenemos fácil acceso a los exámenes endoscópicos, es nuestra rutina el seguimiento con biopsias.

Sobre la vacunación

Adultos con enfermedad celíaca tienen un riesgo significativamente mayor de infección neumocócica (neumonía y sepsis). Se cree que este aumento se debe al hipoesplenismo, frecuentemente subclínico, encontrado aproximadamente en un tercio de los pacientes con enfermedad celíaca.

La vacunación contra neumococo es segura y eficaz y debe ser considerada en pacientes con enfermedad celíaca, especialmente en pacientes de 15 a 64 años que no recibieron esta vacunación en la infancia.

Referencias

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4. Collin P, Thorell L, Kaukinen K, Mäki M SO. The safe threshold for gluten contamination in gluten-free products. Can trace amounts be accepted in the treatment of coeliac disease? Aliment Pharmacol Ther. 2004;19(12):1277 -83. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2004.01961.x.
5. Zaterka, S , Passos MCF, Chinzon D. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação – 3^a edição. Rio de Janeiro: Atheneu, 2023.

Cómo citar este artículo

Arraes L, Gamarra ACQ. Más allá de la dieta sin gluten: ¿cómo orientar a su paciente celíaco? Gastropedia 2024, vol 1. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/mas-alla-de-la-dieta-sin-gluten-como-orientar-a-su-paciente-celiaco

Los pólipos en la vesícula biliar son hallazgos comunes en exámenes de ultrasonografía abdominal, apareciendo en cerca del 4,5% de los adultos. Mientras la mayoría de ellos no presenta potencial maligno, un pequeño porcentaje – entre el 4% y el 10% – son adenomas, que pueden volverse malignos.

Estudios muestran que el tamaño del pólipo es el principal factor de riesgo para el desarrollo de cáncer, especialmente cuando los pólipos adenomatosos tienen 10 milímetros o más, presentando una chance de malignidad entre el 37% y el 55%.

Sin embargo, es difícil diferenciar entre pólipos adenomatosos y pólipos sin potencial maligno en los exámenes preoperatorios. Por eso, es importante que el gastroenterólogo sepa la correcta indicación de la cirugía en pacientes con pólipos de la vesícula biliar a fin de evitar un procedimiento quirúrgico innecesario en los pacientes sin riesgo y, principalmente, indicando correctamente el procedimiento en la población con mayor riesgo de malignidad.

En este artículo, vamos a resumir las indicaciones de seguimiento y tratamiento de los pólipos de vesícula biliar.

PACIENTES SINTOMÁTICOS

Los pólipos de vesícula raramente causan síntomas, sin embargo algunos estudios reportaron asociación entre pólipos de vesícula y cálculos no detectados en la ultrasonografía y/o colecistitis. La guía conjunta europea de 2022 recomienda colecistectomía para pacientes que presentan síntomas como cólica biliar o complicaciones (ej: pancreatitis) y que presentan condiciones clínicas favorables a la cirugía 1 . La tasa de mejora de los síntomas es variable en la literatura (40-90% de mejora).

Pacientes con síntomas dispépticos no específicos sin cólica biliar deben ser tratados de forma conservadora (a menos que haya otras indicaciones para la remoción del pólipo), ya que la patogénesis de esos síntomas no es clara y la colecistectomía puede no aliviar los síntomas. Estos pacientes deben ser tratados sintomáticamente, así como otros pacientes con dispepsia funcional.

PACIENTES ASINTOMÁTICOS CON FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR

Los factores de riesgo para cáncer de vesícula biliar incluyen:

• edad >60 años
• colangitis esclerosante primaria
• etnia asiática
• pólipos sésiles con espesor focal de la pared de la vesícula >4 mm

La conducta va a depender del tamaño del pólipo:

• Pólipos ≤ 5 mm: ultrasonografía de vigilancia con 6 meses, 1 año y 2 años. El seguimiento puede ser interrumpido si no hay crecimiento en ese período.
• Pólipos de 6 a 9 mm: se recomienda colecistectomía si el paciente está clínicamente apto y acepta la cirugía.
• Pólipos de 10 a 20 mm: Los pólipos de 10 a 20 mm deben ser considerados como posiblemente malignos. Se recomienda la colecistectomía laparoscópica.
• Pólipos >20 mm: generalmente son malignos. Los pacientes deben realizar estadiaje preoperatorio con tomografía computarizada o ultrasonografía endoscópica. El tratamiento radical constituye colecistectomía extendida con disección de ganglios linfáticos y resección hepática parcial en el lecho de la vesícula biliar.

PACIENTES ASINTOMÁTICOS SIN FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR

En pacientes asintomáticos y sin factores de riesgo para cáncer de vesícula biliar, las recomendaciones de vigilancia varían de acuerdo con el tamaño del pólipo.

• Para pólipos ≤ 5 mm: no es necesario seguimiento. *
• Para pólipos de 6 a 9 mm: realizar ultrasonografía de abdomen con 6 meses, 1 año y 2 años. La vigilancia puede ser interrumpida si no hay crecimiento en ese período.

* Esta estrategia está alineada con las conductas del American College of Radiology 2 y con Canadian Association of Radiologists Incidental Findings Working Group 3 , que recomiendan que pólipos menores de 7 mm no necesitan seguimiento.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN PACIENTES SOMETIDOS A VIGILANCIA

1. Aumento en el tamaño del pólipo

La guía conjunta europea de 2017 recomendaba que:

• Un aumento de tamaño superior a 2 mm en las imágenes probablemente representa un aumento clínicamente relevante y debe motivar el envío a un cirujano para colecistectomía.

Ya la actualización de esta guía en 2022 recomienda que:

• Si la lesión polipoide crece 2 mm o más durante el período de seguimiento de 2 años, entonces el tamaño actual de la lesión polipoide debe ser considerado junto con los factores de riesgo del paciente. Se debe realizar una discusión multidisciplinar para decidir si vale la pena continuar la vigilancia o si la colecistectomía está indicada.

Un importante trabajo retrospectivo publicado en 2019 incluyendo más de 600.000 adultos sometidos a colecistectomía mostró que:

• El crecimiento de 2 mm o más parece ser parte de la historia natural de los pólipos de vesícula biliar.
  • La probabilidad de que un pólipo crezca al menos 2 mm en 10 años fue del 66% para pólipos menores de 6 mm y del 53% para pólipos entre 6-10mm.
  • Importante: ese crecimiento no parece estar asociado al futuro cáncer de vesícula biliar. Ninguno de los 507 pacientes con pólipos que crecieron a 10 mm o más fue posteriormente diagnosticado con cáncer.
• El primer año es el más importante:
  • La mayoría de los casos de Cancer de vesícula fueron diagnosticados en el primer año, probablemente representando neoplasias ya existentes en el momento del diagnóstico.
  • Pólipos inicialmente menores de 10 mm casi nunca fueron asociados a futuros casos de Cancer de vesícula (tasa 1,05 por 100.000 personas-año)
  • Pólipos con ≥ 10 mm en el diagnóstico raramente fueron asociados a Cancer vesícula después del primer año.

La cereza del pastel de ese estudio:

• Además, observamos que proporciones similares de adultos fueron diagnosticadas con Cancer de vesícula (0,053% vs. 0,054%), ya sea que una ultrasonografía inicial haya mostrado o no un pólipo de vesícula. Estos hallazgos sugieren que puede no haber una conexión general entre pólipos de vesícula y neoplasia de vesícula, y que los pólipos de vesícula son un hallazgo incidental.

2. Duración del seguimiento

La duración del seguimiento en pacientes con cáncer de vesícula biliar no está clara. Los guidelines europeos actualizados recomiendan interrumpir el seguimiento en dos años si no hay crecimiento de los pólipos. Algunos autores recomiendan mantener el seguimiento por al menos cinco años. Sin embargo, en pacientes con factores de riesgo para cáncer de vesícula biliar, debemos mantener la vigilancia para cáncer de vesícula biliar con USG abdominal indefinidamente.

3. Adenomiosis

Pacientes con características típicas de adenomiosis en la ultrasonografía no necesitan vigilancia o colecistectomía.

4. Si durante el seguimiento el pólipo de la vesícula biliar desaparece

Si durante el seguimiento el pólipo de la vesícula biliar desaparece, la vigilancia de seguimiento puede ser interrumpida.

Referencias

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3. Bird JR, Brahm GL, Fung C, Sebastian S, Kirkpatrick IDC (2020) Recommendations for the management of incidental hepatobiliary findings in adults: endorsement and adaptation of the 2017 and 2013 ACR Incidental Findings Committee White Papers by the Canadian Association of Radiologists Incidental Findings Working Group. Can Assoc Radiol J 71(4):437–447
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Cómo citar este artículo

Martins BC, Penaloza CSQ. Conducta en los pólipos de vesícula biliar: ¿cuándo hacer seguimiento y cuándo indicar la colecistectomía? Gastropedia 2024; vol 1. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/operacione/conducta-en-los-polipos-de-vesicula-biliar-cuando-hacer-seguimiento-y-cuando-indicar-la-colecistectomia

El tumor colorrectal tiene un gran impacto en la salud de la población mundial y, según datos del INCA, ocupó el segundo lugar en incidencia en ambos sexos en nuestro país en 2020. Las complicaciones derivadas del tumor colorrectal ocupan el segundo lugar en mortalidad por cáncer en el mundo.⁶ Al diagnóstico, alrededor del 20% de estos pacientes ya presentan metástasis hepáticas.⁴

Con el avance de los tratamientos oncológicos y una mejor comprensión de la enfermedad, están disponibles un mayor número de tratamientos para estos pacientes, incluyendo: cirugía, quimioterapia, inmunoterapia, radioterapia y tratamientos radiointervencionistas. Aunque los pacientes con metástasis hepáticas se consideran en estadio IV, siguen siendo casos susceptibles de tratamiento curativo.

Ante varias opciones terapéuticas y con el aumento de la supervivencia, los casos complejos se han vuelto más comunes, lo que nos exige un profundo conocimiento de las diferentes opciones terapéuticas. Reconociendo esta dificultad, los hospitales oncológicos organizan comités multidisciplinarios especializados que discuten las particularidades de cada paciente con la intención de obtener los mejores resultados. Son en estas reuniones donde trazamos el plan terapéutico y el mejor momento para la reevaluación y actuación de cada equipo.

Figura 1 – Realización de ablación por radiofrecuencia guiada por ultrasonografía simultánea a cirugía hepática para tratamiento multimodal de metástasis de tumor colorrectal

Ante la importancia epidemiológica del diagnóstico que se presenta con frecuencia en las consultas y en situaciones de urgencia – donde no siempre tenemos acceso a la opinión multidisciplinaria en tiempo hábil – este artículo pretende mostrar los beneficios y desventajas de cada estrategia disponible para ofrecer al paciente con tumor colorrectal y metástasis hepática sincrónica.

Los estudios sobre metástasis hepáticas de tumores colorrectales son numerosos y frecuentemente hay una diferencia regional de terminología en el tema. Este artículo se aplica a pacientes con metástasis hepática ya existente o identificada inmediatamente al estadiaje del tumor primario.

Figura 2 – Resonancia magnética mostrando metástasis hepática (flecha amarilla) sincrónica a un adenocarcinoma de colon derecho (flecha azul).

Pacientes con tumor colorrectal asintomáticos y metástasis hepáticas resecables

La mayoría de los especialistas clínicos y quirúrgicos recomiendan la realización de quimioterapia preoperatoria – por alrededor de 02 meses – seguida de tratamiento quirúrgico en caso de buena respuesta.¹ La cirugía puede implicar la resección del tumor primario en asociación con hepatectomía siempre que los cirujanos estén capacitados para ello y que ambas sean cirugías de mediana envergadura. Las casuísticas ya han demostrado una mayor tasa de complicaciones perioperatorias y mortalidad en casos de cirugía combinada que implican hepatectomías mayores.²

También se puede realizar la resección del tumor primario seguida de quimioterapia de intervalo entre las cirugías; con resección hepática prevista para después de aproximadamente 2 a 3 meses. Durante la primera cirugía se puede realizar la evaluación de la enfermedad hepática y la confirmación anatomopatológica de metástasis, si es necesario.

Figura 3 – Ultrasonografía laparoscópica intraoperatoria. Recurso válido en la identificación y planificación intraoperatoria de resecciones hepáticas.

No hubo diferencia en la supervivencia a los 5 años cuando se analizaron las opciones; sin embargo, destacamos que son datos de estudios retrospectivos en los que puede haber habido sesgo de indicación de cirugía del primario para pacientes con mejor rendimiento y menor volumen de enfermedad oncológica. Por eso, el consenso entre los centros especializados es indicar la quimioterapia como primer tratamiento.¹

Pacientes con tumor colorrectal asintomáticos y metástasis hepáticas irresecables

Es frecuente que los casos de tumores colorrectales en pacientes con buen rendimiento sean sometidos a cirugía como primer tratamiento independientemente de la presencia de metástasis hepáticas. Sin embargo, se observa que el factor limitante para el posible tratamiento curativo de estos pacientes es la enfermedad sistémica manifestada en el hígado.³

Por lo tanto, se recomienda la realización de quimioterapia como primer tratamiento, con reevaluación de la respuesta después de 2 meses y programación de la hepatectomía, si es factible. En 1996, Bismuth ya demostró una tasa de conversión de metástasis hepáticas irresecables a resecables del 16% con impacto en el pronóstico (tasa de supervivencia del 40% a los 5 años). Resultados más recientes muestran tasas de conversión de hasta el 30%.²

La literatura muestra que el resultado de los pacientes que, al final, fueron sometidos a las dos cirugías es similar ya sea para los que iniciaron el tratamiento con quimioterapia, ya sea para los que iniciaron con colectomía. Este dato nos da seguridad para mantener la lesión primaria en tratamiento con quimioterapia y, al mismo tiempo, perseguir la posibilidad de tratamiento quirúrgico – simultáneo o en etapas – de todas las lesiones.¹

Figura 4 – Además de la reducción de las dimensiones después de la quimioterapia, se observa un cambio de señal (aspecto cicatricial) y una mejor delimitación de los límites de la lesión; factores que favorecen el procedimiento quirúrgico

Pacientes con tumor colorrectal sintomático y metástasis hepáticas

Se estima que alrededor del 20% de los casos de tumor colorrectal tienen su diagnóstico y tratamiento iniciados en urgencias.⁵ En este contexto, es importante destacar el impacto del estadiaje completo frente a la sospecha clínica de tumor colorrectal. Si es seguro para el paciente, la realización de tomografía de abdomen y tórax con contraste y la dosificación de antígeno carcinoembrionario antes de una posible resección del tumor primario serán fundamentales durante la planificación terapéutica oncológica.

Las principales complicaciones que llevan al paciente con tumor colorrectal a urgencias son la obstrucción intestinal, la perforación o el sangrado. Aunque estemos ante un paciente metastásico, debemos considerar al paciente como potencialmente tratable y, por lo tanto, ofrecer una cirugía con principios oncológicos o una derivación que permita aplazar el tratamiento con intenciones curativas.¹

Hay consenso entre los especialistas de que durante el contexto sintomático con obstrucción o perforación no hay espacio para involucrar ninguna abordaje de las metástasis hepáticas.¹

El sangrado en el tumor colorrectal raramente requiere cirugía de urgencia. En general, el sangrado puede ser resuelto con terapia transfusional seguida de quimioterapia precoz con buena respuesta. Una vez resuelto el sangrado, estos pacientes pueden ser manejados de acuerdo con las estrategias anteriores.

Las diferentes estrategias de tratamiento quirúrgico

• Tradicional

La estrategia de la abordaje tradicional consiste en la realización de colectomía como primer tratamiento, seguida de quimioterapia y cirugía hepática en 2-3 meses.² Por un lado, este camino es más seguro con la reducción del riesgo de complicaciones del tumor primario. Por otro lado, es importante prestar atención al riesgo de complicación durante la cirugía de resección del primario que puede, y muchas veces supera, el riesgo de intercurrencias en caso de mantenerlo bajo tratamiento quimioterápico.

Una complicación perioperatoria retrasará el tratamiento de las metástasis sistémicas del paciente que es lo que, de hecho, definirá su pronóstico. Por eso, en casos de lesión hepática irresecable considerar fuertemente inicio con quimioterapia que podrá proporcionar la oportunidad de un tratamiento completo.¹

• Cirugía simultánea

Hay claros beneficios de ofrecer un tratamiento combinado durante solo un acto quirúrgico. Ser sometido a un solo acto anestésico y un menor tiempo de hospitalización es una posibilidad atractiva para el cirujano y para el paciente. Sin embargo, el tiempo quirúrgico prolongado y un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias son desventajas ya demostradas y que, cuando ocurren, anulan estos beneficios.

Actualmente, la resección combinada está reservada para casos de colectomía simple y hepatectomías menores que pueden realizarse en el mismo tiempo quirúrgico por abordaje convencional o videolaparoscópica. La incisión subcostal derecha de la hepatectomía permite la realización de colectomía derecha oncológica, siendo esta la indicación más frecuente. Para casos de colectomía izquierda, la abordaje laparoscópica con resección de nódulos menores y periféricos es la más empleada.

Ya se ha demostrado una mayor mortalidad y morbilidad en la asociación de colectomías oncológicas de gran envergadura (abordaje de mesorrecto o multiviscerales) y/o hepatectomías mayores (resección de más de 3 segmentos); sugiriendo los límites de este tipo de estrategia.⁵

• Hígado primero o Abordaje inverso

Cada vez más utilizado y reservado para casos en los que el tratamiento oncológico completo dependerá de una resección hepática importante y/o de la respuesta de las lesiones a la quimioterapia.

Ampliamente aplicado en casos de tumores rectales medios/bajos en los que se realizará quimioterapia y radioterapia neoadyuvante. En este intervalo es posible iniciar el tratamiento de la enfermedad hepática durante todo el tiempo de respuesta del primario a la quimiorradioterapia.¹

La desventaja de esta estrategia es la atención y seguimiento de los síntomas del tumor primario o de sus complicaciones, como obstrucción y perforación intestinal. Los estudios muestran que la incidencia de estas complicaciones locales en pacientes asintomáticos sometidos a quimioterapia es baja, pero no nula.⁷

Referências

1. Adam, R. et al. Managing synchronous liver metastases from colorectal cancer : A multidisciplinary international consensus. 41, 729–741 (2022).
2. Lillemoe, H. A. & Vauthey, J. Surgical approach to synchronous colorectal liver metastases : staged , combined , or reverse strategy. 9, 25–34 (2020).
3. Siriwardena, A. K., Mason, J. M., Mullamitha, S. & Hancock, H. C. Management of colorectal cancer presenting with synchronous liver metastases. Nat. Publ. Gr. 11, 446–459 (2014).Borner MM. Neoadjuvant chemotherapy for unresectable liver metastases of colorectal cancer–too good to be true?. Ann Oncol. 10(6):623-626. (1999)
4. Reddy SK, Pawlik TM, Zorzi D, et al. Simultaneous resections of colorectal cancer and synchronous liver metastases: A multi-institutional analysis. Ann Surg Oncol. 14:3481-91 (2007)
5. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 71(3):209-249. (2021)
6. Tebbutt NC, Norman AR, Cunningham D, et al. Intestinal complications after chemotherapy for patients with unresected primary colorectal cancer and synchronous metastases. Gut. 52(4):568-573 (2003)

Cómo citar este artículo

Magalhães DP, Penaloza CSQ. Metástase hepática colorretal sincrônica – Como programar o tratamento? Gastropedia 2023, Vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/es/operacione/metastasis-hepatica-colorrectal-sincronica-como-programar-el-tratamiento/

Las alteraciones de las enzimas hepáticas se encuentran a menudo en pacientes asintomáticos durante el seguimiento de rutina.

Es importante tener en cuenta que el término “pruebas (o pruebas) de función hepática”, aunque comúnmente utilizado, puede interpretarse erróneamente, ya que en la mayoría de los casos estas alteraciones evidencian daño o lesión hepática, y no necesariamente alteración de la función del órgano. Es decir, las enzimas hepáticas pueden estar alteradas incluso en pacientes con la función del hígado preservada.

La evaluación del paciente debe realizarse con una anamnesis y un examen físico detallados, con el objetivo de buscar signos y síntomas clínicos, estigmas de hepatopatía crónica, historias epidemiológica y social, uso de medicamentos y presencia de comorbilidades que sugieran la etiología.

Desde el punto de vista didáctico, las pruebas de laboratorio pueden dividirse de la siguiente manera:

• Aminotransferasas: alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) – evalúan la lesión hepatocelular
• Fosfatasa alcalina (FA), Gamaglutamil transferasa (GGT) y Bilirrubinas – evalúan la colestasis
• Albumina, Tiempo de protrombina, INR (“international normalized ratio”) – evalúan la función hepática, síntesis proteica

Pruebas para la evaluación de la lesión hepatocelular

La evaluación de la lesión hepatocelular está bien determinada por los niveles de ALT y AST. Con el daño hepático, los hepatocitos se rompen y las enzimas se extravasan al plasma y se convierten en marcadores diagnósticos de lesión hepática.

La AST está presente en el hígado y en otros órganos como el corazón y los músculos. Por lo tanto, se debe tener cuidado al interpretar su aumento aislado. La ALT está presente principalmente en el hígado y por eso es más específica como marcador de lesión hepática.

Los niveles considerados normales para las aminotransferasas han sido cuestionados, y se estima que los valores verdaderamente normales son más bajos que los actualmente adoptados. También se debe tener en cuenta que el sexo, la edad y los métodos utilizados también influyen en esta determinación. Por lo tanto, se debe considerar el número de veces que está aumentado en relación con el límite superior de la normalidad (LSN), para permitir comparaciones.

En las hepatitis agudas (virales o tóxicas), los niveles de ALT son mayores que los de AST. En la hepatitis fulminante, tanto la ALT como la AST, están muy aumentadas en los primeros días de la enfermedad y luego hay una caída abrupta hasta niveles normales. En la enfermedad hepática alcohólica, hay una desproporción entre la AST y la ALT que llama la atención. Esto se debe a la lesión mitocondrial que causa el alcohol (AST/ALT > 2). Ambas enzimas pueden alcanzar niveles superiores a 5000UI/L en situaciones de isquemia hepática aguda.

En las hepatitis crónicas, es común el aumento de las dos enzimas entre 2-40 veces el LSN y la relación AST/ALT < 1, pero puede ser > 1 cuando hay evolución a cirrosis hepática. Cabe destacar que las enzimas pueden estar normales incluso en pacientes con cirrosis u otra enfermedad hepática crónica. Los valores bajos de las enzimas pueden subestimar la actividad necroinflamatoria en los cuadros de hepatopatías crónicas, como la hepatitis autoinmune, las hepatitis por los virus B y C, por ejemplo, ya que en estas situaciones puede haber una disociación entre los niveles enzimáticos y los hallazgos histopatológicos.

En las enfermedades obstructivas de la vía biliar, puede haber un aumento de las aminotransferasas hasta 30 veces el LSN, lo que puede dificultar el diagnóstico. En la tabla 1 se presentan las principales causas de elevación de aminotransferasas.

Pruebas para la evaluación de la colestasis

La colestasis es una obstrucción, anatómica o funcional, a la excreción de la bilis. Las enzimas que se localizan en la membrana canalicular del hepático y los conductos biliares – FA y GGT – son las que ayudan en este diagnóstico.

• Gamaglutamil transferasa

El aumento de la GGT tiene alta sensibilidad para la enfermedad hepática, pero baja especificidad, ya que puede aumentar en pacientes con pancreatitis, hipertiroidismo, artritis reumatoide e infarto de miocardio. Es una enzima fácilmente inducida y sus niveles pueden aumentar con la ingestión de algunos medicamentos (fenitoína y barbitúricos, por ejemplo) y alcohol.

Las elevaciones importantes de GGT (hasta 70 veces el LSN) pueden verse en enfermedades obstructivas del tracto biliar, por ejemplo. En las hepatitis agudas, los valores de GGT raramente superan 10 veces el LSN, excepto en las formas colestásicas de la enfermedad. En las hepatitis crónicas, la alteración tiende a ser discreta.

• Fosfatasa alcalina

La función exacta de esta enzima es desconocida. Se encuentra en varios órganos y tejidos, como la placenta, la mucosa intestinal y la membrana canalicular de los hepatocitos. La actividad de la FA sérica se deriva de tres fuentes: hígado, huesos y tracto gastrointestinal. Los valores normales varían mucho.

En casos de aumento de FA, la dosificación sérica de GGT y bilirrubinas pueden utilizarse para confirmar el origen hepático. Si se confirma, es necesario definir si la colestasis es de origen intra o extrahepática. En este punto, será necesaria la realización de una imagen abdominal. En la tabla 2 se presentan las principales causas de aumento de FA y GGT.

Elevaciones > 3x el LSN de ambas enzimas	Obstrucción extrahepática
	Coledocolitiasis
	Obstrucción tumoral
	Colangitis esclerosante primaria (CEP)
	Colangiopatía del VIH
	Colestasis intrahepática
	Drogas
	Colangitis biliar primaria (CBP)
	CEP de ductos pequeños
	Colestasis benigna
	Nutrición parenteral total
	Enfermedades infiltrativas
	Linfomas, metástasis
	Otras colangiopatías (ej.: colangiopatía por IgG4)
Elevaciones < 3x el LSN de ambas enzimas	Enfermedades hepatocelulares
	Hepatitis: viral, crónica, alcohólica
	Cirrosis
	Enfermedades infiltrativas
	Estados de hipoperfusión: sepsis, insuficiencia cardíaca

Algoritmo para la investigación de pruebas hepáticas alteradas

La evaluación de las alteraciones de las pruebas hepáticas debe realizarse en conjunto, teniendo en cuenta si la alteración es en una sola prueba o en conjunto con las demás, lo que dirigirá el razonamiento clínico. Así, en la investigación de una prueba hepática alterada, se debe partir de la alteración predominante, es decir:

• La alteración de ALT y AST predomina sobre la alteración de FA y GGT(Figura 1)
• La alteración de FA y GGT predomina sobre la alteración de AST y ALT(Figura 2)

Si el diagnóstico de las alteraciones hepáticas sigue siendo inconcluso, se puede considerar una conducta expectante para aumentos discretos de enzimas (hasta dos veces el LSN para aminotransferasas y hasta una vez y media para FA y GGT), con dosificaciones de las pruebas bioquímicas y función hepática cada 6 meses. Sin embargo, si las alteraciones persisten, se debe considerar la biopsia hepática.

Referencias

1. Newsome PN, Cramb R, et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut 2018; 67:6
2. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver enzyme results in asymptomatic patiets. N Engl J Med 2000; 342:1266
3. Ferraz ML. Testes laboratoriais na investigação de doenças hepáticas. In: Mattos AA, Dantas-Correa EB. Tratado de Hepatologia. Rio de Janeiro:Rubio,2010. p.21-28.
4. Ioannou GN, Implications of elevated serum alanine aminotransferase levels: think outside de liver. Gastroenterol 2008; 135 (6):1851-1854
5. Imagen de portada Freepik

Cómo citar este artículo

Medeiros M, Penaloza CSQ. Enfoque de pacientes con alteraciones de pruebas hepáticas. Gastropedia 2023, Vol. 1. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/abordaje-de-pacientes-con-alteraciones-en-las-enzimas-hepaticas/