Más allá de la dieta sin gluten: ¿cómo orientar a su paciente celíaco?

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Para los portadores de la enfermedad celíaca no hay, por ahora, alternativa: el tratamiento es eliminar el gluten de la dieta por toda la vida. Pero, ¿es suficiente esta orientación por sí sola? ¿Cómo puede el gastroenterólogo realizar el seguimiento de su paciente celíaco?

Existen seis elementos principales en el cuidado de nuestro paciente celíaco que pueden resumirse en el acrónimo CELIAC:

1. Consultar con un nutricionista calificado;
2. Educación sobre la enfermedad;
3. Adhesión a Largo plazo a una dieta sin gluten;
4. Identificación y tratamiento de deficiencias nutricionales;
5. Acceso a un grupo de apoyo;
6. Seguimiento Continuo a largo plazo por un equipo multidisciplinario.

(Adaptado de: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Celiac Disease 2004)

En la primera parte de este artículo vamos a discutir sobre cómo orientar la dieta del paciente con enfermedad celíaca y en la segunda vamos a discutir cómo monitorear la respuesta al tratamiento.

1. Tratamiento del paciente con enfermedad celíaca

Sobre la dieta sin gluten

Como sabemos, la base del tratamiento del paciente con enfermedad celíaca es la dieta sin gluten. Esto aplica a todos los pacientes con enfermedad celíaca: clásica, atípica y asintomática.

Pacientes con enfermedad celíaca latente (anticuerpo positivo, pero con histología duodenal normal) no se les aconseja seguir una dieta sin gluten, pero deben ser monitoreados. Vale la pena preguntar: ¿se realizaron las biopsias duodenales de manera correcta?

Recordar que pacientes con enfermedad celíaca latente deben ser rebiopsiados en caso aparezca cualquier síntoma.

Es muy importante orientar al paciente a leer las etiquetas de los alimentos, con especial atención a los aditivos, como estabilizantes o emulsionantes que pueden contener gluten.

Derivar al paciente para un seguimiento con un nutricionista con experiencia en enfermedad celíaca es esencial. Sin duda, este profesional es quien más ayudará a nuestro paciente en este largo y desafiante viaje.

Sobre trazas

Se recomienda que no exceda de 10 a 50 partes por millón (ppm).

Un estudio que evaluó la ingesta oculta de gluten entre 76 pacientes estimó que la contaminación por gluten de hasta 100 ppm no resultó en lesión histológica.

Sin embargo, se sabe que la contaminación con trazas puede ser un factor de confusión con la enfermedad celíaca no-responsiva o refractaria.

Sobre leche y derivados

Algunos pacientes pueden no tolerar leche y derivados de la leche, ya que algunos de ellos pueden tener intolerancia a la lactosa secundaria. Recordar que, tras la recuperación de la mucosa, este cuadro puede resolverse.

Sobre la ingesta de alcohol

Atención a la ingesta de alcohol: los destilados y el vino están libres de gluten. Las cervezas contienen gluten, sin embargo, ya existen cervezas sin gluten en el mercado.

Sobre el embrollo: ¿ingerir o no avena?

El consumo de avena parece ser seguro para la mayoría de los pacientes, pero puede ser inmunogénica en un subgrupo de ellos (reacción inmune a la proteína de la avena).

La heterogeneidad de la tolerancia a la avena puede estar relacionada con la contaminación (cultivo, cosecha, transporte o procesamiento). El paciente necesita estar seguro de que la avena está libre de gluten antes de consumirla. Algunos investigadores brasileños defienden que, en Brasil, todos los celíacos deben evitar la avena.

Si es posible, ¿por qué mantener la avena? La adición de avena no contaminada en la dieta sin gluten hace la dieta más palatable, con más nutrientes (fibra soluble, grasa poliinsaturada, vitaminas del complejo B como la tiamina y hierro), además de ser más laxante.

Sobre medicamentos

Los comprimidos contienen una cantidad mínima de gluten y no necesitan ser evitados.

Sobre los sensores de gluten en los alimentos

No hay evidencia de que los sensores que detectan gluten en los alimentos mejoren la adherencia a la dieta o la calidad de vida.

Sobre probióticos

No hay evidencia suficiente para hablar a favor o en contra del uso de probióticos en la enfermedad celíaca.

2. Monitorización de la respuesta

Los pacientes también deben ser evaluados con hemograma, perfil de hierro, vitaminas (B12, A, D, K, E), folato, enzimas hepáticas, cobre y zinc.

Sobre la serología

Dependiendo de las concentraciones pre-tratamiento, los valores de los anticuerpos tienden a normalizarse dentro de 3 a 12 meses.

La serología debe realizarse de 6 a 12 meses después del inicio de la dieta sin gluten. Aunque la normalización de los títulos de los anticuerpos no indica necesariamente la recuperación de la mucosa, si se mantienen altos, significa que el paciente continúa ingiriendo gluten (de forma intencional o no).

Después de la normalización de los anticuerpos, estos deben ser dosificados anualmente.

Sobre las biopsias duodenales

Nuestro objetivo es la cicatrización de la mucosa.

Aunque la normalización de los anticuerpos aumenta la probabilidad de cicatrización de la mucosa, esa correlación no es suficiente, debiendo realizarse las biopsias duodenales para comprobar la cicatrización de la mucosa.

El American College of Gastroenterology recomienda en su guideline que las biopsias deben realizarse después de 2 años del inicio de la dieta sin gluten. En Brasil, es común leer en los libros de texto sobre el control endoscópico con 12 meses.

En una parte de los pacientes, la mucosa no cicatrizará, a pesar de la serología negativa y la ausencia de síntomas. La ausencia de cicatrización de la mucosa está asociada con un aumento del riesgo de linfoma y de enfermedad ósea.

Atención a la enfermedad celíaca refractaria en pacientes con buena adherencia a la dieta y que se mantienen sintomáticos.

Como los estudios que muestran los supuestos beneficios de seguir al paciente con biopsias endoscópicas son observacionales y no hay estudios prospectivos randomizados evaluando el seguimiento con y sin biopsias, la sugerencia es que esa decisión (seguir con biopsias) debe ser compartida entre el médico y el paciente.

En Brasil, como tenemos fácil acceso a los exámenes endoscópicos, es nuestra rutina el seguimiento con biopsias.

Sobre la vacunación

Adultos con enfermedad celíaca tienen un riesgo significativamente mayor de infección neumocócica (neumonía y sepsis). Se cree que este aumento se debe al hipoesplenismo, frecuentemente subclínico, encontrado aproximadamente en un tercio de los pacientes con enfermedad celíaca.

La vacunación contra neumococo es segura y eficaz y debe ser considerada en pacientes con enfermedad celíaca, especialmente en pacientes de 15 a 64 años que no recibieron esta vacunación en la infancia.

Referencias

1. Rubio-Tapia, Alberto MD1; Hill, Ivor D. MD2; Semrad, Carol MD3; Kelly, Ciarán P. MD4; Greer, Katarina B. MD, MS5; Limketkai, Berkeley N. MD, PhD, FACG6; Lebwohl, Benjamin MD, MS7. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. The American Journal of Gastroenterology 118(1):p 59-76, January 2023. | DOI: 10.14309/ajg.0000000000002075
2. Ciarán P. Kelly. Diagnosis of Celiac disease in adults. In: J Thomas Lamont (Ed). Up to date. 2024
3. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Celiac Disease 2004. Gastroenterology 2005;128:S1–S9 | DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2005.02.007
4. Collin P, Thorell L, Kaukinen K, Mäki M SO. The safe threshold for gluten contamination in gluten-free products. Can trace amounts be accepted in the treatment of coeliac disease? Aliment Pharmacol Ther. 2004;19(12):1277 -83. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2004.01961.x.
5. Zaterka, S , Passos MCF, Chinzon D. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação – 3^a edição. Rio de Janeiro: Atheneu, 2023.

Cómo citar este artículo

Arraes L, Gamarra ACQ. Más allá de la dieta sin gluten: ¿cómo orientar a su paciente celíaco? Gastropedia 2024, vol 1. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/mas-alla-de-la-dieta-sin-gluten-como-orientar-a-su-paciente-celiaco