La Pancreatitis Autoinmune (PAI) es una de las posibles causas de pancreatitis crónica, que cursa con infiltrado inflamatorio en la glándula y fibrosis progresiva, pudiendo llevar a la insuficiencia pancreática (1).

La observación del cuadro clínico nos permite clasificar la PAI en 2 subtipos (2,3):

• Pancreatitis Autoinmune tipo 1: el compromiso pancreático es parte de una condición sistémica, que afecta a varios órganos, relacionada con la infiltración por células inmunes ricas en IgG4 (una sub-fracción de la IgG). La principal característica es el infiltrado linfoplasmocitario en el páncreas, con más de 10 células/CGA positivas para IgG4, la fibrosis estoriforme y la ausencia de lesiones granulocíticas.
• Pancreatitis Autoinmune tipo 2: es una enfermedad exclusivamente pancreática, que puede cursar con episodios de Pancreatitis Aguda Recurrente, y que tiene como característica el infiltrado granulocítico en el páncreas y la ausencia de células positivas para IgG4. El diagnóstico de PAI tipo 2 solo puede ser confirmado con la histología pancreática. A pesar de ser una enfermedad restringida al páncreas, tiene asociación con otras condiciones autoinmunes, como las Enfermedades Inflamatorias Intestinales (especialmente RCUI).

Cuadro clínico

• El cuadro clínico típico de la PAI (en cualquiera de los subtipos) es el dolor abdominal, ictericia obstructiva y elevación de enzimas pancreáticas y canaliculares en la sangre. También es común la pérdida de peso asociada.
• En algunos casos se pueden encontrar masas pancreáticas o biliares, que requieren diagnóstico diferencial con neoplasias.
• Menos común es la ocurrencia de pancreatitis agudas de repetición, especialmente en la PAI tipo 2 (4, 5).
• La dosificación de IgG4 > 140 mg/dl, la hipergamaglobulinemia y el FAN + pueden ser marcadores secundarios de la enfermedad sistémica (PAI tipo 1).

Hallazgos Radiológicos

Asociado al cuadro clínico, los hallazgos radiológicos pueden corroborar el diagnóstico. Alrededor del 85% de los pacientes con PAI tienen alteraciones radiológicas compatibles. El hallazgo más típico es el edema y el aumento pancreático (páncreas “en salchicha”) y la pérdida de lobulaciones, frecuentemente asociado a un halo hipoatenuante en la tomografía o en la resonancia de abdomen con contraste en 15-40% de los casos (6,7).

*Imágenes de archivo propio

Menos frecuente es el compromiso focal, con presencia de nódulos en la glándula, pudiendo simular neoplasia. Esta forma es más común en la PAI tipo 2 (35-80% de incidencia) y lo esencial es hacer el diagnóstico diferencial con procesos mitóticos. (7) En este contexto, el uso de exámenes como el Ultrasonido Endoscópico o la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica pueden ser útiles en el intento de descartar el diagnóstico de neoplasia, ya que permiten la obtención de material para evaluación histopatológica. (8)

Tratamiento

El tratamiento inicial es con corticoterapia, y ambas formas de la enfermedad tienen buena respuesta al curso de corticoides. El tratamiento está indicado en los casos que se presentan con ictericia obstructiva y dolor abdominal, forma nodular (masas pancreáticas o biliares), cuadros simulando colangitis esclerosante o enfermedad extra-pancreática. La dosis inicial puede ser fija de 40mg/día de prednisona (o alrededor de 0,6 mg/kg/día) por el período de 4 semanas. Después de este período se recomienda una reevaluación clínica, laboratorial y de imagen. En caso de mejora, está indicada la reducción de la dosis de 5mg por semana hasta la completa suspensión de la medicación. (5, 9)

En el paciente que tenga contraindicación al uso de corticoides (especialmente los pacientes con diabetes mellitus descompensada) el Rituximab (anti CD-20) también puede ser usado como agente de primera línea para inducción de remisión. (9, 10)

A pesar de presentar una buena respuesta al tratamiento con corticosteroides, la tasa de recurrencia de los síntomas es de aproximadamente 30%. Los predictores para la recaída del cuadro son: altos niveles de IgG4 al diagnóstico y compromiso de otros órganos, especialmente de las vias biliares. En estos casos aún no está claro si es necesario un tratamiento adyuvante con inmunomoduladores (Ciclosporina, Azatioprina, Rituximab) o si es necesario un tiempo mayor de terapia con corticosteroides. (1, 2, 5, 9).

	Tipo 1	Tipo 2
IgG4	Relacionada a IgG4	No relacionada a IgG4
Edad	> 60 años	> 40 años
Sexo	Masc > Fem	Masc = Fem
IgG4 sérica	Elevada	Normal
Histología	Células IgG4 +	Lesiones epiteliales granulocíticas
Tasa de remisión	Alta	Baja
Extra-pancreático	Enfermedades relacionadas a IgG4	DII (30%)

Referencias bibliográficas

1. Mahdani, K. Farrel, J. Management of Autoimmune Pancreatitis. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 28, 2018, 493–519
2. Shimosegawa, T. et al. International Consensus Diagnostic Criteria for Autoimmune Pancreatitis Guidelines of the International Association of Pancreatology. Pancreas 2011; 40: 352-358
3. Sah, R.P., Chari, S.T. Autoimmune Pancreatitis: An Update on Classification, Diagnosis, Natural History and Management. Curr Gastroenterol Rep, 2012 14:95–105
4. Hart, P.A. et al. Recent Advances in Autoimmune Pancreatitis. Gastroenterology 2015;149:39–51
5. Nagpal, S.J.S. et al. Autoimmune Pancreatitis. Am J Gastroenterol (2018) 113:1301–1309
6. Raina A, Yadav D, Krasinskas AM, et al. Evaluation and management of autoimmune pancreatitis: experience at a large US center. Am J Gastroenterol 2009; 104(9):2295–306.
7. Sandrasegaran, K. Menias, C.O. Imaging in Autoimmune Pancreatitis and Immunoglobulin G4–Related Disease of the Abdomen. Gastroenterol Clin N Am 47 (2018) 603–619
8. Fujii-Lau, L.L.. Levy, M.J. The Role of Endoscopic Ultrasound in the Diagnosis of Autoimmune Pancreatitis. Gastrointest Endoscopy Clin N Am, 2017.
9. Kamisawa, T. et al. Advances in IgG4-related pancreatobiliary diseases. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2018; 3: 575–85
10. Okazaki, K. Uchida, K. Current perspectives on autoimmune pancreatitis and IgG4-related disease. Jpn. Acad., Ser. B 94 (2018) 412-427.

Cómo citar este artículo

Marzinotto M, Gamarra ACQ. Pancreatitis Autoinmune. Gastropedia 2024, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/pancreas/pancreatitis-autoinmune/

Introducción

La incidencia de los tumores neuroendocrinos del páncreas está aumentando, posiblemente debido a la realización más frecuente de exámenes de imagen y a la calidad de estos exámenes. Sin embargo, su prevalencia afortunadamente sigue siendo rara. Esta publicación de Endoscopia Terapéutica tiene como objetivo servir como una guía de consulta cuando eventualmente nos enfrentamos a una de estas situaciones en el día a día. Si quieres saber sobre tumores neuroendocrinos duodenales consulta este otro artículo.

Conceptos generales importantes sobre tumores neuroendocrinos del tracto gastrointestinal

Los TNE corresponden a un grupo heterogéneo de neoplasias que se originan de células neuroendocrinas (células enterocromafines-like), con características secretoras.

Todos los TNE gastroenteropancreáticos (GEP) son potencialmente malignos y el comportamiento y pronóstico están correlacionados con los tipos histológicos.

Los TNE pueden ser esporádicos (90%) o asociados a síndromes hereditarios (10%), como la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM-1), SD von Hippel-Lindau, neurofibromatosis y esclerosis tuberosa.

Los TNE son en su mayoría indolentes, pero pueden determinar síntomas. De esta forma, pueden dividirse en funcionantes y no funcionantes:

• Funcionantes: secreción de hormonas o neurotransmisores activos: serotonina, glucagón, insulina, somatostatina, gastrina, histamina, VIP o catecolaminas. Pueden causar una variedad de síntomas
• No funcionantes: pueden no secretar ningún péptido/ hormonas o secretar péptidos o neurotransmisores no activos, de manera que no causen manifestaciones clínicas.

Tumores neuroendocrinos del páncreas (TNE-P)

Los TNE funcionantes del páncreas son: insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, vipoma y somatostatinoma.

La mayoría de los TNE-P son malignos, excepto los insulinomas y TNE-NF menores de 2 cm.

La cirugía es la única modalidad curativa para TNE-P esporádicos, y la resección del tumor primario en pacientes con enfermedad localizada, regional e incluso metastásica, puede mejorar la supervivencia del paciente.

En general, los TNE funcionantes del páncreas deben ser resecados para controlar los síntomas siempre que sea posible. TNE-NF depende del tamaño (ver abajo).

Los tumores pancreáticos múltiples son raros y deben despertar la sospecha de NEM1.

A CONTINUACIÓN VEREMOS LAS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE CADA SUBTIPO HISTOLÓGICO

INSULINOMAS

• Es el TNE más frecuente de las islotes pancreáticas.
• El 90% son benignos, pero son sintomáticos incluso cuando son pequeños.
• Aproximadamente el 10% están asociados a NEM.
• Son lesiones hipervascularizadas y solitarias, frecuentemente < 2 cm.
• Tríada de Whipple:
  • hipoglucemia (< 50)
  • síntomas neuroglucopénicos (visión borrosa, debilidad, cansancio, cefalea, somnolencia)
  • desaparición de los síntomas con la reposición de glucosa
• insulina sérica > 6 UI/ml
• Péptido C > 0,2 mmol/l
• Pro-insulina > 5 UI/ml
• Prueba de ayuno prolongado positiva (99% de los casos)
• Conoce más sobre insulinoma en este otro artículo

GASTRINOMAS

• Es más común en el duodeno, pero el 30% de los casos están en el páncreas
• Son los TNE del páncreas más frecuentes después de los insulinomas.
• Están asociados a Sd. NEM 1 en el 30%, y en estos casos se presentan como lesiones pequeñas y multifocales.
• Provocan hipergastrinemia y síndrome de Zollinger-Ellison.
• El 60% son malignos.
• Tratamiento: quirúrgico en los esporádicos (DPT).
• En NEM 1, hay controversia en la indicación quirúrgica, ya que puede no haber control de la hipergastrinemia incluso con la DPT (los tumores suelen ser múltiples)

GLUCAGONOMAS

• Raros; mayoría esporádicos.
• Generalmente, son grandes y solitarios, con tamaño entre 3-7 cm ocurriendo principalmente en la cola del páncreas.
• Síntomas: eritema necrolítico migratorio (80%), DM, desnutrición, pérdida de peso, tromboflebitis, glossitis, queilitis angular, anemia
• Crecimiento lento y supervivencia larga
• Metástasis linfonodal o hepática ocurre en el 60-75% de los casos.

VIPOMAS

• Extremadamente raros
• Como los glucagonomas, localizados en la cola, grandes y solitarios.
• La mayoría son malignos y metastásicos
• En el 10% de los casos puede ser extra-pancreático.
• Cuadro clínico relacionado a la secreción del VIP (péptido vasoactivo intestinal):
  • diarrea (más de 3L litros por día) – agua de lavado de arroz
  • Trastornos hidro-electrolíticos: hipokalemia, hipocloridria, acidosis metabólica
  • Rubor
• Excelente respuesta al tratamiento con análogos de la somatostatina.

SOMATOSTATINOMAS

• Es el menos común de todos
• La somatostatina lleva a la inhibición de la secreción endocrina y exocrina y afecta la motilidad intestinal.
• Lesión solitaria, grande, esporádica, mayoría maligna y metastásica
• Cuadro clínico:
  • Diabetes (75%)
  • Colelitiasis (60%)
  • Esteatorrea (60%)
  • Pérdida de peso

TNE NO FUNCIONANTES DEL PÁNCREAS

• El 20% de todos los TNEs del páncreas.
• El 50% son malignos.
• El principal diagnóstico diferencial es con el adenocarcinoma

TNE-NF bien diferenciados menores que 2 cm: dos sociedades (ENETS y NCCN) sugieren observación si es bien diferenciado. Sin embargo, la sociedad norteamericana NETS recomienda observación en tumores menores que 1 cm y conducta individualizada, entre 1-2 cm.

TNE PANCREÁTICO RELACIONADOS A SÍNDROMES HEREDITARIAS

• El 10% de los TNE-P están relacionados a NEM-1
• Frecuentemente multicéntricos,
• Generalmente afectando a personas más jóvenes.
• Generalmente de comportamiento benigno, pero presentan potencial maligno
• Gastrinoma 30-40%; Insulinoma 10%; TNE-NF 20-50%; otros 2%
• El tratamiento quirúrgico es controvertido, porque a veces no controla la gastrinemia (tumores múltiples)

¿Recuerdas las neoplasias neuroendocrinas múltiples?

Las síndromes de neoplasia endocrina múltiple (NEM) comprenden 3 enfermedades familiares genéticamente distintas que involucran hiperplasia adenomatosa y tumores malignos en varias glándulas endocrinas. Son enfermedades autosómicas dominantes.

NEM-1

• Enfermedad autosómica dominante
• Predispone a TU (3Ps): Paratiroides; Pituitaria (hipófisis); Páncreas,
• Generalmente de comportamiento benigno, pero presentan potencial maligno
• Gastrinoma 30-40%; Insulinoma 10%; TNE-NF 20-50%; otros 2%
• El tratamiento quirúrgico es controvertido, porque a veces no controla la gastrinemia (tumores múltiples)

NEM-2A:

• Carcinoma medular de la tiroides,
• Feocromocitoma,
• Hiperplasia o adenomas de las glándulas paratiroides (con consecuente hiperparatiroidismo).

NEM-2B:

• Carcinoma medular de la tiroides,
• Feocromocitoma
• Neuromas mucosos e intestinales múltiples

Referencias:

1. Pathology, classification, and grading of neuroendocrine neoplasms arising in the digestive system – UpToDate ; 2021
2. Guidelines for the management of neuroendocrine tumours by the Brazilian gastrointestinal tumour group. ecancer 2017,11:716 DOI: 10.3332/ecancer.2017.716

Cómo citar este artículo:

Martins BC, de Moura DTH. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Gasstropedia. 2022; vol I. Disponible en: gastropedia.com.br/cirurgia/tumores-neuroendocrinos-do-pancreas