En febrero de 2023, la World Gastroenterology Organisation publicó una actualización sobre el uso de prebióticos y probióticos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define probióticos como microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, confieren beneficios a la salud del huésped. Las especies de Lactobacillus y Bifidobacterium son las más estudiadas y utilizadas como probióticos.

Los efectos de los probióticos dependen de la cepa, la dosis y el tiempo utilizado.

La evaluación de la aplicación clínica de los probióticos en el documento se basó en metanálisis, pero los autores dejan claro que existen problemas debido a la heterogeneidad de los estudios, las intervenciones con probióticos, las poblaciones estudiadas y del “n” pequeño de los ensayos clínicos.

A continuación, vemos las consideraciones del documento sobre el uso de probióticos en la diarrea.

Tratamiento de la diarrea aguda en adultos: 

1. Lactobacillus paracasei B 21060 o L. rhamnosus GG (10⁹ UFC, dos veces al día) – nivel de evidencia 3
2. Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (5 × 10⁹  UFC o 250 mg, dos veces al día) – nivel de evidencia 3
3. Enterococcus faecium SF68 (7,5 × 10⁷ UFC, tres veces al día) – nivel de evidencia 3

Diarrea asociada a antibióticos:

1. Yogur con L. casei DN114, L. bulgaricus y Streptococcus thermophilus (? 10¹⁰ UFC, dos veces al día) – nivel de evidencia 2
2. Lactobacillus acidophilus CL1285 y L. casei (Bio-K+ CL1285) (? 10¹⁰ UFC, una vez al día) – nivel de evidencia 2
3. Lactobacillus rhamnosus GG (10¹⁰ UFC, dos veces al día) – nivel de evidencia 1
4. Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (5 × 10¹⁰ UFC o 250 mg, dos veces al día) – nivel de evidencia 1
5. Lactobacillus reuteri DSM 17938 (10⁸ UFC, dos veces al día) – nivel de evidencia 3
6. Lactobacillus acidophilus NCFM, L. paracasei Lpc-37, Bifidobacterium lactis Bi-07, B. lactis Bl-04 (1,7 x 10¹⁰ UFC, una vez al día) – nivel de evidencia 3
7. Bifidobacterium bifidum W23, B. lactis W18, B. longum W51, Enterococcus faecium W54, Lactobacillus acidophilus W37 y W55, L. paracasei W72, L. plantarum W62, L. rhamnosus W71, L. salivarius W24  (5 g de la mezcla conteniendo 10⁹ UFC /g, dos veces al día) – nivel de evidencia 3
8. Lactobacillus rhamnosus GG, L. acidophilus La5, y B. animalis subsp. lactis BB-12 (2,5 × 10¹⁰, 2,5×10⁹, 2,5 × 10¹⁰ UFC, respectivamente, una vez al día) – nivel de evidencia 3
9. Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei, y Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus, Bifidobacterium breve, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Streptococcus salivarius subsp. Thermophilus (4,5 × 10¹¹ UFC, dos veces al día) – nivel de evidencia 3

Prevención de la diarrea asociada a Clostridioides difficile (o prevención de la recurrencia):

1. Lactobacillus acidophilus CL1285 y L. casei LBC80R (10¹⁰ UFC, una vez al día) – nivel de evidencia 2
2. Yogur con L. casei DN114 y L. bulgaricus y Streptococcus thermophilus (10^7-10⁸ UFC, dos veces al día) – nivel de evidencia 3
3. Saccharomyces boulardii CNCM I-745 (10⁹ UFC o 250mg, dos veces al día) – nivel de evidencia 2
4. Lactobacillus acidophilus NCFM, L. paracasei Lpc-37, Bifidobacterium lactis Bi-07, B. lactis Bl-04 (1,7 × 10¹⁰ UFC, una vez al día) – nivel de evidencia 3
5. Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium bifidum (cepas Cultech) (2 × 10¹⁰ UFC, una vez al día) – nivel de evidencia 3
6. Oligofructosa (prevención de la recurrencia) (4 g, tres veces al día) – nivel de evidencia 3

Prevención de la diarrea asociada a radioterapia (después de cirugía para cáncer pélvico):

1. Mezcla de cepas de Lactobacillus plantarum, L. casei, L. acidophilus, L. delbrueckii subsp. bulgaricus, Bifidobacterium infantis, B. longum, B. Breve, Streptococcus salivarius subsp. Thermophilus (450 × 10⁹ UFC, tres veces al día) – nivel de evidencia 3
2. Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium bifidum (2 x 10⁹ UFC, dos veces al día) – nivel de evidencia 3
3. Lactobacillus acidophilus LAC-361 y Bifidobacterium longum BB-536 (1,3 x 10⁹ UFC, dos veces al día) – nivel de evidencia 3
4. Lactobacillus acidophilus LA-5 + Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 (1,75 x 10⁹ UFC, tres veces al día) – nivel de evidencia 3

Prevención de la diarrea asociada a nutrición enteral:

1. Shen Jia fibra + Bifidobacterium y Lactobacillus en comprimidos (30 g + 6 g) – nivel de evidencia 3 (pacientes en postoperatorio por cáncer gástrico)
2. Bacillus cereus A05 (5 x 10⁶ UFC, cada 6 horas) – nivel de evidencia 3
3. Mezcla de cepas de Lactobacillus plantarum, L. casei, L. acidophilus, L. delbrueckii subsp. bulgaricus, Bifidobacterium infantis, B. longum, B. Breve, Streptococcus salivarius subsp. Thermophilus (450 x 10⁹ UFC, dos veces al día) – nivel de evidencia 3

Lea también: condiciones gastrointestinales que el probiótico está indicado

Referencia

1. https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/probiotics-and-prebiotics/probiotics-and-prebiotics-english Versión en español: https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/probiotics-and-prebiotics/probiotics-and-prebiotics-spanish

Cómo citar este artículo

Arraes L, Gamarra ACQ. Probióticos en la diarrea: ¿cuándo y cómo usar? Gastropedia 2024, vol 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/probioticos-en-la-diarrea-cuando-y-como-usarlos/

Para los portadores de la enfermedad celíaca no hay, por ahora, alternativa: el tratamiento es eliminar el gluten de la dieta por toda la vida. Pero, ¿es suficiente esta orientación por sí sola? ¿Cómo puede el gastroenterólogo realizar el seguimiento de su paciente celíaco?

Existen seis elementos principales en el cuidado de nuestro paciente celíaco que pueden resumirse en el acrónimo CELIAC:

1. Consultar con un nutricionista calificado;
2. Educación sobre la enfermedad;
3. Adhesión a Largo plazo a una dieta sin gluten;
4. Identificación y tratamiento de deficiencias nutricionales;
5. Acceso a un grupo de apoyo;
6. Seguimiento Continuo a largo plazo por un equipo multidisciplinario.

(Adaptado de: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Celiac Disease 2004)

En la primera parte de este artículo vamos a discutir sobre cómo orientar la dieta del paciente con enfermedad celíaca y en la segunda vamos a discutir cómo monitorear la respuesta al tratamiento.

1. Tratamiento del paciente con enfermedad celíaca

Sobre la dieta sin gluten

Como sabemos, la base del tratamiento del paciente con enfermedad celíaca es la dieta sin gluten. Esto aplica a todos los pacientes con enfermedad celíaca: clásica, atípica y asintomática.

Pacientes con enfermedad celíaca latente (anticuerpo positivo, pero con histología duodenal normal) no se les aconseja seguir una dieta sin gluten, pero deben ser monitoreados. Vale la pena preguntar: ¿se realizaron las biopsias duodenales de manera correcta?

Recordar que pacientes con enfermedad celíaca latente deben ser rebiopsiados en caso aparezca cualquier síntoma.

Es muy importante orientar al paciente a leer las etiquetas de los alimentos, con especial atención a los aditivos, como estabilizantes o emulsionantes que pueden contener gluten.

Derivar al paciente para un seguimiento con un nutricionista con experiencia en enfermedad celíaca es esencial. Sin duda, este profesional es quien más ayudará a nuestro paciente en este largo y desafiante viaje.

Sobre trazas

Se recomienda que no exceda de 10 a 50 partes por millón (ppm).

Un estudio que evaluó la ingesta oculta de gluten entre 76 pacientes estimó que la contaminación por gluten de hasta 100 ppm no resultó en lesión histológica.

Sin embargo, se sabe que la contaminación con trazas puede ser un factor de confusión con la enfermedad celíaca no-responsiva o refractaria.

Sobre leche y derivados

Algunos pacientes pueden no tolerar leche y derivados de la leche, ya que algunos de ellos pueden tener intolerancia a la lactosa secundaria. Recordar que, tras la recuperación de la mucosa, este cuadro puede resolverse.

Sobre la ingesta de alcohol

Atención a la ingesta de alcohol: los destilados y el vino están libres de gluten. Las cervezas contienen gluten, sin embargo, ya existen cervezas sin gluten en el mercado.

Sobre el embrollo: ¿ingerir o no avena?

El consumo de avena parece ser seguro para la mayoría de los pacientes, pero puede ser inmunogénica en un subgrupo de ellos (reacción inmune a la proteína de la avena).

La heterogeneidad de la tolerancia a la avena puede estar relacionada con la contaminación (cultivo, cosecha, transporte o procesamiento). El paciente necesita estar seguro de que la avena está libre de gluten antes de consumirla. Algunos investigadores brasileños defienden que, en Brasil, todos los celíacos deben evitar la avena.

Si es posible, ¿por qué mantener la avena? La adición de avena no contaminada en la dieta sin gluten hace la dieta más palatable, con más nutrientes (fibra soluble, grasa poliinsaturada, vitaminas del complejo B como la tiamina y hierro), además de ser más laxante.

Sobre medicamentos

Los comprimidos contienen una cantidad mínima de gluten y no necesitan ser evitados.

Sobre los sensores de gluten en los alimentos

No hay evidencia de que los sensores que detectan gluten en los alimentos mejoren la adherencia a la dieta o la calidad de vida.

Sobre probióticos

No hay evidencia suficiente para hablar a favor o en contra del uso de probióticos en la enfermedad celíaca.

2. Monitorización de la respuesta

Los pacientes también deben ser evaluados con hemograma, perfil de hierro, vitaminas (B12, A, D, K, E), folato, enzimas hepáticas, cobre y zinc.

Sobre la serología

Dependiendo de las concentraciones pre-tratamiento, los valores de los anticuerpos tienden a normalizarse dentro de 3 a 12 meses.

La serología debe realizarse de 6 a 12 meses después del inicio de la dieta sin gluten. Aunque la normalización de los títulos de los anticuerpos no indica necesariamente la recuperación de la mucosa, si se mantienen altos, significa que el paciente continúa ingiriendo gluten (de forma intencional o no).

Después de la normalización de los anticuerpos, estos deben ser dosificados anualmente.

Sobre las biopsias duodenales

Nuestro objetivo es la cicatrización de la mucosa.

Aunque la normalización de los anticuerpos aumenta la probabilidad de cicatrización de la mucosa, esa correlación no es suficiente, debiendo realizarse las biopsias duodenales para comprobar la cicatrización de la mucosa.

El American College of Gastroenterology recomienda en su guideline que las biopsias deben realizarse después de 2 años del inicio de la dieta sin gluten. En Brasil, es común leer en los libros de texto sobre el control endoscópico con 12 meses.

En una parte de los pacientes, la mucosa no cicatrizará, a pesar de la serología negativa y la ausencia de síntomas. La ausencia de cicatrización de la mucosa está asociada con un aumento del riesgo de linfoma y de enfermedad ósea.

Atención a la enfermedad celíaca refractaria en pacientes con buena adherencia a la dieta y que se mantienen sintomáticos.

Como los estudios que muestran los supuestos beneficios de seguir al paciente con biopsias endoscópicas son observacionales y no hay estudios prospectivos randomizados evaluando el seguimiento con y sin biopsias, la sugerencia es que esa decisión (seguir con biopsias) debe ser compartida entre el médico y el paciente.

En Brasil, como tenemos fácil acceso a los exámenes endoscópicos, es nuestra rutina el seguimiento con biopsias.

Sobre la vacunación

Adultos con enfermedad celíaca tienen un riesgo significativamente mayor de infección neumocócica (neumonía y sepsis). Se cree que este aumento se debe al hipoesplenismo, frecuentemente subclínico, encontrado aproximadamente en un tercio de los pacientes con enfermedad celíaca.

La vacunación contra neumococo es segura y eficaz y debe ser considerada en pacientes con enfermedad celíaca, especialmente en pacientes de 15 a 64 años que no recibieron esta vacunación en la infancia.

Referencias

1. Rubio-Tapia, Alberto MD1; Hill, Ivor D. MD2; Semrad, Carol MD3; Kelly, Ciarán P. MD4; Greer, Katarina B. MD, MS5; Limketkai, Berkeley N. MD, PhD, FACG6; Lebwohl, Benjamin MD, MS7. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. The American Journal of Gastroenterology 118(1):p 59-76, January 2023. | DOI: 10.14309/ajg.0000000000002075
2. Ciarán P. Kelly. Diagnosis of Celiac disease in adults. In: J Thomas Lamont (Ed). Up to date. 2024
3. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Celiac Disease 2004. Gastroenterology 2005;128:S1–S9 | DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2005.02.007
4. Collin P, Thorell L, Kaukinen K, Mäki M SO. The safe threshold for gluten contamination in gluten-free products. Can trace amounts be accepted in the treatment of coeliac disease? Aliment Pharmacol Ther. 2004;19(12):1277 -83. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2004.01961.x.
5. Zaterka, S , Passos MCF, Chinzon D. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação – 3^a edição. Rio de Janeiro: Atheneu, 2023.

Cómo citar este artículo

Arraes L, Gamarra ACQ. Más allá de la dieta sin gluten: ¿cómo orientar a su paciente celíaco? Gastropedia 2024, vol 1. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/mas-alla-de-la-dieta-sin-gluten-como-orientar-a-su-paciente-celiaco

La enfermedad celíaca (EC) se define como una respuesta inmunomediada y permanente al gluten, proteína presente en el trigo, la cebada y el centeno. Se trata de una enfermedad caracterizada por inflamación en la mucosa del intestino delgado, con atrofia vellositaria e hiperplasia de criptas, que ocurre por la exposición de la mucosa al gluten y mejora tras la retirada de esta proteína de la dieta (conozca más sobre la patogenia de la enfermedad celíaca en este post: patogenese da doenca celiaca). Presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas y el diagnóstico se realiza a través de pruebas serológicas y biopsias duodenales por endoscopia digestiva alta (EDA).

¿Quién debe ser evaluado?

• El cribado poblacional para individuos asintomáticos no es recomendado;
• El cribado en individuos asintomáticos que tengan un pariente de primer grado confirmado debe ser considerado;
• Pacientes con síntomas gastrointestinales sugestivos, a saber:

  • Alteración del hábito intestinal como diarrea crónica o estreñimiento;
  • Síndrome de malabsorción;
  • Pérdida de peso inexplicable;
  • Dolor abdominal;
  • Distensión o bloating;
  • Dispepsia refractaria;
  • Síndrome del intestino irritable;
  • Intolerancia a la lactosa refractaria.

• Pacientes con síntomas extra-intestinales sugestivos, a saber:

  • Anemia por deficiencia de hierro, folato o vitamina B12;
  • Alteración de enzimas hepáticas;
  • Dermatitis herpetiforme;
  • Fatiga;
  • Cefalea recurrente;
  • Pérdida fetal recurrente;
  • Hijos con bajo peso al nacer;
  • Infertilidad;
  • Estomatitis aftosa persistente;
  • Hipoplasia del esmalte dental;
  • Enfermedades óseas metabólicas y osteoporosis precoz;
  • Neuropatía periférica idiopática;
  • Ataxia cerebelar no hereditaria.

Pruebas diagnósticas

Las pruebas diagnósticas deben realizarse mientras el paciente esté consumiendo gluten normalmente en la dieta.

El enfoque diagnóstico se basa en el riesgo del paciente para enfermedad celíaca:

• Baja probabilidad

  • Ausencia de signos y síntomas sugestivos de malabsorción, como diarrea crónica/esteatorrea o pérdida de peso;
  • Ausencia de historia familiar de EC;
  • Descendientes de chinos, japoneses o del África subsahariana.

• Alta probabilidad

  • Presencia de síntomas altamente sugestivos de EC como diarrea crónica/esteatorrea y pérdida de peso;
  • Individuos que presenten ambos hallazgos a continuación:

    • Factores de riesgo que los coloquen como moderado a alto riesgo para EC: pariente de primer o segundo grado con EC, DM tipo 1, tiroiditis autoinmune, síndrome de Down y Turner, hemosiderosis pulmonar (riesgo moderado);
    • Síntomas gastrointestinales o extra-intestinales sugestivos de EC (descritos arriba).

¿Cómo evaluar?

• Individuos con baja probabilidad: pruebas serológicas. El anti-transglutaminasa inmunoglobulina A (anti-tTG IgA) y el anti-endomisio IgA tienen sensibilidad similar. Resultados negativos en cualquiera de estas pruebas en individuos con bajo riesgo para EC tienen un alto valor predictivo negativo y evitan la necesidad de biopsias. Ya los pacientes con pruebas serológicas positivas deben ser sometidos a EDA con biopsias duodenales.
• Individuos con alta probabilidad: pruebas serológicas y múltiples biopsias duodenales deben ser realizadas. Las biopsias duodenales en este grupo deben ser efectuadas independientemente del resultado de las pruebas serológicas.

Sobre las pruebas serológicas

• La serología es un componente crucial para diagnóstico de EC;
• Ninguna prueba serológica es 100% específica para enfermedad celíaca;
• Anti-tTG IgA es el anticuerpo más solicitado para el diagnóstico en adultos y debe ser realizado con IgA sérica para descartar deficiencia de IgA;
• Pacientes sometidos a EDA para investigación de cuadros dispépticos y cuyo duodeno fue biopsiado por hallazgos de atrofia deben ser evaluados con anti-tTG IgA e IgA sérica;
• Si el paciente tiene alta probabilidad de EC, EDA con biopsias duodenales deben ser realizadas incluso con serología negativa;
• En pacientes con deficiencia de IgA, la serología con IgG debe ser realizada: comúnmente anti-gliadina deaminada o anti-tTG.

Sobre biopsias duodenales

• Se necesitan 1 a 2 fragmentos del bulbo (posición 9 o 12 horas) y al menos 4 fragmentos de la segunda porción duodenal para el correcto diagnóstico de EC;
• La EDA también es importante para diagnóstico diferencial de otras síndromes de malabsorción o enteropatías;
• Duodenitis linfocítica (> 25 linfocitos/100 células epiteliales) en ausencia de atrofia vellositaria no es específica para EC y otros diagnósticos deben ser considerados, como: infección por H. Pylori, uso de antiinflamatorios no esteroideos u otras medicaciones, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, sensibilidad no celíaca al gluten, otras enfermedades autoinmunes;
• El análisis histopatológico, clasificado de acuerdo con MARSH o más recientemente la clasificación simplificada de Corazza, es el estándar de oro para el diagnóstico de la enfermedad.

Comparación entre las clasificaciones de Marsh y Corazza

Marsh	LIE Marsh/Corazza	Criptas	Vellosidades	Corazza
Tipo 0	<40	Normal	Normal
Tipo 1	>40/>25	Normal	Normal	Grado A
Tipo 2	>40/>25	Hiperplásica	Normal	Grado A
Tipo 3 a/b	>40/>25	Hiperplásica	Atrofia parcial o subtotal	Grado B1
Tipo 3 c	>40/>25	Hiperplásica	Atrofia total	Grado B2
Tipo 4	<40	Normal	Atrofia total

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza cuando hay serología positiva con histopatológico de las biopsias duodenales mostrando aumento de los linfocitos intraepiteliales con hiperplasia de criptas (Marsh 2) o, más comúnmente, con atrofia vellositaria (Marsh 3). Si la serología es positiva y las biopsias duodenales clasificadas como Marsh 0 o 1, prestar atención a anticuerpos falso-positivos (normalmente en baja titulación) o resultados falso-negativos en las biopsias, debiendo proseguir la investigación.

Diagnóstico sin biopsias

• En niños, la combinación de altos niveles de anti-tTG (> 10x LSN) y anti-endomisio positivo (en una segunda muestra) puede ser considerado para diagnóstico. En adultos sintomáticos que no pueden o no quieren ser sometidos a EDA, este criterio puede ser utilizado para el diagnóstico de EC probable;
• En pacientes con dermatitis herpetiforme comprobada por biopsias, el diagnóstico de EC puede ser establecido solo por la serología.

Pruebas HLA DQ2/DQ8

• Presente en casi todos los pacientes con EC, no es necesario para el diagnóstico, sin embargo es útil para excluirlo por su alto valor predictivo negativo (mayor que 99%);
• En pacientes con serología e histología divergentes:

  • Si HLA DQ2/DQ8 negativo, EC es descartada;
  • Si HLA DQ2/DQ8 positivo, serología positiva e histología no compatible: nuevas biopsias deben ser realizadas tras dieta con alto contenido de gluten (> 10 gramos/día, equivalente a 4 rebanadas de pan/día por 6 a 12 semanas). Tras nueva evaluación histológica, si Marsh 0 o 1 con serología positiva, el paciente es considerado con portador de EC potencial;
  • Si HLA DQ2/DQ8 positivo, serología negativa, pero paciente con signos y síntomas sugestivos de EC e histología compatible: si se descartan otros diagnósticos diferenciales y hay mejora clínica e histológica tras dieta sin gluten, considerar EC seronegativa (es muy rara).

Referencias

1. Rubio-Tapia, Alberto MD1; Hill, Ivor D. MD2; Semrad, Carol MD3; Kelly, Ciarán P. MD4; Greer, Katarina B. MD, MS5; Limketkai, Berkeley N. MD, PhD, FACG6; Lebwohl, Benjamin MD, MS7. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. The American Journal of Gastroenterology 118(1):p 59-76, January 2023. | DOI: 10.14309/ajg.0000000000002075
2. Husby, Steffen et al. AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Monitoring of Celiac Disease—Changing Utility of Serology and Histologic Measures: Expert Review. Gastroenterology, Volume 156, Issue 4, 885 – 889 | DOI: 10.1053/j.gastro.2018.12.010
3. Ciarán P. Kelly. Diagnosis of Celiac disease in adults. In: J Thomas Lamont (Ed). Up to date. 2024

Cómo citar este artículo

Arraes L, Penaloza C. ¿Cómo Diagnosticar Correctamente la Enfermedad Celíaca? Gastropedia 2024, vol 1. Disponible en:
https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/como-diagnosticar-corretamente-a-doenca-celiaca