{"id":8468,"date":"2024-07-08T09:30:09","date_gmt":"2024-07-08T12:30:09","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?p=8468"},"modified":"2025-03-03T18:15:26","modified_gmt":"2025-03-03T21:15:26","slug":"guideline-de-kyoto-atualizacoes-na-abordagem-dos-ipmns-parte-ii","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/gastroenterologia\/guideline-de-kyoto-atualizacoes-na-abordagem-dos-ipmns-parte-ii\/","title":{"rendered":"Guideline de Kyoto – atualiza\u00e7\u00f5es na abordagem dos IPMNs – Parte II"},"content":{"rendered":"
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No artigo anterior<\/a> discorremos sobre as mudan\u00e7as na classifica\u00e7\u00e3o histopatol\u00f3gica, defini\u00e7\u00e3o dos estigmas de alto risco e dos marcadores para diagn\u00f3stico dos IPMNs. <\/p>\n\n\n\n

Vamos continuar a an\u00e1lise do Guideline de Kyoto, em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s les\u00f5es c\u00edsticas pancre\u00e1ticas.<\/p>\n\n\n\n

6) Indica\u00e7\u00e3o cir\u00fargica:<\/strong> Neste aspecto, o guideline n\u00e3o difere muito da atualiza\u00e7\u00e3o do consenso de Fukuoka em 2017. A cirurgia proposta \u00e9 a pancreatectomia parcial com realiza\u00e7\u00e3o de linfadenectomia radical se houver suspeita de carcinoma invasivo, e a cirurgia com preserva\u00e7\u00e3o de ba\u00e7o ou piloro se n\u00e3o houver suspeita de carcinoma invasivo. \u00c9 sempre interessante realizar a congela\u00e7\u00e3o intra-operat\u00f3ria, especialmente para avaliar comprometimento de ducto principal. Ainda h\u00e1 d\u00favidas quanto a ressec\u00e7\u00e3o ampliada caso haja displasia de alto grau na margem cir\u00fargica, mas h\u00e1 consenso que displasia de baixo grau na margem cir\u00fargica n\u00e3o deve indicar amplia\u00e7\u00e3o da ressec\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

A pancreatectomia total profil\u00e1tica n\u00e3o \u00e9 indicada, e o p\u00e2ncreas residual dever\u00e1 permanecer em vigil\u00e2ncia.<\/p>\n\n\n\n

7) Vigil\u00e2ncia de IPMNs n\u00e3o operados: <\/strong>no Guideline de Kyoto, houve uma mudan\u00e7a no seguimento dos IPMNs n\u00e3o operados, de acordo com o risco de maligniza\u00e7\u00e3o. (Se quiser conferir as recomenda\u00e7\u00f5es dos crit\u00e9rios de Fukuoka clique nesse link: IPMN<\/a><\/strong>.) <\/p>\n\n\n\n

Tamanho do IPMN<\/strong><\/td> Vigil\u00e2ncia<\/strong><\/td><\/tr>

< 20mm<\/td>
Primeiro exame em 6 meses, ap\u00f3s a cada 18 meses, se est\u00e1vel<\/td><\/tr>

20 mm < IPMN < 30 mm<\/td>
6\/6meses por 1 ano, e ap\u00f3s 1 exame a cada 12 meses, se est\u00e1vel<\/td><\/tr>

> 30mm<\/td>
A cada 6 meses<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/div><\/figure>\n\n\n\n

8) Quando suspender a vigil\u00e2ncia:<\/strong> esse t\u00f3pico \u00e9, talvez, a maior fonte de debates entre pancreatologistas. H\u00e1 muita d\u00favida quanto \u00e0 seguran\u00e7a de se parar a vigil\u00e2ncias dos IPMNs de ductos secund\u00e1rios. Desde 2015, no Guideline da American Gastroenterological Association (AGA), quando foi proposto que les\u00f5es est\u00e1veis em tamanho e mantendo-se sem estigmas de alto risco por mais de 5 anos, poderiam n\u00e3o ser mais vigiadas. Esta recomenda\u00e7\u00e3o foi alvo de cr\u00edticas de muitos autores, pois n\u00e3o havia discrimina\u00e7\u00e3o quanto ao tamanho ou caracter\u00edsticas da les\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Em 2023, houve um estudo retrospectivo italiano (publicado na Gastroenterology), que concluiu que cistos < 30mm em pacientes com mais de 75 anos que permanecessem est\u00e1veis, e cistos < 15 mm (est\u00e1veis) em pacientes com 65 anos ou mais poderiam n\u00e3o ser vigiados com seguran\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n

No nosso Guideline de Kyoto a recomenda\u00e7\u00e3o de parar a vigil\u00e2ncia \u00e9 um pouco gen\u00e9rica, colocada como cistos < 20 mm, sem nenhum sinal de alto risco ou nenhum sinal preocupante, que permaneceu em vigil\u00e2ncia por pelo menos 5 anos. Tamb\u00e9m \u00e9 recomendado que a vigil\u00e2ncia cesse se o paciente n\u00e3o for eleg\u00edvel para um procedimento cir\u00fargico ou se tiver expectativa de vida < 10 anos.<\/p>\n\n\n\n

9) PDAC (adenocarcinoma ductal pancre\u00e1tico) concomitante: <\/strong>al\u00e9m da pr\u00f3pria progress\u00e3o do IPMN para displasias de alto grau e carcinoma invasivo, h\u00e1 o risco de adenocarcinoma ductal concomitante em pacientes com IPMN. O risco de PDAC parece ser 3-5x maior em pacientes com IPMN do que em pacientes controle (estudos em pacientes japoneses, n\u00e3o ainda replicados em pa\u00edses ocidentais). Curiosamente, o risco parece ser maior em pacientes com IPMNs pequenos, e esse risco permanece mesmo ap\u00f3s os 5 anos de vigil\u00e2ncia. Esse pode ser um dos argumentos para que n\u00e3o se suspenda a vigil\u00e2ncia nos IPMNs.<\/p>\n\n\n\n

10) Vigil\u00e2ncia de IPMNs n\u00e3o ressecados:<\/strong> a preval\u00eancia de IPMNs multifocais giram em torno de 20-40% dos casos. A presen\u00e7a de m\u00faltiplos IPMNs n\u00e3o aumenta o risco de displasia de alto grau ou carcinoma in situ<\/em>. A vigil\u00e2ncia se baseia no IPMN de maior risco, e a ressec\u00e7\u00e3o (se indicada) deve ser apenas da les\u00e3o considerada de alto risco.<\/p>\n\n\n\n

11) Vigil\u00e2ncia do p\u00e2ncreas remanescente ap\u00f3s ressec\u00e7\u00e3o por IPMN:<\/strong> o p\u00e2ncreas remanescente dever\u00e1 permanecer em vigil\u00e2ncia ap\u00f3s a pancreatectomia parcial por IPMN. O risco cumulativo de novas les\u00f5es significativas em 5 anos \u00e9 de 10%. O risco de les\u00f5es invasivas \u00e9 de 4%, e os fatores de risco para tais les\u00f5es s\u00e3o displasia de alto grau na pe\u00e7a ressecada e hist\u00f3rico familiar de PDAC. Mesmo os IPMNs de baixo grau devem ser vigiados pelo risco de progress\u00e3o das les\u00f5es c\u00edsticas.<\/p>\n\n\n\n

Com isso encerramos os principais t\u00f3picos do Guideline de Kyoto, que em alguns aspectos difere dos guidelines anteriores. A verdade \u00e9 que quando o assunto \u00e9 IPMN (principalmente dos de ducto secund\u00e1rio) ainda h\u00e1 muita d\u00favida no entendimento e condu\u00e7\u00e3o dos casos. Seguimos estudando.<\/p>\n\n\n\n

\n

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Refer\u00eancias<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
    \n
  1. Ohtsuka, T et al. International evidence-based Kyoto guidelines for the management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Pancreatology, 2023. https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.pan.2023.12.009<\/a><\/li>\n\n\n\n
  2. Tanaka, M et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the p\u00e2ncreas. Pancreatology, 2017. http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.pan.2017.07.007<\/li>\n\n\n\n
  3. Vege, SS et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Diagnosis and Management of Asymptomatic Neoplastic Pancreatic Cysts. Gastroenterology 2015;148:819\u2013822.<\/li>\n\n\n\n
  4. Marchegiani, G et al. Surveillance for Presumed BD-IPMN of the Pancreas: Stability, Size, and Age Identify Targets for Discontinuation. Gastroenterology 2023;165:1016\u20131024<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

    Como citar este artigo<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

    Marzinotto M. Guideline de Kyoto – atualiza\u00e7\u00f5es na abordagem dos IPMNs – Parte II Gastropedia 2024, vol 2. Dispon\u00edvel em: https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/sem-categoria\/guideline-de-kyoto-atualizacoes-na-abordagem-dos-ipmns-parte-ii<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    No artigo anterior discorremos sobre as mudan\u00e7as na classifica\u00e7\u00e3o histopatol\u00f3gica, defini\u00e7\u00e3o dos estigmas de alto risco e dos marcadores para diagn\u00f3stico dos IPMNs. 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