{"id":8341,"date":"2024-06-20T06:31:00","date_gmt":"2024-06-20T09:31:00","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?p=8341"},"modified":"2024-06-02T18:41:08","modified_gmt":"2024-06-02T21:41:08","slug":"insuficiencia-hepatica-aguda-como-manejar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/gastroenterologia\/figado\/insuficiencia-hepatica-aguda-como-manejar\/","title":{"rendered":"Insufici\u00eancia hep\u00e1tica aguda: como manejar?"},"content":{"rendered":"<div class=\"pdfprnt-buttons pdfprnt-buttons-post pdfprnt-top-right\"><a href=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/8341?print=pdf\" class=\"pdfprnt-button pdfprnt-button-pdf\" target=\"_blank\" ><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-content\/plugins\/pdf-print\/images\/pdf.png\" alt=\"image_pdf\" title=\"Ver PDF\" \/><\/a><a href=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/8341?print=print\" class=\"pdfprnt-button pdfprnt-button-print\" target=\"_blank\" ><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-content\/plugins\/pdf-print\/images\/print.png\" alt=\"image_print\" title=\"Conte\u00fado de impress\u00e3o\" \/><\/a><\/div>\n<p>A insufici\u00eancia hep\u00e1tica aguda (IHA) \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o rara, aguda e potencialmente revers\u00edvel, por\u00e9m, amea\u00e7adora a vida. Define-se como uma disfun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica aguda, que se desenvolve em um per\u00edodo de at\u00e9 26 semanas, em um paciente sem doen\u00e7a hep\u00e1tica pr\u00e9-existente (com exce\u00e7\u00e3o para Hepatite Autoimune, S\u00edndrome de Budd-Chiari e Doen\u00e7a de Wilson), associada a coagulopatia (INR > 1,5) e qualquer grau de encefalopatia hep\u00e1tica.<\/p>\n\n\n\n<p>Uma classifica\u00e7\u00e3o baseada no intervalo de tempo entre o in\u00edcio da icter\u00edcia e in\u00edcio da encefalopatia hep\u00e1tica (EH) fornece pistas sobre a etiologia da disfun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica, bem como o progn\u00f3stico, mantendo-se apenas suporte cl\u00ednico como terapia.<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Hiperaguda: <\/strong>Esse intervalo \u00e9 de 7 dias ou menos, s\u00e3o mais associadas a edema cerebral, choque e coagulopatia. Geralmente causado por intoxica\u00e7\u00e3o por paracetamol, hepatites virais (A e E) ou isquemia hep\u00e1tica. Melhor progn\u00f3stico sem transplante.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Aguda:<\/strong> Entre 1-4 semanas. Pode ser causada por infec\u00e7\u00e3o pelo v\u00edrus da hepatite B.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Subaguda: <\/strong>Entre 4-12 semanas. Pode ser dif\u00edcil a diferencia\u00e7\u00e3o entre doen\u00e7a hep\u00e1tica cr\u00f4nica. Geralmente causadas por rea\u00e7\u00f5es a drogas n\u00e3o paracetamol ou etiologia indeterminada, e mesmo tendo encefalopatia e coagulopatia menos acentuadas, com evolu\u00e7\u00e3o mais insidiosa, apresenta pior progn\u00f3stico.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-causas\"><strong>Causas<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Viral: <\/strong>Nos pa\u00edses subdesenvolvidos, a hepatite A e E s\u00e3o as principais causas de IHA, ou hepatite B nos pa\u00edses asi\u00e1ticos ou do Mediterr\u00e2neo, tendo um progn\u00f3stico pior nos casos de reativa\u00e7\u00e3o de hepatite cr\u00f4nica B em pacientes submetidos \u00e0 terapia imunossupressora.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Drogas: <\/strong>Nos Estados Unidos, 50% dos casos de IHA s\u00e3o decorrentes do uso de medica\u00e7\u00f5es\/drogas, principalmente o paracetamol, sendo essa dose-dependente. Outras medica\u00e7\u00f5es s\u00e3o isoniazida, fenito\u00edna, valproato, propiltiouracil, MDMA (3,4-metilenodioxi-n-metilanfetamina, tamb\u00e9m conhecido como ecstasy), coca\u00edna, ch\u00e1s, entre outras. A IHA \u00e9 mais rara como les\u00e3o idiossincr\u00e1tica a drogas.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Outras causas: <\/strong>Mais raramente a IHA pode ocorrer como les\u00e3o isqu\u00eamica em paciente ap\u00f3s parada card\u00edaca, insufici\u00eancia card\u00edaca aguda grave, infiltra\u00e7\u00e3o neopl\u00e1sica (p.e. linfoma), hepatite autoimune, s\u00edndrome de Budd-Chiari, Doen\u00e7a de Wilson, esteatose hep\u00e1tica aguda da gesta\u00e7\u00e3o, entre outras.<\/li>\n\n\n\n<li>Em alguns casos, a etiologia pode permanecer desconhecida.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-abordagem-e-manejo\"><strong>Abordagem e manejo<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-avaliacao-inicial-e-diagnostica\"><em>Avalia\u00e7\u00e3o inicial e diagn\u00f3stica: <\/em><\/h4>\n\n\n\n<p>Um ponto cr\u00edtico na abordagem do paciente com suspeita de insufici\u00eancia hep\u00e1tica aguda \u00e9 uma avalia\u00e7\u00e3o inicial criteriosa no que se refere \u00e0 hist\u00f3ria cl\u00ednica, in\u00edcio e cronologia dos sintomas, comorbidades pr\u00e9vias, diagn\u00f3stico pr\u00e9vio de doen\u00e7as hep\u00e1ticas, fatores de risco para hepatites virais, uso de medica\u00e7\u00f5es ou drogas, uso de \u00e1lcool (dose e tempo de uso). <\/p>\n\n\n\n<p>Ao exame f\u00edsico, deve-se atentar para a presen\u00e7a de sinais que possam sugerir presen\u00e7a de hepatopatia cr\u00f4nica (telangiectasias, ascite, eritema palmar) e tamb\u00e9m para a presen\u00e7a de encefalopatia hep\u00e1tica, que em contexto cl\u00ednico e laboratorial adequado, corrobora o diagn\u00f3stico de IHA. <\/p>\n\n\n\n<p>Tamb\u00e9m \u00e9 de suma import\u00e2ncia avaliar os exames pr\u00e9vios realizados, de laborat\u00f3rio, incluindo bioqu\u00edmica e fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica, bem como exames de imagem pr\u00e9vios e atuais que possam sugerir a presen\u00e7a de doen\u00e7a hep\u00e1tica cr\u00f4nica. <\/p>\n\n\n\n<p>Essa avalia\u00e7\u00e3o inicial \u00e9 de extrema import\u00e2ncia para diferencia\u00e7\u00e3o entre insufici\u00eancia hep\u00e1tica aguda e acute-on-chronic liver failure (ACLF), cuja evolu\u00e7\u00e3o e abordagem s\u00e3o distintas. Na tabela 1 est\u00e3o resumidos os principais exames a serem realizados diante da suspeita de IHA.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table is-style-regular has-small-font-size\"><div class=\"pcrstb-wrap\"><table class=\"has-very-light-gray-to-cyan-bluish-gray-gradient-background has-background\"><thead><tr><th><br>Exames laboratoriais<\/th><th><br>Exames de imagem<\/th><\/tr><\/thead><tbody><tr><td><br>&#8211; Hemograma completo, DHL, CKP, TGO, TGO, fosfatase alcalina, GGT, bilirrubina total e fra\u00e7\u00f5es, coagulograma (TTPA, TAP, INR), prote\u00ednas totais e fra\u00e7\u00f5es, creatinina, ureia, s\u00f3dio, pot\u00e1ssio, f\u00f3sforo, magn\u00e9sio, c\u00e1lcio i\u00f4nico, gasometria arterial com lactato, am\u00f4nia, fator V<br>&#8211; Beta-HCG<br>&#8211; Tipagem sangu\u00ednea<br>&#8211; Sorologias: anti-HAV IgM, HBsAg, Anti-HBc IgM, Anti-HEV IgM, EBV IgM, CMV IgM, herpes, Chagas, HIV, HTLV, toxoplasmose<br>&#8211; Auto-anticorpos: FAN, AML, Anti-LKM1, AMA, Anti-SLA<br>&#8211; Outros: ceruloplasmina, eletroforese de prote\u00ednas, IgA, IgG e IgM<\/td><td>&#8211; TC de cr\u00e2nio se altera\u00e7\u00e3o do n\u00edvel neurol\u00f3gico<br>&#8211; TC de t\u00f3rax e abdome total (ou USG de abdome com doppler)<br>&#8211; Eletrocardiograma, ecocardiograma<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/div><figcaption class=\"wp-element-caption\">Tabela 1 \u2013 Proped\u00eautica inicial na suspeita de IHA<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-manejo-das-disfuncoes-organicas-associadas\"><strong>Manejo das disfun\u00e7\u00f5es org\u00e2nicas associadas:<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Ap\u00f3s uma avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e laboratorial detalhada e firmado o diagn\u00f3stico de IHA, deve-se realizar contato com equipe de transplante hep\u00e1tico de refer\u00eancia para discuss\u00e3o do caso e manejo, investiga\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica e crit\u00e9rios de transplantabilidade. Ao mesmo tempo, o paciente deve ser transferido para terapia intensiva para monitoriza\u00e7\u00e3o cont\u00ednua visto risco de r\u00e1pida deteriora\u00e7\u00e3o cl\u00ednica.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Sistema nervoso central:<\/strong> A encefalopatia hep\u00e1tica \u00e9 necess\u00e1ria para fechar o diagn\u00f3stico de IHA, podendo evoluir progressivamente de confus\u00e3o mental leve at\u00e9 coma e morte por edema cerebral e hipertens\u00e3o intracraniana. A necessidade de tomografia de cr\u00e2nio deve ser avaliada para se excluir outras causas de altera\u00e7\u00e3o do n\u00edvel de consci\u00eancia como sangramento e avaliar grau de edema cerebral. O manejo da hipertens\u00e3o intracraniana (HIC):\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Intuba\u00e7\u00e3o orotraqueal se rebaixamento do n\u00edvel de consci\u00eancia;<\/li>\n\n\n\n<li>Seda\u00e7\u00e3o cont\u00ednua;<\/li>\n\n\n\n<li>Cabeceira elevada a 30-45\u00ba;<\/li>\n\n\n\n<li>Controle de hipertermia, hipoglicemia e hiponatremia (alvo de s\u00f3dio entre 145-150), se necess\u00e1rio salina hipert\u00f4nica ou manitol;<\/li>\n\n\n\n<li>Monitoriza\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de am\u00f4nia &#8211; O tratamento com melhor evid\u00eancia atualmente visando retardar a piora do edema cerebral \u00e9 a terapia de substitui\u00e7\u00e3o renal por m\u00e9todos cont\u00ednuos com objetivo de filtragem de am\u00f4nia;<\/li>\n\n\n\n<li>N\u00e3o est\u00e1 indicada de rotina a monitoriza\u00e7\u00e3o invasiva da press\u00e3o intracraniana;<\/li>\n\n\n\n<li>Realiza\u00e7\u00e3o de exames de imagem como doppler transcraniano e bainha do nervo \u00f3ptico podem ajudam na identifica\u00e7\u00e3o de sinais de HIC de forma n\u00e3o invasiva.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n<li>Respirat\u00f3rio: h\u00e1 o risco de broncoaspira\u00e7\u00e3o caso haja evolu\u00e7\u00e3o com encefalopatia grau III ou IV, bem como quadro de SARA como evolu\u00e7\u00e3o de quadro de inflama\u00e7\u00e3o sist\u00eamica intensa. Priorizar modos de ventila\u00e7\u00e3o protetora.<\/li>\n\n\n\n<li>Cardiovascular: Hipotens\u00e3o associada a vasodilata\u00e7\u00e3o, associada ou n\u00e3o \u00e0 infec\u00e7\u00e3o \u00e9 uma evolu\u00e7\u00e3o comum em pacientes com IHA, necessitando de suporte com drogas vasoativas, sendo a noradrenalina a droga de primeira escolha.<\/li>\n\n\n\n<li>Hep\u00e1tico: \u00c9 a disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica inicial, caracterizada por eleva\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de bilirrubina e coagulopatia (alargamento do INR &gt; 1,5 e redu\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de fator V). A hipoglicemia \u00e9 frequentemente vista em raz\u00e3o da redu\u00e7\u00e3o da gliconeog\u00eanese hep\u00e1tica e pode ser manejada com infus\u00e3o de glicose intravenosa, devendo-se atentar para n\u00e3o administrar em excesso fluidos hipot\u00f4nicos que possam contribuir com hiponatremia e perpetuar edema cerebral. A hiperlactatemia e hiperamonemia podem estar presentes por perda da capacidade hep\u00e1tica de depura\u00e7\u00e3o dessas subst\u00e2ncias.<\/li>\n\n\n\n<li>Renal-metab\u00f3lico: Disfun\u00e7\u00e3o renal pode ocorrer em at\u00e9 metade dos pacientes com IHA. O in\u00edcio precoce de terapia de substitui\u00e7\u00e3o renal para esses pacientes, leva em considera\u00e7\u00e3o n\u00e3o s\u00f3 les\u00e3o renal como tamb\u00e9m a necessidade de redu\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de am\u00f4nia, para retardar a progress\u00e3o para HIC. Caso a hemodin\u00e2mica permita, deve-se manter aporte cal\u00f3rico adequado, atrav\u00e9s de nutri\u00e7\u00e3o enteral, contribuindo tamb\u00e9m para redu\u00e7\u00e3o do risco de transloca\u00e7\u00e3o bacteriana.<\/li>\n\n\n\n<li>Coagulopatia: n\u00e3o \u00e9 recomendada a corre\u00e7\u00e3o rotineira de dist\u00farbios de coagula\u00e7\u00e3o, incluindo plaquetas de fibrinog\u00eanio, devendo ser reservada apenas antes de procedimentos invasivos.<\/li>\n\n\n\n<li>Sistema imunol\u00f3gico: \u00c9 bem conhecida a presen\u00e7a de disfun\u00e7\u00e3o imunol\u00f3gica do paciente com IHA e a infec\u00e7\u00e3o nosocomial tardia pode ocorrer por imunossupress\u00e3o funcional. Mesmo na aus\u00eancia de evid\u00eancias para orientar a pr\u00e1tica, o uso de profilaxia com antibi\u00f3ticos frequentemente est\u00e1 indicada quando o paciente fecha crit\u00e9rios para IHA, principalmente para os que s\u00e3o candidatos \u00e0 transplante hep\u00e1tico.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>A despeito das medidas de suporte acima descritas, a maioria dos pacientes com IHA, evoluir\u00e3o com deteriora\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e fal\u00eancia org\u00e2nica m\u00faltipla sem o transplante hep\u00e1tico. <strong>Portanto, os candidatos ao transplante hep\u00e1tico devem ser identificados o mais precocemente poss\u00edvel<\/strong> e para este fim, s\u00e3o usados <strong>escores progn\u00f3sticos<\/strong>, sendo os mais utilizados no nosso meio, os <strong>crit\u00e9rios de King\u2019s College<\/strong> (tabela 2) e <strong>Clichy<\/strong> (tabela 3). A sobrevida p\u00f3s transplante vem aumentando o longo dos \u00faltimos anos, sendo de 79% em 1 ano e 72% em 5 anos. A principal causa de mortalidade ap\u00f3s o transplante \u00e9 infec\u00e7\u00e3o nos primeiros 3 meses ap\u00f3s o transplante.<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table has-small-font-size\"><div class=\"pcrstb-wrap\"><table class=\"has-very-light-gray-to-cyan-bluish-gray-gradient-background has-background\"><thead><tr><th><br>Paracetamol<\/th><th><br>N\u00e3o paracetamol<\/th><\/tr><\/thead><tbody><tr><td>&#8211; pH &lt; 7,3<br><br>Ou todos os crit\u00e9rios abaixo:<br><br>&#8211; Encefalopatia grau III ou IV<br>&#8211; Creatinina &gt; 3,4mg\/dl<br>&#8211; INR &gt; 6,5<\/td><td>&#8211; INR &gt; 6,5<br><br>Ou 3 dos 5 crit\u00e9rios:<br><br>&#8211; Idade &lt; 10 anos ou &gt; 40 anos<br>&#8211; Hepatite n\u00e3o A, n\u00e3o B, les\u00e3o induzida por drogas ou medica\u00e7\u00f5es, causa desconhecida<br>&#8211; Intervalo de icter\u00edcia e in\u00edcio de EH &gt; 7 dias<br>&#8211; Bilirrubina total &gt; 17,5 mg\/dl<br>&#8211; INR &gt; 3,5<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/div><figcaption class=\"wp-element-caption\">Tabela 2 \u2013 Crit\u00e9rios de King\u2019s College<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<p><\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table has-small-font-size\"><div class=\"pcrstb-wrap\"><table class=\"has-very-light-gray-to-cyan-bluish-gray-gradient-background has-background\"><tbody><tr><td>Encefalopatia grau III ou IV <strong>e<\/strong><br>Fator V &lt; 20 em pacientes &lt; 30 anos <strong>ou<\/strong><br>Fator V &lt; 30 em pacientes &gt; 30 anos.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/div><figcaption class=\"wp-element-caption\">Tabela 3 \u2013 Crit\u00e9rios de Clichy<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n<p>Em conclus\u00e3o, a insufici\u00eancia hep\u00e1tica aguda \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o rara, por\u00e9m potencialmente grave se n\u00e3o identificada e manejada adequadamente, com alta mortalidade. Deve ser avaliada com crit\u00e9rio para diferencia\u00e7\u00e3o entre ACLF ou cirrose descompensada, uma vez que as condutas s\u00e3o distintas. A partir do diagn\u00f3stico firmado de IHA, deve ser prontamente as suas disfun\u00e7\u00f5es e o paciente referenciado para centro transplantador o mais breve poss\u00edvel.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-referencias\"><strong>Refer\u00eancias<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>William Bernal, M.D., and Julia Wendon, M.B., Ch.B. Acute Liver Failure. N Engl J Med 2013; 369:2525-34. DOI: 10.1056\/NEJMra1208937.<\/li>\n\n\n\n<li>European Association for the Study of the Liver; Clinical practice guidelines panel; Wendon, J; Panel members; Cordoba J, Dhawan A, Larsen FS, Manns M, Samuel D, Simpson KJ, Yaron I, EASL Governing Board representative; Bernardi M. EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. Journal of Hepatology 2017 vol. 66 j 1047\u20131081. DOI https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.jhep.2016.12.003.<\/li>\n\n\n\n<li>Alexandra Shingina, MD, MSc1, Nizar Mukhtar, MD2, Jamile Wakim-Fleming, MD, FACG 3, Saleh Alqahtani, MBChB, MS4,5, Robert J. Wong, MD, MS, FACG6 , Berkeley N. Limketkai, MD, PhD, FACG7 , Anne M. Larson, MD8 and Lafaine Grant, MD9. Acute Liver Failure Guidelines. Am J Gastroenterol 2023; 118:1128\u20131153. https:\/\/doi.org\/10.14309\/ajg.0000000000002340.<\/li>\n\n\n\n<li>Shannan Tujios, MD1, R. Todd Stravitz, MD2, William M. Lee, MD1. Management of Acute Liver Failure: Update 2022. Semin Liver Dis. 2022 August ; 42(3): 362\u2013378. doi:10.1055\/s-0042-1755274.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-como-citar-este-artigo\"><strong>Como citar este artigo<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"has-very-light-gray-to-cyan-bluish-gray-gradient-background has-background\">Margon JF. Insufici\u00eancia hep\u00e1tica aguda: como manejar? Gastropedia 2024, vol. 1. Dispon\u00edvel em: <a href=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?p=8341\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\"><a href=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?p=8341\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/gastroenterologia\/insuficiencia-hepatica-aguda-como-manejar<\/a><\/a><\/p>\n\n\n\n<p><\/p>\n\n\n\n<p><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A insufici\u00eancia hep\u00e1tica aguda (IHA) \u00e9 uma condi\u00e7\u00e3o rara, aguda e potencialmente revers\u00edvel, por\u00e9m, amea\u00e7adora a vida. 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