{"id":8278,"date":"2024-05-09T06:30:00","date_gmt":"2024-05-09T09:30:00","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?p=8278"},"modified":"2024-05-09T06:55:00","modified_gmt":"2024-05-09T09:55:00","slug":"reconstrucao-de-parede-abdominal-no-paciente-portador-de-hernia-ventral-complexa-os-impactos-do-planejamento-cirurgico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/cirurgia\/reconstrucao-de-parede-abdominal-no-paciente-portador-de-hernia-ventral-complexa-os-impactos-do-planejamento-cirurgico\/","title":{"rendered":"Reconstru\u00e7\u00e3o de parede abdominal no paciente portador de h\u00e9rnia ventral complexa: os impactos do planejamento cir\u00fargico"},"content":{"rendered":"<div class=\"pdfprnt-buttons pdfprnt-buttons-post pdfprnt-top-right\"><a href=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/8278?print=pdf\" class=\"pdfprnt-button pdfprnt-button-pdf\" target=\"_blank\" ><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-content\/plugins\/pdf-print\/images\/pdf.png\" alt=\"image_pdf\" title=\"Ver PDF\" \/><\/a><a href=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/8278?print=print\" class=\"pdfprnt-button pdfprnt-button-print\" target=\"_blank\" ><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-content\/plugins\/pdf-print\/images\/print.png\" alt=\"image_print\" title=\"Conte\u00fado de impress\u00e3o\" \/><\/a><\/div>\n<p class=\"has-very-light-gray-to-cyan-bluish-gray-gradient-background has-background\"><strong>Autores:<\/strong> Pedro Amaral, Eduardo Dias, Jessica Macret, Jo\u00e3o Paulo Carvalho, Luca Pivetta, Sergio Roll<\/p>\n\n\n\n<p>As h\u00e9rnias da parede abdominal representam um conjunto de doen\u00e7as bastante prevalentes na popula\u00e7\u00e3o. Aproximadamente 27% da popula\u00e7\u00e3o ir\u00e1 receber algum diagn\u00f3stico de h\u00e9rnia ao longo da vida e o tratamento ser\u00e1 majoritariamente cir\u00fargico. <\/p>\n\n\n\n<p>Nos \u00faltimos 20 anos, a cirurgia de parede abdominal apresentou evidente desenvolvimento, quer seja nos tratamentos convencionais \u2013 que ainda representam a maioria dos procedimentos \u2013 quer seja na modalidade minimamente invasiva, passando pela videolaparoscopia e, mais recentemente, a rob\u00f3tica. Desenvolveram-se amplamente, tamb\u00e9m, os materiais utilizados para este fim, como por exemplo as telas cir\u00fargicas, os fixadores e at\u00e9 os fios de sutura. Estes, passaram a ser designados com tecnologias pr\u00f3prias para a cirurgia da parede abdominal, produzidos com propriedades de absor\u00e7\u00e3o espec\u00edfica para cada tecido ou conforma\u00e7\u00e3o farpada. A primeira reduz as deisc\u00eancias e a segunda proporciona sutura unidirecional, que distribui a tens\u00e3o e facilita o fechamento.<\/p>\n\n\n\n<p>A grande maioria das h\u00e9rnias ser\u00e3o curadas com \u00eaxito atrav\u00e9s de uma t\u00e9cnica cir\u00fargica bem aplicada e respeitando-se as orienta\u00e7\u00f5es de p\u00f3s-operat\u00f3rio. Isso \u00e9 fato. Mas gostar\u00edamos de chamar a aten\u00e7\u00e3o para um subgrupo que nem sempre apresenta f\u00e1cil resolu\u00e7\u00e3o, requerem com frequ\u00eancia cirurgias tecnicamente exigentes e podem ser acompanhadas de um per\u00edodo p\u00f3s-operat\u00f3rio turbulento. <\/p>\n\n\n\n<p>Em linhas gerais, se quisermos criar um estere\u00f3tipo da h\u00e9rnia dif\u00edcil, ele certamente abranger\u00e1 um di\u00e2metro herni\u00e1rio largo, contendo v\u00edsceras deslocadas da cavidade abdominal para o seu interior, ter\u00e1 musculatura hipotr\u00f3fica ao seu redor, por vezes apresentando recidivas de tentativas frustradas de corre\u00e7\u00e3o, em um paciente que n\u00e3o goza de boa condi\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. <\/p>\n\n\n\n<p>As taxas reportadas de recidiva em grupos complexos costumam variar de 24 a 43% e s\u00e3o consideradas elevadas. As raz\u00f5es para isso s\u00e3o multifatoriais, mas devem-se, em parte, \u00e0s percep\u00e7\u00f5es err\u00f4neas de que estes pacientes n\u00e3o representam um desafio cl\u00ednico. <\/p>\n\n\n\n<p>O impacto na utiliza\u00e7\u00e3o de recursos e custos de sa\u00fade passaram a ser mais considerados atualmente. Neste grupo, observa-se um tempo de interna\u00e7\u00e3o maior, cuidados intensivos podem ser necess\u00e1rios, os materiais utilizados s\u00e3o mais caros e o reparo cir\u00fargico pode n\u00e3o ser duradouro, fazendo com que os procedimentos sejam repetidos in\u00fameras vezes de forma redundante no mesmo paciente. No Brasil, houve um aumento de 90 milh\u00f5es de reais na cirurgia da parede abdominal em 2024, comparado com o ano anterior, o que impactou em 13% a mais de pacientes operados em um ano. Nos Estados Unidos, custo anual total chegou a $ 9,7 bilh\u00f5es de d\u00f3lares em 2023, o que ultrapassa o valor que se gasta com cirurgia oncol\u00f3gica por exemplo. <\/p>\n\n\n\n<p>Se, o cirurgi\u00e3o que est\u00e1 na linha de frente estiver treinado para perceber algumas armadilhas, ele se esquivar\u00e1 de intemp\u00e9ries do p\u00f3s-operat\u00f3rio e o seu paciente ter\u00e1 otimizada a sua chance de um reparo \u00fanico, longevo e que impactar\u00e1 satisfatoriamente na sua qualidade de vida. \u00c9 disso que vamos falar aqui embaixo.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-quem-e-o-paciente-portador-de-hernia-complexa\"><strong>Quem \u00e9 o paciente portador de h\u00e9rnia complexa?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>As h\u00e9rnias complexas podem ser assim denominadas quando se encaixam na classifica\u00e7\u00e3o proposta por Slater et al que leva em considera\u00e7\u00e3o 4 crit\u00e9rios.<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Tamanho e localiza\u00e7\u00e3o:<\/strong> sendo atribu\u00eddo crit\u00e9rio de complexidade \u00e0s h\u00e9rnias maiores de 10cm, fora da linha m\u00e9dia e pr\u00f3ximas a proemin\u00eancias \u00f3sseas, que dificultam a sobreposi\u00e7\u00e3o da tela.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Fatores de risco e comorbidades: <\/strong>sobretudo as descontroladas, como por exemplo os pacientes tossidores cr\u00f4nicos que repetidamente aumentam a press\u00e3o intra-abdominal e os diab\u00e9ticos mal controlados, com Hb-glicada elevada, e que apresentam cicatriza\u00e7\u00e3o deficiente.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Contamina\u00e7\u00e3o e condi\u00e7\u00f5es da parede abdominal: <\/strong>cuja presen\u00e7a de tecidos fibr\u00f3ticos, retra\u00e7\u00f5es cicatriciais e sua consequente m\u00e1 perfus\u00e3o possam predispor \u00e0 infec\u00e7\u00f5es e outras ocorr\u00eancias do s\u00edtio cir\u00fargico.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Cen\u00e1rio cl\u00ednico:<\/strong> sendo tecnicamente mais exigentes os pacientes em situa\u00e7\u00f5es de urg\u00eancia, m\u00faltiplas recorr\u00eancias, necessidade de abordagens viscerais concomitantes \u00e0 cirurgia da parede abdominal, como por exemplo enterectomias ou fechamento de ostomias.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-e-possivel-saber-qual-paciente-precisara-de-cirurgia-com-separacao-de-componentes\"><strong>\u00c9 poss\u00edvel saber qual paciente precisar\u00e1 de cirurgia com separa\u00e7\u00e3o de componentes?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Recomenda-se planejar a cirurgia de reconstru\u00e7\u00e3o de parede abdominal com tomografia computadorizada, dentre suas utilidades, \u00e9 poss\u00edvel predizer o porte da cirurgia. A equa\u00e7\u00e3o de Carbonell \u00e9 um c\u00e1lculo que tem se demostrado eficiente em apontar os casos que necessitar\u00e3o de um porte mais avan\u00e7ado de cirurgia com t\u00e9cnica de separa\u00e7\u00e3o de componentes. Ele \u00e9 realizado somando-se a largura dos dois m\u00fasculos reto abdominais que devem apresentar uma propor\u00e7\u00e3o m\u00ednima de 2:1 em rela\u00e7\u00e3o ao di\u00e2metro transverso da h\u00e9rnia. (\u03a3 retos abdominais > 2x di\u00e2metro da hernia = n\u00e3o precisar separar componentes).<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-como-mensurar-uma-perda-de-domicilio\"><strong>Como mensurar uma perda de domic\u00edlio?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Existem c\u00e1lculos espec\u00edficos para aferir a volumetria da cavidade abdominal e que s\u00e3o extremamente uteis no planejamento cir\u00fargico do paciente com h\u00e9rnia complexa. Para medir o volume de uma estrutura com formato elips\u00f3ide, tal qual o saco herni\u00e1rio ou a cavidade abdominal, \u00e9 preciso aplicar uma f\u00f3rmula matem\u00e1tica que \u00e9 uma adapta\u00e7\u00e3o do volume da esfera. O volume de uma elipse pode ser obtido resolvendo a equa\u00e7\u00e3o 4\/3 x 3,14 x (di\u00e2metro latero-lateral \/ 2 x di\u00e2metro longitudinal \/2 x altura \/2) tudo isso elevado \u00e0 terceira pot\u00eancia. \u00c9 at\u00e9 interessante saber a origem desta equa\u00e7\u00e3o, mas existem calculadoras <em>on line<\/em> que nos ajudam a simplificar as aferi\u00e7\u00f5es no dia a dia.<\/p>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full\"><a href=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?attachment_id=8281\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" width=\"608\" height=\"211\" src=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Volumetry-after-botulinum-toxin-A.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-8281\" srcset=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Volumetry-after-botulinum-toxin-A.jpg?v=1713438026 608w, https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Volumetry-after-botulinum-toxin-A-300x104.jpg?v=1713438026 300w, https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Volumetry-after-botulinum-toxin-A-585x203.jpg?v=1713438026 585w\" sizes=\"(max-width: 608px) 100vw, 608px\" \/><\/a><figcaption class=\"wp-element-caption\">Amaral PHF, Roll S &#8211; Volumetry after botulinum toxin A: the impact on abdominal wall compliance and endotracheal pressure. Hernia (2024)<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n<p>Assim, podemos obter tanto o volume da h\u00e9rnia (VH) quanto o volume da cavidade abdominal (VCA). Se somarmos VH com VCA, teremos o volume peritoneal total que corresponde ao total de v\u00edsceras (VP=VH+VCA); se dividirmos VH por VCA, obteremos percentualmente o quanto o saco herni\u00e1rio representa em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 cavidade abdominal e que usualmente denominamos como perda domic\u00edlio abdominal (PDA); se dividirmos o VH por VP, teremos a rela\u00e7\u00e3o percentual do quanto o saco herni\u00e1rio representa no volume peritoneal total, que tamb\u00e9m \u00e9 conhecido como \u00edndice peritoneal (IP)<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Ent\u00e3o, as medidas volum\u00e9tricas s\u00e3o:<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>VH=0,52 x a x b x c (cm<sup>3<\/sup> ou mL)<\/li>\n\n\n\n<li>VCA=0,52 x A x B x C (cm<sup>3<\/sup> ou mL)<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p><strong>E as rela\u00e7\u00f5es volum\u00e9tricas s\u00e3o:<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>VP=VH+VCA (cm<sup>3<\/sup> ou mL)<\/li>\n\n\n\n<li>PDA=VH\/VCA (%)<\/li>\n\n\n\n<li>IP=VH\/VP (%)<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>A seguir, vamos compreender como esses n\u00fameros podem nos auxiliar no planejamento peri-operat\u00f3rio, partindo-se algumas quest\u00f5es que s\u00e3o importantes para o cirurgi\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-sera-possivel-fechar-a-linha-media\"><strong>Ser\u00e1 poss\u00edvel fechar a linha m\u00e9dia?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Perdas de Domic\u00edlio Abdominal menores de 25%, remetem 92% de sucesso na s\u00edntese completa da linha m\u00e9dia. Isso quer dizer que \u00e9 improv\u00e1vel deixar tela em ponte entre os retos, que n\u00e3o \u00e9 considerado um reparo fisiol\u00f3gico, ou ainda, que seja necess\u00e1rio usar telas revestidas, que s\u00e3o mais caras e normalmente precisam ser solicitadas com anteced\u00eancia. Por outro lado, a medida do \u00cdndice Peritoneal menor 20% sugerem que n\u00e3o haver\u00e1 tens\u00e3o no fechamento da linha m\u00e9dia. Clinicamente isso significa que estes casos apresentam menor risco de deisc\u00eancia da aponeurose e menores chances de hipertens\u00e3o intra abdominal no&nbsp;p\u00f3s-operat\u00f3rio.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-havera-necessidade-de-terapia-intensiva-no-pos-operatorio\"><strong>Haver\u00e1 necessidade de terapia intensiva no p\u00f3s-operat\u00f3rio?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Perdas de Domic\u00edlio Abdominal maiores que 30,6%, denotam necessidade de interna\u00e7\u00e3o em terapia intensiva por fal\u00eancia respirat\u00f3ria em quase um ter\u00e7o dos pacientes, nas 48 horas subsequentes a cirurgia. Uma medida de \u00cdndice Peritoneal maior que 33% remetem \u00e0 n\u00edveis elevados de press\u00e3o de plat\u00f4 endotraqueal no p\u00f3s-operat\u00f3rio. Isso significa que podemos esperar por algum grau de hipertens\u00e3o intra-abdominal, sendo a s\u00edndrome compartimental o evento mais extremo.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-e-se-esses-fatores-de-risco-forem-identificados-no-pre-operatorio\"><strong>E se esses fatores de risco forem identificados no pr\u00e9-operat\u00f3rio?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Considere utilizar m\u00e9todos adjuvantes como a aplica\u00e7\u00e3o de toxina botul\u00ednica e pneumoperit\u00f4nio progressivo, que ajudar\u00e3o a alterar a din\u00e2mica e o comportamento entre saco herni\u00e1rio e a cavidade abdominal, otimizando os resultados. A flacidez muscular obtida por a\u00e7\u00e3o da toxina botul\u00ednica produz altera\u00e7\u00e3o da complac\u00eancia da cavidade abdominal e reduz a raz\u00e3o entre o VH\/VCA de 30% para 23% e o \u00cdndice Peritoneal de 23% para 18%, que podem representar a diferen\u00e7a entre um p\u00f3s operat\u00f3rio com necessidades intensivas e dificuldade no fechamento da linha m\u00e9dia, para um p\u00f3s-operat\u00f3rio menos turbulento.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-o-risco-de-tromboembolismo-e-igual-nesta-cirurgia\"><strong>O risco de tromboembolismo \u00e9 igual nesta cirurgia?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>A fisiopatologia dos eventos tromboemb\u00f3licos na cirurgia de reconstru\u00e7\u00e3o de parede abdominal apresenta menor rela\u00e7\u00e3o com hipomobilidade. O aumento da press\u00e3o intra-abdominal pode alterar o fluxo na cava e levar \u00e0 eventos trombo-emb\u00f3licos sem, no entanto, haver trombose venosa profunda de membros inferiores. Recomenda-se calcular este risco atrav\u00e9s dos crit\u00e9rios propostos por Caprini et al.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-conclusoes\"><strong>Conclus\u00f5es:<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>As h\u00e9rnias complexas acompanham pacientes complexos. Neste contexto, o cirurgi\u00e3o deve antecipar-se aos problemas e preparar adequadamente os seus pacientes: o planejamento cir\u00fargico \u00e9 componente chave para obten\u00e7\u00e3o de melhores resultados. Contextualize sua equipe multidisciplinar sobre os casos complexos e certifique-se de que o seu hospital tem condi\u00e7\u00f5es ideais para cuidar de um p\u00f3s-operat\u00f3rio com necessidades especiais.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-referencias\"><strong>Refer\u00eancias:<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Slater NJ, Montgomery A, Berrevoet F, Carbonell AM, Chang A, Franklin M, Kercher KW, Lammers BJ, Parra-Davilla E, Roll S, Towfigh S, van Geffen E, Conze J, van Goor H. Criteria for definition of a complex abdominal wall hernia. Hernia (2014)<\/li>\n\n\n\n<li>Amaral PHF, Macret JZ, Dias ERM, Roll S et al. Volumetry after botulinum toxin A: the impact on abdominal wall compliance and endotracheal pressure. Hernia (2024)<\/li>\n\n\n\n<li><em>Tanaka EY et al. A computerized tomography scan method for calculating the hernia sac and abdominal cavity volume in complex large incisional hernia with loss of domain. Hernia (2010)<\/em><\/li>\n\n\n\n<li>Dias ERM, Amaral PHF, Macret JZ, Roll S et al. Systematic review and meta-analysis of the pre-operative application of botulinum toxin for ventral hernia repair. Hernia (2023)<\/li>\n\n\n\n<li><em>Fafaj A, Tastaldi L, Krpata DM, Rosen MJ et al. Can Hernia Sac to Abdominal Cavity Volume Ratio Predict Fascial Closure Rate for Large Ventral Hernia? Reliability of the Tanaka Score. Hernia (2021)<\/em><\/li>\n\n\n\n<li><em>Said S, Krpata D, Rosen M et al. Tanaka score predicts surgical intensive care admission following abdominal wall reconstruction. Hernia (2022)<\/em><\/li>\n\n\n\n<li><em>Sabbagh C et al. Peritoneal volume is predictive of tension-free fascia closure of large incisional hernias with loss of domain: a prospective study. Hernia (2011)<\/em><\/li>\n\n\n\n<li>Kraft CT, Janis JE. Venous Thromboembolism after Abdominal Wall Reconstruction: A Prospective Analysis and Review of the Literature. Plast Reconstr Surg. (2019)<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-como-citar-este-artigo\"><strong>Como citar este artigo<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"has-very-light-gray-to-cyan-bluish-gray-gradient-background has-background\">Amaral P, Dias E, Macret J, Carvalho JP, Pivetta L, Roll S, Reconstru\u00e7\u00e3o de parede abdominal no paciente portador de h\u00e9rnia ventral complexa: os impactos do planejamento cir\u00fargico Gastropedia 2024; vol 1. 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