{"id":7986,"date":"2024-02-15T07:02:00","date_gmt":"2024-02-15T10:02:00","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?p=7986"},"modified":"2024-07-08T09:57:45","modified_gmt":"2024-07-08T12:57:45","slug":"guideline-de-kyoto-atualizacoes-na-abordagem-dos-ipmns-parte-i","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/gastroenterologia\/pancreas\/guideline-de-kyoto-atualizacoes-na-abordagem-dos-ipmns-parte-i\/","title":{"rendered":"Guideline de Kyoto – atualiza\u00e7\u00f5es na abordagem dos IPMNs – Parte I"},"content":{"rendered":"
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Os cistos pancre\u00e1ticos s\u00e3o frequentemente achados de imagem em pacientes assintom\u00e1ticos ou com sintomas inespec\u00edficos. Est\u00e1 cada dia maior a procura aos consult\u00f3rios de cirurgi\u00f5es e gastroenterologistas para definir conduta.<\/p>\n\n\n\n

Para nos guiar nesse assunto recorremos aos guidelines de grupos internacionais, que auxiliam no manejo dos cistos pancre\u00e1ticos. O primeiro guideline de 2006 (estabelecido pelo grupo internacional em Sendai, no Jap\u00e3o) direcionava as aten\u00e7\u00f5es aos cistos mucinosos – cistoadenoma mucinoso e IPMNs – que classicamente exibem algum risco de maligniza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Da mesma forma, em 2012, na cidade de Fukuoka no Jap\u00e3o, estabeleceram-se novas atualiza\u00e7\u00f5es para seguimento e abordagem dos cistos mucinosos. Os c<\/strong><\/a>rit\u00e9rios de Fukuoka<\/strong><\/a>, que foram atualizados em 2017, s\u00e3o at\u00e9 hoje considerados como tendo um alto valor preditivo negativo<\/strong> (ou seja, os cistos que n\u00e3o preenchem os crit\u00e9rios de Fukuoka de estigmas de alto risco ou \u00a8sinais preocupantes\u00a8 t\u00eam praticamente 100% de chance de n\u00e3o serem malignos).<\/p>\n\n\n\n

Existem ainda os guidelines europeu e da ACG (publicados em 2018) que tamb\u00e9m se referem a outros tipos de cistos (como os cistoadenomas serosos), que exibem pequenas diferen\u00e7as no seguimento em rela\u00e7\u00e3o ao consenso de Fukuoka.<\/p>\n\n\n\n

Em dezembro de 2023 foi publicado na Pancreatology um novo guideline sobre o manejo dos IPMNs, realizado em Kyoto. Algumas mudan\u00e7as em rela\u00e7\u00e3o a guidelines anteriores foram bem evidentes. Vamos aqui ressaltar os principais pontos desse novo consenso:<\/p>\n\n\n\n

    \n
  1. Aspectos patol\u00f3gicos: <\/strong>em rela\u00e7\u00e3o aos graus de displasia, as les\u00f5es podem ser classificadas como displasia de baixo grau, displasia de alto grau (carcinoma in situ) e carcinoma invasivo (as duas \u00faltimas se apresentam com indica\u00e7\u00e3o cir\u00fargica). Os subtipos morfol\u00f3gicos atualmente s\u00e3o apenas 3: g\u00e1strico, intestinal e pancreatobiliar (o subtipo oncoc\u00edtico previamente descrito foi separado dos IPMNs, e atualmente \u00e9 descrito como neoplasia papilar intraductal oncoc\u00edtica).<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
      \n
    1. Aspectos moleculares:<\/strong> os marcadores moleculares conhecidos ainda n\u00e3o tem impacto progn\u00f3stico nos IPMNs, apenas para diagn\u00f3stico diferencial com outras les\u00f5es c\u00edsticas. Os IPMNs tem muta\u00e7\u00f5es no KRAS<\/em> (60-70%) e muta\u00e7\u00f5es no GNAS <\/em>(50-70%). As muta\u00e7\u00f5es no GNAS <\/em>n\u00e3o s\u00e3o encontradas nos cistoadenomas mucinosos.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
        \n
      1. Avalia\u00e7\u00e3o de riscos:<\/strong> os termos Estigmas de Alto Risco (High Risk Stigmata) e Sinais Preocupantes (Worrisome features) continuam a ser utilizados. O primeiro termo se refere a sinais preditores de displasia de alto grau ou carcinoma invasivo. S\u00e3o considerados:\n
          \n
        1. High Risk Stigmata: <\/strong>(i) icter\u00edcia obstrutiva em pacientes com les\u00e3o na por\u00e7\u00e3o cef\u00e1lica do p\u00e2ncreas; (ii) n\u00f3dulo mural com realce > 5 mm ou componente s\u00f3lido; (iii) ducto pancre\u00e1tico principal > 10 mm; (iv) citologia + ou suspeita para displasia de alto grau ou carcinoma invasivo.<\/li>\n\n\n\n
        2. Worrisome features:<\/strong> (i) pancreatite aguda; (ii) eleva\u00e7\u00e3o do marcador ca19\/9; (iii) diabetes de in\u00edcio recente ou piora abrupta de DM anterior; (iv) n\u00f3dulo mural com realce < 5 mm; (v) cisto > 30 mm; (vi) parede do cisto espessada ou real\u00e7ada; (vii) ducto pancre\u00e1tico principal entre 5-9 mm; (viii) mudan\u00e7a abrupta no calibre do ducto principal e atrofia do par\u00eanquima \u00e0 montante; (ix) linfoadenopatia; (x) crescimento do cisto pancre\u00e1tico \u2265 2,5 mm\/ano.<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
            \n
          1. Marcadores s\u00e9ricos: <\/strong>o Ca 19-9 (leia mais nesse artigo) <\/a>ainda foi considerado como o \u00fanico marcador s\u00e9rico que pode ter rela\u00e7\u00e3o com o aparecimento de displasia de alto grau ou carcinoma invasivo. Os marcadores moleculares (como KRAS e GNAS) em bi\u00f3psia l\u00edquida ainda est\u00e3o sendo estudados, sem orienta\u00e7\u00e3o para serem utilizados de rotina, por enquanto.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
              \n
            1. Marcadores intra-c\u00edsticos:<\/strong> a an\u00e1lise bioqu\u00edmica do fluido do cisto ainda \u00e9 interessante na diferencia\u00e7\u00e3o de cistos mucinosos de n\u00e3o mucinosos. Os valores de CEA (>192 ng\/ml) e de glicose (<50 ng\/dL) tem alta especificidade para diagn\u00f3stico de cisto mucinoso. A dosagem da glicose foi incorporada somente nesse guideline como sendo marcador de alta acur\u00e1cia para les\u00f5es mucinosas. Na an\u00e1lise molecular, a presen\u00e7a de muta\u00e7\u00f5es no KRAS<\/em> e GNAS<\/em> tamb\u00e9m t\u00eam alta especificidade para diagn\u00f3stico de IPMNs. Para avaliar les\u00f5es com displasia de alto grau ou j\u00e1 com carcinoma os marcadores gen\u00e9ticos ainda possuem baixa sensibilidade (muta\u00e7\u00f5es no SMAD4, TP53, CDKN2A e PIK3CA possuem sensibilidade de 9-39% apenas), embora tenham alta especificidade.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

              Nessa primeira parte do guideline de Kyoto, analisamos as mudan\u00e7as na classifica\u00e7\u00e3o histopatol\u00f3gica, uma defini\u00e7\u00e3o mais clara dos estigmas de alto risco e dos sinais preocupantes, al\u00e9m de marcadores para diagn\u00f3stico dos IPMNs. Marcadores s\u00e9ricos e intrac\u00edsticos que avaliam degenera\u00e7\u00e3o dos IPMNs ainda t\u00eam baixa sensibilidade, com pouca recomenda\u00e7\u00e3o de uso.<\/p>\n\n\n\n

              Na segunda parte vamos comentar sobre conduta e vigil\u00e2ncia dessas les\u00f5es: Guideline de Kyoto – atualiza\u00e7\u00f5es na abordagem dos IPMNs – Parte II<\/a><\/strong><\/p>\n\n\n\n

              Refer\u00eancias:<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
                \n
              1. Ohtsuka, T et al. International evidence-based Kyoto guidelines for the management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Pancreatology, 2023. https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.pan.2023.12.009<\/li>\n\n\n\n
              2. Tanaka, M et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the p\u00e2ncreas. Pancreatology, 2017. http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.pan.2017.07.007<\/a><\/li>\n\n\n\n
              3. Elta, GH et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Pancreatic Cysts. Am J Gastroenterol <\/em>2018. doi: 10.1038\/ajg.2018.14<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

                Como citar este artigo<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

                Marzinotto M. Guideline de Kyoto – atualiza\u00e7\u00f5es na abordagem dos IPMNs – Parte I Gastropedia 2024, vol 1. Dispon\u00edvel em: gastropedia.pub\/pt\/gastroenterologia\/pancreas\/guideline-de-kyoto-atualizacoes-na-abordagem-dos-ipmns-parte-i\/<\/p>\n\n\n\n

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                Os cistos pancre\u00e1ticos s\u00e3o frequentemente achados de imagem em pacientes assintom\u00e1ticos ou com sintomas inespec\u00edficos. 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