{"id":7854,"date":"2024-01-11T06:35:44","date_gmt":"2024-01-11T09:35:44","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?p=7854"},"modified":"2024-07-01T08:13:46","modified_gmt":"2024-07-01T11:13:46","slug":"pancreatite-aguda-por-hipertrigliceridemia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/gastroenterologia\/pancreatite-aguda-por-hipertrigliceridemia\/","title":{"rendered":"Pancreatite Aguda por Hipertrigliceridemia"},"content":{"rendered":"
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A rela\u00e7\u00e3o dos triglic\u00e9rides com o dano pancre\u00e1tico tem sido estudada ao longo dos anos. Sabe-se hoje que a Hipertrigliceridemia (HTG) \u00e9 a 3a maior causa de pancreatite aguda (menos prevalente apenas que as causas biliares e alco\u00f3lica). Entretanto, a presen\u00e7a de HTG \u00e9 frequente em todas as etiologias das pancreatites agudas.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

Como saber se os triglic\u00e9rides (TG) s\u00e3o a causa ou apenas um epifen\u00f4meno presente em uma pancreatite aguda de outra etiologia?<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

Conceito<\/strong><\/h2>\r\n\r\n\r\n\r\n

A hipertrigliceridemia \u00e9 definida como aumento de n\u00edveis s\u00e9ricos de triglic\u00e9rides acima de 150 mg\/dL. Esse aumento pode ser categorizado em:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

    \r\n
  • HTG leve: 150-199 mg\/dL<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
  • HTG moderada: 200-999 mg\/dL<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
  • HTG severa: 1000-1999 mg\/dL<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
  • HTG muito severa: > 2000 mg\/dL<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n\r\n\r\n

    As HTG s\u00e3o classificadas em:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

      \r\n
    • Prim\u00e1rias – pacientes portadores de altera\u00e7\u00f5es gen\u00e9ticas que n\u00e3o permitem o correto metabolismo dos triglic\u00e9rides. Essas causas foram catalogadas por Friderickson em tipos I a V. Os tipos mais associados com pancreatite aguda s\u00e3o: tipos I, IV e V.<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
    • Secund\u00e1rias: alguns pacientes elevam os TG devido a: obesidade, diabetes mal controlado, dieta hipercal\u00f3rica e hiperlip\u00eddica, gesta\u00e7\u00e3o e uso de \u00e1lcool. Al\u00e9m disso, algumas medica\u00e7\u00f5es s\u00e3o sabidamente causa de HTG e devem ser pesquisadas nesse contexto (ex: retin\u00f3ides, inibidores de proteases, anti-psic\u00f3ticos, inibidores de calcineurina, diur\u00e9ticos e estr\u00f3genos)<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n\r\n\r\n

      O risco de pancreatite aguda (PA) ocorrer em indiv\u00edduos com HTG \u00e9 considerado quando os TG se elevam > 1000 mg\/dL (em torno de 5%) e aumenta muito quando TG > 2000 mg\/dL (risco passa a ser 10-20%). Ao analisar a popula\u00e7\u00e3o com hipertrigliceridemia severa, cerca de 20% relataram hist\u00f3rico pr\u00e9vio de pancreatite aguda, valor muito acima da preval\u00eancia encontrada na popula\u00e7\u00e3o.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

      Fisiopatologia<\/strong><\/h2>\r\n\r\n\r\n\r\n

      A fisiopatologia da pancreatite por HTG \u00e9 complexa, e at\u00e9 hoje n\u00e3o completamente compreendida. Sabe-se que os TG na microcircula\u00e7\u00e3o induzem a libera\u00e7\u00e3o da lipase pancre\u00e1tica, que clivam as mol\u00e9culas em \u00e1cidos graxos livres (que s\u00e3o lipot\u00f3xicos para as c\u00e9lulas pancre\u00e1ticas). Esses, por sua vez, levam a les\u00e3o do endot\u00e9lio cursando com extravasamento capilar. Os TG tamb\u00e9m ativam subst\u00e2ncias como o tramboxano, fosfolipase A e prostaglandinas que levam a vasoconstri\u00e7\u00e3o e isquemia pancre\u00e1tica.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

      Os triglic\u00e9rides e os \u00e1cidos graxos livres tamb\u00e9m tendem a se agrupar sob a forma de micelas, o que aumenta a viscosidade plasm\u00e1tica e leva a isquemia da gl\u00e2ndula.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

      Somado a isso temos tamb\u00e9m o desbalan\u00e7o no c\u00e1lcio intracelular, o estresse oxidativo em organelas, que tamb\u00e9m precipitam a ativa\u00e7\u00e3o precoce da tripsina, ainda dentro do p\u00e2ncreas.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

      Diagn\u00f3stico<\/strong><\/h2>\r\n\r\n\r\n\r\n

      O diagn\u00f3stico de PA por HTG \u00e9 dado da mesma forma que outras etiologias, com os crit\u00e9rios de Atlanta, quando presentes 2 dos 3 crit\u00e9rios (dor em abdome superior, eleva\u00e7\u00e3o de enzimas pancre\u00e1ticas > 3 o limite do m\u00e9todo e exame de imagem compat\u00edvel) associados a eleva\u00e7\u00e3o de TG > 1.000 mg\/dL.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

      Aqui \u00e9 importante lembrar que as PAs originadas de outras causas (biliares, alco\u00f3licas e medicamentosas) podem elevar os TG na fase aguda, por\u00e9m raramente em n\u00edveis > 1000 mg\/dL. Essa eleva\u00e7\u00e3o \u00e9 vista como um epifen\u00f4meno.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

      Quanto \u00e0 gravidade, em estudos realizados, observou-se que a PA por HTG tende a ser mais grave<\/strong> comparada a outras etiologias. Em metan\u00e1lises e revis\u00f5es sistem\u00e1ticas observou-se que esses pacientes evolu\u00edram com maiores escores de gravidade, maiores taxas de recorr\u00eancias, mais admiss\u00e3o em UTIs, e maior mortalidade.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

      Tratamento<\/strong><\/h2>\r\n\r\n\r\n\r\n

      O tratamento inicial \u00e9 baseado em suporte, como em qualquer pancreatite: hidrata\u00e7\u00e3o, analgesia e suporte nutricional (especialmente para as PAs graves).<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

      Dentre as abordagens espec\u00edficas, destacam-se:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

        \r\n
      • Bomba de heparina: a heparina pode ser usada em monoterapia ou associada a outras modalidades (como \u00e0 bomba de insulina). O anticoagulante aumenta inicialmente a degrada\u00e7\u00e3o dos TG em \u00e1cidos graxos livres. Esse efeito, por\u00e9m, \u00e9 tempor\u00e1rio e o consumo hep\u00e1tico da lipoprote\u00edna lipase plasm\u00e1tica causa um aumento rebote dos TG ap\u00f3s a suspens\u00e3o da infus\u00e3o. Al\u00e9m disso, a infus\u00e3o de heparina aumenta os eventos hemorr\u00e1gicos, principalmente nas PAs graves com complica\u00e7\u00f5es locais.<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
      • Bomba de insulina: a infus\u00e3o cont\u00ednua de insulina tamb\u00e9m aumenta a ativa\u00e7\u00e3o da lipoprote\u00edna lipase e diminui a libera\u00e7\u00e3o de \u00e1cidos graxos livres pelos adip\u00f3citos e promove o metabolismo desses \u00e1cidos graxos por c\u00e9lulas sens\u00edveis ao horm\u00f4nio. Ela pode ser usada em conjunto com a terapia da heparina, por\u00e9m os estudos que avaliaram os resultados s\u00e3o pequenos. Essa modalidade tem o potencial de reduzir os n\u00edveis de TG em 50-75% em 3 dias.<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
      • Plasmaf\u00e9rese: essa terapia remove mecanicamente o excesso de quilom\u00edcrons da corrente sangu\u00ednea. Da mesma forma, parece reduzir os n\u00edveis de citocinas pr\u00f3-inflamat\u00f3rias, que s\u00e3o determinantes para a gravidade na fase inicial da PA. No entanto, os resultados quanto a desfechos relevantes (disfun\u00e7\u00e3o de m\u00faltiplos \u00f3rg\u00e3os, mortalidade) n\u00e3o favoreceram a plasmaf\u00e9rese em rela\u00e7\u00e3o a terapia de suporte. Al\u00e9m disso, esses pacientes tiveram maiores taxas de admiss\u00e3o em UTI (visto que \u00e9 um procedimento realizado em unidade de terapia intensiva), necessitam sempre passagem de cateter central e podem apresentar rea\u00e7\u00e3o infusional ao plasma. \u00c9 uma terapia segura para ser realizada em gestantes.<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
      • Hemofiltra\u00e7\u00e3o: essa \u00e9 outra terapia controversa, que tende a remover os lip\u00eddios e as citocinas do plasma. Embora remova TG de forma r\u00e1pida e efetiva, n\u00e3o houve diferen\u00e7a nos desfechos cl\u00ednicos relevantes, al\u00e9m de ter um custo elevado.<\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n\r\n\r\n

        Seguimento<\/strong><\/h2>\r\n\r\n\r\n\r\n

        Os pacientes que j\u00e1 tiveram PA por HTG necessitam seguimento ap\u00f3s a alta para reduzir os riscos de recorr\u00eancia. O uso de agentes hipolipemiantes (como os fibratos) \u00e9 recomendado assim que o paciente j\u00e1 estiver apto a retomar a dieta via oral, ainda no hospital. O objetivo no tratamento ambulatorial \u00e9 manter os n\u00edveis de TG < 500 mg\/dL.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

        Os pacientes com HTG prim\u00e1rias devem ser seguidos por especialistas na \u00e1rea de l\u00edpides.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

        Em resumo, a HTG \u00e9 causa relevante de PA, especialmente nos pacientes com as hipertrigliceridemias prim\u00e1rias. A dosagem de triglic\u00e9rides deve ser feita nas primeiras horas, pois os n\u00edveis tendem a cair significativamente com o jejum. A abordagem terap\u00eautica \u00e9 semelhante a de outras pancreatites, e pode-se associar terapias espec\u00edficas para a redu\u00e7\u00e3o de TG a curto prazo. Os pacientes devem ser sempre encaminhados para seguimento p\u00f3s alta, para reduzir o risco de novo evento<\/strong>.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n

        Refer\u00eancias<\/h2>\r\n\r\n\r\n\r\n
          \r\n
        1. Yang, AL & McNabb-Blatar, J. Hypertriglyceridemia and acute pancreatitis. Pancreatology 20 (2020) 795-800<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
        2. Qiu, M et al. Comprehensive review on the pathogenesis of hypertriglyceridaemia associated acute pancreatitis. Annals of Medicine 2023, VOL. 55, No. 2, 2265939<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
        3. de Pretis, N et al. Hypertriglyceridemic pancreatitis: Epidemiology, pathophysiology and clinical management. United European Gastroenterology Journal 2018, Vol. 6(5) 649\u2013655<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n
        4. B\u00e1lint, ER et al. Assessment of the course of acute pancreatitis in the light of aetiology: a systematic review and meta\u2011analysis. Sci Rep 2020 Oct 21;10(1):17936.<\/li>\r\n<\/ol>\r\n\r\n\r\n\r\n

          Como citar este artigo<\/h2>\r\n\r\n\r\n\r\n

          Marzinotto M. Pancreatite Aguda por Hipertrigliceridemia Gastropedia 2024, vol 1. Dispon\u00edvel em: gastropedia.com.br\/gastroenterologia\/pancreas\/pancreatite-aguda-por-hipertrigliceridemia\/<\/p>\r\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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