{"id":6991,"date":"2023-08-24T06:30:00","date_gmt":"2023-08-24T09:30:00","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?p=6991"},"modified":"2023-10-15T14:51:05","modified_gmt":"2023-10-15T17:51:05","slug":"terapia-de-conversao-no-cancer-gastrico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/cirurgia\/terapia-de-conversao-no-cancer-gastrico\/","title":{"rendered":"Terapia de convers\u00e3o no c\u00e2ncer g\u00e1strico"},"content":{"rendered":"
\"image_pdf\"<\/a>\"image_print\"<\/a><\/div>\n

Recentemente, a terapia de convers\u00e3o surgiu como uma nova possibilidade de tratamento para pacientes com c\u00e2ncer g\u00e1strico (CG). Ela consiste na administra\u00e7\u00e3o de quimioterapia (QT) seguida de cirurgia, ainda com inten\u00e7\u00e3o curativa, em pacientes com CG est\u00e1dio cl\u00ednico (EC) IV. \u00c9 tamb\u00e9m descrita como a combina\u00e7\u00e3o de QT de indu\u00e7\u00e3o e cirurgia “adjuvante”.<\/strong> Pode ser indicada para tratar les\u00f5es irressec\u00e1veis \u200b\u200bou marginalmente ressec\u00e1veis, pacientes com met\u00e1stases linfonodais (LN) \u00e0 dist\u00e2ncia ou mesmo aqueles com doen\u00e7a metast\u00e1tica ou dissemina\u00e7\u00e3o peritoneal. <\/p>\n\n\n\n

A terapia de convers\u00e3o tem se destacado nos \u00faltimos anos, visto que o desenvolvimento e aprimoramento de esquemas quimioter\u00e1picos e a terapia-alvo baseada em marcadores moleculares t\u00eam melhorado dramaticamente as taxas de resposta. Assim, tornou-se cada vez mais comum para os cirurgi\u00f5es reavaliarem pacientes inicialmente rotulados como n\u00e3o candidatos \u00e0 ressec\u00e7\u00e3o curativa que apresentam uma doen\u00e7a completamente diferente ap\u00f3s a QT paliativa\/convers\u00e3o inicial. Esse novo cen\u00e1rio deu \u00e0 terapia de convers\u00e3o grande destaque nas discuss\u00f5es atuais sobre o tratamento do CG.<\/p>\n\n\n\n

A defini\u00e7\u00e3o da terapia de convers\u00e3o passa pela presen\u00e7a de um tumor irressec\u00e1vel. Entretanto, \u00e9 extremamente dif\u00edcil definir o que \u00e9 um tumor marginalmente ressec\u00e1vel ou at\u00e9 mesmo irressec\u00e1vel e isso varia muito, mesmo entre os cirurgi\u00f5es. Outra situa\u00e7\u00e3o que pode ser englobada na terapia de convers\u00e3o \u00e9 a presen\u00e7a de LN acometidos fora do territ\u00f3rio de dissec\u00e7\u00e3o da linfadenectomia D2 habitual. Tecnicamente, as met\u00e1stases linfonodais para-a\u00f3rticas n\u00e3o s\u00e3o irressec\u00e1veis, mas tamb\u00e9m podem ser inclu\u00eddos no grupo de convers\u00e3o por serem considerados marginais do ponto de vista de cura.<\/p>\n\n\n\n

Essas dificuldades foram em parte superadas com a proposta de Yoshida et al<\/em>. para classificar os pacientes ECIV em 4 categorias. A divis\u00e3o \u00e9 baseada na presen\u00e7a de doen\u00e7a peritoneal, met\u00e1stase sist\u00eamica, met\u00e1stase linfonodal e ressecabilidade do tumor (Figura 1).<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/a>

Figura 1<\/strong>. Categorias de c\u00e2ncer g\u00e1strico ECIV propostas por Yoshida et al<\/em>
.
<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Categorias de C\u00e2ncer G\u00e1strico est\u00e1dio IV proposta por Yoshida<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Categoria 1 <\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Met\u00e1stases potencialmente ressec\u00e1veis <\/strong>– inclui pacientes com met\u00e1stase hep\u00e1tica \u00fanica, citologia onc\u00f3tica positiva (CY1) ou met\u00e1stases para os LN para-a\u00f3rticos nos n\u00edveis 16a2 e\/ou 16b1. S\u00e3o definidos oncologicamente como tumores ECIV, mas com met\u00e1stases tecnicamente ressec\u00e1veis \u200b\u200bsem a necessidade de qualquer regime de QT para a citorredu\u00e7\u00e3o do tumor e sua met\u00e1stase. Nesse grupo, os pacientes t\u00eam les\u00f5es que podem ser ressec\u00e1veis mesmo antes da administra\u00e7\u00e3o de QT. <\/p>\n\n\n\n

Categoria 2<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Met\u00e1stases marginalmente ressec\u00e1veis<\/strong> – inclui pacientes com mais de duas met\u00e1stases hep\u00e1ticas, met\u00e1stase hep\u00e1tica maior que 5 cm localizada pr\u00f3xima \u00e0 veia porta e\/ou art\u00e9ria hep\u00e1tica e met\u00e1stases para LN em s\u00edtios distantes como esta\u00e7\u00f5es para-a\u00f3rticas 16a1 e\/ou 16b2, cadeia mediastinal, fossas supraclavicular ou axilar. Met\u00e1stases para outros \u00f3rg\u00e3os distantes tamb\u00e9m podem ser inclu\u00eddos nessa categoria (como exemplo, pulm\u00e3o). <\/p>\n\n\n\n

Categoria 3<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Essa categoria inclui pacientes com doen\u00e7a peritoneal detectada em exames de estadiamento, laparoscopia diagn\u00f3stica ou durante a laparotomia. N\u00e3o h\u00e1 met\u00e1stases em outros \u00f3rg\u00e3os. Quando os implantes peritoneais apresentam boa resposta \u00e0 QT de convers\u00e3o, o tumor prim\u00e1rio e os implantes podem ser removidos totalmente. Nesses casos, a cirurgia \u00e9 considerada por alguns autores como citorredutora pois a maioria dos pacientes ir\u00e1 recidivar no perit\u00f4nio visto que a remo\u00e7\u00e3o completa da doen\u00e7a peritoneal \u00e9 improv\u00e1vel.  <\/p>\n\n\n\n

Categoria 4<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Pacientes com doen\u00e7a peritoneal macrosc\u00f3pica e met\u00e1stases em outros \u00f3rg\u00e3os. Dificilmente algum paciente desse grupo ser\u00e1 candidato \u00e0 terapia de convers\u00e3o sendo a QT paliativa a modalidade de escolha na grande maioria dos casos.\u00a0(Confira: Parti\u00e7\u00e3o g\u00e1strica para tratamento de tumores g\u00e1stricos distais obstrutivos n\u00e3o ressec\u00e1veis<\/a>)<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

O conhecimento de fatores progn\u00f3sticos relacionados com o resultado \u00e9 importante para sele\u00e7\u00e3o adequada dos pacientes que ser\u00e3o submetidos \u00e0 terapia de convers\u00e3o sem prejudicar o tratamento. A taxa de pacientes que completaram com sucesso a QT de convers\u00e3o, e s\u00e3o operados, varia entre 26 e 32,4%. Entretanto, como a maioria dos estudos s\u00e3o retrospectivos existe um grande vi\u00e9s de sele\u00e7\u00e3o dessas popula\u00e7\u00f5es.<\/p>\n\n\n\n

Dentre os fatores, o de mais f\u00e1cil avalia\u00e7\u00e3o e maior impacto na resposta \u00e0 terapia e na sobrevida seria a presen\u00e7a de mais de um fator de incurabilidade: a presen\u00e7a de doen\u00e7a metast\u00e1tica em dois ou mais s\u00edtios. O estado geral do paciente (performance status<\/em>) e \u00e0 resposta \u00e0 QT inicial s\u00e3o outros importantes fatores que impactam a sobrevida. O esquema de QT aplicado, inclu\u00edda a\u00ed a via de administra\u00e7\u00e3o (sist\u00eamica e\/ou intraperitoneal) tamb\u00e9m influencia os resultados.<\/p>\n\n\n\n

<\/div>\n\n\n\n

Doen\u00e7a localmente avan\u00e7ada \u2013 Yoshida categorias 1 e 2<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Os tumores das categorias 1 e 2 \u200b\u200bs\u00e3o provavelmente a indica\u00e7\u00e3o mais favor\u00e1vel para a terapia de convers\u00e3o. <\/p>\n\n\n\n

O estudo multic\u00eantrico de fase II alem\u00e3o FLOT 3 comparou tr\u00eas grupos de pacientes que foram inicialmente submetidos a quatro ciclos de QT (fluorouracil, leucovorin, oxaliplatina e docetaxel). <\/p>\n\n\n\n

    \n
  • grupo A (n=51 pacientes) incluiu pacientes ressec\u00e1veis (QT neoadjuvante); <\/li>\n\n\n\n
  • grupo B (n=60) envolveu pacientes com doen\u00e7a oligometast\u00e1tica em s\u00edtio \u00fanico (linfonodos retroperitoneais, f\u00edgado, pulm\u00e3o, doen\u00e7a peritoneal localizada ou outros s\u00edtios); <\/li>\n\n\n\n
  • grupo C (n=127) contava com pacientes com doen\u00e7a metast\u00e1tica extensa. <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

    A maior parte do grupo B incluiu a doen\u00e7a nodal retroperitoneal (27 dos 60 pacientes). Ap\u00f3s a QT inicial, 96,1% dos pacientes do grupo A, 60% do grupo B e 11,8% do grupo C foram submetidos \u00e0 ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica. No grupo B, que representou a terapia de convers\u00e3o, a cirurgia foi poss\u00edvel em 18 dos 27 pacientes com doen\u00e7a nodal extensa (66,7%), em seis dos 11 com met\u00e1stase hep\u00e1tica (54,5%), em seis dos 10 com met\u00e1stase pulmonar (60%) e em quatro de oito com outras met\u00e1stases (50%). Nesse grupo, a sobrevida mediana global foi de 31,3 meses dentre os pacientes que foram submetidos \u00e0 cirurgia vs. 15,9 meses nos n\u00e3o ressecados. Segundo o relato dos autores, os pacientes com doen\u00e7a nodal extensa obtiveram o melhor progn\u00f3stico.<\/p>\n\n\n\n

    Al\u00e9m dos tumores localmente avan\u00e7ados, vale destacar que os casos com citologia peritoneal positiva tamb\u00e9m s\u00e3o considerados na categoria 1. Kim et al.<\/em> avaliaram o efeito da QT de convers\u00e3o nesse grupo de pacientes com c\u00e2ncer g\u00e1strico e citologia positiva num estudo retrospectivo. De 43 pacientes, 18 foram submetidos \u00e0 cirurgia (10 procedimentos curativos) ap\u00f3s QT de convers\u00e3o e os outros 25 seguiram com a QT exclusiva. A sobrevida em 3 anos no primeiro grupo foi de 16,3%. Nenhum paciente sobreviveu 3 anos no grupo da QT exclusiva.<\/p>\n\n\n\n

    Doen\u00e7a peritoneal – Yoshida categorias 3 e 4<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

    As met\u00e1stases peritoneais sincr\u00f4nicas s\u00e3o as mais comuns no c\u00e2ncer g\u00e1strico ECIV e t\u00eam progn\u00f3stico reservado. Recentemente, o uso de QT intraperitoneal (IP) normot\u00e9rmica, HIPEC e PIPAC<\/strong> tem sido empregado na tentativa de melhorar os resultados nessa popula\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

    O uso do taxano<\/strong> por via IP e sist\u00eamica mostrou ser um esquema terap\u00eautico vi\u00e1vel e bastante efetivo para pacientes com doen\u00e7a peritoneal, quer seja ascite, citologia positiva ou implante neopl\u00e1sico, sendo observada a redu\u00e7\u00e3o e, eventualmente, o desaparecimento da express\u00e3o peritoneal, o que permite ser realizada a gastrectomia de convers\u00e3o em um n\u00famero relevante de casos.<\/p>\n\n\n\n

      \n
    •  Um recente estudo analisou a QT IP repetida em 222 pacientes portadores de doen\u00e7a peritoneal tratados em 20 institui\u00e7\u00f5es japonesas. Foi poss\u00edvel realizar a ressec\u00e7\u00e3o em 99 pacientes e a sobrevida global foi de 26 meses comparada com 12 meses para os pacientes n\u00e3o operados (Ishigami et al<\/em>.).<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

      Infelizmente, at\u00e9 o momento, n\u00e3o h\u00e1 evid\u00eancias definitivas da efetividade da QT IP empregando HIPEC e PIPAC. Defini\u00e7\u00e3o do melhor esquema de drogas, dura\u00e7\u00e3o da terapia e perfil dos pacientes ainda s\u00e3o necess\u00e1rias. Diversos estudos est\u00e3o em andamento nesse sentido e seus resultados podem aumentar a indica\u00e7\u00e3o e o n\u00famero de casos candidatos \u00e0 terapia de convers\u00e3o no cen\u00e1rio da carcinomatose peritoneal.<\/p>\n\n\n\n

      Concluindo, a terapia de convers\u00e3o pode oferecer a possibilidade de ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica com sobrevida em longo prazo para um grupo de pacientes considerados inicialmente fora das possibilidades terap\u00eauticas. Os avan\u00e7os do tratamento sist\u00eamico e das terapias IP ampliar\u00e3o essa possibilidade. O cirurgi\u00e3o que atua na \u00e1rea do CG deve estar atento a essas possibilidades sempre levando em considera\u00e7\u00e3o o balan\u00e7o entre o risco e benef\u00edcio do tratamento.<\/p>\n\n\n\n

      Refer\u00eancias<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
        \n
      1. Al-Batran SE,Homann N,Pauligk C et al.<\/em> Effect of Neoadjuvant Chemotherapy Followed by Surgical Resection on Survival in Patients With Limited Metastatic Gastric or Gastroesophageal Junction Cancer: The AIO-FLOT3 Trial. JAMA Oncol, 3, n. 9, p. 1237-1244, Sep 1 2017.<\/li>\n\n\n\n
      2. Ishigami H,Fujiwara Y,Fukushima R et al.<\/em> Phase III Trial Comparing Intraperitoneal and Intravenous Paclitaxel Plus S-1 Versus Cisplatin Plus S-1 in Patients With Gastric Cancer With Peritoneal Metastasis: PHOENIX-GC Trial. J Clin Oncol, 36, n. 19, p. 1922-1929, Jul 1 2018.<\/li>\n\n\n\n
      3. Kim SW. The result of conversion surgery in gastric cancer patients with peritoneal seeding. J Gastric Cancer, 14, n. 4, p. 266-270, Dec 2014.<\/li>\n\n\n\n
      4. Morgagni P,Solaini L,Framarini M et al.<\/em> Conversion surgery for gastric cancer: A cohort study from a western center. In<\/em>: Int J Surg. England: \u00a9 2018. Published by Elsevier Ltd., 2018. v. 53, p. 360-365.<\/li>\n\n\n\n
      5. Ramos MFKP,Pereira MA,Charruf AZ et al.<\/em> Conversion Therapy For Gastric Cancer: Expanding The Treatment Possibilities. Arq Bras Cir Dig, 32, n. 2, p. e1435, 2019.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

        <\/p>\n\n\n\n

        Como citar este artigo<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

        Ramos MFKP, Terapia de convers\u00e3o no c\u00e2ncer g\u00e1strico Gastropedia 2023 Vol 2. Dispon\u00edvel em: gastropedia.pub\/pt\/cirurgia\/terapia-de-conversao-no-cancer-gastrico\/<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Recentemente, a terapia de convers\u00e3o surgiu como uma nova possibilidade de tratamento para pacientes com c\u00e2ncer g\u00e1strico (CG). 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