{"id":6479,"date":"2023-07-27T06:30:00","date_gmt":"2023-07-27T09:30:00","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?p=6479"},"modified":"2023-08-26T18:46:56","modified_gmt":"2023-08-26T21:46:56","slug":"neoplasia-periampular-com-metastase-hepatica-isolada-o-que-voce-faria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/cirurgia\/neoplasia-periampular-com-metastase-hepatica-isolada-o-que-voce-faria\/","title":{"rendered":"Neoplasia periampular com met\u00e1stase hep\u00e1tica isolada: o que voc\u00ea faria?"},"content":{"rendered":"
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Atender e cuidar de um paciente oncol\u00f3gico deve ir al\u00e9m do conhecimento de alta complexidade e baseado em evid\u00eancias que se atualizam a cada dia. Espera-se uma s\u00f3lida rela\u00e7\u00e3o m\u00e9dico-paciente com manejo de expectativas e de muita confian\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n

A situa\u00e7\u00e3o que desejo colocar aqui \u00e9 a de um paciente com s\u00edndrome colest\u00e1tica devido a neoplasia maligna periampular n\u00e3o biopsiada. Apresentava um status muito bom<\/strong>, um atleta totalmente independente para as atividades di\u00e1rias e com pouca perda de peso mesmo na presen\u00e7a dos sintomas de intoler\u00e2ncia alimentar. <\/p>\n\n\n\n

N\u00e3o preenchendo crit\u00e9rios para neoadjuv\u00e2ncia (borderline)1<\/sup> e sem evid\u00eancias de les\u00f5es metast\u00e1ticas no estadiamento realizado, foi optada por uma ressec\u00e7\u00e3o como primeiro tratamento (upfront) que se deu cerca de 1 m\u00eas ap\u00f3s o primeiro contato com o cirurgi\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Exponho a foto do intra-operat\u00f3rio:<\/p>\n\n\n

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Figura 1:<\/strong> Paciente com serosas ict\u00e9ricas, f\u00edgado em bom aspecto com les\u00e3o \u00fanica, em segmento lateral esquerdo.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

A les\u00e3o subcentim\u00e9trica  destacada foi ressecada e enviada para bi\u00f3psia de congela\u00e7\u00e3o. O achado foi de neoplasia maligna<\/strong> na amostra enviada.<\/p>\n\n\n\n

Existem v\u00e1rios fatores nesse momento de decis\u00e3o que nos induzem a prosseguir com a cirurgia: a falibilidade da congela\u00e7\u00e3o intraoperat\u00f3ria, o fato desse paciente \u2013 a exce\u00e7\u00e3o da maioria dos casos atendidos nesse contexto \u2013 estar t\u00e3o f\u00edsica e nutricionalmente apto a cirurgia, a confian\u00e7a e otimismo transmitido em consulta para o paciente e fam\u00edlia diante da precocidade do tratamento cir\u00fargico, a experi\u00eancia de casos anteriores que foram \u201cbem sucedidos\u201d.<\/p>\n\n\n\n

Por essa raz\u00e3o compartilho os seguintes estudos que tiveram como objetivo definir o real progn\u00f3stico desse paciente.<\/p>\n\n\n\n

O que dizem os estudos?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

No primeiro2<\/sup> foram analisados retrospectivamente pacientes submetidos a pancreatectomias associadas a ressec\u00e7\u00f5es de met\u00e1stases hep\u00e1ticas em um centro internacionalmente renomado. <\/p>\n\n\n\n

O tamanho da amostra (22 pacientes) \u00e9 critic\u00e1vel e provavelmente \u00e9 consequ\u00eancia da alta sele\u00e7\u00e3o de pacientes. Essa sele\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m \u00e9 comprovada nos detalhes da amostra: tamanho m\u00e9dio da met\u00e1stase (0.6 cm), ressec\u00e7\u00f5es hep\u00e1ticas foram em sua maioria nodulectomias. Al\u00e9m disso, todos os casos foram semelhantes ao nosso, um achado incidental intraoperat\u00f3rio.<\/p>\n\n\n\n

Para controle foram designados dois grupos: 1 – ressec\u00e7\u00e3o convencional com mesmo s\u00edtio prim\u00e1rio sem associa\u00e7\u00e3o a met\u00e1stase hep\u00e1tica e 2 – cirurgia paliativa realizada diante da met\u00e1stase hep\u00e1tica (deriva\u00e7\u00e3o biliodigestiva + alimentar). A compara\u00e7\u00e3o demonstrou resultados interessantes, mas n\u00e3o inesperados: a um custo<\/strong> de maior taxa de complica\u00e7\u00f5es, sangramento e tempo de interna\u00e7\u00e3o n\u00e3o houve benef\u00edcio<\/strong> na sobrevida desses pacientes a longo prazo comparados a cirurgia paliativa. Vale destacar que, a exemplo da nossa situa\u00e7\u00e3o, estamos comparando um grupo selecionado pelo otimismo, pela expectativa de melhor evolu\u00e7\u00e3o frente ao habitual.<\/p>\n\n\n\n

Destaco, ainda, essa revis\u00e3o sistem\u00e1tica3<\/sup> mais recente demonstrando uma sobrevida semelhante entre pacientes que realizaram a cirurgia combinada no contexto proposto e pacientes encaminhados para quimioterapia paliativa ap\u00f3s detec\u00e7\u00e3o met\u00e1stase no estadiamento (n\u00e3o submetidos a cirurgia). Em pacientes selecionados, ap\u00f3s quimioterapia e controle sist\u00eamico, a sobrevida proporcionada pela mesma cirurgia foi de 3 a 4 vezes maior.<\/p>\n\n\n\n

Conclus\u00e3o<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Como visto acima, n\u00e3o nos faltam exemplos que em poucos pacientes a cirurgia pensada inicialmente (ressec\u00e7\u00e3o de met\u00e1stase hep\u00e1tica + duodenopancreatectomia) pode trazer benef\u00edcio em sobrevida4<\/sup>. Por\u00e9m, no momento da cirurgia esse indiv\u00edduo ainda n\u00e3o passou por essa sele\u00e7\u00e3o do tratamento sist\u00eamico e, por isso, n\u00e3o sabemos ainda se ele \u00e9 –  ou melhor –  ser\u00e1 um desses casos. Por isso, nesse dia, procedemos com a deriva\u00e7\u00e3o biliodigestiva – solucionando assim a obstru\u00e7\u00e3o biliar – associada a deriva\u00e7\u00e3o alimentar devido aos sintomas alimentares alegados.<\/p>\n\n\n\n

Para aqueles que optariam por prosseguir com o procedimento, os convido a reflex\u00e3o: por mais otimista que seja nossa expectativa, a nossa inten\u00e7\u00e3o e atitude permanecem submissas aos dados e estat\u00edsticas. Nossa fun\u00e7\u00e3o principal durante a jornada do nosso paciente \u00e9 aconselh\u00e1-lo a tomar o caminho mais vantajoso e n\u00e3o apenas torcer pelo melhor resultado. <\/p>\n\n\n\n

Afinal, existem cirurgias menos arriscadas que aliviam os sintomas e proporcionam um tratamento sist\u00eamico sem intercorr\u00eancias para nosso paciente. Dessa forma, \u00e0 luz do conhecimento atual, ele permanecer\u00e1 com maior qualidade de vida e por mais tempo fora do ambiente hospitalar. Lembrando que o tratamento definitivo n\u00e3o deixar\u00e1 de ser op\u00e7\u00e3o caso se prove adequado ao longo de sua evolu\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

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Met\u00e1stase hep\u00e1tica colorretal sincr\u00f4nica \u2013 Como programar o tratamento?<\/a><\/blockquote>