{"id":5292,"date":"2023-04-27T06:30:51","date_gmt":"2023-04-27T09:30:51","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?p=5292"},"modified":"2023-04-11T21:17:43","modified_gmt":"2023-04-12T00:17:43","slug":"ecco-2023-algumas-reflexoes-sobre-o-tratamento-cirurgico-da-doenca-de-crohn","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/cirurgia\/colorretal\/ecco-2023-algumas-reflexoes-sobre-o-tratamento-cirurgico-da-doenca-de-crohn\/","title":{"rendered":"ECCO 2023 – Algumas reflex\u00f5es sobre o tratamento cir\u00fargico da Doen\u00e7a de Crohn"},"content":{"rendered":"
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Na primeira semana de mar\u00e7o, aconteceu o congresso da European Crohn\u2019s and Colitis Organization, em Copenhague, na Dinamarca. <\/p>\n\n\n\n

A maior parte da programa\u00e7\u00e3o aborda os aspectos cl\u00ednicos, pesquisas de base e tratamento cl\u00ednico da retocolite ulcerativa e doen\u00e7a de Crohn. Mas algumas sess\u00f5es tiveram foco nos aspectos cir\u00fargicos do tratamento dessas doen\u00e7as.<\/p>\n\n\n\n

Nesse post, vou falar um pouco sobre a quest\u00e3o da ressec\u00e7\u00e3o do mesent\u00e9rio e mesorreto e a anastomose ileoc\u00f3lica na doen\u00e7a de Crohn conforme abordado no congresso. <\/p>\n\n\n\n

Ressecar o mesent\u00e9rio ou n\u00e3o?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Nos \u00faltimos 50 anos, o tratamento cir\u00fargico da doen\u00e7a de Crohn se baseava na premissa de que n\u00e3o era necess\u00e1rio fazer a ressec\u00e7\u00e3o do mesent\u00e9rio, como no c\u00e2ncer. At\u00e9 porque o mesent\u00e9rio, nos pacientes com Crohn, \u00e9 extremamente espesso e vascularizado, de forma que sua sec\u00e7\u00e3o aumenta consideravelmente o sangramento intraoperatorio.<\/p>\n\n\n\n

Por\u00e9m, essa conduta passou a ser questionada ap\u00f3s uma publica\u00e7\u00e3o de Coffey et al. em 2018. Nesse estudo retrospectivo, concluiu-se que a inclus\u00e3o do mesent\u00e9rio na ressec\u00e7\u00e3o ileoc\u00f3lica na doen\u00e7a de Crohn foi associada a redu\u00e7\u00e3o da recorr\u00eancia com necessidade de reopera\u00e7\u00e3o (p=0,003). Esse estudo tamb\u00e9m mostrou, nas pe\u00e7as ressecadas, a correla\u00e7\u00e3o das \u00e1reas de espessamento mesenterial com fat wrapping \u00e0 doen\u00e7a luminal (p=0,001) e de que o fat wrapping foi fator de risco independente para recorr\u00eancia com necessidade cir\u00fargica (p=0,003). <\/p>\n\n\n\n

Mas ser\u00e1 que essas conclus\u00f5es s\u00e3o definitivas? Agora devemos mudar a forma de operar Crohn e n\u00e3o precisamos mais discutir sobre esse assunto?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Olhando mais a fundo no estudo, al\u00e9m da limita\u00e7\u00e3o de ser retrospectivo, h\u00e1 duas popula\u00e7\u00f5es bem diferentes entre si. A primeira, operada de 2004 a 2010, da forma convencional, com a maior parte dos pacientes com doen\u00e7a n\u00e3o fistulizante e n\u00e3o estenosante. A segunda, grupo operado com ressec\u00e7\u00e3o do mesent\u00e9rio a partir de 2010, com a maior parte dos pacientes com doen\u00e7a fistulizante ou estenosante. Outro problema do estudo \u00e9 que n\u00e3o foram apresentados os crit\u00e9rios para indica\u00e7\u00e3o de cirurgia para as recidivas. Al\u00e9m disso, na popula\u00e7\u00e3o da cirurgia conservadora, houve uma predomin\u00e2ncia de margens comprometidas microscopicamente (79% x 16%). Hoje j\u00e1 temos diversos estudos demonstrando que isso aumenta o risco de recorr\u00eancia cir\u00fargica na doen\u00e7a de Crohn. <\/p>\n\n\n\n

Os autores atentam para a necessidade de estudos prospectivos randomizados para a confirma\u00e7\u00e3o dos resultados e mudan\u00e7a de conduta. H\u00e1, no momento, sete estudos randomizados em andamento pelo mundo, sendo dois deles j\u00e1 finalizados, por\u00e9m ainda sem os resultados.<\/p>\n\n\n\n

H\u00e1 alguns outros aspectos na cirurgia de Crohn que v\u00e3o contra os achados sobre a ressec\u00e7\u00e3o do mesent\u00e9rio, como, por exemplo, as estenoplastias. Nessas t\u00e9cnicas, n\u00e3o h\u00e1 nenhum tipo de ressec\u00e7\u00e3o mesenterial e os resultados nas s\u00e9ries publicadas n\u00e3o s\u00e3o ruins. <\/p>\n\n\n\n

Outra t\u00e9cnica, bastante comentada recentemente, \u00e9 a anastomose Kono-S, uma nova forma de fazer anastomose ileoc\u00f3lica que tamb\u00e9m demonstrou-se reduzir a recorr\u00eancia p\u00f3s-operat\u00f3ria. Na descri\u00e7\u00e3o da t\u00e9cnica, destaca-se a preserva\u00e7\u00e3o do meso da \u00e1rea ressecada como uma forma de melhorar a vasculariza\u00e7\u00e3o local e evitar ressec\u00e7\u00f5es extensas. <\/p>\n\n\n\n

Mas, ent\u00e3o, qual t\u00e9cnica devemos escolher fazer na hora de fazer uma ressec\u00e7\u00e3o ileocecal na doen\u00e7a de Crohn?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Numa aula brilhante do franc\u00eas Prof. Yves Panis, ele conclui que o \u201ccirurgi\u00e3o moderno\u201d pode associar as duas t\u00e9cnicas, como descrito em uma  publica\u00e7\u00e3o de 2022 da Cleveland Clinic. Por ora, ainda n\u00e3o temos evid\u00eancias que suportam a mudan\u00e7a de conduta para assumir alguma das t\u00e9cnicas, mas ambas s\u00e3o seguras reprodut\u00edveis.<\/p>\n\n\n\n

Quando mudamos o foco para o reto, por muitos anos se evitou fazer a excis\u00e3o total do mesorreto (ETM) nos pacientes com Crohn pelo risco de deixar um oco p\u00e9lvico que pudesse ser fonte de sangramento com forma\u00e7\u00e3o de hematomas e abscessos. Mas, em 2019, um estudo de Amsterd\u00e3 comparando pacientes que foram submetidos a proctectomia por Doen\u00e7a de Crohn e Retocolite Ulcerativa com ou sem ETM, mostrou que pacientes com Crohn, e n\u00e3o com retocolite, que tiveram o mesorreto ressecado tiveram menos complica\u00e7\u00f5es perineais precoces e tardias e menor tempo para cicatriza\u00e7\u00e3o do per\u00edneo. O estudo mostrou que, apenas nos pacientes com Crohn, o tecido mesorretal, mas n\u00e3o o omental, continha um n\u00famero aumentado de macr\u00f3fagos CD14+ produtores de fator de necrose tumoral \u03b1, com menos express\u00e3o do marcador de cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas CD206. <\/p>\n\n\n\n

Em conclus\u00e3o:<\/strong><\/h2>\n\n\n\n