{"id":5280,"date":"2023-04-20T06:30:11","date_gmt":"2023-04-20T09:30:11","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?p=5280"},"modified":"2023-04-20T09:36:10","modified_gmt":"2023-04-20T12:36:10","slug":"ulceras-nao-relacionadas-a-helicobacter-pylori-e-anti-inflamatorios-aines-como-proceder","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/gastroenterologia\/estomago\/ulceras-nao-relacionadas-a-helicobacter-pylori-e-anti-inflamatorios-aines-como-proceder\/","title":{"rendered":"\u00dalceras n\u00e3o relacionadas a Helicobacter pylori e anti-inflamat\u00f3rios (AINEs): como proceder?"},"content":{"rendered":"<div class=\"pdfprnt-buttons pdfprnt-buttons-post pdfprnt-top-right\"><a href=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/5280?print=pdf\" class=\"pdfprnt-button pdfprnt-button-pdf\" target=\"_blank\" ><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-content\/plugins\/pdf-print\/images\/pdf.png\" alt=\"image_pdf\" title=\"Ver PDF\" \/><\/a><a href=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/5280?print=print\" class=\"pdfprnt-button pdfprnt-button-print\" target=\"_blank\" ><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-content\/plugins\/pdf-print\/images\/print.png\" alt=\"image_print\" title=\"Conte\u00fado de impress\u00e3o\" \/><\/a><\/div>\n<p>A infec\u00e7\u00e3o pelo <em>H. pylori<\/em> e o uso de anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o esteroidais (AINEs) s\u00e3o amplamente aceitos como as principais causas de \u00falcera p\u00e9ptica. Contudo, com a erradica\u00e7\u00e3o mais efetiva, as melhores condi\u00e7\u00f5es sanit\u00e1rias e o uso generalizado de antibi\u00f3ticos, a preval\u00eancia do <em>H. pylori<\/em> est\u00e1 caindo e, consequentemente, h\u00e1 um aumento no diagn\u00f3stico de \u00falceras n\u00e3o-<em>H. pylori<\/em>.<\/p>\n\n\n\n<p>A propor\u00e7\u00e3o de \u00falceras n\u00e3o-<em>H. pylori<\/em> e n\u00e3o-AINEs\/aspirina varia bastante (de 2 a 35%) de acordo a \u00e9poca, o pa\u00eds e a metodologia dos diferentes estudos:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Um estudo prospectivo multic\u00eantrico franc\u00eas publicado h\u00e1 1 d\u00e9cada incluiu 713 pacientes e concluiu que 1 em 5 \u00falceras n\u00e3o era relacionada nem ao <em>H. pylori<\/em> nem ao uso de AINEs\/aspirina. <\/li>\n\n\n\n<li>Um estudo brasileiro retrospectivo publicado em 2015 (De Carli, DM et al), por sua vez, identificou que, de 1997 a 2000, 73,3% das \u00falceras p\u00e9pticas eram por <em>H. pylori<\/em> positivo, 3,5% por AINEs, 12,8% por <em>H. pylori<\/em> + AINEs e 10,4% idiop\u00e1ticas, ao passo que, de 2007 a 2010, essa propor\u00e7\u00e3o passou, respectivamente, a ser de 46,4%, 13,3%, 19,9% e 20,5%.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Mas quais seriam as outras poss\u00edveis etiologias para \u00falceras g\u00e1stricas e duodenais?<\/p>\n\n\n\n<p>Tabela 1: Poss\u00edveis etiologias para \u00falceras g\u00e1stricas e duodenais n\u00e3o associadas ao<em> Helicobacter pylori<\/em> e ao uso de AINE<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-table aligncenter\"><div class=\"pcrstb-wrap\"><table><tbody><tr><td><strong>Etiologia<\/strong><\/td><td><strong>Coment\u00e1rio<\/strong><\/td><\/tr><tr><td><strong>Neoplasia (Adenocarcinoma, Linfoma, GIST, Leiomiossarcoma)<\/strong><\/td><td>Deve-se sempre considerar a possibilidade de malignidade no caso de \u00falceras g\u00e1stricas (inclusive por este motivo devemos sempre biopsiar \u00falceras g\u00e1stricas e sempre realizar exame para confirmar a sua cicatriza\u00e7\u00e3o). O adenocarcinoma \u00e9 o mais prevalente (95% dos casos). Caracter\u00edsticas mais suspeitas s\u00e3o: fundo necr\u00f3tico e bordas elevadas e irregulares.<\/td><\/tr><tr><td><strong>S\u00edndrome de Zollinger-Ellison<\/strong><\/td><td>Secund\u00e1ria a gastrinoma (\u00fanico ou multifocal, localizado em p\u00e2ncreas ou delgado). Paciente cursa com dor abdominal + diarreia, com m\u00faltiplas \u00falceras geralmente refrat\u00e1rias ou recorrentes. 25 a 30% dos pacientes que desenvolvem gastrinoma apresentam neoplasia end\u00f3crina m\u00faltipla tipo 1 (NEM1 &#8211; hiperparatireoidismo prim\u00e1rio multifocal, tumores de ilhotas pancre\u00e1ticas e adenomas de hip\u00f3fise).<\/td><\/tr><tr><td><strong>Medica\u00e7\u00f5es n\u00e3o AINEs (Bifosfonatos, Corticoides, Clopidogrel, inibidores seletivos das recapta\u00e7\u00e3o de serotonina, cloreto de pot\u00e1ssio)<\/strong><\/td><td>A associa\u00e7\u00e3o isolada destas medica\u00e7\u00f5es com doen\u00e7a ulcerosa \u00e9 controversa, mas certamente apresentam a\u00e7\u00e3o sin\u00e9rgica com o uso de AINEs<\/td><\/tr><tr><td><strong>Infec\u00e7\u00f5es<\/strong><\/td><td>&#8211; Coloniza\u00e7\u00e3o duodenal pelo H. pylori- Helicobacter n\u00e3o-pylori: o mais frequente \u00e9 o Helicobacter heilmannii- V\u00edrus (herpes simples tipo I, Citomegalov\u00edrus, EBV): a bi\u00f3psia ser\u00e1 definidora para o diagn\u00f3stico.&nbsp;&#8211; S\u00edfilis- Tuberculose<br><br><\/td><\/tr><tr><td><strong>Mastocitose sist\u00eamica<\/strong><\/td><td>Caracterizada por infiltra\u00e7\u00e3o de mast\u00f3citos em muitos tecidos e sintomas de rubor, prurido, taquicardia, dor abdominal e diarreia. Dispepsia, \u00falceras e duodenite ocorrem em 30 a 50% dos casos. Considera-se que a produ\u00e7\u00e3o de histamina pelos mast\u00f3citos resulte em estimula\u00e7\u00e3o excessiva da produ\u00e7\u00e3o de \u00e1cido. A triptase s\u00e9rica pode estar aumentada. Na bi\u00f3psia da \u00falcera, pode-se identificar infiltra\u00e7\u00e3o da mucosa por mast\u00f3citos.<\/td><\/tr><tr><td><strong>Isqu\u00eamicas (Doen\u00e7a arterial ou venosa \/ Vasculites)<\/strong><\/td><td>As \u00falceras isqu\u00eamicas podem resultar de insufici\u00eancia vascular secund\u00e1ria a hipotens\u00e3o, vasculite ou tromboembolismo. No entanto, elas s\u00e3o raras, pois h\u00e1 uma rica circula\u00e7\u00e3o colateral na regi\u00e3o. As bi\u00f3psias podem sugerir isquemia e, em caso de suspeita, uma angiotomografia abdominal pode auxiliar.<\/td><\/tr><tr><td><strong>Uso de drogas<\/strong><\/td><td>Coca\u00edna, crack e anfetaminas provocam isquemia tecidual por vasoconstric\u00e7\u00e3o<\/td><\/tr><tr><td><strong>P\u00f3s-cir\u00fargico<\/strong><\/td><td>Ap\u00f3s gastrectomia subtotal (\u00falcera de borda anastom\u00f3tica). A etiologia pode ser multifatorial:- Isquemia local- Tens\u00e3o anastom\u00f3tica- S\u00edndrome do antro g\u00e1strico retido: quando uma pequena por\u00e7\u00e3o da mucosa antral contendo c\u00e9lulas G permanece na por\u00e7\u00e3o proximal do duodeno. Essa mucosa do antro g\u00e1strico no final da al\u00e7a duodenal \u00e9 estimulada, ent\u00e3o, pelo ambiente duodenal alcalino a secretar continuamente gastrina.<\/td><\/tr><tr><td><strong>Doen\u00e7as granulomatosas (Crohn, Sarcoidose)<\/strong><\/td><td>&#8211; Apenas de 0,3% a 5% dos casos de doen\u00e7a de Crohn envolvem o trato gastrointestinal superior.<br>&#8211; O envolvimento gastrointestinal \u00e9 muito raro na sarcoidose, mas quando ocorre acomete principalmente o est\u00f4mago. A sarcoidose g\u00e1strica pode se apresentar como \u00falcera ou como envolvimento difuso (semelhante \u00e0 linite pl\u00e1stica).<\/td><\/tr><tr><td><strong>Hiperparatireoidismo<\/strong><\/td><td>O c\u00e1lcio estimula a libera\u00e7\u00e3o da gastrina, mas n\u00e3o se tem certeza sobre a relev\u00e2ncia cl\u00ednica deste efeito.<\/td><\/tr><tr><td><strong>Gastroenterite eosinof\u00edlica<\/strong><\/td><td>\u00c9 uma condi\u00e7\u00e3o cl\u00ednica rara e heterog\u00eanea, que pode envolver qualquer segmento do trato gastrointestinal. A patog\u00eanese ainda n\u00e3o \u00e9 bem estabelecida, mas h\u00e1 associa\u00e7\u00e3o com quadros at\u00f3picos, como asma, rinite e eczema. Os exames laboratoriais apresentam eosinofilia no sangue perif\u00e9rico em 70 a 80% dos casos e aumento de IgE s\u00e9rico em at\u00e9 dois ter\u00e7os dos pacientes. A identifica\u00e7\u00e3o de densa infiltra\u00e7\u00e3o de eosin\u00f3filos na bi\u00f3psia \u00e9 grande marcador diagn\u00f3stico.<\/td><\/tr><tr><td><strong>\u00dalcera de estresse<\/strong><\/td><td>\u00dalcera que ocorre devido \u00e0 hospitaliza\u00e7\u00e3o, principalmente em pacientes na unidade de terapia intensiva.<\/td><\/tr><tr><td><strong>Doen\u00e7as cr\u00f4nicas (Cirrose, doen\u00e7a renal cr\u00f4nica, diabetes)<\/strong><\/td><td>Esses pacientes geralmente t\u00eam taxas de sucesso de erradica\u00e7\u00e3o de <em>H. pylori<\/em> mais baixas e menor efic\u00e1cia de IBP do que aqueles sem doen\u00e7as cr\u00f4nicas<\/td><\/tr><tr><td><strong>Radioterapia<\/strong><\/td><td>O est\u00f4mago e o duodeno \u00e0s vezes est\u00e3o envolvidos no campo de radia\u00e7\u00e3o durante o tratamento de alguns tumores. As \u00falceras induzidas por radia\u00e7\u00e3o s\u00e3o dif\u00edceis de tratar e geralmente n\u00e3o cicatrizam com agentes secretores anti\u00e1cidos convencionais, podendo ser necess\u00e1rios procedimento cir\u00fargicos.<\/td><\/tr><tr><td><strong>Idiop\u00e1tica<\/strong><\/td><td>&#8211;<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/div><\/figure>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading has-text-align-center\"><strong>Como investigar, ent\u00e3o, a etiologia da \u00falcera?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>1. Confirmar que realmente n\u00e3o h\u00e1 <em>H. pylori<\/em>:<\/strong> <\/h3>\n\n\n\n<p>\u00e9 preciso se certificar de que o <em>H. pylori<\/em> foi pesquisado de forma adequada.<strong> Considera-se que a principal causa de \u00falcera <em>H. pylori<\/em> negativa \u00e9 na verdade o erro na detec\u00e7\u00e3o do microrganismo. <\/strong>Devemos checar: <\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>O exame foi realizado em contexto de sangramento? Se sim, o ideal \u00e9 repetir. A \u00falcera p\u00e9ptica hemorr\u00e1gica pode produzir at\u00e9 25% de resultados falso negativos no teste da urease;<\/li>\n\n\n\n<li>O paciente suspendeu IBP e antibi\u00f3ticos antes da endoscopia? Para fins pr\u00e1ticos, deve-se retardar os testes diagn\u00f3sticos de H. pylori por 4 semanas ap\u00f3s o uso de antibi\u00f3ticos, prepara\u00e7\u00f5es com bismuto, IBP e bloqueadores H2.<\/li>\n\n\n\n<li>Qual m\u00e9todo utilizado para pesquisa? Se poss\u00edvel, \u00e9 interessante realizar pelo menos dois testes simult\u00e2neos para aumentar a sensibilidade. A pesquisa histol\u00f3gica deve incluir pelo menos duas bi\u00f3psias de antro e corpo.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>2. Confirmar que o paciente realmente n\u00e3o utilizou AINEs:<\/strong> <\/h3>\n\n\n\n<p><strong>Muitas vezes, o paciente esquece que pode ter feito uso ou n\u00e3o associa a classe ao medicamento<\/strong>. \u00c9 importante perguntar ativamente pelos rem\u00e9dios (citar nominalmente) e se n\u00e3o utilizou tratamentos, por exemplo, para cefaleia, artralgia, tratamento dent\u00e1rio ou c\u00f3lica menstrual. Ervas medicinais chinesas, medicamentos manipulados e produtos de terapias alternativas podem conter compostos anti-inflamat\u00f3rios, que n\u00e3o s\u00e3o reconhecidos pelos pacientes. Deve-se checar tamb\u00e9m o uso de AAS, mesmo que em baixas doses.<\/p>\n\n\n\n<p>Se realmente n\u00e3o confirmarmos que o <em>H. pylori<\/em> foi negativo e que n\u00e3o h\u00e1 relato de AINEs, devemos <strong>refor\u00e7ar alguns pontos importantes na hist\u00f3ria cl\u00ednica<\/strong>:<\/p>\n\n\n\n<p><\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Uso de outras medica\u00e7\u00f5es;<\/li>\n\n\n\n<li>Uso de drogas;<\/li>\n\n\n\n<li>Hist\u00f3rico de imunossupress\u00e3o;<\/li>\n\n\n\n<li>Hist\u00f3rico de cirurgias g\u00e1stricas ou radia\u00e7\u00e3o;<\/li>\n\n\n\n<li>Hist\u00f3rico de comorbidades, tais como Doen\u00e7a de Crohn, sarcoidose, mastocitose sist\u00eamica, NEM 1 (hiperparatireoidismo prim\u00e1rio multifocal, tumores de ilhotas pancre\u00e1ticas e adenomas de hip\u00f3fise)<\/li>\n\n\n\n<li>Sintomas associados, principalmente diarreia (que pode ser associada a Doen\u00e7a de Crohn, S\u00edndrome de Zollinger-Ellison ou mastocitose sist\u00eamica);<\/li>\n\n\n\n<li>Hist\u00f3rico familiar de \u00falcera ou de NEM 1. <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>3. Bi\u00f3psia da \u00falcera<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<p>Apesar de muitas vezes inespec\u00edfica, a <strong>bi\u00f3psia da \u00falcera (principalmente g\u00e1strica) \u00e9 fundamental para a investiga\u00e7\u00e3o de etiologias menos usuais<\/strong>. A an\u00e1lise imuno-histoqu\u00edmica pode trazer informa\u00e7\u00f5es adicionais importantes.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Exames complementares adicionais devem ser realizados conforme suspeita cl\u00ednica<\/strong>, como por exemplo:<br>&#8211; Gastrina s\u00e9rica: Se suspeita de Zollinger-Ellison;<br>&#8211; PTH e c\u00e1lcio: Investiga\u00e7\u00e3o de hiperparatireoidismo;<br>&#8211; VDRL: Se suspeita de \u00falcera infecciosa;<br>&#8211; Triptase s\u00e9rica: Pode auxiliar na suspeita de mastocitose sist\u00eamica.<\/p>\n\n\n\n<p>Em pacientes com \u00falcera sem etiologia bem estabelecida, recomenda-se <strong>repetir a endoscopia em 8 a 12 semanas ap\u00f3s tratamento, com novas bi\u00f3psias se a \u00falcera ainda estiver presente<\/strong>. Pode ser interessante tamb\u00e9m biopsiar o duodeno para detectar coloniza\u00e7\u00e3o duodenal isolada de HP.<\/p>\n\n\n\n<p>   <\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Conclus\u00e3o<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"has-white-color has-midnight-gradient-background has-text-color has-background has-medium-font-size\">Teste falso negativo para <em>H. pylori<\/em> e falha em detectar o uso de AINEs s\u00e3o provavelmente as causas mais comuns de \u00falceras que aparentemente n\u00e3o apresentam etiologia definida. Uma vez que se excluam essas possibilidades, devemos focar em uma anamnese detalhada e em uma avalia\u00e7\u00e3o cuidadosa do anatomopatol\u00f3gico.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Refer\u00eancias<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Chung CS, Chiang TH, Lee YC. A systematic approach for the diagnosis and treatment of idiopathic peptic ulcers. Korean J Intern Med 2015;30:559\u201370. doi:10.3904\/kjim.2015.30.5.559.<\/li>\n\n\n\n<li>Kim HU. Diagnostic and treatment approaches for refractory peptic ulcers. Clin Endosc 2015;48:285\u201390. doi:10.5946\/ce.2015.48.4.285.<\/li>\n\n\n\n<li>Charpignon C, Lesgourgues B, Pariente A, Nahon S, Pelaquier A, Gatineau-Sailliant G, et al. Peptic ulcer disease: One in five is related to neither Helicobacter pylori nor aspirin\/NSAID intake. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:946\u201354. doi:10.1111\/apt.12465.<\/li>\n\n\n\n<li>de Carli DM, Pires RC, Rohde SL, Kavalco CM, Fagundes RB. Diferentes frequ\u00eancias da \u00falcera p\u00e9ptica relacionadas com H. pylori ou AINES. Arq Gastroenterol 2015;52:46\u20139. doi:10.1590\/S0004-28032015000100010.<\/li>\n\n\n\n<li>Lanas A, Chan FKL. Peptic ulcer disease. Lancet 2017;390:613\u201324. doi:10.1016\/S0140-6736(16)32404-7.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Como citar este artigo<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"has-background\" style=\"background-color:#abb7c280\">Lages RB. \u00dalceras n\u00e3o relacionadas a Helicobacter pylori e anti-inflamat\u00f3rios (AINEs): como proceder? Gastropedia 2023, Vol 1. Disponivel em: <a href=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?p=5280\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/gastroenterologia\/ulceras-nao-relacionadas-a-helicobacter-pylori-e-anti-inflamatorios-aines-como-proceder\/<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A infec\u00e7\u00e3o pelo H. pylori e o uso de anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o esteroidais (AINEs) s\u00e3o amplamente aceitos como as principais causas de \u00falcera p\u00e9ptica. 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