{"id":5271,"date":"2023-04-13T06:30:57","date_gmt":"2023-04-13T09:30:57","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?p=5271"},"modified":"2023-04-07T21:32:28","modified_gmt":"2023-04-08T00:32:28","slug":"metastase-hepatica-colorretal-sincronica-como-programar-o-tratamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/cirurgia\/colorretal\/metastase-hepatica-colorretal-sincronica-como-programar-o-tratamento\/","title":{"rendered":"Met\u00e1stase hep\u00e1tica colorretal sincr\u00f4nica \u2013 Como programar o tratamento?"},"content":{"rendered":"
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O tumor colorretal possui grande impacto na sa\u00fade da popula\u00e7\u00e3o mundial e, segundo dados do INCA, ocupou o segundo lugar em incid\u00eancia em ambos os sexos em nosso pa\u00eds em 2020. As complica\u00e7\u00f5es decorrentes do tumor colorretal ocupam o segundo lugar em mortalidade por c\u00e2ncer no mundo6<\/sup>. Ao diagn\u00f3stico, cerca de 20% desses pacientes j\u00e1 se apresentam com met\u00e1stases hep\u00e1ticas.4<\/sup><\/p>\n\n\n\n

Com o avan\u00e7o dos tratamentos oncol\u00f3gicos e melhor compreens\u00e3o da doen\u00e7a, est\u00e3o dispon\u00edveis um maior n\u00famero de tratamentos para esses pacientes, incluindo: cirurgia, quimioterapia, imunoterapia, radioterapia e tratamentos radio intervencionistas. Embora pacientes com met\u00e1stases hep\u00e1ticas sejam considerados com est\u00e1dio IV, seguem sendo casos pass\u00edveis de tratamento curativo.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Diante de v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas e com o aumento da sobrevida, casos complexos tornaram-se mais comuns, o que demanda de n\u00f3s aprofundado conhecimento das diferentes op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas. Reconhecendo essa dificuldade, os hospitais oncol\u00f3gicos organizam comit\u00eas multidisciplinares especializados que discutem as particularidades de cada paciente na inten\u00e7\u00e3o de obter os melhores resultados. S\u00e3o nessas reuni\u00f5es em que tra\u00e7amos o planejamento terap\u00eautico e melhor momento para reavalia\u00e7\u00e3o e atua\u00e7\u00e3o de cada equipe.<\/p>\n\n\n

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Figura 1<\/strong> \u2013 Realiza\u00e7\u00e3o de abla\u00e7\u00e3o por radiofrequ\u00eancia guiada por ultrassonografia simult\u00e2nea a cirurgia hep\u00e1tica para tratamento multimodal de met\u00e1stases de tumor colorretal<\/p>\n\n\n\n

Diante da import\u00e2ncia epidemiol\u00f3gica do diagn\u00f3stico que se apresenta com frequ\u00eancia nos consult\u00f3rios e em situa\u00e7\u00f5es de urg\u00eancia – onde nem sempre temos acesso a opini\u00e3o multidisciplinar em tempo h\u00e1bil – esse artigo pretende mostrar os benef\u00edcios e desvantagens de cada estrat\u00e9gia dispon\u00edvel para oferecer ao paciente com tumor colorretal e met\u00e1stase hep\u00e1tica sincr\u00f4nica.<\/p>\n\n\n\n

Os estudos sobre met\u00e1stases hep\u00e1ticas de tumores colorretais s\u00e3o numerosos e frequentemente h\u00e1 uma diferen\u00e7a regional de terminologia no assunto. Esse artigo se aplica a pacientes com met\u00e1stase hep\u00e1tica j\u00e1 existente ou identificada logo ao estadiamento do tumor prim\u00e1rio. <\/p>\n\n\n

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Figura 2<\/strong> \u2013 Resson\u00e2ncia magn\u00e9tica demonstrando met\u00e1stase hep\u00e1tica (seta amarela) sincr\u00f4nica a um adenocarcinoma de c\u00f3lon direito (seta azul).<\/p>\n\n\n\n

Pacientes com tumor colorretal assintom\u00e1ticos e met\u00e1stases hep\u00e1ticas ressec\u00e1veis<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

A maior parte dos especialistas cl\u00ednicos e cir\u00fargicos recomenda a realiza\u00e7\u00e3o de quimioterapia pr\u00e9-operat\u00f3ria \u2013 por cerca de 02 meses \u2013 seguida de tratamento cir\u00fargico caso boa resposta1<\/sup>. A cirurgia pode envolver a ressec\u00e7\u00e3o do prim\u00e1rio em associa\u00e7\u00e3o com hepatectomia desde que os cirurgi\u00f5es estejam habilitados para tal e que as duas sejam cirurgias de m\u00e9dio porte. Casu\u00edsticas j\u00e1 demonstraram maior taxa de complica\u00e7\u00f5es perioperat\u00f3rias e mortalidade em casos de cirurgia combinada envolvendo hepatectomias maiores2<\/sup>. <\/p>\n\n\n\n

Pode-se, tamb\u00e9m, realizar ressec\u00e7\u00e3o do prim\u00e1rio seguida de quimioterapia no intervalo entre as cirurgias; com ressec\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica prevista para ap\u00f3s cerca de 2 a 3 meses. Durante a primeira cirurgia a avalia\u00e7\u00e3o de doen\u00e7a hep\u00e1tica e confirma\u00e7\u00e3o anatomopatol\u00f3gica de met\u00e1stases pode ser realizada, se necess\u00e1rio.<\/p>\n\n\n

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Figura 3<\/strong> \u2013 Ultrassonografia laparosc\u00f3pica intraoperat\u00f3ria. Recurso v\u00e1lido na identifica\u00e7\u00e3o e planejamento intraoperat\u00f3rio de ressec\u00e7\u00f5es hep\u00e1ticas.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

N\u00e3o houve diferen\u00e7a de sobrevida no per\u00edodo de 5 anos quando analisadas as op\u00e7\u00f5es; entretanto, destacamos que s\u00e3o dados de estudos retrospectivos em que pode ter havido vi\u00e9s de indica\u00e7\u00e3o de cirurgia do prim\u00e1rio para pacientes com melhor performance e menor volume de doen\u00e7a oncol\u00f3gica. Por isso, o consenso entre os centros especializados \u00e9 indicar a quimioterapia como primeiro tratamento1<\/sup>. <\/p>\n\n\n\n

Pacientes com tumor colorretal assintom\u00e1ticos e met\u00e1stases hep\u00e1ticas irressec\u00e1veis<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

\u00c9 frequente que casos de tumores colorretais em pacientes com boa performance sejam submetidos a cirurgia como primeiro tratamento independente da presen\u00e7a de met\u00e1stases hep\u00e1ticas. Contudo, observa-se que o fator limitante para o poss\u00edvel tratamento curativo desses pacientes \u00e9 a doen\u00e7a sist\u00eamica manifestada no f\u00edgado3<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n

Dessa forma, orienta-se a realiza\u00e7\u00e3o de quimioterapia como primeiro tratamento, com reavalia\u00e7\u00e3o da resposta ap\u00f3s 2 meses e programa\u00e7\u00e3o da hepatectomia, se fact\u00edvel. Em 1996, Bismuth j\u00e1 demonstrou uma taxa de convers\u00e3o de met\u00e1stases hep\u00e1ticas irressec\u00e1veis para ressec\u00e1veis em 16% com impacto em progn\u00f3stico (taxa de sobreviv\u00eancia de 40% em 05 anos). Resultados mais recentes demonstram taxas de convers\u00e3o de at\u00e9 30%2<\/sup>. <\/p>\n\n\n\n

A literatura demonstra que o desfecho dos pacientes que, ao final, foram submetidos \u00e0s duas cirurgias \u00e9 similar seja para os que iniciaram o tratamento com quimioterapia, seja para os que iniciaram com colectomia. Esse dado nos d\u00e1 seguran\u00e7a para mantermos a les\u00e3o prim\u00e1ria em tratamento com a quimioterapia e, ao mesmo tempo, perseguirmos a possibilidade de tratamento cir\u00fargico \u2013 simult\u00e2neo ou em etapas \u2013 de todas as les\u00f5es1<\/sup>.<\/p>\n\n\n

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Figura 4<\/strong> – Al\u00e9m da redu\u00e7\u00e3o das dimens\u00f5es ap\u00f3s a quimioterapia, observa-se altera\u00e7\u00e3o de sinal (aspecto cicatricial) e melhor delimita\u00e7\u00e3o dos limites da les\u00e3o; fatores que favorecem o procedimento cir\u00fargico  <\/p>\n\n\n\n

Pacientes com tumor colorretal sintom\u00e1tico e met\u00e1stases hep\u00e1ticas<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Estima-se que cerca de 20 % de casos de tumor colorretal possuem seu diagn\u00f3stico e tratamento iniciado na urg\u00eancia.5<\/sup> Nesse contexto, \u00e9 importante destacar o impacto do estadiamento completo frente a suspeita cl\u00ednica de tumor colorretal. Caso seja seguro para o paciente, a realiza\u00e7\u00e3o de tomografia de abdome e t\u00f3rax com contraste e a dosagem de ant\u00edgeno carcinoembrion\u00e1rio antes de uma poss\u00edvel ressec\u00e7\u00e3o do tumor prim\u00e1rio ser\u00e3o fundamentais durante o planejamento terap\u00eautico oncol\u00f3gico.<\/p>\n\n\n\n

As principais complica\u00e7\u00f5es que levam o paciente com tumor colorretal a urg\u00eancia s\u00e3o obstru\u00e7\u00e3o intestinal, perfura\u00e7\u00e3o ou sangramento. Ainda que diante de um paciente metast\u00e1tico, precisamos considerar o paciente como potencialmente trat\u00e1vel e, portanto, oferecer uma cirurgia com princ\u00edpios oncol\u00f3gicos ou uma deriva\u00e7\u00e3o que permita adiar o tratamento com inten\u00e7\u00f5es curativas1<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n

H\u00e1 consenso entre os especialistas que durante o contexto sintom\u00e1tico com obstru\u00e7\u00e3o ou perfura\u00e7\u00e3o n\u00e3o h\u00e1 espa\u00e7o para envolver qualquer abordagem das met\u00e1stases hep\u00e1ticas.1<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

O sangramento no tumor colorretal raramente demanda cirurgia de urg\u00eancia. Em geral, o sangramento pode ser solucionado com terapia transfusional seguido de quimioterapia precoce com boa resposta. Uma vez solucionado o sangramento, esses pacientes podem ser manejados conforme as estrat\u00e9gias acima.<\/p>\n\n\n\n

As diferentes estrat\u00e9gias de tratamento cir\u00fargico<\/strong><\/h2>\n\n\n\n