{"id":4132,"date":"2023-01-12T06:30:00","date_gmt":"2023-01-12T09:30:00","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?p=4132"},"modified":"2023-01-11T19:04:30","modified_gmt":"2023-01-11T22:04:30","slug":"strongatualizacao-das-diretrizes-americanas-para-emenhanced-recovery-after-surgery-em-eras-na-cirurgia-colorretal-strong","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/cirurgia\/colorretal\/strongatualizacao-das-diretrizes-americanas-para-emenhanced-recovery-after-surgery-em-eras-na-cirurgia-colorretal-strong\/","title":{"rendered":"<strong>Atualiza\u00e7\u00e3o das Diretrizes Americanas para <em>Enhanced Recovery After Surgery<\/em> (ERAS) na Cirurgia Colorretal<\/strong>"},"content":{"rendered":"<div class=\"pdfprnt-buttons pdfprnt-buttons-post pdfprnt-top-right\"><a href=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4132?print=pdf\" class=\"pdfprnt-button pdfprnt-button-pdf\" target=\"_blank\" ><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-content\/plugins\/pdf-print\/images\/pdf.png\" alt=\"image_pdf\" title=\"Ver PDF\" \/><\/a><a href=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/4132?print=print\" class=\"pdfprnt-button pdfprnt-button-print\" target=\"_blank\" ><img decoding=\"async\" src=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-content\/plugins\/pdf-print\/images\/print.png\" alt=\"image_print\" title=\"Conte\u00fado de impress\u00e3o\" \/><\/a><\/div>\n<p>A sociedade americana de cirurgia do c\u00f3lon e reto e a sociedade americana de cirurgia endosc\u00f3pica e gastrointestinal publicou na primeira edi\u00e7\u00e3o da revista <em>Diseases of Colon and Rectum<\/em> de 2023 as atualiza\u00e7\u00f5es (a \u00faltima vers\u00e3o era de 2017) das diretrizes para recupera\u00e7\u00e3o acelerada no p\u00f3s-operat\u00f3rio de cirurgia colorretal.<\/p>\n\n\n\n<p>Os protocolos de recupera\u00e7\u00e3o avan\u00e7ada s\u00e3o um conjunto de processos perioperat\u00f3rios padronizados, cujo conte\u00fado pode variar significativamente, que s\u00e3o aplicados a pacientes submetidos a cirurgias eletivas. S\u00e3o projetados para melhorar os resultados dos pacientes, como aliviar n\u00e1useas e dor, retorno precoce da fun\u00e7\u00e3o intestinal e diminuir as taxas de infec\u00e7\u00e3o da ferida e tempo de interna\u00e7\u00e3o. Aqui, falaremos a respeito das principais medidas citadas para melhorar os resultados dos pacientes ap\u00f3s ressec\u00e7\u00f5es eletivas de c\u00f3lon e reto.<\/p>\n\n\n\n<p>Como \u00e9 sabido, a cirurgia colorretal sempre foi associada a tempos de interna\u00e7\u00e3o mais longos, custos maiores e maiores taxas de infec\u00e7\u00e3o de s\u00edtio cir\u00fargico (cerca de 20%) se comparada a procedimentos de outras especialidades. Al\u00e9m disso, altas taxas de n\u00e1useas e v\u00f4mitos (80%), que tamb\u00e9m retardam a alta hospitalar, e de reinterna\u00e7\u00e3o (35%). Foi demonstrado que a implementa\u00e7\u00e3o do ERAS em cirurgia colorretal reduz as taxas de morbidade e diminui o tempo de interna\u00e7\u00e3o sem aumentar as taxas de readmiss\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>INTERVEN\u00c7\u00d5ES PR\u00c9-OPERAT\u00d3RIAS<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"has-background wp-block-heading\" style=\"background:linear-gradient(135deg,rgb(51,167,181) undefined%,rgb(255,245,203) 49%,rgb(182,227,212) 98%)\"><strong>Aconselhamento pr\u00e9-interna\u00e7\u00e3o<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Discuss\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria sobre os objetivos cl\u00ednicos e crit\u00e9rios de alta deve ser realizada antes da cirurgia. A ades\u00e3o a um protocolo de recupera\u00e7\u00e3o avan\u00e7ada que inclui a educa\u00e7\u00e3o pr\u00e9-operat\u00f3ria do paciente est\u00e1 associada \u00e0 diminui\u00e7\u00e3o do tempo de interna\u00e7\u00e3o e diminui\u00e7\u00e3o das taxas de complica\u00e7\u00f5es.<\/li>\n\n\n\n<li>Os pacientes que ser\u00e3o submetidos \u00e0 cria\u00e7\u00e3o de ileostomia devem receber orienta\u00e7\u00f5es sobre o manejo do estoma e aconselhamento sobre como para evitar desidrata\u00e7\u00e3o, o que reduz o tempo de interna\u00e7\u00e3o e as taxas de readmiss\u00e3o.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Nutri\u00e7\u00e3o Pr\u00e9-Interna\u00e7\u00e3o e Preparo de c\u00f3lon<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>L\u00edquidos claros podem ser continuados at\u00e9 2 horas antes da anestesia geral. Essa interven\u00e7\u00e3o, de acordo com diversos ensaios cl\u00ednicos randomizados, \u00e9 segura e melhora a sensa\u00e7\u00e3o de bem-estar dos pacientes.<\/li>\n\n\n\n<li>Ingest\u00e3o de bebidas ricas em carboidratos deve ser incentivada antes da cirurgia em pacientes sem diabetes para atenuar a resist\u00eancia \u00e0 insulina induzida por cirurgia e jejum. Os estudos que avaliaram essa medida mostraram redu\u00e7\u00e3o no tempo de interna\u00e7\u00e3o, mas n\u00e3o houve diferen\u00e7as nas taxas de complica\u00e7\u00f5es ou outros desfechos.<\/li>\n\n\n\n<li>A suplementa\u00e7\u00e3o nutricional oral \u00e9 recomendada em pacientes desnutridos antes da cirurgia colorretal eletiva, visando uma ingest\u00e3o de prote\u00edna de 1,2 a 1,5g\/kg\/d por um per\u00edodo de 1 a 2 semanas, o que diminuiu complica\u00e7\u00f5es p\u00f3s-operat\u00f3rias. Por outro lado, a efic\u00e1cia da imunonutri\u00e7\u00e3o, suplementa\u00e7\u00e3o contendo nutrientes imunomoduladores como arginina, \u00f3leo de peixe (\u00e1cidos graxos \u00f4mega-3), nucleot\u00eddeos e glutamina, sobre suplementos nutricionais orais de alta prote\u00edna padr\u00e3o permanece controversa.<\/li>\n\n\n\n<li>Preparo de c\u00f3lon mec\u00e2nico combinado a antibi\u00f3ticos orais pr\u00e9-operat\u00f3rios \u00e9 normalmente recomendada antes da cirurgia colorretal eletiva. Uma meta-an\u00e1lise de sete ensaios cl\u00ednicos randomizados incluindo 1.769 pacientes comparando preparo de c\u00f3lon com e sem antibi\u00f3ticos orais, mostrou uma redu\u00e7\u00e3o na infec\u00e7\u00e3o de s\u00edtio cir\u00fargico e de ferida operat\u00f3ria. Em uma an\u00e1lise retrospectiva de um banco de dados nacional dos Estados Unidos, o preparo de c\u00f3lon com antibi\u00f3ticos orais foi associado a diminui\u00e7\u00e3o da morbidade geral, infec\u00e7\u00e3o de ferida, deisc\u00eancia de anastomose e infec\u00e7\u00f5es intra-abdominais.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Otimiza\u00e7\u00e3o de pr\u00e9-interna\u00e7\u00e3o<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>A pr\u00e9-habilita\u00e7\u00e3o multimodal, que \u00e9 a melhora das condi\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas gerais do paciente, antes da cirurgia colorretal eletiva, pode ser considerada para pacientes com m\u00faltiplas comorbidades ou com perda de performance significativa, sobretudo em pacientes que ser\u00e3o submetidos a cirurgia aberta.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>INTERVEN\u00c7\u00d5ES PERIOPERATIVAS<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Infec\u00e7\u00e3o de S\u00edtio Cir\u00fargico<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Deve haver um conjunto de medidas para reduzir a infec\u00e7\u00e3o de s\u00edtio cir\u00fargico. H\u00e1 diversos itens descritos na literatura, mas n\u00e3o h\u00e1 uma padroniza\u00e7\u00e3o universal. As medidas incluem banho de clorexidina, preparo de c\u00f3lon com administra\u00e7\u00e3o oral antibi\u00f3ticos, antibi\u00f3ticos intravenosos dentro de uma hora ap\u00f3s a incis\u00e3o e padroniza\u00e7\u00e3o da prepara\u00e7\u00e3o do campo cir\u00fargico com clorexidina\/\u00e1lcool. As medidas cir\u00fargicas incluem o uso de um protetor de ferida, troca de aventais e luvas antes do fechamento da aponeurose, usando uma caixa de instrumentos exclusiva para o fechamento, suturas antimicrobianas, limita\u00e7\u00e3o do tr\u00e1fego de pessoas na sala de cirurgia e manter uma glicemia controlada e normotermia.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Controle da Dor<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Um plano de controle da dor multimodal, evitando opioides deve ser implementado antes da indu\u00e7\u00e3o da anestesia. V\u00e1rios estudos demonstraram que a minimiza\u00e7\u00e3o de opioides ap\u00f3s a cirurgia colorretal est\u00e1 associada ao retorno mais precoce da fun\u00e7\u00e3o intestinal e menor tempo de interna\u00e7\u00e3o. As medidas incluem o uso de analg\u00e9sicos simples (dipirona, paracetamol) e antiinflamat\u00f3rios n\u00e3o-hormonais, sobretudo os seletivos (como os inibidores da ciclooxigenase) e o cetorolaco, bloqueios analg\u00e9sicos, como quadrado lombar e transverso do abdome, e infiltra\u00e7\u00e3o da ferida e analgesia espinhal com administra\u00e7\u00e3o intratecal de morfina.<\/li>\n\n\n\n<li>A analgesia peridural tor\u00e1cica, embora n\u00e3o seja recomendada para uso rotineiro em cirurgia colorretal laparosc\u00f3pica, \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o para cirurgia colorretal aberta se uma equipe dedicada \u00e0 dor estiver dispon\u00edvel para o tratamento p\u00f3s-operat\u00f3rio.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>N\u00e1useas e V\u00f4mitos Perioperat\u00f3rios<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>O uso de antiem\u00e9ticos profil\u00e1ticos e multimodal reduz as n\u00e1useas e os v\u00f4mitos perioperat\u00f3rios. Os fatores de risco para o desenvolvimento de v\u00f4mitos no p\u00f3s-operat\u00f3rio incluem sexo feminino, hist\u00f3ria pr\u00e9via de v\u00f4mitos ou n\u00e1useas em p\u00f3s-operat\u00f3rio, n\u00e3o-tabagista, idade jovem, cirurgia laparosc\u00f3pica, uso de anestesia respirat\u00f3ria, tempo operat\u00f3rio prolongado e analgesia com opi\u00f3ide. V\u00e1rios estudos prospectivos e observacionais demonstram que a terapia combinada usando dois ou mais antiem\u00e9ticos para prevenir n\u00e1usea e v\u00f4mito \u00e9 superior a um \u00fanico agente. Uma meta-an\u00e1lise de nove ensaios cl\u00ednicos randomizados incluindo 1.089 pacientes, demonstrou que a dexametasona combinada com outros antiem\u00e9ticos forneceu profilaxia significativamente melhor do que um \u00fanico antiem\u00e9tico, diminuiu a necessidade de terapia de resgate e n\u00e3o aumentou infec\u00e7\u00f5es p\u00f3s-operat\u00f3rias ou afetou significativamente o controle glic\u00eamico.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Gerenciamento de Fluidos<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>A administra\u00e7\u00e3o de fluidos deve ser adaptada para evitar administra\u00e7\u00e3o excessiva de fluidos e sobrecarga de volume ou restri\u00e7\u00e3o indevida de fluidos e hipovolemia. Tanto a sobrecarga de l\u00edquidos intravenosos quanto a hipovolemia podem prejudicar significativamente a fun\u00e7\u00e3o dos \u00f3rg\u00e3os, aumentar a morbidade p\u00f3s-operat\u00f3ria e prolongar a interna\u00e7\u00e3o hospitalar.<\/li>\n\n\n\n<li>Solu\u00e7\u00f5es cristaloides balanceadas com restri\u00e7\u00e3o de cloreto devem ser usadas para infus\u00f5es de manuten\u00e7\u00e3o e b\u00f4lus de fluidos em pacientes submetidos a cirurgia colorretal. N\u00e3o h\u00e1 benef\u00edcio no uso rotineiro de solu\u00e7\u00f5es col\u00f3ides para fluidos em b\u00f4lus.<\/li>\n\n\n\n<li>A hipotens\u00e3o intraoperat\u00f3ria deve ser evitada, pois mesmo per\u00edodos curtos de press\u00e3o arterial m\u00e9dia &lt;65 mmHg est\u00e3o associados a desfechos adversos, em particular les\u00e3o mioc\u00e1rdica e les\u00e3o renal aguda.<\/li>\n\n\n\n<li>Em pacientes de alto risco e em pacientes submetidos \u00e0 cirurgia colorretal com perdas intravasculares significativas antecipadas, recomenda-se o uso de terapia hemodin\u00e2mica dirigida por objetivos. Medidas objetivas de hipovolemia, como d\u00e9bito card\u00edaco, volume sist\u00f3lico, oferta de oxig\u00eanio, extra\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio e satura\u00e7\u00e3o venosa mista de oxig\u00eanio e \u00edndices din\u00e2micos de responsividade a fluidos (por exemplo, varia\u00e7\u00e3o da press\u00e3o de pulso ou varia\u00e7\u00e3o do volume sist\u00f3lico) podem ajudar a decidir se devem ser administrados fluidos intravenosos para fins de ressuscita\u00e7\u00e3o.<\/li>\n\n\n\n<li>Na aus\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas ou instabilidade hemodin\u00e2mica, os fluidos intravenosos devem ser descontinuados rotineiramente no per\u00edodo p\u00f3s-operat\u00f3rio imediato.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Abordagem Cir\u00fargica<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Uma abordagem cir\u00fargica minimamente invasiva deve ser usada quando houver experi\u00eancia dispon\u00edvel e quando apropriado.<\/li>\n\n\n\n<li>O uso rotineiro de sondas nasog\u00e1stricas e drenos intra-abdominais para cirurgia colorretal deve ser evitado.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\"\/>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>INTERVEN\u00c7\u00d5ES P\u00d3S-OPERAT\u00d3RIAS<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Mobiliza\u00e7\u00e3o do paciente<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>A mobiliza\u00e7\u00e3o precoce e progressiva do paciente est\u00e1 associada a menor tempo de interna\u00e7\u00e3o.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Preven\u00e7\u00e3o de \u00cdleo Paral\u00edtico<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Deve-se oferecer aos pacientes uma dieta regular dentro de 24 horas ap\u00f3s a cirurgia colorretal eletiva. A alimenta\u00e7\u00e3o precoce est\u00e1 associada a uma diminui\u00e7\u00e3o no tempo de perman\u00eancia hospitalar, a um retorno mais r\u00e1pido da fun\u00e7\u00e3o do trato gastrointestinal e a menor tempo para elimina\u00e7\u00e3o de flatus e primeira evacua\u00e7\u00e3o.<\/li>\n\n\n\n<li>A alimenta\u00e7\u00e3o simulada (ou seja, mascar chiclete por \u226510min 3\u20134\u00d7 ao dia) ap\u00f3s a cirurgia colorretal \u00e9 segura, resulta em pequenas melhorias na recupera\u00e7\u00e3o gastrointestinal e pode estar associada a uma redu\u00e7\u00e3o no tempo de interna\u00e7\u00e3o.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Cateteres Urin\u00e1rios<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\" type=\"1\">\n<li>Sondas vesicais devem normalmente ser removidas dentro de 24 horas ap\u00f3s a ressec\u00e7\u00e3o de c\u00f3lon ou reto alto eletivas, independentemente do uso de analgesia peridural tor\u00e1cica.<\/li>\n\n\n\n<li>Geralmente, as sondas vesicais devem ser removidas dentro de 24 a 48 horas ap\u00f3s a ressec\u00e7\u00e3o retal m\u00e9dia\/inferior. A manipula\u00e7\u00e3o e dissec\u00e7\u00e3o pr\u00f3xima da bexiga e dos nervos p\u00e9lvicos laterais durante a proctectomia pode aumentar o risco de reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria p\u00f3s-operat\u00f3ria.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Crit\u00e9rios de alta<\/strong><\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>A alta hospitalar antes da evacua\u00e7\u00e3o pode ser oferecida para pacientes selecionados. Os crit\u00e9rios tradicionais de alta ap\u00f3s a cirurgia colorretal incluem presen\u00e7a de evacua\u00e7\u00e3o juntamente com a toler\u00e2ncia \u00e0 ingest\u00e3o oral, controle adequado da dor com analgesia oral e a capacidade de mobiliza\u00e7\u00e3o na aus\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es. Muitos pacientes atendem a esses crit\u00e9rios no primeiro ou segundo dia ap\u00f3s a cirurgia. No entanto, h\u00e1 relatos crescentes de alta no mesmo dia da cirurgia, o que depende da viabilidade de dar alta aos pacientes antes do retorno da fun\u00e7\u00e3o intestinal para pacientes muito selecionados, com possibilidade de seguimento pr\u00f3ximo e suporte domiciliar adequado. Esta \u00e9 uma \u00e1rea com evid\u00eancias limitadas, mas em evolu\u00e7\u00e3o. As recomenda\u00e7\u00f5es podem mudar \u00e0 medida que mais evid\u00eancias se tornam dispon\u00edveis.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p><\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"has-background wp-block-heading\" style=\"background:linear-gradient(135deg,rgb(51,167,181) undefined%,rgb(255,245,203) 49%,rgb(182,227,212) 98%)\"><strong>Refer\u00eancias<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Irani JL, Hedrick TL, Miller TE, Lee L, Steinhagen E, Shogan BD, Goldberg JE, Feingold DL, Lightner AL, Paquette IM. Clinical Practice Guidelines for Enhanced Recovery After Colon and Rectal Surgery From the American Society of Colon and Rectal Surgeons and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Dis Colon Rectum. 2023 Jan 1;66(1):15-40.<\/li>\n\n\n\n<li>Chen M, Song X, Chen LZ, Lin ZD, Zhang XL. Comparing mechanical bowel preparation with both oral and systemic antibiotics versus mechanical bowel preparation and systemic antibiotics alone for the prevention of surgical site infection after elective colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Dis Colon Rectum. 2016; 59:70\u201378.<\/li>\n\n\n\n<li>Herbert G, Perry R, Andersen HK, et al. Early enteral nutrition within 24 hours of lower gastrointestinal surgery versus later commencement for length of hospital stay and postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2019;7:CD004080.<\/li>\n\n\n\n<li>Hogan S, Steffens D, Rangan A, Solomon M, Carey S. The effect of diets delivered into the gastrointestinal tract on gut motility after colorectal surgery\u2014a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Clin Nutr. 2019; 73:1331\u20131342.<\/li>\n\n\n\n<li>Liu Q, Jiang H, Xu D, Jin J. Effect of gum chewing on amelio- rating ileus following colorectal surgery: a meta-analysis of 18 randomized controlled trials. Int J Surg. 2017; 47:107\u2013115.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Como citar este arquivo<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p class=\"has-background\" style=\"background-color:#abb7c287\">Camargo, MGM.  Atualiza\u00e7\u00e3o das Diretrizes Americanas para <em>Enhanced Recovery After Surgery<\/em> (ERAS) na Cirurgia Colorretal. Gastropedia; 2022. Dispon\u00edvel em: <a href=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?p=4132\">strongatualizacao-das-diretrizes-americanas-para-emenhanced-recovery-after-surgery-em-eras-na-cirurgia-colorretal-strong <\/a> <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A sociedade americana de cirurgia do c\u00f3lon e reto e a sociedade americana de cirurgia endosc\u00f3pica e gastrointestinal publicou na primeira edi\u00e7\u00e3o da revista Diseases of Colon and Rectum de&hellip;<\/p>\n","protected":false},"author":5593,"featured_media":4154,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_lmt_disableupdate":"","_lmt_disable":"","footnotes":""},"categories":[24,26],"tags":[],"ano":[137],"tipo":[121],"volume":[57],"class_list":["post-4132","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-cirurgia","category-colorretal","ano-137","tipo-assuntos-gerais","volume-volume-i"],"yoast_head":"<!-- This site is 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