{"id":4036,"date":"2022-12-21T06:23:00","date_gmt":"2022-12-21T09:23:00","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?p=4036"},"modified":"2023-08-26T19:42:50","modified_gmt":"2023-08-26T22:42:50","slug":"insulinoma-estrategias-diagnosticas-e-detalhes-para-o-tratamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/cirurgia\/hepatopancreatobiliar\/insulinoma-estrategias-diagnosticas-e-detalhes-para-o-tratamento\/","title":{"rendered":"Insulinoma: Estrat\u00e9gias diagn\u00f3sticas e detalhes para o tratamento<\/strong>"},"content":{"rendered":"
\"image_pdf\"<\/a>\"image_print\"<\/a><\/div>\n

O insulinoma \u00e9 o tumor neuroend\u00f3crino pancre\u00e1tico funcionante mais frequente (55%), tem seu pico de ocorr\u00eancia em pacientes na quinta d\u00e9cada de vida (entre 40 e 50 anos) e uma discreta predomin\u00e2ncia entre as mulheres (1,4:1)1<\/sup>. <\/p>\n\n\n\n

Os sintomas associados ao tumor se dividem entre adren\u00e9rgicos<\/strong> \u2013 ansiedade, tremores e agita\u00e7\u00e3o – e neuroglicop\u00eanicos<\/strong> como desorienta\u00e7\u00e3o, altera\u00e7\u00f5es visuais e convuls\u00f5es2<\/sup>. Devido a frequente ingest\u00e3o alimentar para evitar a hipoglicemia acentuada durante o jejum, \u00e9 frequente que os pacientes se apresentem com obesidade\/sobrepeso ao diagn\u00f3stico. <\/p>\n\n\n\n

Em 1938 foi descrita a tr\u00edade de Whipple<\/strong>: hipoglicemia documentada (<50mg\/dL), sintom\u00e1tica e aliviada ap\u00f3s ingesta cal\u00f3rica. Atualmente, a confirma\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica se d\u00e1 com um teste cl\u00ednico de jejum de 48 a 72 horas em que se coletam exames laboratoriais periodicamente. O perfil laboratorial demonstrar\u00e1 uma glicemia baixa em oposi\u00e7\u00e3o a elevados n\u00edveis de insulina, pro-insulina e pept\u00eddeo C3<\/sup>. \u00c9 fundamental para o diagn\u00f3stico se certificar que o paciente n\u00e3o faz uso de antidiab\u00e9ticos orais como sulfonilureias ou insulina injet\u00e1vel.<\/p>\n\n\n\n

A rela\u00e7\u00e3o do insulinoma em s\u00edndromes end\u00f3crinas<\/strong> (NEM-1 e esclerose tuberosa) \u00e9 conhecida e traz particularidades proped\u00eauticas devido a um maior risco de tumores neuroend\u00f3crinos m\u00faltiplos ou insulinomas malignos4<\/sup>.<\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/a>
Figura 1<\/strong> \u2013 Pancreatectomia caudal em paciente com NEM-1, as setas apontam a ressec\u00e7\u00e3o de dois tumores neuroend\u00f3crinos.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

O tratamento recomendado \u00e9 a excis\u00e3o cir\u00fargica do tumor. A enuclea\u00e7\u00e3o, bem como as pancreatectomias segmentares, s\u00e3o tratamentos reconhecidos uma vez que a grande maioria dos tumores s\u00e3o benignos. Dessa forma, a linfadenectomia se torna menos relevante que a preserva\u00e7\u00e3o de par\u00eanquima pancre\u00e1tico a fim de evitar insufici\u00eancia ex\u00f3crina ou end\u00f3crina1<\/sup>. <\/p>\n\n\n\n

Dessa forma, este artigo pretende trazer uma an\u00e1lise dos diferentes exames diagn\u00f3sticos utilizados nos casos do insulinoma e suas aplica\u00e7\u00f5es, al\u00e9m de uma lista de cuidados perioperat\u00f3rios espec\u00edficos para esses pacientes.<\/p>\n\n\n\n

M\u00e9todos diagn\u00f3sticos por imagem<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Os m\u00e9todos axiais com contraste s\u00e3o os mais utilizados para o estudo anat\u00f4mico do p\u00e2ncreas e suas rela\u00e7\u00f5es vasculares. Dentre eles, a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, quando dispon\u00edvel, se provou mais sens\u00edvel para localizar os insulinomas que se apresentam como n\u00f3dulos hipervasculares na fase arterial, com hiperintensidade em T2 e hipointensidade em T1 em rela\u00e7\u00e3o ao par\u00eanquima pancre\u00e1tico. Les\u00f5es menores podem ser localizadas mais facilmente nas fases de difus\u00e3o5<\/sup>.<\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/a>
Figura 2<\/strong> \u2013 Resson\u00e2ncia magn\u00e9tica com achado de les\u00e3o hipervascular na cauda do p\u00e2ncreas, em proximidade com o ba\u00e7o<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n
\n
\"\"<\/a>
Figura 3<\/strong> \u2013 Tomografia de abdome com contraste na fase arterial com achado de les\u00e3o hipervascular no corpo do p\u00e2ncreas pr\u00f3xima a veia mesent\u00e9rica superior.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Um exame espec\u00edfico para tumores neuroend\u00f3crinos que se vale de seus receptores de somatostatina, o PET Galio 68<\/strong> pode auxiliar em casos de suspeita cl\u00ednica sem diagn\u00f3stico pelos m\u00e9todos acima. \u00c9 um exame adequado para a localiza\u00e7\u00e3o de insulinomas ect\u00f3picos que n\u00e3o foram visualizados no abdome superior5<\/sup>.<\/p>\n\n\n\n

M\u00e9todos diagn\u00f3sticos invasivos<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Ecoendoscopia<\/strong>: Exame para avalia\u00e7\u00e3o do par\u00eanquima pancre\u00e1tico em busca de les\u00f5es subcentim\u00e9tricas, usado por alguns autores como o primeiro exame para se localizar o insulinoma. Oferece sensibilidade ainda maior nas les\u00f5es da cabe\u00e7a do p\u00e2ncreas e processo uncinado. <\/p>\n\n\n\n

No laudo de uma suspeita de insulinoma \u00e9 importante constar, se poss\u00edvel, a mensura\u00e7\u00e3o do tumor, sua localiza\u00e7\u00e3o e a dist\u00e2ncia de estruturas vasculares relevantes (jun\u00e7\u00e3o espleno-mesent\u00e9rica), e da proximidade do ducto pancre\u00e1tico principal (auxiliar a decis\u00e3o operat\u00f3ria de enuclear a les\u00e3o).1<\/sup><\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/a>
Figura 4<\/strong> \u2013 Mensura\u00e7\u00e3o de tumor neuroend\u00f3crino por meio de ecoendoscopia<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

A pun\u00e7\u00e3o por agulha \u00e9 dispens\u00e1vel na grande maioria dos casos. O paciente sintom\u00e1tico com les\u00e3o espor\u00e1dica n\u00e3o precisa de confirma\u00e7\u00e3o anatomopatol\u00f3gica para o tratamento. Nas s\u00edndromes end\u00f3crinas, tanto  os tumores neuroend\u00f3crinos funcionantes quanto os n\u00e3o funcionantes podem expressar marcadores imuno-histoqu\u00edmicos para insulina. Dessa forma, esse exame n\u00e3o \u00e9 adequado para diferenci\u00e1-los. 6<\/sup><\/p>\n\n\n\n

Em les\u00f5es n\u00e3o perif\u00e9ricas ou intrapancre\u00e1ticas de dif\u00edcil localiza\u00e7\u00e3o, o cirurgi\u00e3o pode solicitar uma tatuagem com azul de metileno para facilitar a localiza\u00e7\u00e3o intraoperat\u00f3ria.<\/p>\n\n\n\n

Cateterismo arterial pancre\u00e1tico seletivo (SACS)<\/strong> <\/h2>\n\n\n\n

O exame consiste no posicionamento de um cateter coletor na veia hep\u00e1tica direita para coleta do n\u00edvel sangu\u00edneo de insulina ap\u00f3s os est\u00edmulos arteriais.<\/p>\n\n\n\n

Em seguida, ap\u00f3s cateteriza\u00e7\u00e3o arterial seletiva, injeta-se gluconato de c\u00e1lcio nas art\u00e9rias peripancre\u00e1ticas com poder de topografar a les\u00e3o caso a insulinemia dobre dentro de 3 minutos ap\u00f3s a inje\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n