{"id":3718,"date":"2023-01-06T18:02:00","date_gmt":"2023-01-06T21:02:00","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?p=3718"},"modified":"2023-01-13T13:19:47","modified_gmt":"2023-01-13T16:19:47","slug":"como-identificar-e-manejar-os-pacientes-com-suspeita-de-coledocolitiase","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/cirurgia\/hepatopancreatobiliar\/como-identificar-e-manejar-os-pacientes-com-suspeita-de-coledocolitiase\/","title":{"rendered":"Como identificar e manejar os pacientes com suspeita de coledocolit\u00edase?"},"content":{"rendered":"
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Dez por cento dos americanos s\u00e3o portadores de colelit\u00edase e apresentam sintomas relacionados aos c\u00e1lculos biliares. No Brasil  estudos retrospectivos mostram que a incid\u00eancia de c\u00e1lculos na ves\u00edcula biliar pode chegar a at\u00e9 9,3%. Entre os pacientes com colelit\u00edase, dez a vinte por cento podem apresentar coledocolit\u00edase concomitante.<\/p>\n\n\n\n

O advento da  CPRE transformou o tratamento dos c\u00e1lculos do col\u00e9doco de uma opera\u00e7\u00e3o de grande porte em um procedimento minimamente invasivo.   Por\u00e9m, este procedimento apresenta uma incid\u00eancia n\u00e3o desprez\u00edvel de efeitos adversos como pancreatite, sangramento e perfura\u00e7\u00e3o.   Devido a isso \u00e9 importante selecionar de forma correta os pacientes que ser\u00e3o submetidos \u00e0 CPRE para evitar a realiza\u00e7\u00e3o de exames desnecess\u00e1rios.<\/p>\n\n\n\n

O guidelines da ESGE recomenda que os pacientes com colelit\u00edase sintom\u00e1tica em programa\u00e7\u00e3o de colecistectomia devem realizar a dosagem de enzimas hep\u00e1ticas e ultrassom de abdome. Estes exames servem como triagem para avaliar o risco de coledocolit\u00edase concomitante e determinar os pacientes que se beneficiariam de uma investiga\u00e7\u00e3o adicional.<\/p>\n\n\n\n

Avalia\u00e7\u00e3o do Risco de Coledocolit\u00edase<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

A ASGE em 2010 publicou um guidelines contento uma  lista de preditores para avaliar o risco de coledocolit\u00edase.<\/p>\n\n\n\n

C\u00e1lculos no col\u00e9doco visualizados na ultrassonografia, colangite e bilirrubina maior do que 4 mg\/dl eram considerados preditores muito fortes. Dilata\u00e7\u00e3o das vias biliares e bilirrubina entre 1,8 e 4 mg\/dl considerados com preditores fortes.  Altera\u00e7\u00e3o de enzimas hep\u00e1ticas, idade maior do que 55 anos e pancreatite biliar pr\u00e9via preditores moderados. <\/p>\n\n\n\n

Baseado nestes crit\u00e9rios os pacientes eram divididos em risco alto, intermedi\u00e1rio e baixo risco.  Para os de alto risco a recomenda\u00e7\u00e3o era ir direto para a CPRE. Os de risco intermedi\u00e1rio deveriam investigar melhor atrav\u00e9s da realiza\u00e7\u00e3o de colangiorresson\u00e2ncia ou ecoendoscoscopia antes da decis\u00e3o terap\u00eautica.  Os de baixo risco poderiam ir para colecistectomia direto. <\/p>\n\n\n\n

Estudos  posteriores utilizando estes crit\u00e9rios demonstraram que  a sua acur\u00e1cia era baixa, variando  de 70 a 80%, com at\u00e9 30% de procedimentos desnecess\u00e1rios. <\/p>\n\n\n\n

Devido a isso, tanto a associa\u00e7\u00e3o Americana (ASGE) quanto a europeia (ESGE) revisaram estes preditores em seus guidelines mais recentes.<\/p>\n\n\n\n

Os novos crit\u00e9rios est\u00e3o resumidos na tabela abaixo:<\/p>\n\n\n\n

\"\"
Preditores de coledocolit\u00edase (ASGE e ESGE). Adaptado de Buxbaum et al 2019 e  Manes et al 2019.<\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Pacientes com quadro de colangite ou c\u00e1lculo visualizado no ultrassom de abdome ou em tomografia\/RNM s\u00e3o considerados como de alto risco.   A ASGE inclui um crit\u00e9rio a mais, que \u00e9 a presen\u00e7a de Bilirrubina total maior do que 4 mg\/dl associada \u00e0 dilata\u00e7\u00e3o da via biliar como crit\u00e9rio de alto risco.   Estes pacientes podem ser submetidos a CPRE direto, antes da colecistectomia e sem a necessidade de investiga\u00e7\u00e3o adicional.<\/p>\n\n\n\n

Portadores de altera\u00e7\u00e3o de enzimas hep\u00e1ticas (TGO, TGP, FA, GGT) ou dilata\u00e7\u00e3o da via biliar no ultrassom (>6 mm com ves\u00edcula in situ) s\u00e3o considerados de risco intermedi\u00e1rio. Novamente a ASGE tem um crit\u00e9rio a mais que \u00e9 a idade maior do que 55 anos.  O racional para este crit\u00e9rio \u00e9 que pacientes com mais de 55 anos tem uma maior incid\u00eancia de coledocolit\u00edase n\u00e3o associada \u00e0 altera\u00e7\u00e3o de enzimas hep\u00e1ticas.   Os dois guidelines sugerem que os pacientes com crit\u00e9rios intermedi\u00e1rios sejam submetidos \u00e0 colangiorresson\u00e2ncia ou ecoendoscopia para avaliar a presen\u00e7a de coledocolit\u00edase antes da colecistectomia.  Na impossibilidade de realizar estes exames, a colangiografia intraoperat\u00f3ria \u00e9 indicada como alternativa.<\/p>\n\n\n\n

J\u00e1 os pacientes que n\u00e3o apresentam nenhum destes crit\u00e9rios s\u00e3o considerados como de baixo risco e podem realizar a colecistectomia direto, com ou sem colangiografia intraoperat\u00f3ria. Nos crit\u00e9rios de 2010 a pancreatite aguda era um crit\u00e9rio de risco intermedi\u00e1rio.  Por\u00e9m, estudos confirmaram que a incid\u00eancia de coledocolit\u00edase residual ap\u00f3s um epis\u00f3dio de pancreatite leve varia de apenas 10 a 30%.  Devido a isso ela deixou de ser crit\u00e9rio de risco.  Os pacientes ap\u00f3s a resolu\u00e7\u00e3o da pancreatite aguda devem ser avaliados de acordo com os crit\u00e9rios acima. Se n\u00e3o apresentares crit\u00e9rios de alto<\/p>\n\n\n\n

Qual dos crit\u00e9rios \u00e9 melhor? ASGE ou ESGE<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Um estudo incluindo 1042 pacientes comparou os crit\u00e9rios da ASGE e da ESGE para a avalia\u00e7\u00e3o da presen\u00e7a de coledocolit\u00edase.  Os resultados mostraram que os dois crit\u00e9rios s\u00e3o v\u00e1lidos e muito bons, com especificidade de 96,87% para os da ASGE e 98,24% para os da ESGE.<\/p>\n\n\n\n

Comparando os dois o da ESGE \u00e9 ligeiramente mais espec\u00edfico, com os crit\u00e9rios da ASGE apresentando um n\u00famero discretamente maior de pacientes falso positivos.<\/p>\n\n\n\n

Conclus\u00e3o<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

A avalia\u00e7\u00e3o da probabilidade pr\u00e9-teste em pacientes com suspeita de coledocolit\u00edase \u00e9 essencial. Esta avalia\u00e7\u00e3o pode  identificar  os pacientes que ir\u00e3o se beneficiar da realiza\u00e7\u00e3o da CPRE direto e tamb\u00e9m os pacientes necessitam uma avalia\u00e7\u00e3o mais aprofundada, evitando a realiza\u00e7\u00e3o de procedimentos desnecess\u00e1rios.<\/p>\n\n\n\n

Refer\u00eancias<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Manes G, Paspatis G, Aabakken L et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy 2019; 51: 472\u2013491<\/p>\n\n\n\n

Maple JT, Ben-Menachem T. ASGE Standards of Practice Committee. et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010; 71: 1\u20139<\/p>\n\n\n\n

Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, Sultan S, Fishman DS, Qumseya BJ, Cortessis VK, Schilperoort H, Kysh L, Matsuoka L, Yachimski P, Agrawal D, Gurudu SR, Jamil LH, Jue TL, Khashab MA, Law JK, Lee JK, Naveed M, Sawhney MS, Thosani N, Yang J, Wani SB. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019 Jun;89(6):1075-1105.e15.<\/p>\n\n\n\n

Jagtap N, Hs Y, Tandan M, Basha J, Chavan R, Nabi Z, Kalapala R, Reddy PM, Ramchandani M, Gupta R, Lakhtakia S, Darishetty S, Rao GV, Reddy DN. Clinical utility of ESGE and ASGE guidelines for prediction of suspected choledocholithiasis in patients undergoing cholecystectomy. Endoscopy. 2020 Jul;52(7):569-573. <\/p>\n\n\n\n

Como citar este artigo:<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Orso, IRB. Como identificar e manejar os pacientes com suspeita de coledocolit\u00edase? Gastropedia; 2022.  Dispon\u00edvel em: https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/cirurgia\/hepatopancreatobiliar\/como-identificar-e-manejar-os-pacientes-com-suspeita-de-coledocolitiase\/<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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