{"id":3338,"date":"2022-11-30T06:00:42","date_gmt":"2022-11-30T09:00:42","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?p=3338"},"modified":"2023-08-26T18:29:22","modified_gmt":"2023-08-26T21:29:22","slug":"cancer-gastrico-difuso-hereditario","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/cirurgia\/esofago-estomago-duodeno\/cancer-gastrico-difuso-hereditario\/","title":{"rendered":"C\u00e2ncer G\u00e1strico Difuso Heredit\u00e1rio"},"content":{"rendered":"
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No artigo <\/a>anterior<\/a> discutiu-se o c\u00e2ncer g\u00e1strico (CG) heredit\u00e1rio associado a presen\u00e7a de s\u00edndromes que ocasionam quadro de polipose digestiva.1<\/sup> Nesse artigo ser\u00e1 apresentado o C\u00e2ncer G\u00e1strico Difuso Heredit\u00e1rio (CGDH), a s\u00edndrome heredit\u00e1ria mais relevante sem associa\u00e7\u00e3o com polipose do trato gastrointestinal.<\/p>\n\n\n\n

1. CG Difuso Heredit\u00e1rio  <\/strong><\/h2>\n\n\n\n

O C\u00e2ncer G\u00e1strico Difuso Heredit\u00e1rio \u00e9 uma s\u00edndrome caracterizada por uma alta preval\u00eancia de c\u00e2ncer g\u00e1strico difuso e carcinoma lobular de mama. Inicialmente descrita em uma fam\u00edlia Maori da Nova Zel\u00e2ndia em 1998, estima-se atualmente que o CGDH tenha uma incid\u00eancia populacional de aproximadamente 5-10\/100.000 nascimentos. <\/p>\n\n\n\n

A maioria dos casos confirmados de CGDH \u00e9 causada por muta\u00e7\u00f5es germinativas no gene supressor de tumor CDH1.<\/strong> O CDH1 codifica a E-caderina<\/strong>, uma prote\u00edna transmembrana que est\u00e1 localizada nas jun\u00e7\u00f5es celulares e tem fun\u00e7\u00f5es de ades\u00e3o, detec\u00e7\u00e3o de tens\u00e3o e transdu\u00e7\u00e3o de sinal atrav\u00e9s da membrana celular. A muta\u00e7\u00e3o do CDH1 com posterior altera\u00e7\u00e3o da E-caderina ocasiona a perda de coes\u00e3o celular <\/strong>ocasionando o aspecto cl\u00e1ssico de um carcinoma com c\u00e9lulas pouco coesas ou com c\u00e9lulas em anel de sinete. Muta\u00e7\u00f5es em um segundo gene tamb\u00e9m relacionado com a ades\u00e3o celular, a alfa-catenina (CTNNA1)<\/strong>, tamb\u00e9m s\u00e3o encontradas em uma pequena parcela de casos de CGDH.<\/p>\n\n\n\n

2. Crit\u00e9rios Diagn\u00f3sticos<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Os crit\u00e9rios de suspeita cl\u00ednica tanto do indiv\u00edduo quando da fam\u00edlia foram relaxados principalmente por meio de mudan\u00e7as nas restri\u00e7\u00f5es de idade nas diretrizes de 2020 (Figura 1).2<\/sup> A amplia\u00e7\u00e3o da indica\u00e7\u00e3o do teste gen\u00e9tico deve equilibrar os custos relacionados \u00e0 sa\u00fade, a aceita\u00e7\u00e3o do p\u00fablico e a carga psicol\u00f3gica imposta \u00e0 popula\u00e7\u00e3o testada contra o benef\u00edcio de identificar mais indiv\u00edduos assintom\u00e1ticos de alto risco. O fato de o custo do teste estar diminuindo progressivamente tamb\u00e9m contribuiu para sua maior indica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/a>
Figura 1 \u2013 Crit\u00e9rios familiares e individuais para indica\u00e7\u00e3o do teste gen\u00e9tico<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Por outro lado, a introdu\u00e7\u00e3o generalizada de pain\u00e9is de genes de c\u00e2ncer, identificou variantes inesperadas de CDH1 em indiv\u00edduos que n\u00e3o apresentam fen\u00f3tipos sugestivos de CGDH, criando um desafio para pacientes e m\u00e9dicos. Dessa forma, a pesquisa indiscriminada n\u00e3o tem indica\u00e7\u00e3o em casos sem suspeita cl\u00ednica da s\u00edndrome. As estimativas de penetr\u00e2ncia do para ocorr\u00eancia de CG das variantes patog\u00eanicas de CDH1 s\u00e3o influenciados pelos crit\u00e9rios cl\u00ednicos usados para indicar o teste gen\u00e9tico. Usando fam\u00edlias que preencheram os crit\u00e9rios cl\u00ednicos anteriores de 2010, mais restritos para indica\u00e7\u00e3o do teste gen\u00e9tico, estimou-se o risco cumulativo de CG aos 80 anos em homens e mulheres portadores de 70% e 56%, respectivamente. No entanto, outro relato evidenciou que fam\u00edlias que atenderam ao crit\u00e9rio de CGDH de 2015, menos rigorosos, a penetr\u00e2ncia para ocorr\u00eancia de CG foi 42% para homens e 33% para mulheres. Dessa forma, o risco de CGDH varia entre as fam\u00edlias e, portanto, a hist\u00f3ria familiar deve ser considerada ao estimar o risco de penetr\u00e2ncia de cada indiv\u00edduo.<\/p>\n\n\n\n

Em indiv\u00edduos que atendam aos crit\u00e9rios cl\u00ednicos para realiza\u00e7\u00e3o de teste gen\u00e9tico, o teste costuma ser oferecido a partir da idade legal de consentimento (18 anos no Brasil). Sempre que poss\u00edvel, o aconselhamento gen\u00e9tico para CGDH deve incluir avalia\u00e7\u00e3o de um pedigree<\/em> familiar de tr\u00eas gera\u00e7\u00f5es, hist\u00f3rico familiar de l\u00e1bio leporino ou fissura palatina e confirma\u00e7\u00e3o histopatol\u00f3gica do tipo de CG e\/ou mama.<\/p>\n\n\n\n

O aconselhamento deve ser realizado por profissional capacitado com discuss\u00e3o abrangente e multidisciplinar em torno dos benef\u00edcios e riscos da cirurgia g\u00e1strica profil\u00e1tica e vigil\u00e2ncia do c\u00e2ncer.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/a>
Figura 2 \u2013 Fluxograma de diagn\u00f3stico ap\u00f3s o teste gen\u00e9tico<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

3. Gastrectomia Profil\u00e1tica<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Quando indicada, a gastrectomia total profil\u00e1tica (GTP) \u00e9 realizada no in\u00edcio idade adulta, geralmente entre 20 e 30 anos de idade. Dado o aumento dos riscos perioperat\u00f3rios e recupera\u00e7\u00e3o prolongada com a idade, a GTP n\u00e3o \u00e9 recomendada em pacientes com mais de 70 anos, a menos que haja circunst\u00e2ncias atenuantes significativas. Antes da cirurgia, os pacientes devem realizar uma endoscopia para garantir que j\u00e1 n\u00e3o haja CG, o que exigiria a realiza\u00e7\u00e3o do estadiamento completo. O exame tamb\u00e9m identificar outra patologia coincidente, como o es\u00f4fago de Barrett e h\u00e9rnia de hiato, que pode alterar a extens\u00e3o da ressec\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

A extens\u00e3o da gastrectomia deve ser total, com confirma\u00e7\u00e3o intraoperat\u00f3ria de mucosa escamosa esof\u00e1gica na margem proximal e mucosa duodenal na margem distal. As met\u00e1stases linfonodais perig\u00e1stricas s\u00e3o extremamente incomuns em pacientes submetidos a GTP na aus\u00eancia tumor g\u00e1strico na endoscopia inicial. Dessa forma, uma linfadenectomia D2 estendida deliberada n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria e geralmente \u00e9 desencorajada para minimizar a morbidade p\u00f3s-operat\u00f3ria. Para evitar o potencial de subestimar o raro evento de um paciente com um tumor g\u00e1strico T2 anteriormente n\u00e3o identificado, a realiza\u00e7\u00e3o da linfadenectomia D1 \u00e9 suficiente.<\/p>\n\n\n\n

4. Vigil\u00e2ncia Endosc\u00f3pica<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

A vigil\u00e2ncia deve ser realizada em centros especializados familiarizados com CGDH. <\/p>\n\n\n\n

A chance a priori de ter pelo menos uma les\u00e3o compat\u00edvel com carcinoma c\u00e9lulas em anel de sinete na amostra de gastrectomia total de um portador de muta\u00e7\u00e3o CDH1 \u00e9 de 95%. Consequentemente, a relev\u00e2ncia cl\u00ednica de alguns casos de carcinoma superficiais (est\u00e1gio T1a) em bi\u00f3psias endosc\u00f3picas s\u00e3o question\u00e1veis, especialmente porque esses focos de carcinoma em les\u00f5es superficiais podem exibir um comportamento muito indolente. <\/p>\n\n\n\n

Portanto, o objetivo principal da vigil\u00e2ncia n\u00e3o \u00e9 apenas detectar um foco carcinoma superficial. Em pacientes que desejam adiar a cirurgia, outros objetivos da vigil\u00e2ncia incluem: excluir les\u00f5es infiltrativas mais profundas, detectar grandes ou numerosas les\u00f5es T1a, pois esses pacientes provavelmente t\u00eam uma chance maior de desenvolver les\u00f5es em est\u00e1gio T mais avan\u00e7ado, e avaliar a mudan\u00e7a histol\u00f3gica e apar\u00eancia endosc\u00f3pica que podem sinalizar comportamento mais maligno. <\/p>\n\n\n\n

Dessa forma as endoscopias de vigil\u00e2ncia devem incluir bi\u00f3psias direcionadas e aleat\u00f3rias. O n\u00famero de bi\u00f3psias aleat\u00f3rias recomendadas \u00e9 28-30<\/strong> (tr\u00eas-cinco na c\u00e1rdia, cinco no fundo, dez no corpo, cinco na zona de transi\u00e7\u00e3o corpo-antro e cinco no antro). Recomenda-se que as linguetas de tecido g\u00e1strico no es\u00f4fago sejam registradas, inspecionadas e biopsiadas. Todos os pacientes sob vigil\u00e2ncia devem ser totalmente informados sobre as limita\u00e7\u00f5es do exame.<\/p>\n\n\n\n

Refer\u00eancias<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
    \n
  1. Kodama, MFKP e Simoes IBP. C\u00e2ncer g\u00e1strico heredit\u00e1rio. Gastropedia 2022. Dispon\u00edvel em: https:\/\/<\/a>gastropedia.pub\/pt\/<\/a>cirurgia\/cancer-gastrico-hereditario<\/a><\/li>\n\n\n\n
  2. Blair VR, McLeod M, Carneiro F, et al<\/em>. Hereditary Diffuse Gastric Cancer: Updated Clinical Practice Guidelines. Lancet Oncol<\/em>. 2020;21(8):e386-397.       <\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

    Como citar este arquivo<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

    Ramos, MFKP. C\u00e2ncer G\u00e1strico Difuso Heredit\u00e1rio. Gastropedia 2022. Dispon\u00edvel em: https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/cirurgia\/esofago-estomago-duodeno\/cancer-gastrico-difuso-hereditario\/<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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