{"id":3158,"date":"2022-12-07T06:00:00","date_gmt":"2022-12-07T09:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?p=3158"},"modified":"2023-08-26T19:06:51","modified_gmt":"2023-08-26T22:06:51","slug":"o-que-devemos-saber-sobre-a-elastografia-hepatica-transitoria-e-sua-aplicacao-na-doenca-hepatica-gordurosa-nao-alcoolica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/gastroenterologia\/figado\/o-que-devemos-saber-sobre-a-elastografia-hepatica-transitoria-e-sua-aplicacao-na-doenca-hepatica-gordurosa-nao-alcoolica\/","title":{"rendered":"O que devemos saber sobre a elastografia hep\u00e1tica transit\u00f3ria e sua aplica\u00e7\u00e3o na Doen\u00e7a hep\u00e1tica gordurosa n\u00e3o-alco\u00f3lica?"},"content":{"rendered":"
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A esteatohepatite n\u00e3o-alco\u00f3lica (EHNA)<\/a> corresponde ao grupo de pacientes com doen\u00e7a hep\u00e1tica gordurosa n\u00e3o alco\u00f3lica (DHGNA) que cursam, al\u00e9m da esteatose predominantemente macrogoticular, com baloniza\u00e7\u00e3o hepatocit\u00e1ria, inflama\u00e7\u00e3o lobular, fibrose hep\u00e1tica, cirrose e risco de evolu\u00e7\u00e3o para carcinoma hepatocelular (CHC). Saiba mais nesse outro artigo<\/a>. <\/p>\n\n\n\n

Cerca de 30-40% dos adultos possuem DHGNA e destes, 3-12% evoluem com EHNA, com preval\u00eancia em progress\u00e3o nos \u00faltimos anos, em especial, pela forte associa\u00e7\u00e3o com fatores metab\u00f3licos como a obesidade. Desta forma, a EHNA tornou-se nos \u00faltimos anos a principal causa de transplante hep\u00e1tico no mundo<\/p>\n\n\n\n

Na avalia\u00e7\u00e3o dos pacientes com DHGNA, \u00e9 fundamental avaliar quais testes n\u00e3o-invasivos (TNI) podem contribuir na investiga\u00e7\u00e3o. Apesar da ultrassonografia de abdome ser o exame de primeira linha na avalia\u00e7\u00e3o inicial dos pacientes com DHGNA, \u00e9 operador-dependente e apresenta baixa sensibilidade para esteatose hep\u00e1tica leve: tipicamente, a esteatose precisa acometer mais de 30% dos hepat\u00f3citos para ser detect\u00e1vel por este m\u00e9todo. <\/p>\n\n\n\n

Dentre os TNI dispon\u00edveis em nosso meio, a elastografia hep\u00e1tica transit\u00f3ria (FibroScan\u00ae, Echosens, Paris, Fran\u00e7a; TE) \u00e9 a mais comumente utilizada pelos hepatologistas. A tecnologia foi aprovada em 2013 pela Food and Drug Administration<\/em> nos Estados Unidos e rapidamente incorporada na avalia\u00e7\u00e3o dos pacientes com hepatopatia por diferentes etiologias, incluindo, os portadores de DHGNA.<\/p>\n\n\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n
Figura 1. Modelo port\u00e1til de elastografia hep\u00e1tica transit\u00f3ria (FibroScan<\/em><\/span>\u00ae<\/em><\/span>, Echosens, Paris, Fran\u00e7a) e sonda XL.<\/em><\/span><\/span><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

Vantagens do m\u00e9todo<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Atrav\u00e9s da sele\u00e7\u00e3o apropriada de uma das sondas (Small, Medium e XL)<\/em> pela idade, tipo f\u00edsico e dist\u00e2ncia pele-f\u00edgado, o exame \u00e9 realizado de forma n\u00e3o invasiva e r\u00e1pida, permitindo a quantifica\u00e7\u00e3o da gordura hep\u00e1tica pelo CAP<\/em> (controlled attenuation parameter)<\/em> e da fibrose hep\u00e1tica pela avalia\u00e7\u00e3o da rigidez hep\u00e1tica (liver stiffness measurement; LSM).<\/em><\/p>\n\n\n\n

O ponto de refer\u00eancia \u00e9 guiado pelos marcadores anat\u00f4micos (encontro da linha axilar m\u00e9dia com linha transversa e paralela aos rebordos costais, ao n\u00edvel do ap\u00eandice xif\u00f3ide). <\/p>\n\n\n\n

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\"\"<\/figure>\n
Figura 2. Posicionamento da sonda apropriada, conforme marcadores anat\u00f4micos.<\/em><\/span><\/span><\/figcaption><\/figure>\n\n\n\n

<\/p>\n\n\n\n

LSM<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Atrav\u00e9s de vibra\u00e7\u00f5es de leve amplitude e baixa frequ\u00eancia (50Hz) emitidas pela sonda no ponto de refer\u00eancia, uma onda de cisalhamento se propaga pelo tecido hep\u00e1tico sob uma determinada velocidade (m\/s): quanto mais r\u00edgido \u00e9 o tecido, mais veloz ser\u00e1 a propaga\u00e7\u00e3o da onda. A LSM<\/em> varia de 1,5 a 75 kilopascal (kPa) e avalia a rigidez hep\u00e1tica em volume 100 vezes maior do que uma bi\u00f3psia hep\u00e1tica.<\/p>\n\n\n\n

Os valores de LSM<\/em> variam de acordo com a etiologia da hepatopatia, sendo reportados na DHGNA, os valores de AUROC<\/em> para F1, F2, F3 e F4 de 0,82, 0,85, 0,94 e 0,96, respectivamente. Para fibrose avan\u00e7ada (F3-F4), os cut-offs <\/em>variam de 8-12kPa, com sensibilidade de 84-100% e especificidade de 83-97%.<\/p>\n\n\n\n

Nota 1<\/strong>: Alguns estudos transversais e compara\u00e7\u00e3o head-to-head indicaram melhor acur\u00e1cia da elastografia por RM na avalia\u00e7\u00e3o da fibrose hep\u00e1tica em rela\u00e7\u00e3o a TE, na identifica\u00e7\u00e3o de fibrose (F1-F4) com especificidade (F4, 94,5% vs 75,9%), entretanto, os fatores custo, disponibilidade e tempo de exame (dura\u00e7\u00e3o) s\u00e3o limitantes da elastoRM na pr\u00e1tica cl\u00ednica.<\/p>\n\n\n\n

CAP<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

\u00c9 reportada AUROC<\/em> de 81-84% \u2265E1 (esteatose em pelo menos 5-10% dos hepat\u00f3citos); 85-88% para \u2265E2 (33%) e 86-91% para E3 (66%), com sensibilidade para \u2265E1, \u2265E2 e E3 de 60-75%, 69-84% e 77-96%, respectivamente. Os cut-offs<\/em> para CAP<\/em> \u00e9 de 248 dB\/m para E1, 268 dB\/m para E2 e 280 dB\/m para E3.<\/p>\n\n\n\n

Nota 2<\/strong>: Apesar da resson\u00e2ncia de abdome com fra\u00e7\u00e3o de gordura por densidade de pr\u00f3tons (RM-PDFF) ter melhor sensibilidade e especificidade para a quantifica\u00e7\u00e3o da fra\u00e7\u00e3o de gordura hep\u00e1tica em rela\u00e7\u00e3o ao CAP, os fatores custo e disponibilidade s\u00e3o os maiores limitantes na pr\u00e1tica cl\u00ednica.<\/p>\n\n\n\n

Crit\u00e9rios de confiabilidade<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

De acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es do fabricante, durante a TE, devem ser obtidas 10 medidas v\u00e1lidas, com taxa de sucesso >60% e um intervalo interquartil (IQR) \u226430%.
Alguns estudos demonstraram que IQR > 40 dB\/m do CAP<\/em> com sonda M associou-se com menor confiabilidade para o diagn\u00f3stico de esteatose hep\u00e1tica, por\u00e9m estudos adicionais s\u00e3o necess\u00e1rios para valida\u00e7\u00e3o como crit\u00e9rio.<\/p>\n\n\n\n

Limita\u00e7\u00f5es e considera\u00e7\u00f5es do m\u00e9todo<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Um dos maiores desafios da TE \u00e9 a menor taxa de sucesso em pacientes obesos. Enquanto a sonda M \u00e9 indicada para adultos com peso normal (IMC <25kg\/m2<\/sup>) e a sonda S para crian\u00e7as e adolescentes, a sonda XL est\u00e1 indicada para pacientes obesos ou naqueles com dist\u00e2ncia pele-f\u00edgado maior que 3,5cm, haja vista que esta sonda permite maior profundidade na avalia\u00e7\u00e3o da rigidez hep\u00e1tica (35-75 vs 25-65mm) e do CAP<\/em>.<\/p>\n\n\n\n

Estudos prospectivos indicam que a sonda XL estima maior valor de rigidez hep\u00e1tica do que a sonda M quando aplicada no mesmo paciente, entretanto, o IMC elevado tende a superestimar a LSM<\/em>, assim, os efeitos da obesidade e da sonda XL tendem a se anular.<\/p>\n\n\n\n

Outros fatores que prejudicam a LSM s\u00e3o: congest\u00e3o hep\u00e1tica, obstru\u00e7\u00e3o biliar, amiloidose, les\u00f5es focais hep\u00e1ticas, aumento de transaminases (1-5xLSN) e ascite.<\/p>\n\n\n\n

\u00c9 fundamental orientar o jejum de 3-4 horas antes do exame, pois o aumento do fluxo portal pode aumentar a LSM<\/em> em 1-5kPa (pico em 20-40 minutos, com dura\u00e7\u00e3o de at\u00e9 180 minutos, em m\u00e9dia).<\/p>\n\n\n\n

Aplica\u00e7\u00e3o cl\u00ednica<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

Al\u00e9m da avalia\u00e7\u00e3o de rigidez hep\u00e1tica e quantifica\u00e7\u00e3o da esteatose, a TE possui um importante papel em predizer complica\u00e7\u00f5es da doen\u00e7a hep\u00e1tica cr\u00f4nica avan\u00e7ada compensada (DHCAc), como varizes de es\u00f4fago (VE), CHC e morte relacionada ao f\u00edgado.<\/p>\n\n\n\n

De acordo com Baveno VII, no geral:<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    \n
  1. LSM \u226415kPa e plaquetas \u2265 150.000 exclui hipertens\u00e3o portal clinicamente significativa (HPCS, sensibilidade e valor preditivo negativo >90%) em paciente com DHCAc;<\/li>\n\n\n\n
  2. LSM <20kPa e plaquetas > 150.000 permite evitar a realiza\u00e7\u00e3o de EDA rastreamento de VE;<\/li>\n\n\n\n
  3. Em pacientes de etiologia viral, alco\u00f3lica e EHNA n\u00e3o obesos (IMC <30kgm\/2<\/sup>), LSM \u2265 25 \u00e9 suficiente para excluir HPCS (sensibilidade e valor preditivo positivo >90%).<\/li>\n\n\n\n
  4. Nos pacientes com DHCAc por EHNA, o modelo ANTECIPATE pode ser usado para predizer o risco de HPCS, mas valida\u00e7\u00e3o adicional \u00e9 necess\u00e1ria.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

    <\/p>\n\n\n\n

    Recomenda\u00e7\u00f5es de Guidelines<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

    A TE \u00e9 um TNI validada e recomendado pelos guidelines da AASLD e EASL e, conforme a sua disponibilidade, deve ser incorporado como ferramenta na avalia\u00e7\u00e3o dos pacientes com DHGNA na pr\u00e1tica cl\u00ednica.<\/p>\n\n\n\n

    Refer\u00eancias<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
      \n
    1. Zhang X, Wong GL, Wong VW. Application of transient elastography in nonalcoholic fatty liver disease. Clin Mol Hepatol. 2020 Apr;26(2):128-141. doi: 10.3350\/cmh.2019.0001n. Epub 2019 Nov 8. PMID: 31696690; PMCID: PMC7160347.<\/li>\n\n\n\n
    2. Younossi ZM, Loomba R, Anstee QM, Rinella ME, Bugianesi E, Marchesini G, Neuschwander-Tetri BA, Serfaty L, Negro F, Caldwell SH, Ratziu V, Corey KE, Friedman SL, Abdelmalek MF, Harrison SA, Sanyal AJ, Lavine JE, Mathurin P, Charlton MR, Goodman ZD, Chalasani NP, Kowdley KV, George J, Lindor K. Diagnostic modalities for nonalcoholic fatty liver disease, nonalcoholic steatohepatitis, and associated fibrosis. Hepatology. 2018 Jul;68(1):349-360. doi: 10.1002\/hep.29721. PMID: 29222917; PMCID: PMC6511364.<\/li>\n\n\n\n
    3. Park CC, Nguyen P, Hernandez C, Bettencourt R, Ramirez K, Fortney L, Hooker J, Sy E, Savides MT, Alquiraish MH, Valasek MA, Rizo E, Richards L, Brenner D, Sirlin CB, Loomba R. Magnetic Resonance Elastography vs Transient Elastography in Detection of Fibrosis and Noninvasive Measurement of Steatosis in Patients With Biopsy-Proven Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Gastroenterology. 2017 Feb;152(3):598-607.e2. doi: 10.1053\/j.gastro.2016.10.026. Epub 2016 Oct 27. PMID: 27911262; PMCID: PMC5285304.<\/li>\n\n\n\n
    4. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C; Baveno VII Faculty. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022 Apr;76(4):959-974. doi: 10.1016\/j.jhep.2021.12.022. Epub 2021 Dec 30. Erratum in: J Hepatol. 2022 Apr 14;: PMID: 35120736.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

      Como citar este arquivo <\/strong><\/h2>\n\n\n\n

      Oti KST., O que devemos saber sobre a elastografia hep\u00e1tica transit\u00f3ria e sua aplica\u00e7\u00e3o na Doen\u00e7a hep\u00e1tica gordurosa n\u00e3o-alco\u00f3lica?. Gastropedia, 2022. Dispon\u00edvel em: https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/gastroenterologia\/figado\/o-que-devemos-saber-sobre-a-elastografia-hepatica-transitoria-e-sua-aplicacao-na-doenca-hepatica-gordurosa-nao-alcoolica\/<\/a><\/p>\n\n\n\n

      <\/p>\n\n\n\n

      <\/p>\n\n\n\n


      <\/h2>\n\n\n\n


      <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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