Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal: Indicações e Abordagem Técnica – Parte I

Introdução

A incontinência fecal (IF) é uma condição que afeta milhões de pessoas globalmente, com prevalência média de 5-7% da população adulta e aumento significativo com a idade.⁽¹⁾ De acordo com os critérios de Roma V, a incontinência fecal é definida pela perda involuntária recorrente de material fecal em indivíduos com idade superior a 4 anos, caracterizada pela ocorrência de pelo menos dois episódios de escape fecal e por, no mínimo, um episódio mensal documentado em diário evacuatório de quatro semanas. Os critérios devem estar presentes nos últimos 3 meses, com início dos sintomas há pelo menos 6 meses.^(2,3)

Embora tratamentos conservadores como modificações dietéticas, agentes antidiarreicos, fisioterapia pélvica e biofeedback sejam a primeira linha de abordagem, uma parcela considerável de pacientes permanece refratária a essas intervenções. Nesses casos, a neuromodulação sacral (NMS) a partir do final do século passado (1995) emergiu como uma opção terapêutica eficaz e minimamente invasiva, oferecendo melhora significativa nos sintomas e na qualidade de vida.

Diante da falha do tratamento conservador, a esfincteroplastia anal, por alguns anos, foi o único tratamento disponível. Na presença de defeitos esfincterianos envolvendo entre 90° e 180° da circunferência, há indicação do reparo sobreposto do esfíncter. Embora simples em conceito, a técnica cirúrgica não é padronizada e está sujeita a muitas variações, sendo mais complexa tecnicamente em relação à NMS, com risco significativo de infecção local e resultados dependentes em grande parte da experiência do cirurgião. Além disso, a recorrência da IF a longo prazo é frequente.⁽⁴⁾

Este artigo tem como objetivo fornecer aos médicos gastroenterologistas e cirurgiões uma visão detalhada das indicações, mecanismo de ação e descrição da técnica de implante do NMS, com ênfase na padronização do posicionamento do eletrodo, essencial para otimizar os resultados no tratamento da IF.

Mecanismo de Ação

A Neuromodulação Sacral atua através da estimulação elétrica dos nervos pudendos, mais comumente localizados na raiz sacral de S3, mas tendo fibras que podem ser localizadas desde S2 até S4. O mecanismo exato de ação não é completamente elucidado, mas acredita-se que envolva a modulação de vias aferentes e eferentes. O nervo espinhal sacral estimulado contém fibras somatomotoras e somatossensoriais, bem como fibras autonômicas dos nervos pélvicos. O efeito da NMS também não se limita à inervação periférica, mas envolve o sistema nervoso central^(5,6), resultando em:

• Melhora da Função Esfincteriana: A estimulação dos nervos sacrais pode levar ao aumento do tônus do esfíncter anal interno (EAI) e à melhora da força e resistência do esfíncter anal externo (EAE) e dos músculos do assoalho pélvico.
• Restauração da Sensibilidade Retal: Muitos pacientes com IF apresentam diminuição da sensibilidade retal, levando à falha em reconhecer a presença das fezes. A NMS pode melhorar a percepção retal, permitindo ao paciente reagir apropriadamente ao conteúdo que atinge o reto distal, chegando ao topo do canal anal.
• Modulação da Motilidade Colorretal: A estimulação sacral pode influenciar a motilidade do cólon e do reto, contribuindo para um padrão de evacuação mais controlado.
• Influência Central: Acredita-se que a NMS modifique a atividade neuronal no córtex cerebral, afetando o processamento central das informações sensoriais e motoras relacionadas à função anorretal. Essa hipótese é sustentada por estudos de atividade neuronal no córtex cerebral, sem e com a atuação da NMS.⁽⁷⁾

Indicações para Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal

A principal indicação para NMS é a IF refratária a outras modalidades de tratamento conservador otimizado, sendo que o paciente deve ter sido submetido e falhado a um curso adequado de terapias conservadoras (dieta, medicamentos e fisioterapia pélvica com biofeedback por pelo menos 3 meses.^(8,9)

Indicações para Neuromodulação Sacral⁽¹⁰⁾

• IF sem resposta ao tratamento conservador, com ou sem lesão esfincteriana.
• Incontinência Fecal Pós-Parto: Em pacientes que não obtiveram sucesso com reparo esfincteriano ou após falha de reparos anteriores.
• Incontinência Fecal com Lesões Esfincterianas Parciais.
• Incontinência Fecal Associada a Doenças Neurológicas Estáveis: Pacientes com lesões medulares incompletas ou outras neuropatias.

Contraindicações

A avaliação cuidadosa das contraindicações é tão importante quanto a das indicações para garantir a segurança e a eficácia do tratamento:

Contraindicações Absolutas⁽⁶⁾

• Distúrbios de coagulação não controlados.
• Infecção sistêmica ativa ou no local do implante.
• Incapacidade de operar o dispositivo de programação (por limitações cognitivas ou físicas), comprometendo a adesão do paciente ao tratamento.
• Grandes defeitos anatômicos corrigíveis (ex: prolapso retal total, grandes lesões esfincterianas que demandam reparo primário).
• Trabalhadores em ambientes muito quentes, como operadores de caldeiras ou metalúrgicos.

Contraindicações Relativas⁽⁶⁾

• Gravidez⁽¹¹⁾
• Distúrbios psiquiátricos graves não controlados, que podem afetar a compreensão do paciente e sua capacidade de gerenciar o dispositivo.
• Uso crônico de anticoagulantes, que requer uma avaliação cuidadosa de risco/benefício devido ao risco de sangramento.
• Deformidades anatômicas na coluna que prejudiquem o implante do eletrodo.
• Expectativa de vida limitada, devendo-se ponderar o benefício da intervenção em relação à longevidade do paciente.

Avaliação Pré-operatória do Paciente

Anamnese: Investigar a frequência, gravidade [escore de Cleveland Clinic Florida⁽¹²⁾ – Quadro 1], impacto da IF na qualidade de vida (utilizando questionários validados como o FIQL – Fecal Incontinence Quality of Life⁽¹³⁾ e escala de Bristol⁽¹⁴⁾ (Figura 1). É fundamental documentar a falha de tratamentos conservadores otimizados.

Tipo de Incontinência	Frequência
	Nunca	Raramente	Às vezes	Usualmente	Sempre
Sólida	0	1	2	3	4
Líquida	0	1	2	3	4
Gases	0	1	2	3	4
Uso de Protetores	0	1	2	3	4
Mudança no estilo de vida	0	1	2	3	4

Exame Físico Completo: Incluindo exame proctológico para avaliar o tônus esfincteriano, reflexos e integridade do assoalho pélvico. A observação da resposta anal durante o exame pode ser um indicativo precoce da capacidade de resposta à estimulação.

Diário de Hábitos Intestinais: Um registro detalhado de pelo menos 2 semanas é essencial para quantificar a frequência dos episódios de incontinência, sua gravidade e avaliar a resposta às terapias anteriores.

Exames Complementares: para a indicação de neuroestimulação sacral têm papel secundário, permanecendo como métodos de propedêutica mais relacionados à prognóstico. No entanto, a manometria anorretal e o ultrassom endoanal são rotineiramente indicados com intuito de verificar os níveis pressóricos do canal anal e identificação de eventuais falhas esfincterianas, antes da indicação da NMS.

• Manometria Anorretal: avalia a pressão de repouso e de contração dos esfíncteres do ânus, a sensibilidade retal e os reflexos anorretais.
• Ultrassonografia Endoanal: Identifica possíveis lesões anatômicas do esfíncter anal interno e externo.
• Ressonância Magnética Pélvica ou Defecografia: Podem ser úteis para descartar prolapsos, intussuscepções ou outras anormalidades anatômicas que possam requerer correção cirúrgica antes da NMS.

Exclusão de outras causas: É imperativo descartar causas secundárias de IF como doença inflamatória intestinal ativa, tumores colorretais ou diarreia crônica intratável, que exigem tratamentos específicos. Nesse sentido, a indicação de exame endoscópico (colonoscopia) é recomendada antes da realização de qualquer tratamento invasivo para a IF.

Na parte 2 deste artigo, serão discutidos os detalhes técnicos da neuromodulação sacral, desde o teste de avaliação até o implante definitivo do sistema.

Referências

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Como citar este artigo

Pinto RA, Lima AP, Neto IJF, Anjos LAP. Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal: Indicações e Abordagem Técnica – Parte I. Gastropedia 2026, Vol I. Disponível: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/neuromodulacao-sacral-na-incontinencia-fecal-indicacoes-e-abordagem-tecnica-parte-i/