Retocolite ulcerativa

Na retocolite ulcerativa (RCU), dois escores são mais comumente utilizados:

1. Subescore Endoscópico de Mayo (Mayo Endoscopic Score – MES)
2. UCEIS (Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity).

Resposta endoscópica em RCU é definida como redução de 1 ponto do MES ou de 2 pontos do UCEIS.

Remissão endoscópica, conforme definido pelo STRIDE-II, corresponde a um MES de zero ou UCEIS = 1.

O Subescore Endoscópico de Mayo (MES) avalia o padrão vascular, presença de enantema, friabilidade, erosões, ulcerações e sangramento nas áreas mais inflamadas do cólon (Figura 1). É o escore mais utilizado na prática clínica e em ensaios clínicos devido à sua facilidade de uso. Contudo, o escore não é formalmente validado e a concordância interobservador é variável, classificada como moderada na maioria dos estudos. Dentre os parâmetros avaliados, a inclusão da friabilidade mucosa como variável qualitativa, pode gerar variações nos laudos. Ainda, o fato de levar em consideração apenas a área mais inflamada do cólon é uma limitação do escore, uma vez que não discrimina quanto à extensão da doença.

Por outro lado, o UCEIS (Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity) é o escore endoscópico validado para RCU, possui melhor reprodutibilidade inter e intraobservador (Figura 2). Avalia três parâmetros: padrão vascular (0 a 2 pontos), sangramento (0 a 3 pontos) e erosões/ulcerações (0 a 3 pontos), excluindo portanto a avaliação subjetiva da friabilidade dos seus critérios. A pontuação original era graduada de 3 a 11 pontos (cada variável iniciava em 1 e não em 0), mas foi posteriormente simplificada para 0 a 8 pontos. Contudo, os valores de corte específicos que correspondem a remissão, atividade leve, moderada ou intensa ainda não foram definidos.

Doença de Crohn

Os escores mais utilizados na Doença de Crohn (DC) são:

1. CDEIS (Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity)
2. SES-CD (Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease), que se constitui na versão mais prática e simplificada
3. Em pacientes submetidos a colectomia direita, o Escore de Rutgeert’s é fundamental no manejo pós-operatório.

Resposta endoscópica para DC é definida como: redução de 50% na pontuação do CDEIS ou SES-CD

Remissão endoscópica corresponde a um SES-CD <3 (na ausência de ulcerações) ou CDEIS <4.

O CDEIS varia de 0 a 44 e é um escore complexo, pois leva em consideração muitas variáveis no seu cálculo, o que requer tempo e treinamento do endoscopista, sendo, portanto, pouco utilizado no dia a dia. São avaliados cinco segmentos na colonoscopia (íleo, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente/sigmoide e reto), e utilizados critérios específicos para pontuação: presença de úlceras profundas ou superficiais; extensão da mucosa acometida (0 – 10 cm); extensão da mucosa ulcerada (0 – 10 cm). Toda pontuação é somada em cada segmento avaliado e dividida no final pelo total de segmentos avaliados. Ainda, pontuação adicional é somada ao final para cada estenose (ulcerada ou fibrótica).

Por outro lado, o SES-CD constitui-se em um escore muito mais prático e aplicável. Leva em consideração quatro variáveis endoscópicas (presença e tamanho de úlceras; porcentagem da superfície acometida por úlceras; porcentagem da mucosa inflamada; presença de estenose – transponível ou intransponível) nos mesmos cinco segmentos do exame. Possui alta correlação com o CDEIS e altas taxas de concordância inter e intraobservador. Conforme a pontuação, a atividade endoscópica da doença pode ser estratificada em:

• SES-CD 0 a 2: Remissão endoscópica;
• SES-CD 3 a 6: Atividade endoscópica leve;
• SES-CD 7 a 15: Atividade endoscópica moderada;
• SES-CD >15: Atividade endoscópica intensa.

Pacientes submetidos a hemicolectomia direita (também conhecida como ileotiflectomia) usualmente devem ter avaliação endoscópica pós-operatória em 6 a 12 meses, e o grau de inflamação graduado conforme o Escore de Rutgeert’s irá nortear o manejo terapêutico nesta população (Figura 3). O escore varia de i0 a i4, conforme os achados endoscópicos no íleo neoterminal e na anastomose ileocolônica, que são os locais onde o processo inflamatório costuma recorrer após a cirurgia. Pacientes com escores i0 ou i1 (remissão endoscópica), possuem baixo risco de recorrência clínica pós-operatória (8,6% em 8 anos), enquanto 100% dos pacientes com Rutgeert’s i4 apresentaram atividade clínica em 4 anos. Como limitação do escore, sabe-se que, algumas alterações confinadas apenas à anastomose ou na alça ileal em fundo cego podem ser secundárias apenas à isquemia, sem necessariamente requerer mudanças terapêuticas.

• i0: Sem lesões (remissão endoscópica);
• i1: ≤ 5 úlceras aftoides no íleo neoterminal (remissão endoscópica);
• i2a: Lesões confinadas à anastomose, incluindo estenose da anastomose;
• i2b: >5 úlceras aftoides ou lesões maiores no íleo neoterminal, porém entremeadas por mucosa de aspecto normal (com ou sem alterações na anastomose);
• i3: Ileíte aftoide difusa, com mucosa ao redor inflamada difusamente;
• i4: Inflamação difusa com úlceras grandes, nodulações, e/ou estenose no íleo neoterminal.

Referências

1. Anna M. Buchner, Francis A. Farraye, and Marietta Iacucci. AGA Clinical Practice Update on Endoscopic Scoring Systems in Inflammatory Bowel Disease: Commentary. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2024;22:2188–2196
2. Turner D, Ricciuto A, Lewis A, et al. International Organization for the Study of IBD. STRIDE-II: an update on the Selecting Therapeutic Targets in In ammatory Bowel Disease (STRIDE) initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): determining therapeutic goals for treat-to-target strategies in IBD. Gastroenterology 2021;160:1570–1583
3. American Society for Gastrointestinal Endoscopy Standards of Practice Committee, Shergill AK, Lightdale JR, Bruining DH, et al. The role of endoscopy in in ammatory bowel disease. Gastrointest Endosc 2015;81:1101–1121.e1–13
4. Travis SP, Schnell D, Krzeski P, et al. Developing an instrument to assess the endoscopic severity of ulcerative colitis: the Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity (UCEIS). Gut 2012;61:535–542
5. Khanna R, Nelson SA, Feagan BG, et al. Endoscopic scoring indices for evaluation of disease activity in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016:CD010642
6. Daperno M, D’Haens G, Van Assche G, et al. Development and validation of a new, simplified endoscopic activity score for Crohn’s disease: the SES-CD. Gastrointest Endosc 2004;60:505–512

Como citar este artigo

Mattos PSL. Classificação e escores endoscópicos nas doenças inflamatórias intestinais. Gastropedia 2026, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/classificacao-e-escores-endoscopicos-nas-doencas-inflamatorias-intestinais/

O post Classificação e escores endoscópicos nas doenças inflamatórias intestinais apareceu primeiro em Gastropedia.

Como ela ocorre?

Mais de 95% dos casos são de natureza não oclusiva, decorrentes de redução transitória do fluxo sanguíneo mesentérico (hipotensão, insuficiência cardíaca, desidratação) que é insuficiente para suprir as demandas metabólicas do cólon, associado à vulnerabilidade anatômica da região, que possui menor fluxo basal e plexo microvascular menos desenvolvido que o restante do tubo digestivo.

Diferente da isquemia mesentérica aguda, raramente há oclusão trombótica ou embólica de grandes vasos.

As regiões mais acometidas são as chamadas “áreas de fronteira vascular” (watershed areas), onde a irrigação por diferentes territórios arteriais se sobrepõe de forma mais precária:

1. Ponto de Griffith: flexura esplênica (entre artérias mesentéricas superior e inferior)
2. Ponto de Sudeck: junção retossigmoide (entre a última artéria sigmoide e artéria retal superior)

O dano tecidual não decorre apenas da isquemia em si, mas principalmente da lesão de reperfusão: a reoxigenação do tecido ativa a xantina oxidase, gerando espécies reativas de oxigênio, reduz a produção de óxido nítrico endotelial e desencadeia uma cascata inflamatória com ativação do complemento, expressão de moléculas de adesão (P-selectina, ICAM-1, VCAM-1) e recrutamento de neutrófilos, que liberam proteases e oxidantes lesivos ao endotélio e à mucosa.

Esse processo explica por que a colite isquêmica costuma ser autolimitada, mas também por que pode evoluir com espectro variável de gravidade — desde colopatia reversível (hemorragia e edema subepitelial) até colite transitória, colite crônica, estenose, gangrena e colite fulminante universal.

Fatores de Risco

A CI acomete preferencialmente idosos, com idade mediana de 70 anos, sendo o risco relativo 3,7 vezes maior entre 70 – 79 anos comparado a 50 – 59 anos, e é mais comum em mulheres. Pode ocorrer em jovens em contextos específicos. Entre os principais fatores predisponentes estão:

• Doença aterosclerótica / cardiovascular: doença arterial coronariana, doença vascular periférica, insuficiência cardíaca congestiva, fibrilação atrial, DPOC e diabetes
• Hipotensão e estados de baixo fluxo: sepse, desidratação, hemodiálise; pressão diastólica <90 mmHg e uso de ≥2 classes de anti-hipertensivos também aumentam o risco
• Medicamentos predisponentes: vasoconstritores, diuréticos, digoxina, AINEs, fármacos constipantes, PEG, agentes psicotrópicos, imunomoduladores, quimioterápicos e estrogênios
• Uso de cocaína e tabagismo
• Cirurgias aórticas e cardíacas prévias: aortoilíaca, bypass cardiopulmonar
• Estados de hipercoagulabilidade
• Corrida de longa distância (colite isquêmica do corredor)
• Menor ingestão de fibras associa-se a maior risco, enquanto maior ingestão é protetora
• Constipação: principal fator precipitante em idosos
• Infecções recentes: E. coli O157:H7 e citomegalovírus

Quadro Clínico

O quadro clínico típico da colite isquêmica é caracterizado por uma tríade que ocorre em sequência temporal: dor abdominal em cólica, geralmente leve a moderada e localizada em fossa ilíaca/flanco esquerdo (87% dos casos), seguida de urgência evacuatória e, dentro de 24 horas, eliminação de sangue vivo ou escuro pelo reto (84% dos casos) ou diarreia sanguinolenta (56% dos casos). Menos frequentemente podem ocorrer náusea (30%), vômito (30%), tontura (10%) ou síncope (6%). Febre baixa e leucocitose leve podem estar presentes.

Ao exame físico, a dor à palpação está geralmente presente sobre o segmento colônico acometido, porém vale chamar atenção à colite isquêmica do lado direito isolado pois essa condição costuma gerar mais dor do que sangramento e deve-se suspeitar dessa condição especialmente em cenários associados como diálise, sepse ou hipotensão/choque, pois essa apresentação é potencialmente mais grave (maior associação com necessidade cirúrgica).

Como confirmar o diagnóstico?

O diagnóstico da colite isquêmica é fundamentalmente clínico-radiológico-endoscópico, baseado na combinação de apresentação clínica sugestiva, achados de imagem compatíveis e confirmação por colonoscopia com biópsia, após exclusão de diagnósticos diferenciais como isquemia mesentérica aguda, doença inflamatória intestinal e colite infecciosa (incluindo C. difficile).

A TC com contraste IV e oral é o exame de imagem de escolha e pode mostrar espessamento parietal segmentar, “thumbprinting” e borramento da gordura pericolônica. Além disso ajuda na exclusão de diagnósticos diferenciais como isquemia mesentérica aguda e perfuração. Em caso de suspeita de isquemia de cólon direito isolado ou impossibilidade de excluir isquemia mesentérica aguda, deve-se indicar angio-TC multifásica. Pneumatose colônica e gás porto-mesentérico na TC/RM predizem infarto colônico transmural.

A colonoscopia (idealmente nas primeiras 48 h, sem sinais de peritonite) revela mucosa edemaciada e friável, eritema segmentar, erosões, ulcerações lineares (superficiais ou profundas), hemorragias petequiais intercaladas com áreas pálidas, nódulos hemorrágicos purpúricos e transição nítida entre segmento acometido e mucosa normal. A coloração azul-acinzentada (cianótica) sugere gangrena. O reto costuma ser poupado devido à sua dupla vascularização. A biópsia mostra necrose de criptas, hemorragia e depósito de fibrina na lâmina própria, achados que ajudam a diferenciar de DII e colite infecciosa.

Classificação e Gravidade

A colite isquêmica pode ser classificada em:

1. Não gangrenosa (mais comum, cerca de 80-85% dos casos): forma transitória, com resolução em dias a semanas
2. Gangrenosa: acometimento transmural com necrose, risco de perfuração e sepse, exigindo abordagem cirúrgica de urgência. Sinais de alarme que sugerem gravidade incluem peritonismo, febre alta, instabilidade hemodinâmica, acidose lática e acometimento do cólon direito isolado — este último associado a pior prognóstico por frequente relação com isquemia mesentérica superior concomitante.

Como tratar?

A maioria dos casos de colite isquêmica (CI) é não-gangrenosa e transitória, respondendo bem a tratamento clínico apenas:

• Jejum inicial com hidratação venosa
• Correção de distúrbios hemodinâmicos e fatores predisponentes (hipotensão, desidratação, anti-hipertensivos excessivos, constipação)
• Suspensão de fármacos vasoconstritores
• Antibioticoterapia com cobertura para gram-negativos e anaeróbios nos casos moderados a graves
• Reintrodução progressiva da dieta conforme melhora clínica

A abordagem cirúrgica é reservada para doença grave: peritonite, perfuração, sangramento maciço, necrose transmural, deterioração clínica apesar do tratamento clínico e colite fulminante. Nos casos crônicos, com estenose, colite segmentar persistente (sintomas por mais de 2 a 3 semanas) ou colopatia perdedora de proteínas, pode ser necessária ressecção eletiva.

A mortalidade sem cirurgia em cólon necrótico se aproxima de 100%, mas mesmo com colectomia a mortalidade permanece elevada (cerca de 39-48% em séries publicadas), sendo idade ≥75 anos e falência de múltiplos órgãos fatores independentes de óbito pós-operatório. Isso reforça que a decisão cirúrgica deve ser precoce diante de sinais de gravidade, sem aguardar deterioração adicional.

Qual é o prognóstico?

A maioria dos pacientes evolui bem, com resolução clínica e endoscópica em 1 a 2 semanas. Complicações crônicas, como estenoses fibróticas, ocorrem em uma minoria dos casos e podem exigir dilatação endoscópica ou cirurgia. A mortalidade está concentrada nos casos gangrenosos ou com acometimento do cólon direito, reforçando a importância do diagnóstico e da estratificação de risco precoces.

Mensagens práticas

• Suspeite de colite isquêmica diante de dor abdominal súbita seguida de hematoquezia, especialmente em pacientes idosos ou com fatores de risco vascular.
• Dor intensa sem sangramento deve levantar a possibilidade de isquemia mesentérica aguda.
• A tomografia com contraste é o exame inicial; a colonoscopia precoce confirma o diagnóstico nos pacientes sem sinais de necrose ou peritonite.
• O exame endoscópico deve ser limitado e realizado com insuflação mínima.
• Acometimento do cólon direito, peritonismo, instabilidade hemodinâmica e acidose são sinais de maior gravidade.
• A maioria dos casos responde ao tratamento conservador, mas o reconhecimento precoce da doença transmural pode ser decisivo para a sobrevida.

Referências

1. Boley, S., Longstreth, G., Feuerstadt, P., & Brandt, L. (2015). ACG Clinical Guideline: Epidemiology, Risk Factors, Patterns of Presentation, Diagnosis, and Management of Colon Ischemia (CI). American Journal of Gastroenterology, 110(1), 18–44. https://doi.org/10.1038/ajg.2014.395
2. Kim, Sung-Eun, Ko, Il-Gyu, Jin, Jun-Jang, Hwang, Lakkyong, Kim, Chang-Ju, Kim, Sang-Hoon, Han, Jin-Hee, Jeon, Jung Won, Polydeoxyribonucleotide Exerts Therapeutic Effect by Increasing VEGF and Inhibiting Inflammatory Cytokines in Ischemic Colitis Rats, BioMed Research International, 2020, 2169083, 11 pages, 2020. https://doi.org/10.1155/2020/2169083
3. Theodoropoulou A, Koutroubakis IE. Ischemic colitis: clinical practice in diagnosis and treatment. World J Gastroenterol. 2008 Dec 28;14(48):7302-8. doi: 10.3748/wjg.14.7302. PMID: 19109863; PMCID: PMC2778113.
4. Calderwood, A. H., & Shaukat, A. (2025). Colorectal Cancer Screening and Surveillance and Other Colon Conditions in the Older Adult. American Journal of Gastroenterology, 120, S8-S16. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000003641.02
5. Kwak HD, Kang H, Ju JK. Fulminant gangrenous ischemic colitis: is it the solely severe type of ischemic colitis? Int J Colorectal Dis. 2017 Jan;32(1):147-150. doi: 10.1007/s00384-016-2700-9. Epub 2016 Nov 12. PMID: 27838817.
6. Moszkowicz D, Trésallet C, Mariani A, Lefevre JH, Godiris-Petit G, Noullet S, Rouby JJ, Menegaux F. Ischaemic colitis: indications, extent, and results of standardized emergency surgery. Dig Liver Dis. 2014 Jun;46(6):505-11. doi: 10.1016/j.dld.2014.02.013. Epub 2014 Mar 18. PMID: 24656307.
7. Luo X, Wang J, Tan C, Dou Q, Han Z, Wang Z, Tasnim F, Wang X, Zhan Q, Li X, Zhou Q, Cheng J, Liao F, Yip HC, Jiang J, Tan RT, Liu S, Yu H. Rapid Endoscopic Diagnosis of Benign Ulcerative Colorectal Diseases With an Artificial Intelligence Contextual Framework. Gastroenterology. 2024 Aug;167(3):591-603.e9. doi: 10.1053/j.gastro.2024.03.039. Epub 2024 Apr 5. PMID: 38583724.
8. Malagelada, J.-R. and Malagelada, C. (2022). Intestinal ischemia and vasculitides. In Yamada’s Atlas of Gastroenterology (eds T.C. Wang, M. Camilleri, B. Lebwohl, A.S. Lok, W.J. Sandborn, K.K. Wang and G.D. Wu). https://doi.org/10.1002/9781119600527.ch73

Como citar este artigo

Ramos DV. Colite Isquêmica: quem pode ser tratado clinicamente e quem precisa de cirurgia? Gastropedia 2026, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/colite-isquemica-quem-pode-ser-tratado-clinicamente-e-quem-precisa-de-cirurgia/

O post Colite Isquêmica: quem pode ser tratado clinicamente e quem precisa de cirurgia? apareceu primeiro em Gastropedia.

O primeiro passo é identificar sinais de gravidade

Antes de definir exames ou medicamentos, é fundamental identificar pacientes com maior risco de complicações.

Os principais sinais de alerta incluem:

• hipotensão, taquicardia ou outros sinais de sepse;
• desidratação moderada ou grave (letargia, confusão, oligúria ou síncope);
• dor abdominal intensa ou distensão abdominal;
• febre ≥ 38,5°C;
• diarreia com sangue;
• mais de seis evacuações em 24 horas;
• sintomas por mais de sete dias;
• imunossupressão, idade superior a 65 anos, gestação ou comorbidades relevantes.

Essa avaliação continua sendo o principal determinante da conduta.

Reidratação: a intervenção que mais importa

A terapia de reidratação oral permanece o tratamento de primeira linha para pacientes com desidratação leve a moderada. Nos casos de choque, alteração do nível de consciência, íleo paralítico ou vômitos persistentes, está indicada a reposição intravenosa.

A alimentação deve ser retomada assim que houver tolerância, evitando jejuns prolongados e dietas restritivas. Bebidas com elevada concentração de açúcar, como refrigerantes e alguns sucos industrializados, devem ser evitadas por poderem agravar a diarreia osmótica.

Nem todo paciente precisa de exames

A maioria dos adultos com diarreia aguda não necessita investigação laboratorial.

Os exames devem ser reservados para pacientes com diarreia sanguinolenta, febre elevada, suspeita de sepse, desidratação importante, sintomas por mais de sete dias, imunossupressão, suspeita de surtos ou hospitalização recente e uso de antibióticos, situações nas quais deve ser considerada a pesquisa para Clostridioides difficile.

Além de hemograma, eletrólitos e função renal, os painéis moleculares multiplex por PCR vêm ganhando espaço por apresentarem maior sensibilidade e rapidez diagnóstica em relação à coprocultura.

Principais vantagens painéis moleculares:

• resultado em poucas horas;
• identificação simultânea de vírus, bactérias e parasitas;
• maior sensibilidade diagnóstica.

Limitações painéis moleculares:

• custo elevado;
• ausência de antibiograma;
• detecção de colonização assintomática;
• necessidade de correlação com o quadro clínico.

A coprocultura permanece indicada quando há necessidade de teste de sensibilidade antimicrobiana ou investigação epidemiológica.

Antibióticos: uso cada vez mais seletivo

O uso empírico de antibióticos tornou-se cada vez mais restrito. Como a maioria dos episódios é viral e autolimitada, a antibioticoterapia não deve ser utilizada rotineiramente.

Pode ser considerada em situações específicas, como:

• suspeita de cólera;
• suspeita de shigelose;
• diarreia do viajante moderada ou grave;
• pacientes imunossuprimidos com doença grave;
• diarreia sanguinolenta associada a febre alta e dor abdominal intensa;
• pacientes com sinais de sepse, após coleta das culturas.

Quando indicada, a antibioticoterapia empírica pode ser realizada com ciprofloxacina ou azitromicina, geralmente em dose única ou por três dias, podendo ser estendida para até cinco dias em situações selecionadas.

Antibióticos devem ser evitados quando houver suspeita de infecção por Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC), especialmente em pacientes com diarreia sanguinolenta sem febre, devido ao risco de síndrome hemolítico-urêmica.

Quando o agente etiológico é identificado, o tratamento deve ser direcionado conforme o perfil microbiológico e os padrões locais de resistência.

Tratamento sintomático ainda tem papel

A loperamida é um agente antimotilidade indicado para adultos com diarreia aquosa sem sinais de doença inflamatória ou invasiva. Na diarreia do viajante, quando a antibioticoterapia está indicada, sua associação ao antibiótico acelera o alívio dos sintomas. A combinação com simeticona também pode reduzir o desconforto abdominal e a distensão.

A dose inicial é de 4 mg, seguida de 2 mg após cada evacuação líquida, até o máximo de 16 mg por dia.

Seu uso deve ser evitado em pacientes com febre alta, diarreia com sangue, suspeita de colite invasiva ou infecção por Clostridioides difficile, devido ao risco de complicações, como megacólon tóxico.

O subsalicilato de bismuto pode ser utilizado como alternativa para casos leves de diarreia aguda e na diarreia do viajante. Diferentemente da loperamida, seu uso não é contraindicado em pacientes com febre ou diarreia com sangue. A dose recomendada é de 525 mg (30 mL da suspensão ou dois comprimidos de 263 mg) a cada 30 a 60 minutos, até o máximo de oito doses em 24 horas.

A racecadotrila reduz a secreção intestinal e o volume das fezes, podendo ser utilizada na dose de 100 mg três vezes ao dia.

Nos pacientes com náuseas e vômitos importantes, a ondansetrona pode facilitar a hidratação oral e proporcionar alívio sintomático.

Probióticos: menos entusiasmo

O papel dos probióticos na diarreia aguda permanece controverso. Embora algumas revisões mostrem redução modesta da duração dos sintomas, os resultados variam conforme a cepa utilizada e a qualidade dos estudos.

As recomendações diferem entre as diretrizes. Enquanto algumas sociedades admitem seu uso de forma individualizada, o American College of Gastroenterology (ACG) não recomenda o uso rotineiro de probióticos no tratamento da diarreia aguda.

As evidências mais consistentes concentram-se na prevenção da diarreia associada ao uso de antibióticos. Ainda assim, seu uso deve ser evitado em pacientes gravemente enfermos ou imunocomprometidos devido ao risco, embora raro, de infecções sistêmicas.

Em resumo

• A reposição volêmica continua sendo a principal medida terapêutica.
• A maioria dos casos é autolimitada e não requer antibióticos.
• A investigação microbiológica e a antibioticoterapia devem ser reservadas para pacientes selecionados.
• Os testes moleculares representam um importante avanço diagnóstico, mas devem ser utilizados de forma criteriosa.
• O uso rotineiro de probióticos não é recomendado pelas evidências atuais.

Referências:

1. Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis. 2017;65:e45-e80.
2. Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016;111:602-622.
3. Fang YH, et al. Clinical practice guidelines for acute infectious diarrhea in adults (Updated 2025). J Microbiol Immunol Infect. 2025.
4. Tay WL, et al. Acute gastroenteritis in adults. Singapore Med J. 2025.
5. Meisenheimer ES, et al. Acute Diarrhea in Adults. American Family Physician. 2022.

Como citar este artigo

Terra MP. Tratamento da diarreia aguda no adulto: o que mudou com as evidências mais recentes?. Gastropedia 2026, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/tratamento-da-diarreia-aguda-no-adulto-o-que-mudou-com-as-evidencias-mais-recentes/

O post Tratamento da diarreia aguda no adulto: o que mudou com as evidências mais recentes? apareceu primeiro em Gastropedia.

A colite microscópica é uma patologia crônica do cólon caracterizada por diarreia crônica, aquosa e não-sanguinolenta. Ocorre habitualmente em pacientes de meia idade, sobretudo do sexo feminino. Uma das suas principais características é a aparência normal da mucosa à colonoscopia. Por ser subdiagnosticada, muito frequentemente estes pacientes circulam durante anos com o diagnóstico de síndrome do intestino irritável (SII) antes de receberem o diagnóstico correto.

Etiologia, fisiopatologia e epidemiologia:

Uma das principais peculiaridades desta patologia, descrita pela primeira vez em 1980, é a presença de alterações inflamatórias somente identificáveis à avaliação histológica. Apesar de mais subtipos terem sido descritos, dois principais se destacam:

• Colite Colagenosa (ou colagênica / colágena): É hipotetizado que o metabolismo anormal do colágeno na matriz subepitelial seja responsável pela síntese de bandas anormalmente espessas (> 10 µm) desta proteína estrutural.
  
  
• Colite Linfocítica: Há aumento na expressão de linfócitos subepiteliais (≥ 20 linfócitos por 100 células epiteliais de superfície), sem alterações das fibras de colágeno.

Sua patogênese não é clara, sendo a hipótese mais aceita de que seja multifatorial, com a conjunção de fatores de risco (tabagismo, etilismo e uso de anti-inflamatórios não esteroidais — AINEs). Outros medicamentos, apesar de não apresentarem relação de causalidade estabelecida, já foram associados:

• Inibidores de bomba de prótons — IBPs
• Estatinas
• Inibidores seletivos da recaptação de serotonina — ISRS
• Inibidores de checkpoint imunológico – muito utilizados em tratamentos oncológicos.

A incidência relatada varia de forma ampla entre os estudos — aproximadamente 1,8 a 16,4/100.000/ano para a colite colágena e 1,3 a 11,1/100.000/ano para a linfocítica — refletindo diferenças de população e de prática de biópsia. O perfil clássico é a mulher acima dos 50–60 anos, mas a doença ocorre em ambos os sexos e em faixas etárias mais jovens.

Quando suspeitar?

O quadro típico é de diarreia aquosa crônica, não sanguinolenta, de início por vezes abrupto, frequentemente acompanhada de urgência evacuatória, evacuações noturnas, dor abdominal, incontinência fecal e perda ponderal leve. É justamente a sobreposição com a SII de predomínio diarreico (SII-D) que motiva o subdiagnóstico.

Alguns elementos auxiliam na inclinação da suspeita para colite microscópica em vez de SII:

• Diarreia noturna, que desperta o paciente.
• Início dos sintomas em paciente de meia-idade ou idoso, sobretudo mulheres.
• Presença de fatores de risco (fármacos, tabagismo, autoimunidade).
• Perda de peso ou sintomas que destoam de um quadro puramente funcional.

Diagnóstico:

A colonoscopia com biópsias randômicas e escalonadas constitui método padrão para diagnóstico. O papel de biomarcadores, como a calprotectina fecal, ainda é incerto – apesar de ser bem estabelecido que resultados normais não afastam um diagnóstico. O achado das alterações histológicas descritas acima (banda colágena espessada ou linfocitose intraepitelial) é o que confirma o diagnóstico.

É recomendada também a investigação de doença celíaca (enquanto possível diagnóstico diferencial).

Tratamento e Prognóstico:

O tratamento deve ser escalonado, conforme intensidade dos sintomas:

1. Medidas Iniciais: Revisão e, quando possível, suspensão dos fármacos potencialmente associados e orientar a cessação do tabagismo. Em sintomas leves, antidiarréicos como a loperamida podem ser suficientes para controle dos sintomas.
2. Indução da remissão: Pacientes com sintomas moderados a intensos, a budesonida oral (na dose de 9 mg/dia) durante 6 a 8 semanas é o tratamento de primeira linha, seguida por desmame gradual (primeiro para 6 mg/dia por 2 semanas e 3 mg/dia por 2 semanas até retirada definitiva).
3. Recidiva e tratamento de manutenção: Aproximadamente metade dos pacientes pode ter recorrência de sintomas após suspender a budesonida. Nestes casos, orienta-se manutenção com a menor dose eficaz, pelo menor tempo necessário. Em uso prolongado, considerar suplementação de cálcio/vitamina D e monitoração da densidade mineral óssea, individualizando conforme o risco de osteoporose.
4. Doença refratária: Em pacientes refratários à budesonida ou que necessitam de mais de 6 mg/dia para manter remissão, devemos considerar escalonamento para terapia imunomoduladora (tiopurinas) ou biológicos como as drogas anti-TNF (infliximabe ou adalimumabe) e o próprio vedolizumabe — vale destacar que nenhuma dessas opções biológicas tem indicação em bula específica para colite microscópica no Brasil, sendo seu uso baseado em extrapolação de dados de doença inflamatória intestinal.

Referências

1. Miehlke S, Guagnozzi D, Zabana Y, et al. European guidelines on microscopic colitis: United European Gastroenterology (UEG) and European Microscopic Colitis Group (EMCG) statements and recommendations. United European Gastroenterol J. 2021.
2. Tome J, Tariq R, Hassett LC, Khanna S, Pardi DS. Effectiveness and Safety Profile of Budesonide Maintenance in Microscopic Colitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Inflamm Bowel Dis. 2024 Jul 3;30(7):1178-1188. doi: 10.1093/ibd/izad178. PMID: 37589651.

Como citar este artigo

Obregon CA.Colite Microscópica: Diagnóstico e Tratamento Clínico. Gastropedia 2026, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/colite-microscopica-diagnostico-e-tratamento-clinico/

O post Colite Microscópica: Diagnóstico e Tratamento Clínico apareceu primeiro em Gastropedia.

Descrição da Técnica da Neuromodulação Sacral (NMS): Padronização e Precisão

A NMS é um procedimento de dois estágios: um teste de avaliação (avaliação percutânea do nervo – PNE) e o implante definitivo. É importante que seja realizada uma técnica padronizada de posicionamento do eletrodo para garantir a proximidade ideal com o nervo alvo, o que proporciona uma maior probabilidade de sucesso e menor possibilidade de efeitos adversos.

Preparação do Paciente e Equipamento

• Posicionamento: decúbito ventral (Figura 1), com cabeça, tórax e quadris bem apoiados. Pelo menos quatro coxins são usados para suporte a fim de compensar a lordose lombar. Os pés e pododáctilos devem ser elevados da mesa (geralmente com uma almofada sob as pernas) para permitir a verificação da resposta motora à estimulação, como flexão plantar do hálux.

• Observação do Ânus (Figura 2): As nádegas devem ser afastadas com fita adesiva para permitir a visualização do ânus durante a eletroestimulação e verificar o movimento de “bellows” (contração do assoalho pélvico).

• Aterramento e Estimulador: Uma almofada de aterramento (“fio terra”) é fixada ao paciente (ex: calcanhar) e conectada a um estimulador de teste externo (ENS, Verify®).

Estágio 1: Teste de Avaliação (Teste PNE – Percutaneous Nerve Evaluation ou Teste de Eletrodo Temporário)

Este estágio é importante para prever o sucesso a longo prazo da terapia.

1.Anestesia

Geralmente sob anestesia local e sedação leve.

2.Antibioticoprofilaxia

Recomenda-se a administração de uma dose intravenosa de antibiótico profilático (ex.: cefazolina 2 g IV).

3.Identificação do Forame Sacral e Marcação Radiológica

Utilização de fluoroscopia em vista ântero-posterior (AP) do sacro.

Os parâmetros radiológicos são as bordas mediais dos forames, marcadas com uma linha vertical de cada lado na pele, e uma linha conectando as bordas inferiores da articulação sacroilíaca. Isso forma uma figura em “H”, cujos pontos de intersecção representam a parte medial superior do terceiro forame sacral, o local ideal para a entrada do eletrodo (Figura 3).

A individualidade anatômica do sacro exige a orientação por raio-X, pois a confiança apenas em marcos ósseos superficiais pode levar a erros de posicionamento adequado da agulha no forame sacral de S3.

4.Posicionamento da Agulha do Forame

A agulha do forame (geralmente 9 cm, 20 Gauge) é inserida em um ponto cefálico à marcação superficial de S3 (figura 5), estendendo-se de uma linha imaginária do bordo superior de S3 no ângulo do plano de fusão intervertebral S2-S3, de cerca de 60º com a pele e sendo introduzida paralelo ao eixo mediano, sem desvios mediais ou laterais.

A progressão da agulha no forame é sentida como um movimento de penetração através de uma estrutura ligamentar.

5.Teste de Estimulação Elétrica

Uma vez que a agulha atinge o nível indicativo dentro do forame, a estimulação de teste é realizada com o gerador de pulso externo (Figura 4). O objetivo é obter uma resposta motora anal (contração do assoalho pélvico – “bellows”) e/ou resposta dos pododáctilos/antepé de flexão, com uma corrente baixa, idealmente <2 mA.

Com a estimulação, o cirurgião busca:

• Resposta Motora: Contração do assoalho pélvico (movimento de “elevação” do ânus), adução da coxa ou dorsiflexão do hálux (reflexo pudendo).
• Resposta Sensorial: Parestesia ou sensação de “formigamento” no períneo, escroto/grandes lábios ou região retal/vaginal.

6.Implante do Eletrodo Permanente

O eletrodo permanente de múltiplos polos (quadri polar) é cuidadosamente inserido no mesmo forame sacral que demonstrou a melhor resposta, após a substituição da agulha pelo fio guia (técnica de Seldinger) e dilatação do trajeto com um introdutor inserido no forame sacral até sua marca radiopaca. O eletrodo permanente (Figura 5A) é introduzido através do introdutor, sendo o principal objetivo posicionar os quatro contatos do eletrodo em estreita proximidade ao nervo sacral alvo, buscando uma resposta de estimulação adequada com <2 mA em cada contato. A aparência do eletrodo em vistas AP e lateral fluoroscópicas é importante para confirmar o posicionamento ideal (Figuras 5B e C). A fixação é importante para evitar a migração, sendo as farpas responsáveis por ancorar o eletrodo no tecido circundante.

7.Remoção do Introdutor

Deve ser feita suavemente, sob fluoroscopia, para evitar o deslocamento do eletrodo. A posição é reconfirmada por estimulação e fluoroscopia.

8.Conexão ao Gerador Externo

O eletrodo permanente é conectado a um gerador de pulso externo (Figura 6) que o paciente leva consigo por um período de 2 a 4 semanas. Durante este tempo, o paciente mantém um diário de hábitos intestinais (Figura 7).

O teste é considerado bem-sucedido se houver uma redução de pelo menos 50% nos episódios de incontinência fecal associado a uma melhora significativa na qualidade de vida percebida pelo paciente.

Estágio 2: Implante Definitivo do Sistema

Se o teste de avaliação for bem-sucedido, o paciente é encaminhado para o implante definitivo.

• Anestesia: Pode ser realizada sob anestesia local com sedação.
• Profilaxia Antibiótica: A profilaxia antibiótica é essencial para prevenir infecções, que podem levar à remoção do implante. Recomenda-se uma dose intravenosa de antibióticos profiláticos (ex: Cefazolina 2g IV) antes da implantação. Não há consenso sobre o benefício do uso de campos impregnados com antibióticos, irrigação de feridas com solução antibiótica. Geralmente, não são necessários antibióticos pós-operatórios de rotina, embora alguns especialistas recomendem antibióticos orais de amplo espectro por cinco a sete dias.
• Implante do Gerador de Pulso Implantável (IPG): O eletrodo permanente é tunelizado pelo tecido celular subcutâneo e conectado a um IPG (um pequeno dispositivo eletrônico com bateria). Este é implantado em uma “bolsa” subcutânea, geralmente na região glútea superior ou no abdome, ipsilateral à inserção do eletrodo definitivo, em um local confortável e discreto para o paciente. O local do IPG deve ser 3-4 cm lateral ao osso sacral e 4-6 cm inferior à crista ilíaca, evitando estruturas ósseas (Figura 8).

• Programação e Acompanhamento: O IPG é programado com parâmetros de estimulação específicos. Os pacientes recebem um controle remoto para ajustar a intensidade (Figura 9). Acompanhamentos regulares são necessários para otimizar a programação e monitorar a resposta clínica. A bateria do IPG tem uma vida útil em média de 10 anos.

Resultados

Estudo multicêntrico retrospectivo⁸ conduzido em sete centros europeus avaliou os desfechos de longo prazo da neuromodulação sacral em 108 pacientes com IF ou dupla (urinária associada), com seguimento de até 5 anos. Observou-se melhora significativa e sustentada dos sintomas, com redução do escore de incontinência de 15 para 2 em 12 meses e para 1 em 36 meses (p < 0,0001), mantendo-se estável ao longo do acompanhamento. Além disso, houve melhora importante na qualidade de vida e todos os pacientes com disfunção sexual prévia relataram resolução dos sintomas após 5 anos. A taxa de implante definitivo foi de 81,4%, reforçando a eficácia do método.

Outra coorte retrospectiva multicêntrica realizada em centros de cirurgia colorretal da América Latina¹⁵ avaliou 131 pacientes com IF refratária submetidos à NMS, com seguimento mediano de 36,7 meses. Os resultados demonstraram melhora clínica significativa, evidenciada pela redução do escore CCF-FIS de 15,9 para 5,2 (p < 0,0001), além de alta taxa de satisfação, com 90% dos pacientes relatando melhora importante. A taxa de progressão para implante definitivo foi elevada (98,5%), enquanto as complicações ocorreram em 14,7% dos casos, sendo em sua maioria manejáveis, e a taxa de remoção do dispositivo foi baixa (2,2%). Esses achados reforçam a eficácia e a segurança da neuromodulação sacral, destacando sua aplicabilidade mesmo em contextos de países em desenvolvimento.

Complicações

• Dor no local do implante: Mais comum no início, mas geralmente transitória.
• Infecção: Tanto no local do implante gerador quanto do eletrodo, podendo requerer explante do sistema, o que é uma complicação grave.
• Migração do eletrodo: Pode levar à perda de eficácia e necessidade de revisão cirúrgica para reposicionamento, um risco que a técnica padronizada busca mitigar.
• Falha ou disfunção do dispositivo: Problemas com a bateria, o cabo ou o próprio gerador ocasionando disfunção do dispositivo como perda da estimulação eficaz, com necessidade de reprogramação e ajuste fino dos parâmetros de estimulação.

Dispositivos Disponíveis no Brasil

O sistema InterStim X (Figura 10) é um neuroestimulador que não necessita de recarga, compatível com ressonância magnética e com vida útil da bateria superior a uma década, podendo atingir até 15 anos em configurações de baixo consumo energético.

InterStim Micro (Figura 10) é o menor dispositivo de neuromodulação sacral recarregável (NMS) de 1,2 Ω, medindo 2,8ml. Possui duração de bateria aproximada em 15 anos, entretanto necessita recargas semanais. O sistema InterStim Micro, incluindo o eletrodo de ressonância magnética InterStim SureScan, também possui rotulagem aprovada pela FDA para exames de ressonância magnética de corpo inteiro de 1,5 e 3 Tesla.

Conclusão

A NMS representa uma opção valiosa e estabelecida no arsenal terapêutico para pacientes com incontinência fecal refratária. O coloproctologista desempenha um papel fundamental na identificação precoce desses pacientes, na otimização dos tratamentos conservadores e no encaminhamento oportuno para a avaliação de NMS.

Uma abordagem multidisciplinar, envolvendo gastroenterologistas, coloproctologistas e urologistas (quando há incontinência urinária associada), é essencial para a seleção criteriosa dos pacientes, a realização bem-sucedida do procedimento, com ênfase na técnica padronizada de implantação e o acompanhamento a longo prazo. Essa colaboração garante resultados favoráveis e uma melhora significativa na qualidade de vida, restaurando a dignidade e a funcionalidade para aqueles que sofrem de IF.

Referências

1. Dawoud C, Reissig L, Müller C, Jahl M, Harpain F, Capek B, et al. Comparison of surgical techniques for optimal lead placement in sacral neuromodulation: a cadaver study. Tech Coloproctol. 2022;26(9):707-712. doi:10.1007/s10151-022-02632-x.
2. Rome Foundation. Rome V criteria [Internet]. Raleigh (NC): Rome Foundation; [cited 2026 Mar 8]. Available from: https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-v-disorders-of-gut-brain-interaction-5th-edition/
3. Rao SSC, Bharucha AE, Carrington EV, et al. Anorectal disorders. Gastroenterology. 2026;170(6):1318-1346.
4. Lehur PA, Christoforidis D. Is anal sphincteroplasty out-dated in the era of sacral neuromodulation? J Visc Surg. 2020;157(1):1-2. doi:10.1016/j.jviscsurg.2019.12.005.
5. Matzel KE, Chartier-Kastler E, Knowles CH, Lehur PA, Muñoz-Duyos A, Ratto C, et al. Sacral neuromodulation: standardized electrode placement technique. Neuromodulation. 2017;20(8):816-824. doi:10.1111/ner.12695.
6. Bittorf B, Matzel KE. Management of fecal incontinence: surgical treatment options. Visc Med. 2024;40(6):318-324. doi:10.1159/000541355.
7. Amend B, Matzel KE, Oerlemans D, van Kerrebroeck PE. How does sacral neuromodulation work? Neurourol Urodyn. 2011;30(5):762-765. doi:10.1002/nau.21096.
8. Brusciano L, Brillantino A, Pellino G, Marinello F, Baeten CI, Digesu A, et al. Sacral nerve modulation for patients with fecal incontinence: long-term outcome and effects on sexual function. Updates Surg. 2023;75(5):1187-1195. doi:10.1007/s13304-023-01570-z.
9. Ivatury SJ, Wilson LR, Paquette IM. Surgical treatment alternatives to sacral neuromodulation for fecal incontinence: injectables, sphincter repair, and colostomy. Clin Colon Rectal Surg. 2021;34(1):40-48. doi:10.1055/s-0040-1714285.
10. Katuwal B, Bhullar J. Current position of sacral neuromodulation in treatment of fecal incontinence. Clin Colon Rectal Surg. 2021;34(1):22-27. doi:10.1055/s-0040-1714247.
11. Salehi-Pourmehr H, Atayi M, Mahdavi N, Aletaha R, Kashtkar M, Sharifimoghadam S, et al. Is sacral neuromodulation effective and safe in pregnancy? A systematic review. Neurourol Urodyn. 2023;42(6):1329-1343. doi:10.1002/nau.25224.
12. Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1993;36(1):77-97. doi:10.1007/BF02050307.
13. Yusuf SAI, Jorge JMN, Habr-Gama A, Kiss DR, Rodrigues JG. Avaliação da qualidade de vida na incontinência anal: validação do questionário FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life). Arq Gastroenterol. 2004;41(3):202-208. doi:10.1590/S0004-28032004000300013.
14. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997;32(9):920-924. doi:10.3109/00365529709011203.
15. Oliveira L, Hagerman G, Torres ML, Lumi CM, Siachoque JAC, Reyes JC, et al. Sacral neuromodulation for fecal incontinence in Latin America: initial results of a multicenter study. Tech Coloproctol. 2019;23(6):545-550. doi:10.1007/s10151-019-02004-y.
16. Widmann B, Galata C, Warschkow R, Beutner U, Ögredici Ö, Hetzer FH, et al. Success and complication rates after sacral neuromodulation for fecal incontinence and constipation: a single-center follow-up study. J Neurogastroenterol Motil. 2019;25(1):159-170. doi:10.5056/jnm17106.
17. Medtronic. InterStim X system [Internet]. Minneapolis (MN): Medtronic; [cited 2026 Mar 8]. Available from: https://www.medtronic.com/en-us/healthcare-professionals/products/bladder-bowel/sacral-neuromodulation/neurostimulators/interstim-x-system.html

Como citar este artigo

Pinto RA, Lima AP, Neto IJF, Anjos LAP. Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal: Indicações e Abordagem Técnica – Parte II. Gastropedia 2026, Vol I. Disponível: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/neuromodulacao-sacral-na-incontinencia-fecal-indicacoes-e-abordagem-tecnica-parte-2/

O post Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal: Indicações e Abordagem Técnica – Parte II apareceu primeiro em Gastropedia.

A incontinência fecal (IF) é uma condição que afeta milhões de pessoas globalmente, com prevalência média de 5-7% da população adulta e aumento significativo com a idade.⁽¹⁾ De acordo com os critérios de Roma V, a incontinência fecal é definida pela perda involuntária recorrente de material fecal em indivíduos com idade superior a 4 anos, caracterizada pela ocorrência de pelo menos dois episódios de escape fecal e por, no mínimo, um episódio mensal documentado em diário evacuatório de quatro semanas. Os critérios devem estar presentes nos últimos 3 meses, com início dos sintomas há pelo menos 6 meses.^(2,3)

Embora tratamentos conservadores como modificações dietéticas, agentes antidiarreicos, fisioterapia pélvica e biofeedback sejam a primeira linha de abordagem, uma parcela considerável de pacientes permanece refratária a essas intervenções. Nesses casos, a neuromodulação sacral (NMS) a partir do final do século passado (1995) emergiu como uma opção terapêutica eficaz e minimamente invasiva, oferecendo melhora significativa nos sintomas e na qualidade de vida.

Diante da falha do tratamento conservador, a esfincteroplastia anal, por alguns anos, foi o único tratamento disponível. Na presença de defeitos esfincterianos envolvendo entre 90° e 180° da circunferência, há indicação do reparo sobreposto do esfíncter. Embora simples em conceito, a técnica cirúrgica não é padronizada e está sujeita a muitas variações, sendo mais complexa tecnicamente em relação à NMS, com risco significativo de infecção local e resultados dependentes em grande parte da experiência do cirurgião. Além disso, a recorrência da IF a longo prazo é frequente.⁽⁴⁾

Este artigo tem como objetivo fornecer aos médicos gastroenterologistas e cirurgiões uma visão detalhada das indicações, mecanismo de ação e descrição da técnica de implante do NMS, com ênfase na padronização do posicionamento do eletrodo, essencial para otimizar os resultados no tratamento da IF.

Mecanismo de Ação

A Neuromodulação Sacral atua através da estimulação elétrica dos nervos pudendos, mais comumente localizados na raiz sacral de S3, mas tendo fibras que podem ser localizadas desde S2 até S4. O mecanismo exato de ação não é completamente elucidado, mas acredita-se que envolva a modulação de vias aferentes e eferentes. O nervo espinhal sacral estimulado contém fibras somatomotoras e somatossensoriais, bem como fibras autonômicas dos nervos pélvicos. O efeito da NMS também não se limita à inervação periférica, mas envolve o sistema nervoso central^(5,6), resultando em:

• Melhora da Função Esfincteriana: A estimulação dos nervos sacrais pode levar ao aumento do tônus do esfíncter anal interno (EAI) e à melhora da força e resistência do esfíncter anal externo (EAE) e dos músculos do assoalho pélvico.
• Restauração da Sensibilidade Retal: Muitos pacientes com IF apresentam diminuição da sensibilidade retal, levando à falha em reconhecer a presença das fezes. A NMS pode melhorar a percepção retal, permitindo ao paciente reagir apropriadamente ao conteúdo que atinge o reto distal, chegando ao topo do canal anal.
• Modulação da Motilidade Colorretal: A estimulação sacral pode influenciar a motilidade do cólon e do reto, contribuindo para um padrão de evacuação mais controlado.
• Influência Central: Acredita-se que a NMS modifique a atividade neuronal no córtex cerebral, afetando o processamento central das informações sensoriais e motoras relacionadas à função anorretal. Essa hipótese é sustentada por estudos de atividade neuronal no córtex cerebral, sem e com a atuação da NMS.⁽⁷⁾

Indicações para Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal

A principal indicação para NMS é a IF refratária a outras modalidades de tratamento conservador otimizado, sendo que o paciente deve ter sido submetido e falhado a um curso adequado de terapias conservadoras (dieta, medicamentos e fisioterapia pélvica com biofeedback por pelo menos 3 meses.^(8,9)

Indicações para Neuromodulação Sacral⁽¹⁰⁾

• IF sem resposta ao tratamento conservador, com ou sem lesão esfincteriana.
• Incontinência Fecal Pós-Parto: Em pacientes que não obtiveram sucesso com reparo esfincteriano ou após falha de reparos anteriores.
• Incontinência Fecal com Lesões Esfincterianas Parciais.
• Incontinência Fecal Associada a Doenças Neurológicas Estáveis: Pacientes com lesões medulares incompletas ou outras neuropatias.

Contraindicações

A avaliação cuidadosa das contraindicações é tão importante quanto a das indicações para garantir a segurança e a eficácia do tratamento:

Contraindicações Absolutas⁽⁶⁾

• Distúrbios de coagulação não controlados.
• Infecção sistêmica ativa ou no local do implante.
• Incapacidade de operar o dispositivo de programação (por limitações cognitivas ou físicas), comprometendo a adesão do paciente ao tratamento.
• Grandes defeitos anatômicos corrigíveis (ex: prolapso retal total, grandes lesões esfincterianas que demandam reparo primário).
• Trabalhadores em ambientes muito quentes, como operadores de caldeiras ou metalúrgicos.

Contraindicações Relativas⁽⁶⁾

• Gravidez⁽¹¹⁾
• Distúrbios psiquiátricos graves não controlados, que podem afetar a compreensão do paciente e sua capacidade de gerenciar o dispositivo.
• Uso crônico de anticoagulantes, que requer uma avaliação cuidadosa de risco/benefício devido ao risco de sangramento.
• Deformidades anatômicas na coluna que prejudiquem o implante do eletrodo.
• Expectativa de vida limitada, devendo-se ponderar o benefício da intervenção em relação à longevidade do paciente.

Avaliação Pré-operatória do Paciente

Anamnese: Investigar a frequência, gravidade [escore de Cleveland Clinic Florida⁽¹²⁾ – Quadro 1], impacto da IF na qualidade de vida (utilizando questionários validados como o FIQL – Fecal Incontinence Quality of Life⁽¹³⁾ e escala de Bristol⁽¹⁴⁾ (Figura 1). É fundamental documentar a falha de tratamentos conservadores otimizados.

Exame Físico Completo: Incluindo exame proctológico para avaliar o tônus esfincteriano, reflexos e integridade do assoalho pélvico. A observação da resposta anal durante o exame pode ser um indicativo precoce da capacidade de resposta à estimulação.

Diário de Hábitos Intestinais: Um registro detalhado de pelo menos 2 semanas é essencial para quantificar a frequência dos episódios de incontinência, sua gravidade e avaliar a resposta às terapias anteriores.

Exames Complementares: para a indicação de neuroestimulação sacral têm papel secundário, permanecendo como métodos de propedêutica mais relacionados à prognóstico. No entanto, a manometria anorretal e o ultrassom endoanal são rotineiramente indicados com intuito de verificar os níveis pressóricos do canal anal e identificação de eventuais falhas esfincterianas, antes da indicação da NMS.

• Manometria Anorretal: avalia a pressão de repouso e de contração dos esfíncteres do ânus, a sensibilidade retal e os reflexos anorretais.
• Ultrassonografia Endoanal: Identifica possíveis lesões anatômicas do esfíncter anal interno e externo.
• Ressonância Magnética Pélvica ou Defecografia: Podem ser úteis para descartar prolapsos, intussuscepções ou outras anormalidades anatômicas que possam requerer correção cirúrgica antes da NMS.

Exclusão de outras causas: É imperativo descartar causas secundárias de IF como doença inflamatória intestinal ativa, tumores colorretais ou diarreia crônica intratável, que exigem tratamentos específicos. Nesse sentido, a indicação de exame endoscópico (colonoscopia) é recomendada antes da realização de qualquer tratamento invasivo para a IF.

Na parte 2 deste artigo, serão discutidos os detalhes técnicos da neuromodulação sacral, desde o teste de avaliação até o implante definitivo do sistema.

Referências

1. Dawoud C, Reissig L, Müller C, Jahl M, Harpain F, Capek B, et al. Comparison of surgical techniques for optimal lead placement in sacral neuromodulation: a cadaver study. Tech Coloproctol. 2022;26(9):707-712. doi:10.1007/s10151-022-02632-x.
2. Rome Foundation. Rome V criteria [Internet]. Raleigh (NC): Rome Foundation; [cited 2026 Mar 8]. Available from: https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-v-disorders-of-gut-brain-interaction-5th-edition/
3. Rao SSC, Bharucha AE, Carrington EV, et al. Anorectal disorders. Gastroenterology. 2026;170(6):1318-1346.
4. Lehur PA, Christoforidis D. Is anal sphincteroplasty out-dated in the era of sacral neuromodulation? J Visc Surg. 2020;157(1):1-2. doi:10.1016/j.jviscsurg.2019.12.005.
5. Matzel KE, Chartier-Kastler E, Knowles CH, Lehur PA, Muñoz-Duyos A, Ratto C, et al. Sacral neuromodulation: standardized electrode placement technique. Neuromodulation. 2017;20(8):816-824. doi:10.1111/ner.12695.
6. Bittorf B, Matzel KE. Management of fecal incontinence: surgical treatment options. Visc Med. 2024;40(6):318-324. doi:10.1159/000541355.
7. Amend B, Matzel KE, Oerlemans D, van Kerrebroeck PE. How does sacral neuromodulation work? Neurourol Urodyn. 2011;30(5):762-765. doi:10.1002/nau.21096.
8. Brusciano L, Brillantino A, Pellino G, Marinello F, Baeten CI, Digesu A, et al. Sacral nerve modulation for patients with fecal incontinence: long-term outcome and effects on sexual function. Updates Surg. 2023;75(5):1187-1195. doi:10.1007/s13304-023-01570-z.
9. Ivatury SJ, Wilson LR, Paquette IM. Surgical treatment alternatives to sacral neuromodulation for fecal incontinence: injectables, sphincter repair, and colostomy. Clin Colon Rectal Surg. 2021;34(1):40-48. doi:10.1055/s-0040-1714285.
10. Katuwal B, Bhullar J. Current position of sacral neuromodulation in treatment of fecal incontinence. Clin Colon Rectal Surg. 2021;34(1):22-27. doi:10.1055/s-0040-1714247.
11. Salehi-Pourmehr H, Atayi M, Mahdavi N, Aletaha R, Kashtkar M, Sharifimoghadam S, et al. Is sacral neuromodulation effective and safe in pregnancy? A systematic review. Neurourol Urodyn. 2023;42(6):1329-1343. doi:10.1002/nau.25224.
12. Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1993;36(1):77-97. doi:10.1007/BF02050307.
13. Yusuf SAI, Jorge JMN, Habr-Gama A, Kiss DR, Rodrigues JG. Avaliação da qualidade de vida na incontinência anal: validação do questionário FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life). Arq Gastroenterol. 2004;41(3):202-208. doi:10.1590/S0004-28032004000300013.
14. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997;32(9):920-924. doi:10.3109/00365529709011203.
15. Oliveira L, Hagerman G, Torres ML, Lumi CM, Siachoque JAC, Reyes JC, et al. Sacral neuromodulation for fecal incontinence in Latin America: initial results of a multicenter study. Tech Coloproctol. 2019;23(6):545-550. doi:10.1007/s10151-019-02004-y.
16. Widmann B, Galata C, Warschkow R, Beutner U, Ögredici Ö, Hetzer FH, et al. Success and complication rates after sacral neuromodulation for fecal incontinence and constipation: a single-center follow-up study. J Neurogastroenterol Motil. 2019;25(1):159-170. doi:10.5056/jnm17106.
17. Medtronic. InterStim X system [Internet]. Minneapolis (MN): Medtronic; [cited 2026 Mar 8]. Available from: https://www.medtronic.com/en-us/healthcare-professionals/products/bladder-bowel/sacral-neuromodulation/neurostimulators/interstim-x-system.html

Como citar este artigo

Pinto RA, Lima AP, Neto IJF, Anjos LAP. Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal: Indicações e Abordagem Técnica – Parte I. Gastropedia 2026, Vol I. Disponível: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/neuromodulacao-sacral-na-incontinencia-fecal-indicacoes-e-abordagem-tecnica-parte-i/

O post Neuromodulação Sacral na Incontinência Fecal: Indicações e Abordagem Técnica – Parte I apareceu primeiro em Gastropedia.

A interleucina-23 (IL-23) constitui um dos principais eixos envolvidos na patogênese das doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn e retocolite ulcerativa), juntamente com o TNF-α. Produzida principalmente por células dendríticas e macrófagos, a IL-23 é uma citocina heterodimérica formada pela subunidade p19, exclusiva da IL-23, e pela subunidade p40, compartilhada com a IL-12.

Em condições homeostáticas, baixos níveis de IL-23 exercem funções protetoras ao estimular a produção de IL-17 e IL-22, citocinas que promovem a secreção de mucina e peptídeos antimicrobianos, contribuindo para a manutenção da integridade da barreira epitelial intestinal. Entretanto, em cenários de inflamação crônica, a superprodução de IL-23 (devido à desregulação desse eixo) desencadeia múltiplos mecanismos patogênicos. A citocina se liga ao complexo receptor IL-23R nas células T, promovendo a ativação de células que expressam marcadores tanto de Th1 quanto de Th17. Simultaneamente, a IL-23 inibe a diferenciação de células T reguladoras Foxp3-positivas e células T produtoras de IL-10, criando um desequilíbrio entre células T pró-inflamatórias e anti-inflamatórias na parede intestinal. Este desequilíbrio resulta em dano epitelial significativo, permitindo a translocação da microbiota luminal para a lâmina própria subjacente, exacerbando ainda mais a inflamação.

Os inibidores seletivos da IL-23 representam uma classe mais recente de terapias biológicas aprovadas para o tratamento das doenças inflamatórias intestinais moderadas a graves. Estes agentes diferem do ustequinumabe, inibidor de IL-12/23, que já fora aprovado em 2016 para doença de Crohn e em 2019 para a retocolite ulcerativa. Enquanto o mecanismo do ustequinumabe consiste no bloqueio da subunidade p40, comum às duas interleucinas (12 e 23), os inibidores seletivos atuam bloqueando seletivamente a subunidade p19 da IL-23, promovendo uma inibição mais direcionada dessa via inflamatória. Embora compartilhem o mesmo alvo terapêutico central, essas moléculas apresentam particularidades farmacológicas e clínicas próprias (vide Tabela 1).

Tabela 1: Posologia dos inibidores de IL-23 para doença de Crohn e retocolite ulcerativa. EV:
endovenoso; SC: subcutâneo.

Risanquizumabe

O risanquizumabe é um anticorpo monoclonal anti-p19 da IL-23.

Na doença de Crohn, seus principais estudos pivotais foram os ensaios de indução ADVANCE e MOTIVATE, seguidos pelo estudo de manutenção FORTIFY.

Nos estudos ADVANCE e MOTIVATE, pacientes com doença de Crohn moderada a grave receberam risanquizumabe intravenoso nas semanas 0, 4 e 8. No ADVANCE, a remissão clínica na semana 12 foi alcançada por 45% dos pacientes com risanquizumabe 600 mg e 42% com 1200 mg, contra 25% no grupo placebo. A resposta endoscópica foi de 40% e 32%, respectivamente, contra 12% com placebo. No MOTIVATE, população composta por pacientes com falha ou intolerância a biológicos, a remissão clínica foi de 42% com 600 mg e 40% com 1200 mg, contra 20% com placebo; a resposta endoscópica foi de 29% e 34%, contra 11% com placebo.

Na manutenção, o estudo FORTIFY avaliou o risanquizumabe subcutâneo em pacientes que haviam respondido à indução. Na semana 52, a remissão clínica foi observada em 55% dos pacientes com 180 mg e 52% com 360 mg, contra 41% no grupo placebo/retirada. A resposta endoscópica foi de 47% em ambos os grupos de risanquizumabe, contra 22% no grupo placebo.

Na retocolite ulcerativa, os estudos pivotais foram INSPIRE, para indução, e COMMAND, para manutenção. No estudo de indução, risanquizumabe 1200 mg intravenoso alcançou remissão clínica na semana 12 em 20,3% dos pacientes, contra 6,2% com placebo. Na manutenção, a remissão clínica na semana 52 foi de 40,2% com 180 mg e 37,6% com 360 mg, contra 25,1% com placebo.

Guselcumabe

Na retocolite ulcerativa, o principal programa pivotal é o QUASAR. No estudo de manutenção, a remissão clínica na semana 44 foi alcançada por 45,2% dos pacientes tratados com guselcumabe 100 mg a cada 8 semanas e por 50,0% dos pacientes com 200 mg a cada 4 semanas, contra 18,9% no grupo placebo.

Na doença de Crohn, os estudos GALAXI-2 e GALAXI-3 avaliaram o guselcumabe em pacientes com doença moderada a grave. Dados do programa mostraram superioridade em relação ao placebo para resposta clínica na semana 12 e remissão clínica na semana 48. Em resultados apresentados do programa, a remissão clínica na semana 48 foi de 60,0% com guselcumabe 100 mg a cada 8 semanas e 66,1% com 200 mg a cada 4 semanas, contra 17,1% com placebo. A resposta endoscópica foi de 44,3% e 51,3%, respectivamente, contra 6,8% no grupo placebo.

Além disso, os estudos GALAXI demonstraram eficácia consistente do guselcumabe em desfechos clínicos e endoscópicos na doença de Crohn. Em paralelo, o estudo SEQUENCE mostrou superioridade do risanquizumabe em relação ao ustequinumabe em desfechos endoscópicos, reforçando a hipótese de que o bloqueio seletivo da subunidade p19 da IL-23 possa ser mais potente do que o bloqueio combinado de IL-12/23 em determinados cenários clínicos.

Mirikizumabe

O mirikizumabe é outro anticorpo monoclonal anti-p19 da IL-23, com dados particularmente relevantes em retocolite ulcerativa. Seus estudos pivotais foram LUCENT-1, para indução, e LUCENT-2, para manutenção. No LUCENT-1, a remissão clínica na semana 12 foi alcançada por 24,2% dos pacientes tratados com mirikizumabe, contra 13,3% com placebo. No LUCENT-2, entre os respondedores à indução, a remissão clínica na semana 40 de manutenção foi de 49,9% com mirikizumabe, contra 25,1% com placebo.

Um diferencial do mirikizumabe nos estudos de retocolite ulcerativa foi a avaliação da urgência evacuatória, sintoma de grande impacto na qualidade de vida dos pacientes. Além dos desfechos tradicionais de remissão clínica e endoscópica, o programa LUCENT demonstrou melhora significativa da urgência intestinal, o que torna essa medicação particularmente interessante em pacientes nos quais esse sintoma é dominante.

Tabela 2: Resumo prático do estudos pivotais de inibidores de IL-23 nas doenças inflamatórias
intestinais.

Conclusão

Os inibidores seletivos da IL-23 mudaram o cenário terapêutico das doenças inflamatórias intestinais. A seletividade para a subunidade p19 permite bloqueio mais direcionado de uma via central da inflamação intestinal, com eficácia consistente em indução e manutenção, melhora de desfechos endoscópicos e perfil de segurança favorável. Esta classe vem se consolidando como opções de primeira ou segunda linha no tratamento da doença de Crohn e da retocolite ulcerativa moderadas a graves. Seu perfil é especialmente atrativo em pacientes com falha prévia aos anti-TNF, mas os dados atuais também sustentam seu uso precoce em pacientes selecionados, inclusive virgens de biológicos. O futuro do tratamento das DII provavelmente envolverá não apenas a escolha entre classes terapêuticas, mas a seleção personalizada do melhor alvo imunológico para cada perfil de paciente.

Referências

1. Ahern PP, Izcue A, Maloy KJ, Powrie F. Review. The interleukin‐23 axis in intestinal inflammation. Immunological Reviews. 2008.
2. Lichtenstein GR, Loftus EV, Afzali A, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn’s Disease in Adults. The American Journal of Gastroenterology. 2025.
3. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Barnes EL, Long MD. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. The American Journal of Gastroenterology. 2025.
4. The New England Journal of Medicine. 2021. Baumgart DC, Le Berre C. Newer Biologic and Small-Molecule Therapies for Inflammatory Bowel Disease. The New England Journal of Medicine. 2021.
5. Costa C, Noor NM, Estevinho MM. Beyond Tumor Necrosis Factor and Interleukin-12/­23: The Rise of Interleukin-23 Inhibitors in Inflammatory Bowel Disease Management. Current Opinion in Pharmacology. 2025.
6. Puca P, Parello S, Colantuono S, et al.Interleukin-23 Inhibitors in Inflammatory Bowel Disease. BioDrugs : Clinical Immunotherapeutics, Biopharmaceuticals and Gene Therapy. 2026.
7. Ananthakrishnan AN, Murad MH, Scott FI, et al.Comparative Efficacy of Advanced Therapies for Management of Moderate-to-Severe Ulcerative Colitis: 2024 American Gastroenterological Association Evidence Synthesis.
8. Scott FI, Ananthakrishnan AN, Click B, et al. AGA Living Clinical Practice Guideline on the Pharmacologic Management of Moderate-to-Severe Crohn’s Disease. Gastroenterology. 2025.
9. Gottlieb ZS, Sands BE. Personalised Medicine With IL-23 Blockers: Myth or Reality? Journal of Crohn’s & Colitis. 2022.
10. Neurath MF. Strategies for targeting cytokines in inflammatory bowel disease. Nat Rev Immunol. 2024.
11. D’Haens G, Panaccione R, Baert F, et al. Risankizumab as Induction Therapy for Crohn’s Disease: Results From the Phase 3 ADVANCE and MOTIVATE Induction Trials. Lancet. 2022.
12. Efficacy and Safety of Intravenous Induction and Subcutaneous Maintenance Therapy With Guselkumab for Patients With Crohn’s Disease (GALAXI-2 and GALAXI-3): 48-Week Results From Two Phase 3, Randomised, Placebo and Active Comparator-Controlled, Double-Blind, Triple-Dummy Trials. Lancet. 2025. Panaccione R, Feagan BG, Afzali A, et al.
13. Rubin D, Allegretti J, Panés J et al. Guselkumab in patients with moderately to severely active ulcerative colitis (QUASAR): phase 3 double-blind, randomised, placebo-controlled induction and maintenance studies The Lancet, 2024.
14. Panaccione R, Louis E, Colombel JF, D’Haens G et al. Risankizumab efficacy and safety based on prior inadequate response or intolerance to advanced therapy: post hoc analysis of the INSPIRE and COMMAND phase 3 studies. J Crohns Colitis. 2025.
15. Ferrante M, Panaccione R, Baert F, Bossuyt P, Colombel JF, Danese S et al. Risankizumab as maintenance therapy for moderately to severely active Crohn’s disease: results from the multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, withdrawal phase 3 FORTIFY maintenance trial. Lancet. 2022.
16. Amador WFO, Vitor IC, Tomé MR, Dotta DD, Motta RV. Effectiveness and safety of selective IL-12/23 receptor antagonists in moderate to severe ulcerative colitis: a systematic review, meta-analysis and trial sequential analysis, Arq Gastroenterol. 2025.

Como citar este artigo

Dotta DD, O papel da IL-23 na fisiopatologia e como alvo terapêutico das Doenças Inflamatórias Intestinais. Gastropedia 2026, Vol I. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/o-papel-da-il-23-na-fisiopatologia-e-como-alvo-terapeutico-das-doencas-inflamatorias-intestinais/

O post O papel da IL-23 na fisiopatologia e como alvo terapêutico das Doenças Inflamatórias Intestinais apareceu primeiro em Gastropedia.

O interesse científico pela microbiota intestinal cresceu substancialmente nos últimos anos. Antes compreendida apenas como um conjunto de microrganismos residentes do trato gastrointestinal, a microbiota passou a ser considerada um verdadeiro “órgão metabólico”, capaz de influenciar funções imunológicas, inflamatórias, metabólicas e até neurológicas.

Nesse contexto, o transplante de microbiota fecal (TMF) surgiu como uma das principais estratégias de modulação do microbioma intestinal. Embora inicialmente desenvolvido para tratamento da infecção recorrente por Clostridioides difficile (CDI), o TMF passou a ser investigado em diferentes cenários clínicos, acompanhando a expansão do conhecimento sobre disbiose intestinal e doenças mediadas pelo microbioma.

Mais recentemente, o procedimento evoluiu para uma terapia progressivamente padronizada, incorporando bancos de microbiota, formulações encapsuladas e produtos derivados de microbiota para terapias baseadas no microbioma.

TMF na infecção recorrente por Clostridioides difficile

A principal indicação do transplante de microbiota fecal continua sendo a infecção recorrente por Clostridioides difficile (CDI). Mesmo com o avanço de novos antibióticos, como a fidaxomicina, as recorrências ainda representam um grande desafio clínico, especialmente em idosos, pacientes imunossuprimidos e indivíduos expostos repetidamente a antibióticos.

Nesses casos, o TMF apresenta taxas de sucesso superiores a 80–90%, com restauração rápida da diversidade bacteriana intestinal e redução importante das recorrências. As diretrizes mais recentes mantêm o TMF como terapia recomendada principalmente após múltiplas recorrências da CDI, sobretudo quando há falha terapêutica convencional.

Além da elevada eficácia, estudos recentes demonstram redução de hospitalizações, menor necessidade de antibióticos prolongados e melhora significativa da qualidade de vida desses pacientes.

Figura 1. Papel do transplante de microbiota fecal (TMF) na restauração da eubiose intestinal e prevenção de recorrências por Clostridioides difficile.

Evolução técnica e padronização do TMF

Da preparação artesanal aos bancos de microbiota

Historicamente, o TMF era realizado a partir da coleta recente de fezes de um doador saudável, seguida de preparo manual e infusão por colonoscopia, sonda enteral ou enema.

Atualmente, muitos centros utilizam bancos de microbiota com protocolos rigorosos de triagem clínica, rastreamento infeccioso, processamento e armazenamento do material biológico. Essa padronização permitiu maior segurança microbiológica, rastreabilidade e reprodutibilidade dos resultados.

Cápsulas orais de microbiota fecal

Outra mudança importante foi o desenvolvimento de cápsulas orais contendo microbiota processada e congelada.

Essas formulações permitem administração menos invasiva, com maior aceitabilidade pelo paciente e potencial ampliação do acesso ao tratamento. Estudos comparativos demonstraram eficácia semelhante entre cápsulas orais e administração por colonoscopia em pacientes selecionados com CDI recorrente.

Produtos derivados de microbiota

Nos últimos anos, produtos industrializados derivados de microbiota passaram a receber aprovação regulatória em alguns países, particularmente nos Estados Unidos.

Essas formulações utilizam microbiota padronizada e representam uma transição conceitual importante: o campo começa gradualmente a migrar do “transplante fecal” para terapias farmacológicas baseadas em microbioma.

Segurança e seleção de doadores

Por que os protocolos ficaram mais rigorosos?

Apesar dos excelentes resultados clínicos, a segurança do TMF passou a receber atenção crescente após relatos raros de transmissão de bactérias multirresistentes e potenciais patógenos infecciosos.

Posteriormente, a pandemia de COVID-19 ampliou a preocupação em relação à transmissão fecal de agentes infecciosos, levando agências regulatórias a reforçarem protocolos de triagem e processamento.

Atualmente, o screening do doador envolve investigação clínica minuciosa, avaliação epidemiológica, extensa testagem laboratorial para doenças infecciosas e exclusão de condições associadas à disbiose.

Entre os fatores que frequentemente contraindicam a doação destacam-se:

• uso recente de antibióticos;
• doenças autoimunes ou inflamatórias;
• obesidade significativa;
• doenças metabólicas;
• sintomas gastrointestinais crônicos;
• fatores de risco para infecções transmissíveis.

Além disso, a utilização de material congelado proveniente de bancos de microbiota permitiu maior controle microbiológico e rastreabilidade do processo.

TMF além da CDI: quais são as perspectivas atuais?

O sucesso observado na CDI estimulou o estudo do TMF em diferentes doenças associadas à disbiose intestinal. Entretanto, fora desse contexto, os resultados ainda permanecem heterogêneos e predominantemente experimentais.

Doença inflamatória intestinal

Na retocolite ulcerativa, alguns estudos demonstraram indução de remissão clínica e endoscópica
após TMF. Contudo, persistem importantes limitações relacionadas à heterogeneidade metodológica, variabilidade dos doadores e ausência de protocolos padronizados.

Síndrome do intestino irritável

Embora existam trabalhos sugerindo melhora sintomática em subgrupos específicos, a evidência atual ainda é insuficiente para recomendação rotineira.

Encefalopatia hepática

Estudos preliminares sugerem potencial benefício na redução de hospitalizações e melhora cognitiva em pacientes com encefalopatia hepática recorrente, possivelmente por modulação do eixo intestino-fígado.

Doenças metabólicas e neurológicas

Obesidade, síndrome metabólica, doença de Parkinson e transtorno do espectro autista também vêm sendo investigados. Entretanto, os resultados permanecem inconsistentes e sem aplicação clínica estabelecida até o momento.

Microbiota e imunoterapia oncológica

Uma das áreas mais promissoras envolve a interação entre microbiota intestinal e resposta à imunoterapia. Estudos recentes sugerem que a modulação do microbioma pode aumentar a resposta a imunoterápicos em determinados tipos de câncer, particularmente melanoma refratário. Apesar do grande interesse científico, o uso clínico ainda permanece restrito a protocolos de pesquisa.

O futuro das terapias baseadas em microbioma

Provavelmente o maior impacto do TMF tenha sido consolidar o microbioma intestinal como alvo terapêutico relevante na prática clínica.

A tendência atual é que, no futuro, as terapias deixem de utilizar fezes humanas integralmente e passem a empregar bactérias específicas, cepas selecionadas e formulações padronizadas conforme cada doença.

Além disso, o microbioma desponta como potencial ferramenta de medicina personalizada, com possível aplicação futura na predição de resposta terapêutica, estratificação prognóstica e até desenvolvimento de doenças metabólicas e inflamatórias.

Considerações finais

O transplante de microbiota fecal deixa de ocupar posição marginal dentro da gastroenterologia e passa a integrar um campo cada vez mais amplo de terapias baseadas em microbiomas.

Embora a principal indicação continue sendo a infecção recorrente por Clostridioides difficile, os avanços recentes em padronização, segurança microbiológica e biotecnologia vêm redefinindo o papel do TMF na prática clínica contemporânea.

Mais do que transplante de fezes, estamos provavelmente testemunhando o nascimento de uma nova geração de terapias baseadas no microbioma intestinal.

Referências

1. Durack J, Lynch SV. The gut microbiome: Relationships with disease and opportunities for therapy. J Exp Med. 2019.
2. Peery AF, et al. AGA Clinical Practice Guideline on Fecal Microbiota-Based Therapies for Select Gastrointestinal Diseases. Gastroenterology. 2024
3. McDonald LC, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017
4. van Nood E, et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013.
5. Kao D, et al. Effect of Oral Capsule- vs Colonoscopy-Delivered Fecal Microbiota Transplantation on Recurrent Clostridium difficile Infection. JAMA. 2017.
6. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Safety Alerts Regarding Use of Fecal Microbiota for Transplantation. Disponível em: https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/safety-alert-regarding-use-fecal-microbiota-transplantation-and-risk-serious-adverse-events-likely
7. Baruch EN, et al. Fecal microbiota transplant promotes response in immunotherapy-refractory melanoma patients. Science. 2021.

Como citar este artigo

Ramos DV, Transplante de microbiota fecal: indicações atuais e futuro das terapias baseadas em microbioma. Gastropedia 2026, Vol I. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/transplante-de-microbiota-fecal-indicacoes-atuais-e-futuro-das-terapias-baseadas-em-microbioma/

O post Transplante de microbiota fecal: indicações atuais e futuro das terapias baseadas em microbioma apareceu primeiro em Gastropedia.

Por que este tema é relevante?

A amiloidose intestinal é uma causa incomum, porém clinicamente relevante, de sintomas gastrointestinais crônicos, perda ponderal, dismotilidade e sangramento digestivo. Sua apresentação frequentemente mimetiza doenças mais prevalentes, o que contribui para atrasos diagnósticos e prolonga a trajetória dos pacientes até o reconhecimento da doença.

Deve-se fazer uma investigação assertiva para descartar outras doenças como:

• Doença inflamatória intestinal
• Síndrome do intestino irritável
• Gastroparesia / dismotilidade
• Colites microscópicas

O desafio central:

O principal desafio não é apenas conhecer a doença, mas suspeitar dela no contexto adequado e realizar investigação endoscópica dirigida.

Os achados endoscópicos podem ser mínimos ou mesmo inexistentes, tornando a suspeita clínica um elemento fundamental para o diagnóstico.

Quando suspeitar?

Sintomas persistentes, multissistêmicos ou desproporcionais aos achados de rotina devem levantar suspeita, tais como:

• Perda ponderal progressiva, com anorexia, saciedade precoce ou diarreia crônica sem etiologia definida.
• Diarreia refratária com hipoalbuminemia, edema e deficiências nutricionais — perfil de enteropatia infiltrativa.
• Dismotilidade gastrointestinal: gastroparesia, pseudo-obstrução, constipação refratária ou alternância de hábito intestinal.
• Sangramento obscuro: anemia ferropriva, melena recorrente ou perda crônica oculta sem fonte identificada.
• Sinais Sistêmicos: Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, proteinúria, neuropatia periférica ou hipotensão postural associados a sintomas digestivos.

Fisiopatologia

Três mecanismos fisiopatológicos principais estão envolvidos:

• Infiltração mucosa: associada a má absorção, diarreia, enteropatia perdedora de proteínas e aumento da friabilidade da mucosa.
• Infiltração neuromuscular: relacionada a gastroparesia, lentificação do trânsito intestinal, constipação e quadros de pseudo-obstrução.
• Deposição vascular: podendo resultar em sangramento digestivo, isquemia focal e ulcerações.

Achados endoscópicos

Endoscopia digestiva alta

Duodeno — principal sítio de rendimento diagnóstico:

• Mucosa finamente granular ou com placas esbranquiçadas
• Nodularidade, friabilidade e espessamento de pregas
• Múltiplas protrusões polipoides

Estômago: pode apresentar eritema difuso, erosões, nodularidade ou mesmo aspecto endoscópico preservado.

Esôfago: podem ocorrer lesões subepiteliais e alterações motoras secundárias à infiltração da parede.

→ A realização de biópsias é mandatória, mesmo na ausência de alterações endoscópicas evidentes.

Outros exames endoscópicos:

• Colonoscopia: pode demonstrar mucosa friável, edema, erosões ou até mesmo aspecto endoscópico normal. Biópsias randômicas de cólon e reto podem estabelecer o diagnóstico mesmo na ausência de alterações macroscópicas.
• Cápsula endoscópica: útil na investigação de anemia obscura e diarreia crônica sem etiologia definida. Pode identificar edema vilositário, erosões e irregularidades mucosas ao longo do intestino delgado.
• Enteroscopia: possibilita avaliação direta do intestino delgado com obtenção de biópsias profundas, além de permitir intervenções terapêuticas, como hemostasia, em casos selecionados após achados da cápsula endoscópica. Vide imagens abaixo.

Estratégia de biópsia

Onde biopsiar:

• Duodeno — prioridade, alto rendimento
• Estômago — fragmentos múltiplos
• Cólon e reto — casos selecionados
• Áreas alteradas + biópsias randômicas

O que informar ao patologista:

• Suspeita clínica de amiloidose
• Contexto clínico: perda ponderal, diarreia, dismotilidade
• Solicitar explicitamente Coloração de Vermelho Congo

→ O erro mais comum é não colher material suficiente ou não requisitar as colorações específicas.

Mensagens-chave:

• Mucosa quase normal não exclui amiloidose. Em caso de suspeita clínicas, as biópsias são obrigatórias mesmo na ausência de alterações endoscópicas evidentes.
• Diarreia + perda ponderal + endoscopia pouco exuberante = biopsiar. Essa tríade justifica coleta dirigida com solicitação de Vermelho Congo ao patologista.
• Duodeno é o sítio de biópsia prioritário. Maior rendimento diagnóstico, inclusive em alterações mínimas como granularidade fina.
• Sangramento obscuro pode ter origem no delgado infiltrado. Cápsula endoscópica e enteroscopia ampliam o alcance diagnóstico nesses casos.
• É a endoscopia digestiva que abre a porta para o diagnóstico definitivo e para o manejo multidisciplinar mais assertivo. A suspeição clínica é essencial.

Referências

1. Ebert EC, Nagar M. Gastrointestinal manifestations of amyloidosis. Am J Gastroenterol. 2008;103(3):776-787.
2. Syed U, Companioni RA, Alkhawam H, Walfish A. Amyloidosis of the gastrointestinal tract and the liver: clinical context, diagnosis and management. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016;28(10):1109-1121.
3. Fritz CDL, Blaney E. Evaluation and management strategies for gastrointestinal involvement with amyloidosis. Am J Med. 2022;135(5):573-580.
   
   

Como citar este artigo

Bayma LR, Amiloidose Intestinal: um diagnóstico diferencial importante, mas raramente lembrado Gastropedia 2026, Vol I. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/amiloidose-intestinal-um-diagnostico-diferencial-importante-mas-raramente-lembrado/

O post Amiloidose Intestinal: um diagnóstico diferencial importante, mas raramente lembrado apareceu primeiro em Gastropedia.

A escolha do melhor tratamento para cada perfil de paciente deve ser baseada em fatores como: gravidade da doença, presença de fatores de mau prognóstico, características de cada paciente (idade, comorbidades, preferências por via de administração, dentre outros), além de disponibilidade de acesso às medicações (seja no sistema único de saúde – SUS, ou no setor privado).

Por definição, as chamadas “terapias convencionais”, englobam:

• Corticoesteroides;
• Derivados aminossalicilatos (mesalazina e sulfassalazina);
• Imunossupressores (tiopurinas: azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato).

Por outro lado, as “terapias avançadas” são:

• Anti-TNFs – fator de necrose tumoral (infliximabe, adalimumabe, golimumabe, certolizumabe);
• Anti-Integrina (vedolizumabe);
• Anti-Interleucinas (ustequinumabe, guselcumabe, risanquizumabe, mirikizumabe);
• Pequenas moléculas (tofacitinibe, upadaticinibe, ozanimode, etrasimode).

Terapia Convencional na Retocolite Ulcerativa (RCU)

Para avaliar a gravidade da doença nos pacientes com RCU, devem ser levados em consideração:

• Presença e intensidade dos sintomas (sangramento retal, frequência evacuatória, urgência);
• Alteração em marcadores laboratoriais (elevação de proteína C reativa – PCR e da calprotectina fecal, albumina sérica baixa);
• Extensão da doença (proctite, colite esquerda ou pancolite) – Vide imagem abaixo;

• Avaliação do grau de atividade endoscópica (conforme escores endoscópicos validados: Escore Endoscópico de Mayo – MES, UCEIS).
  • Pancolite (doença mais extensa);
  • Atividade endoscópica intensa (MES = 3, UCEIS ≥ 7);
• Histórico de hospitalização prévia;
• Elevação da PCR;
• Baixos níveis séricos de albumina.

Desta forma, estará indicado uso de terapia avançada nos pacientes:

• Portadores de doença moderada a grave;
• Naqueles com doença leve a moderada com fatores de mau prognóstico; e/ou
• Nos que tenham falhado ou desenvolvam intolerância à terapia convencional.

Já a terapia convencional, fica reservada para os indivíduos portadores de RCU leve a moderada, SEM fatores de mau prognóstico. Neste perfil de paciente, está indicado, como primeira linha, uso dos aminossalicilatos (mesalazina, sulfassalazina). A escolha da formulação e da via de administração depende da localização/extensão da doença:

• Proctite: A abordagem preferencial para indução é a terapia tópica com supositório de derivado 5-aminosalicilato (5-ASA), geralmente na dose de 1 g ao dia por cerca de 8 semanas. Havendo boa resposta, a manutenção pode ser feita com aplicação intermitente, como 1 g três vezes por semana. Em caso de falha, a literatura indica que pode ser tentado uso de supositório de corticoide ou de tacrolimos.

• Colite esquerda: Há evidência de superioridade no uso de terapia combinada tópica + sistêmica, na indução de remissão, em comparação com terapia sistêmica isolada. Ou seja, deve-se utilizar enema 5-ASA (1 g/dia) + 5-ASA oral (≥ 2 g/dia) na indução, seguido de manutenção com terapia sistêmica: 5-ASA oral, ≥ 2g/dia, contínuo. Uma alternativa consiste no uso de enema de corticoide para indução e/ou corticoide tópico (Budesonida MMX, de liberação colônica, 9 mg/dia) ou sistêmico (Prednisona 0,5-0,75 mg/kg).

• Pancolite: Na doença extensa, utilizar para indução 5-ASA oral ≥ 2 g/dia. Em caso de falha, pode ser adicionado corticoide tópico – Budesonida MMX 9 mg/dia, ou sistêmico – Prednisona, para indução. Na manutenção, utilizar 5-ASA Oral, sempre em doses ≥ 2 g/dia, contínuo.

Cabe ressaltar que: corticoesteroides (tópicos ou sistêmicos), não devem ser utilizados para manutençãode remissão. Somente geram indução de remissão clínica, devendo seu uso ser feito pelo menor intervalo de tempo necessário, com desmame gradual, assim que obtiver o adequado controle dos sintomas.

Quanto às tiopurinas (azatioprina – AZA, 6-mercaptopurina – 6-MCP), ambas possuem início de ação lento, e, portanto, não induzem remissão. Alguns ensaios clínicos randomizados e controlados, mais antigos, demonstraram superioridade da AZA, em comparação com placebo, na prevenção de recaída (RR=0.60; 95% CI=0.37–0.95). Contudo, a qualidade de evidência destes estudos é baixa a muito baixa. Assim, as tiopurinas podem ser utilizadas para manutenção de remissão, em pacientes com RCU que necessitem de corticoesteroide para indução de remissão (*recomendação condicional, baixa qualidade de evidência). Seu uso é principalmente indicado em associação com anti-TNF (infliximabe), como terapia combinada ou para redução de imunogenicidade da droga.

Metotrexato (MTX) falhou em demonstrar benefício em pacientes com RCU para prevenção de recaída, tanto em formulações via oral ou parenteral. Portanto, seu uso não está rotineiramente indicado, exceto em casos de uso em conjunto com anti-TNFs para redução de imunogenicidade.

Terapia Convencional na Doença de Crohn

Na doença de Crohn (DC), não há evidência para uso de derivados 5-aminosalicilatos (5-ASA) e, portanto, seu uso não é recomendado (ausência de superioridade em relação ao placebo).

Em pacientes com doença ileal leve (inflamatória, não estenosante, não fistulizante), pode ser utilizado corticoesteroide – Budesonida 9 mg/dia, por curto período (8-12 semanas). Novamente, ressalta-se que corticoide não deve ser utilizado como terapia de manutenção.

Ensaio clínico randomizado, controlado, multicêntrico, demonstrou que, na DC, terapia avançada combinada precocemente (estratégia conhecida como: “top down”) é superior à abordagem “step up” (ou seja, iniciar com corticoesteroides, seguido de imunossupressores e, apenas após falha, terapia biológica). Assim, não se deve aguardar falha à terapia convencional para indicar terapia avançada.

Imunossupressores (azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato) estão indicados na DC como terapia adjunta com biológicos (anti-TNFs), para redução de imunogenicidade. Alguns estudos demonstram que MTX, administrado via parenteral (25 mg/semana, por 12-16 semanas, seguido de 15 mg/semana), é capaz de prevenir recaída na DC, podendo ser utilizado, portanto, como terapia de manutenção.

Resumo das Medicações (Terapia Convencional) e Dosagens

Referências

1. David T. Rubin, et al. ACG Clinical Guideline Update: Ulcerative Colitis in Adults. Am J Gastroenterol 2025;120:1187–1224.
2. Gary R. Lichtenstein, et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn’s Disease in Adults. Am J Gastroenterol 2025;120:1225–1264.
3. Marshall JK, et al. Rectal 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2010.
4. Ford AC, Khan KJ, Sandborn WJ, et al. Efficacy of topical 5-aminosalicylates in preventing relapse of quiescent ulcerative colitis: A meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012.
5. Ford AC, et al. Efficacy of oral vs. topical, or combined oral and topical 5-aminosalicylates, in ulcerative colitis: Systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2012.
6. Travis SP, et al. Once-daily budesonide MMX in active, mild-to-moderate ulcerative colitis: Results from the randomised CORE II study. Gut 2014.
7. Sherlock ME, et al. Oral budesonide for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database of Syst Rev 2015.
8. Wang Y, et al. Oral 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2016.
9. Murray A, et al. Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database of Syst Rev 2020.
10. Khan KJ, et al. Efficacy of immunosuppressive therapy for inflammatory bowel disease: A systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011.
11. Timmer A, et al. Azathioprine and 6-mercaptopurine for maintenance of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database of Syst Rev 2016.
12. Herfarth H, et al. Methotrexate is not superior to placebo in maintaining steroid-free response or remission in ulcerative colitis. Gastroenterology 2018.
13. Noor NM, et al. A biomarker-stratified comparison of top-down versus accelerated step-up treatment strategies for patients with newly diagnosed Crohn’s disease (PROFILE): A multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2024.

Como citar este artigo

Mattos PSL, Terapia convencional nas doenças inflamatórias intestinais – quando e como utilizar Gastropedia 2026, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/terapia-convencional-nas-doencas-inflamatorias-intestinais-quando-e-como-utilizar/

O post Terapia convencional nas doenças inflamatórias intestinais – quando e como utilizar apareceu primeiro em Gastropedia.