Atualmente, existe um amplo espectro de documentos produzidos por sociedades médicas, grupos de especialistas e organizações científicas, incluindo opiniões de especialistas, documentos de posicionamento (position papers), protocolos, declarações de consenso e diretrizes baseadas em evidências. A proliferação de sociedades científicas e de grupos dedicados ao estudo de doenças específicas contribuiu para um aumento expressivo no número dessas publicações. Embora todos esses documentos tenham como objetivo aproximar o conhecimento científico da prática clínica, eles diferem quanto à finalidade, metodologia, robustez das evidências e aplicabilidade.

Opiniões de especialistas

As opiniões de especialistas representam uma das formas mais simples de orientação e são particularmente úteis em áreas nas quais as evidências disponíveis são escassas, recentes ou controversas. Sua principal vantagem é a capacidade de interpretar questões emergentes, propor novas hipóteses e preencher lacunas de conhecimento.

Entretanto, por dependerem predominantemente da experiência individual ou coletiva dos autores, apresentam maior risco de subjetividade e vieses, além de menor reprodutibilidade e força para sustentar recomendações clínicas.

Documentos de posicionamento

Os documentos de posicionamento (position papers) têm como principal objetivo expressar a perspectiva ou a posição oficial de uma sociedade médica ou grupo de especialistas sobre determinado tema. São úteis para estabelecer conceitos, definir estratégias institucionais e influenciar a prática clínica ou políticas de saúde. Por outro lado, frequentemente utilizam uma seleção não sistemática da literatura, combinada à interpretação dos especialistas, o que pode favorecer a seleção de evidências e limitar sua generalização.

Protocolos

Os protocolos têm como principal vantagem transformar o conhecimento disponível em fluxos de atendimento ou estratégias clínicas mais objetivas e padronizadas. São particularmente importantes para a implementação de cuidados multidisciplinares e para reduzir a variabilidade na prática clínica. Entretanto, protocolos podem ser fortemente baseados em consenso de especialistas, sem necessariamente refletir evidências de alto nível. Além disso, sua aplicabilidade pode depender do contexto institucional e requer validação antes de sua ampla adoção.

Declarações de consenso

As declarações de consenso ocupam uma posição intermediária entre a opinião de especialistas e as diretrizes baseadas em evidências. Seu objetivo é alcançar concordância estruturada entre especialistas sobre definições, indicações ou recomendações, especialmente quando as evidências disponíveis são insuficientes ou conflitantes. Métodos como Delphi e RAND/UCLA aumentam a transparência e a reprodutibilidade do processo. Sua principal vantagem é integrar a melhor evidência disponível à experiência de especialistas.

Entretanto, o resultado pode ser influenciado pela composição do painel, pela seleção dos participantes e pelo próprio processo de construção do consenso, de modo que diferentes grupos podem eventualmente produzir recomendações distintas.

Diretrizes baseadas em evidências.

As diretrizes baseadas em evidências representam o formato metodologicamente mais estruturado. Geralmente são desenvolvidas a partir de revisões sistemáticas da literatura e utilizam sistemas formais para avaliar a qualidade das evidências e a força das recomendações, como o GRADE. Sua principal vantagem é proporcionar recomendações transparentes, sistemáticas, reprodutíveis e auditáveis, permitindo ao clínico compreender não apenas o que é recomendado, mas também a certeza da evidência que sustenta cada recomendação.

Entretanto, sua elaboração demanda tempo, recursos e expertise metodológica consideráveis. Além disso, mesmo diretrizes de alta qualidade podem apresentar limitações quando aplicadas a populações ou sistemas de saúde diferentes daqueles considerados em sua elaboração e nem sempre conseguem contemplar a complexidade e a individualidade de cada paciente.

Nesse contexto, é importante distinguir diretrizes (guidelines) de documentos de orientação (guidance documents). Enquanto as diretrizes procuram fornecer recomendações estruturadas e metodologicamente fundamentadas, os documentos de orientação têm como objetivo principal informar e apoiar, e não necessariamente determinar, a tomada de decisão. Essa distinção é particularmente relevante em cenários cirúrgicos complexos, nos quais recomendações padronizadas precisam ser ponderadas em conjunto com características individuais do paciente, experiência da equipe, recursos disponíveis e particularidades do contexto clínico. Assim, a orientação deve servir como uma ferramenta para a tomada de decisão, e não como um substituto para o julgamento clínico.

Considerações finais

Apesar dessa crescente produção científica, a terminologia empregada para classificar essas publicações permanece inconsistente. Diferentes sociedades e grupos científicos utilizam termos como guideline, consensus statement, position paper, recommendation e guidance de maneira nem sempre uniforme. Em alguns casos, até mesmo grandes sociedades científicas utilizam o termo guideline para documentos que não atendem integralmente aos padrões metodológicos atualmente esperados para uma diretriz baseada em evidências. Essa heterogeneidade terminológica pode dificultar a interpretação da força das recomendações e a avaliação crítica da qualidade metodológica desses documentos.

Assim, esses diferentes tipos de publicação não devem necessariamente ser considerados concorrentes, mas complementares. A escolha e a interpretação de cada documento devem considerar a quantidade e a qualidade das evidências disponíveis, a metodologia empregada para sua elaboração, a transparência do processo de desenvolvimento e o contexto em que suas recomendações serão aplicadas. Em última análise, o valor de um documento de orientação não depende apenas de seu título ou da autoridade da sociedade que o publica, mas também da qualidade metodológica, da transparência e da adequação das recomendações à realidade clínica.

Referência

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Como citar este artigo

Kodama MF. Entre evidências e opiniões: como interpretar guidelines, consensos e documentos de orientação clínica. Gastropedia 2026, Vol II. Disponível em: 

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Fundamentos da ruptura inguinal no atleta

O termo “hérnia do esporte”, embora amplamente utilizado, constitui um equívoco conceitual e anatômico. Na maioria dos casos, não há saco herniário verdadeiro nem protrusão de conteúdo visceral através de um defeito fascial. Para padronização da comunicação, o Acordo de Doha recomenda a nomenclatura “dor na virilha relacionada à região inguinal” (inguinal-related groin pain), enquanto o Consenso de Manchester consolidou o termo Ruptura Inguinal (inguinal disruption).

Do ponto de vista da cirurgia da parede abdominal, trata-se de um desequilíbrio biomecânico no fulcro da sínfise púbica. A musculatura adutora da coxa exerce tração inferior sobre a pelve, superando a capacidade de contenção da musculatura abdominal inferior (reto abdominal e oblíquos). Esse mecanismo leva a microlesões e frouxidão das estruturas de contenção, especialmente da fáscia transversalis e do tendão conjunto. O resultado é uma instabilidade mecânica que compromete a dinâmica do core e da sínfise púbica, e não uma hérnia clássica.

A Ruptura Inguinal raramente ocorre de forma isolada. Alterações intra-articulares, como o impacto femoroacetabular (IFA), reduzem a rotação do quadril e transferem carga excessiva para a sínfise púbica e para a parede posterior, tornando essencial a exclusão de IFA, osteíte púbica e lesões do adutor longo no planejamento terapêutico.

Essa interação biomecânica reforça que, sob a perspectiva ortopédica, a dor inguinal crônica integra um espectro de sobrecarga do complexo púbico, incluindo osteíte da sínfise púbica, edema ósseo subcondral, lesão da placa aponeurótica reto abdominal–adutor longo e tendinopatia ou ruptura parcial do adutor longo. A sínfise púbica atua como centro de transmissão de forças entre tronco e membros inferiores; seu desequilíbrio leva a microinstabilidade e sobrecarga repetitiva. Fatores perpetuadores, como limitação da rotação do quadril, impacto femoroacetabular, rigidez lombo-pélvica e alterações no controle neuromuscular do core, devem ser investigados, uma vez que o tratamento isolado de um único componente raramente resolve o quadro.

Avaliação clínica: o papel central do exame físico

O diagnóstico é eminentemente clínico e baseia-se na reprodução da dor e na avaliação da integridade do canal inguinal. O exame físico deve ser sistemático, incluindo palpação dirigida da região inguinal e invaginação escrotal associada à manobra de Valsalva, permitindo a identificação de alterações dinâmicas da parede posterior.

Conforme o Consenso de Manchester, o diagnóstico é estabelecido pela presença de pelo menos três dos cinco sinais cardinais:

1. Dor pontual à palpação do tubérculo púbico
2. Dor à palpação profunda do anel inguinal profundo
3. Dor e/ou dilatação do anel inguinal superficial na ausência de massa herniária evidente
4. Dor na origem do tendão do músculo adutor longo
5. Dor inguinal difusa, irradiada para o períneo ou face medial da coxa

A avaliação deve contemplar a aponeurose púbica, a musculatura adutora e a parede abdominal, com ênfase em testes provocativos capazes de reproduzir a dor e localizar a estrutura acometida.

Os testes dos adutores são fundamentais, especialmente o teste de adução resistida do quadril (Resisted Adduction Test), frequentemente realizado na forma de squeeze test em suas variações. Quando disponível, o uso de dinamômetro permite quantificação objetiva da força.

A avaliação da parede abdominal inclui o teste excêntrico do reto abdominal, o sit-up test e o teste excêntrico dos músculos oblíquos. A positividade desses testes sugere envolvimento da parede abdominal ântero-inferior e da unidade funcional reto abdominal–adutor longo.

A sensibilidade à palpação do anel inguinal superficial e a exacerbação da dor à manobra de Valsalva são achados sugestivos de deficiência da parede posterior. A invaginação escrotal pode evidenciar abaulamentos dinâmicos ou áreas de fraqueza, fornecendo um correlato clínico direto da instabilidade mecânica.

Exames de imagem: papel complementar na confirmação diagnóstica

Embora a avaliação clínica seja mandatória, os exames de imagem desempenham papel complementar na confirmação diagnóstica e no direcionamento da conduta. Seu objetivo principal é avaliar a integridade do complexo aponeurótico pré-púbico e a competência mecânica da parede posterior.

A ultrassonografia (USG), especialmente em sua forma dinâmica, permite a avaliação em tempo real da parede posterior. A visualização do abaulamento exagerado (ballooning) da fáscia transversalis durante a manobra de Valsalva constitui um marcador de deficiência inguinal. Além disso, auxilia na avaliação dos adutores e na exclusão de hérnias ocultas.

A Ressonância Magnética (RM) atua como o padrão-ouro para o mapeamento anatômico, sendo essencial para identificar sinais que o exame físico e a ultrassonografia podem não captar de forma isolada. O olhar do especialista deve se concentrar na detecção do edema ósseo púbico, um marcador precoce de sobrecarga mecânica na sínfise, e na busca pelo “Secondary Cleft Sign” (Sinal da Fenda Secundária), que evidencia microlesões na placa aponeurótica estendendo-se para a origem dos adutores. A utilização de protocolos com sequências sensíveis a líquido e cortes oblíquos de alta resolução é mandatória, pois permite graduar lesões tendíneas e identificar deiscências na inserção comum do reto abdominal e adutor longo. Mais do que um exame de exclusão, a RM oferece ao cirurgião a confirmação da “zona de conflito” biomecânica, permitindo um planejamento cirúrgico preciso e a diferenciação entre processos inflamatórios agudos e falhas estruturais crônicas.

A tomografia computadorizada (TC) possui papel complementar, sendo útil na avaliação de alterações ósseas estruturais e na exclusão de diagnósticos diferenciais.

Os achados de imagem devem sempre ser interpretados em conjunto com o exame clínico, funcionando como confirmação da falha mecânica e auxiliando no planejamento terapêutico.

Tratamento conservador

O manejo conservador constitui a primeira linha de tratamento e deve ser mantido por 8 a 12 semanas antes de se considerar falha terapêutica. Essa fase atua também como teste terapêutico, uma vez que a ausência de resposta reforça a hipótese de comprometimento estrutural.

A abordagem baseia-se em programas de fisioterapia ativa, não sendo recomendado o repouso isolado. O foco é a correção dos desequilíbrios biomecânicos, com ênfase na estabilização do core, no equilíbrio pélvico e no treinamento excêntrico, destacando-se o Protocolo de Adução de Copenhagen.

As infiltrações têm papel adjuvante, podendo auxiliar no alívio da dor e no raciocínio diagnóstico, sem modificar a mecânica subjacente da lesão.

Tratamento cirúrgico

A intervenção cirúrgica está indicada nos casos de dor refratária após reabilitação conservadora adequada.

O objetivo é reduzir a sobrecarga no complexo sínfise–adutor e restaurar a integridade da parede posterior do canal inguinal.

Tanto as abordagens abertas quanto as laparoscópicas (TEP e TAPP) apresentam bons resultados. No entanto, as técnicas minimamente invasivas com uso de tela leve (lightweight mesh) no espaço pré-peritoneal oferecem reforço fascial mais consistente, associado a melhor controle da dor no pós-operatório precoce.

Em casos selecionados, pode-se associar tenotomia do músculo adutor longo.

Reabilitação pós-operatória

A reabilitação deve seguir progressão estruturada, respeitando as fases de cicatrização e a transição entre estabilidade mecânica e demanda funcional.

Inicialmente, prioriza-se a proteção tecidual, com ativação do core sem Valsalva. Em seguida, introduzem-se exercícios isométricos e progressão gradual para atividades com maior carga, incluindo corrida e mudanças de direção.

A progressão deve ser guiada pela resposta clínica. Instrumentos como o escore HAGOS auxiliam na tomada de decisão objetiva.

O retorno ao esporte deve basear-se em critérios funcionais. Após reparo laparoscópico isolado, ocorre geralmente entre 4 e 6 semanas, podendo estender-se para 10 a 12 semanas quando associada tenotomia dos adutores.

Considerações finais

A Ruptura Inguinal é uma condição de diagnóstico predominantemente clínico, baseada nos critérios de Manchester, que reflete um desequilíbrio biomecânico da pelve.

A ressonância magnética desempenha papel central na exclusão de diagnósticos diferenciais, enquanto o exame físico permanece fundamental para a definição diagnóstica.

O tratamento deve ser inicialmente conservador, com reabilitação estruturada. Nos casos refratários, a abordagem cirúrgica, preferencialmente laparoscópica, permite restauração da estabilidade mecânica e retorno seguro ao esporte.

O sucesso terapêutico depende da correta identificação da falha biomecânica e da integração entre diagnóstico clínico, imagem e estratégia terapêutica.

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Pereira NP, Barros PHF, Mendes CLN. Além da “Hérnia do Esporte”: Abordagem da Ruptura Inguinal no Atleta. Gastropedia 2026, Vol II. Disponível: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/alem-da-hernia-do-esporte-abordagem-da-ruptura-inguinal-no-atleta/

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A partir desses achados, a centralização passou a ser defendida como estratégia para melhorar a qualidade do cuidado oncológico. Centros de alto volume tendem a concentrar equipes mais experientes, maior especialização profissional e melhor infraestrutura, incluindo suporte intensivo e abordagem multidisciplinar. Esses fatores contribuem para menor mortalidade, menor taxa de complicações e melhor capacidade de resgate de pacientes com intercorrências pós-operatórias. No contexto brasileiro, essa lógica se reflete na organização da rede oncológica em unidades como os Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), que oferecem cuidado integral, e as Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON), que possuem estrutura intermediária, mas também desempenham papel fundamental na assistência. Dados recentes da literatura brasileira, como o estudo de Ramos et al. publicado em 2025 no Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva, reforçam essa discussão ao demonstrar melhores desfechos oncológicos para o câncer gástrico em hospitais mais especializados.

Entretanto, apesar dos benefícios clínicos, a centralização também impõe desafios importantes, especialmente em países de dimensões continentais como o Brasil. A necessidade de deslocamentos longos para acesso ao tratamento pode gerar atrasos no diagnóstico e na realização da cirurgia, além de impactar negativamente a adesão ao seguimento e à terapia adjuvante. Em países com alta densidade populacional e maior concentração de serviços especializados, como Coreia do Sul e Holanda, essa barreira é menos relevante. Por outro lado, no Brasil e mesmo nos Estados Unidos, o acesso a centros de referência frequentemente envolve grandes deslocamentos, o que deve ser considerado na interpretação da literatura. Esses fatores afetam principalmente populações mais vulneráveis, ampliando desigualdades regionais no acesso ao cuidado oncológico.

Dessa forma, a decisão de procurar um centro de alto volume deve considerar aspectos individuais e logísticos. É fundamental avaliar a disponibilidade do paciente para deslocamentos frequentes, uma vez que o tratamento envolve não apenas a cirurgia, mas também consultas pré e pós-operatórias e, muitas vezes, terapias complementares. Além disso, o tipo de procedimento é um fator determinante. No âmbito das neoplasias do aparelho digestivo, o benefício da centralização é particularmente evidente em cirurgias de alta complexidade técnica e elevado risco, como esofagectomias, gastrectomias, pancreatectomias, ressecções de tumores de reto e ressecções hepáticas maiores. De forma complementar, mesmo em abordagens menos invasivas, como as ressecções endoscópicas (por exemplo, mucosectomia e dissecção endoscópica da submucosa), há evidências de que os melhores resultados estão associados a centros e profissionais com maior volume e experiência, refletindo a importância da curva de aprendizado nesses procedimentos. Em conjunto, esses tratamentos apresentam melhores desfechos quando realizados em centros especializados, incluindo menor mortalidade perioperatória e melhores resultados oncológicos a longo prazo. A experiência da equipe, a padronização dos cuidados e o suporte multidisciplinar são fatores determinantes para esses resultados.

Referências

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Kodama MF. Mais experiência, melhores resultados? Quando buscar Hospitais ou Cirurgiões de alto volume cirúrgico Gastropedia 2026, Vol I. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/mais-experiencia-melhores-resultados-quando-buscar-hospitais-ou-cirurgioes-de-alto-volume-cirurgico/

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As hérnias da parede abdominal representam um conjunto de doenças bastante prevalentes na população. Aproximadamente 27% da população irá receber algum diagnóstico de hérnia ao longo da vida e o tratamento será majoritariamente cirúrgico.

Nos últimos 20 anos, a cirurgia de parede abdominal apresentou evidente desenvolvimento, quer seja nos tratamentos convencionais – que ainda representam a maioria dos procedimentos – quer seja na modalidade minimamente invasiva, passando pela videolaparoscopia e, mais recentemente, a robótica. Desenvolveram-se amplamente, também, os materiais utilizados para este fim, como por exemplo as telas cirúrgicas, os fixadores e até os fios de sutura. Estes, passaram a ser designados com tecnologias próprias para a cirurgia da parede abdominal, produzidos com propriedades de absorção específica para cada tecido ou conformação farpada. A primeira reduz as deiscências e a segunda proporciona sutura unidirecional, que distribui a tensão e facilita o fechamento.

A grande maioria das hérnias serão curadas com êxito através de uma técnica cirúrgica bem aplicada e respeitando-se as orientações de pós-operatório. Isso é fato. Mas gostaríamos de chamar a atenção para um subgrupo que nem sempre apresenta fácil resolução, requerem com frequência cirurgias tecnicamente exigentes e podem ser acompanhadas de um período pós-operatório turbulento.

Em linhas gerais, se quisermos criar um estereótipo da hérnia difícil, ele certamente abrangerá um diâmetro herniário largo, contendo vísceras deslocadas da cavidade abdominal para o seu interior, terá musculatura hipotrófica ao seu redor, por vezes apresentando recidivas de tentativas frustradas de correção, em um paciente que não goza de boa condição clínica.

As taxas reportadas de recidiva em grupos complexos costumam variar de 24 a 43% e são consideradas elevadas. As razões para isso são multifatoriais, mas devem-se, em parte, às percepções errôneas de que estes pacientes não representam um desafio clínico.

O impacto na utilização de recursos e custos de saúde passaram a ser mais considerados atualmente. Neste grupo, observa-se um tempo de internação maior, cuidados intensivos podem ser necessários, os materiais utilizados são mais caros e o reparo cirúrgico pode não ser duradouro, fazendo com que os procedimentos sejam repetidos inúmeras vezes de forma redundante no mesmo paciente. No Brasil, houve um aumento de 90 milhões de reais na cirurgia da parede abdominal em 2024, comparado com o ano anterior, o que impactou em 13% a mais de pacientes operados em um ano. Nos Estados Unidos, custo anual total chegou a $ 9,7 bilhões de dólares em 2023, o que ultrapassa o valor que se gasta com cirurgia oncológica por exemplo.

Se, o cirurgião que está na linha de frente estiver treinado para perceber algumas armadilhas, ele se esquivará de intempéries do pós-operatório e o seu paciente terá otimizada a sua chance de um reparo único, longevo e que impactará satisfatoriamente na sua qualidade de vida. É disso que vamos falar aqui embaixo.

Quem é o paciente portador de hérnia complexa?

As hérnias complexas podem ser assim denominadas quando se encaixam na classificação proposta por Slater et al que leva em consideração 4 critérios.

• Tamanho e localização: sendo atribuído critério de complexidade às hérnias maiores de 10cm, fora da linha média e próximas a proeminências ósseas, que dificultam a sobreposição da tela.
• Fatores de risco e comorbidades: sobretudo as descontroladas, como por exemplo os pacientes tossidores crônicos que repetidamente aumentam a pressão intra-abdominal e os diabéticos mal controlados, com Hb-glicada elevada, e que apresentam cicatrização deficiente.
• Contaminação e condições da parede abdominal: cuja presença de tecidos fibróticos, retrações cicatriciais e sua consequente má perfusão possam predispor à infecções e outras ocorrências do sítio cirúrgico.
• Cenário clínico: sendo tecnicamente mais exigentes os pacientes em situações de urgência, múltiplas recorrências, necessidade de abordagens viscerais concomitantes à cirurgia da parede abdominal, como por exemplo enterectomias ou fechamento de ostomias.

É possível saber qual paciente precisará de cirurgia com separação de componentes?

Recomenda-se planejar a cirurgia de reconstrução de parede abdominal com tomografia computadorizada, dentre suas utilidades, é possível predizer o porte da cirurgia. A equação de Carbonell é um cálculo que tem se demostrado eficiente em apontar os casos que necessitarão de um porte mais avançado de cirurgia com técnica de separação de componentes. Ele é realizado somando-se a largura dos dois músculos reto abdominais que devem apresentar uma proporção mínima de 2:1 em relação ao diâmetro transverso da hérnia. (Σ retos abdominais > 2x diâmetro da hernia = não precisar separar componentes).

Como mensurar uma perda de domicílio?

Existem cálculos específicos para aferir a volumetria da cavidade abdominal e que são extremamente uteis no planejamento cirúrgico do paciente com hérnia complexa. Para medir o volume de uma estrutura com formato elipsóide, tal qual o saco herniário ou a cavidade abdominal, é preciso aplicar uma fórmula matemática que é uma adaptação do volume da esfera. O volume de uma elipse pode ser obtido resolvendo a equação 4/3 x 3,14 x (diâmetro latero-lateral / 2 x diâmetro longitudinal /2 x altura /2) tudo isso elevado à terceira potência. É até interessante saber a origem desta equação, mas existem calculadoras on line que nos ajudam a simplificar as aferições no dia a dia.

Assim, podemos obter tanto o volume da hérnia (VH) quanto o volume da cavidade abdominal (VCA). Se somarmos VH com VCA, teremos o volume peritoneal total que corresponde ao total de vísceras (VP=VH+VCA); se dividirmos VH por VCA, obteremos percentualmente o quanto o saco herniário representa em relação à cavidade abdominal e que usualmente denominamos como perda domicílio abdominal (PDA); se dividirmos o VH por VP, teremos a relação percentual do quanto o saco herniário representa no volume peritoneal total, que também é conhecido como índice peritoneal (IP)

Então, as medidas volumétricas são:

• VH=0,52 x a x b x c (cm³ ou mL)
• VCA=0,52 x A x B x C (cm³ ou mL)

E as relações volumétricas são:

• VP=VH+VCA (cm³ ou mL)
• PDA=VH/VCA (%)
• IP=VH/VP (%)

A seguir, vamos compreender como esses números podem nos auxiliar no planejamento peri-operatório, partindo-se algumas questões que são importantes para o cirurgião.

Será possível fechar a linha média?

Perdas de Domicílio Abdominal menores de 25%, remetem 92% de sucesso na síntese completa da linha média. Isso quer dizer que é improvável deixar tela em ponte entre os retos, que não é considerado um reparo fisiológico, ou ainda, que seja necessário usar telas revestidas, que são mais caras e normalmente precisam ser solicitadas com antecedência. Por outro lado, a medida do Índice Peritoneal menor 20% sugerem que não haverá tensão no fechamento da linha média. Clinicamente isso significa que estes casos apresentam menor risco de deiscência da aponeurose e menores chances de hipertensão intra abdominal no pós-operatório.

Haverá necessidade de terapia intensiva no pós-operatório?

Perdas de Domicílio Abdominal maiores que 30,6%, denotam necessidade de internação em terapia intensiva por falência respiratória em quase um terço dos pacientes, nas 48 horas subsequentes a cirurgia. Uma medida de Índice Peritoneal maior que 33% remetem à níveis elevados de pressão de platô endotraqueal no pós-operatório. Isso significa que podemos esperar por algum grau de hipertensão intra-abdominal, sendo a síndrome compartimental o evento mais extremo.

E se esses fatores de risco forem identificados no pré-operatório?

Considere utilizar métodos adjuvantes como a aplicação de toxina botulínica e pneumoperitônio progressivo, que ajudarão a alterar a dinâmica e o comportamento entre saco herniário e a cavidade abdominal, otimizando os resultados. A flacidez muscular obtida por ação da toxina botulínica produz alteração da complacência da cavidade abdominal e reduz a razão entre o VH/VCA de 30% para 23% e o Índice Peritoneal de 23% para 18%, que podem representar a diferença entre um pós operatório com necessidades intensivas e dificuldade no fechamento da linha média, para um pós-operatório menos turbulento.

O risco de tromboembolismo é igual nesta cirurgia?

A fisiopatologia dos eventos tromboembólicos na cirurgia de reconstrução de parede abdominal apresenta menor relação com hipomobilidade. O aumento da pressão intra-abdominal pode alterar o fluxo na cava e levar à eventos trombo-embólicos sem, no entanto, haver trombose venosa profunda de membros inferiores. Recomenda-se calcular este risco através dos critérios propostos por Caprini et al.

Conclusões:

As hérnias complexas acompanham pacientes complexos. Neste contexto, o cirurgião deve antecipar-se aos problemas e preparar adequadamente os seus pacientes: o planejamento cirúrgico é componente chave para obtenção de melhores resultados. Contextualize sua equipe multidisciplinar sobre os casos complexos e certifique-se de que o seu hospital tem condições ideais para cuidar de um pós-operatório com necessidades especiais.

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Amaral P, Dias E, Macret J, Carvalho JP, Pivetta L, Roll S, Reconstrução de parede abdominal no paciente portador de hérnia ventral complexa: os impactos do planejamento cirúrgico Gastropedia 2024; vol 1. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/reconstrucao-de-parede-abdominal-no-paciente-portador-de-hernia-ventral-complexa-os-impactos-do-planejamento-cirurgico/

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Fatores de Risco

• Local da anastomose: menor risco nas anastomoses do intestino delgado e ileocólicas e maior para anastomoses ileorretais e colorretais baixas.
• Fatores associados ao paciente: diabetes mellitus, hiperglicemia, hemoglobina glicada alta, sexo masculino, IMC elevado, tabagismo, doença inflamatória intestinal, uso crônico de medicamentos imunossupressores, enterite actínica, desnutrição, hipoalbuminemia e infecção ativa.
• Em pacientes com câncer de reto: anastomoses mais baixas, radioterapia pélvica neoadjuvante e estadios mais avançados do tumor.
• Fatores intraoperatórios: incapacidade de obter uma anastomose livre de tensão, irrigação insuficiente da anastomose, sangramento intraoperatório e necessidade de hemotransfusões, tempo cirúrgico prolongado, contaminação intraoperatória, além de uso de vários disparos de grampeador no reto (comum em abordagens laparoscópicas e robóticas).
• O cirurgião é outro fator de risco potencial, mas as características que aumentariam o risco de uma complicação cirúrgica ainda são pouco conhecidas.

Drenagem

Apesar de muito utilizada, sobretudo em anastomoses extraperitoneais baixas, ainda não há evidências suficientes para concluir que a drenagem de rotina reduza a incidência de deiscência. Em geral, o dreno colocado no sítio da  cirurgia não é capaz de controlar de forma efetiva uma sepse pélvica na ocorrência de uma deiscência, com drenagem de pus ou fezes. Por outro lado, como há vários estudos que não mostraram que os drenos aumentam o risco de deiscência, seu uso pode auxiliar no diagnóstico e ele pode ser reposicionado com a ajuda da radiologia intervencionista, se necessário. Além disso, o dreno pode auxiliar no controle de hematomas pélvicos, evitando que aumentem o processo inflamatório local e a pressão sobre a anastomose.

Derivação Intestinal

Seu papel na prevenção de deiscência de anastomose também é assunto ainda em debate. Mas é certo que seu uso reduz o risco de complicações sépticas na ocorrência de deiscência, diminuindo o risco de reoperação e óbito. 

Preparo de Cólon e Antibióticos Orais

Há diversos estudos com resultados variados a respeito do papel do preparo de cólon e do uso de antibióticos por via oral no pré-operatório na prevenção de deiscência de anastomose. Recentemente, várias análises estatísticas usando o robusto banco de dados do American College of Surgeons National Surgery Quality Improvement Program (NSQIP) são consistentes com a conclusão de que tanto o preparo mecânico quanto os antibióticos orais estão associados a um menor risco de deiscência de anastomose.

O surgimento de linhas de pesquisa que sugerem que o microbioma intestinal pode ser um outro fator de risco para a deiscência de anastomose pode explicar porque essas intervenções poderiam ser úteis para diminuir a deiscência. 

Diagnóstico

Apesar de se supor que ocorram na primeira semana, metade das desicências pode ocorrer após a alta do paciente, com uma proporção não desprezível ocorrendo após um mês da cirurgia.

O diagnóstico da deiscência de anastomose nem sempre é óbvio, portanto, além de estar atento às manifestações clínicas, o cirurgião pode precisar lançar mão de exames laboratoriais e radiológicos para confirmação da deiscência e avaliação de sua magnitude. 

• Sinais clínicos: febre, leucocitose, aumento da dor, drenagem suspeita da ferida ou do dreno, íleo prolongado e até peritonite e sepse francas.
• Deiscências mais tardias tendem a apresentar-se insidiosamente com dor pélvica e retardo na recuperação clínica do paciente.
• Tomografia (TC) com contraste oral ou retal: tem a maior sensibilidade e especificidade para detectar deiscência de anastomose (identificação de pneumoperitôneo livre, extravasamento de contraste, defeito na anastomose com líquido livre adjacente ou um abscesso ou coleções com realce).
• Proteína C reativa sérica (PCR) elevada e a procalcitonina são biomarcadores que servem como indicadores precoces de deiscência após cirurgia colorretal e podem guiar a alta do paciente.

Tratamento

A estratégia para lidar com a deiscência de anastomose depende de fatores como condição clínica do paciente, momento da fístula, localização da anastomose e da fístula e se a fístula está bloqueada. 

O paciente com sepse e peritonite fecal tem indicação de reabordagem cirúrgica, com lavagem e drenagem da cavidade e consideração intraoperatória (condições clínicas do paciente versus condições locais do intestino) de desfazer a anastomose ou drenar e fazer uma derivação proximal. Pacientes submetidos a abordagem minimamente invasiva podem ser reoperados da mesma forma, mas é bastante provável que uma laparotomia seja necessária para uma lavagem da cavidade e controle do foco de forma adequada. 

Pacientes com deiscências bloqueadas e abscessos pequenos podem ser submetidos ao tratamento conservador com antibióticos de amplo espectro. Abscessos maiores podem exigir também drenagem percutânea. Para deiscências de anastomoses baixas, pode ser colocado um dreno por via transretal através do defeito da anastomose e na cavidade do abscesso. 

Se a deiscência não for bem controlada com drenagem e derivação, o paciente pode precisar ser submetido à ressecção da anastomose. Se possível, é ideal esperar pelo menos 3 meses para reoperar de forma a permitir a resolução de aderências inflamatórias que dificultariam a reoperação. 

A colocação endoscópica de esponja a vácuo em cavidades de abscesso pré-sacral, stents cobertos intraluminais e clipes sobre o orifício de vazamento têm tido resultados promissores. O tratamento com vácuo pode ser feito ambulatorialmente, com troca a cada 2-3 dias e geralmente é bem tolerado e seguro. A derivação fecal é comumente parte da estratégia. 

Resultados após Deiscência de Anastomose

• Risco de mortalidade perioperatória aumenta na presença de fístula de anastomose e varia de 3% a 14%.
• Para pacientes com câncer de reto, há associação à diminuição da sobrevida global em 5 anos e sobrevida de 5 anos específica do câncer, aumento de recidiva local e sistêmica em alguns estudos, sendo que os piores resultados oncológicos são atribuídos ao atraso na quimioterapia adjuvante. 
• Ostomia permanente: quanto mais distal for a anastomose, maior o risco de ostomia permanente.
• Resultados funcionais e qualidade de vida piores, principalmente na anastomose pélvica, com aumento da frequência evacuatória e incontinência, disfunção sexual e urinária. 

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Camargo MGM., As Temidas Deiscências de Anastomose – Fatores de risco, Diagnóstico e Tratamento. Gastropedia, 2022. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/miscelanea/as-temidas-deiscencias-de-anastomose-fatores-de-risco-diagnostico-e-tratamento/

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