Como ela ocorre?

Mais de 95% dos casos são de natureza não oclusiva, decorrentes de redução transitória do fluxo sanguíneo mesentérico (hipotensão, insuficiência cardíaca, desidratação) que é insuficiente para suprir as demandas metabólicas do cólon, associado à vulnerabilidade anatômica da região, que possui menor fluxo basal e plexo microvascular menos desenvolvido que o restante do tubo digestivo.

Diferente da isquemia mesentérica aguda, raramente há oclusão trombótica ou embólica de grandes vasos.

As regiões mais acometidas são as chamadas “áreas de fronteira vascular” (watershed areas), onde a irrigação por diferentes territórios arteriais se sobrepõe de forma mais precária:

1. Ponto de Griffith: flexura esplênica (entre artérias mesentéricas superior e inferior)
2. Ponto de Sudeck: junção retossigmoide (entre a última artéria sigmoide e artéria retal superior)

O dano tecidual não decorre apenas da isquemia em si, mas principalmente da lesão de reperfusão: a reoxigenação do tecido ativa a xantina oxidase, gerando espécies reativas de oxigênio, reduz a produção de óxido nítrico endotelial e desencadeia uma cascata inflamatória com ativação do complemento, expressão de moléculas de adesão (P-selectina, ICAM-1, VCAM-1) e recrutamento de neutrófilos, que liberam proteases e oxidantes lesivos ao endotélio e à mucosa.

Esse processo explica por que a colite isquêmica costuma ser autolimitada, mas também por que pode evoluir com espectro variável de gravidade — desde colopatia reversível (hemorragia e edema subepitelial) até colite transitória, colite crônica, estenose, gangrena e colite fulminante universal.

Fatores de Risco

A CI acomete preferencialmente idosos, com idade mediana de 70 anos, sendo o risco relativo 3,7 vezes maior entre 70 – 79 anos comparado a 50 – 59 anos, e é mais comum em mulheres. Pode ocorrer em jovens em contextos específicos. Entre os principais fatores predisponentes estão:

• Doença aterosclerótica / cardiovascular: doença arterial coronariana, doença vascular periférica, insuficiência cardíaca congestiva, fibrilação atrial, DPOC e diabetes
• Hipotensão e estados de baixo fluxo: sepse, desidratação, hemodiálise; pressão diastólica <90 mmHg e uso de ≥2 classes de anti-hipertensivos também aumentam o risco
• Medicamentos predisponentes: vasoconstritores, diuréticos, digoxina, AINEs, fármacos constipantes, PEG, agentes psicotrópicos, imunomoduladores, quimioterápicos e estrogênios
• Uso de cocaína e tabagismo
• Cirurgias aórticas e cardíacas prévias: aortoilíaca, bypass cardiopulmonar
• Estados de hipercoagulabilidade
• Corrida de longa distância (colite isquêmica do corredor)
• Menor ingestão de fibras associa-se a maior risco, enquanto maior ingestão é protetora
• Constipação: principal fator precipitante em idosos
• Infecções recentes: E. coli O157:H7 e citomegalovírus

Quadro Clínico

O quadro clínico típico da colite isquêmica é caracterizado por uma tríade que ocorre em sequência temporal: dor abdominal em cólica, geralmente leve a moderada e localizada em fossa ilíaca/flanco esquerdo (87% dos casos), seguida de urgência evacuatória e, dentro de 24 horas, eliminação de sangue vivo ou escuro pelo reto (84% dos casos) ou diarreia sanguinolenta (56% dos casos). Menos frequentemente podem ocorrer náusea (30%), vômito (30%), tontura (10%) ou síncope (6%). Febre baixa e leucocitose leve podem estar presentes.

Ao exame físico, a dor à palpação está geralmente presente sobre o segmento colônico acometido, porém vale chamar atenção à colite isquêmica do lado direito isolado pois essa condição costuma gerar mais dor do que sangramento e deve-se suspeitar dessa condição especialmente em cenários associados como diálise, sepse ou hipotensão/choque, pois essa apresentação é potencialmente mais grave (maior associação com necessidade cirúrgica).

Como confirmar o diagnóstico?

O diagnóstico da colite isquêmica é fundamentalmente clínico-radiológico-endoscópico, baseado na combinação de apresentação clínica sugestiva, achados de imagem compatíveis e confirmação por colonoscopia com biópsia, após exclusão de diagnósticos diferenciais como isquemia mesentérica aguda, doença inflamatória intestinal e colite infecciosa (incluindo C. difficile).

A TC com contraste IV e oral é o exame de imagem de escolha e pode mostrar espessamento parietal segmentar, “thumbprinting” e borramento da gordura pericolônica. Além disso ajuda na exclusão de diagnósticos diferenciais como isquemia mesentérica aguda e perfuração. Em caso de suspeita de isquemia de cólon direito isolado ou impossibilidade de excluir isquemia mesentérica aguda, deve-se indicar angio-TC multifásica. Pneumatose colônica e gás porto-mesentérico na TC/RM predizem infarto colônico transmural.

A colonoscopia (idealmente nas primeiras 48 h, sem sinais de peritonite) revela mucosa edemaciada e friável, eritema segmentar, erosões, ulcerações lineares (superficiais ou profundas), hemorragias petequiais intercaladas com áreas pálidas, nódulos hemorrágicos purpúricos e transição nítida entre segmento acometido e mucosa normal. A coloração azul-acinzentada (cianótica) sugere gangrena. O reto costuma ser poupado devido à sua dupla vascularização. A biópsia mostra necrose de criptas, hemorragia e depósito de fibrina na lâmina própria, achados que ajudam a diferenciar de DII e colite infecciosa.

Classificação e Gravidade

A colite isquêmica pode ser classificada em:

1. Não gangrenosa (mais comum, cerca de 80-85% dos casos): forma transitória, com resolução em dias a semanas
2. Gangrenosa: acometimento transmural com necrose, risco de perfuração e sepse, exigindo abordagem cirúrgica de urgência. Sinais de alarme que sugerem gravidade incluem peritonismo, febre alta, instabilidade hemodinâmica, acidose lática e acometimento do cólon direito isolado — este último associado a pior prognóstico por frequente relação com isquemia mesentérica superior concomitante.

Como tratar?

A maioria dos casos de colite isquêmica (CI) é não-gangrenosa e transitória, respondendo bem a tratamento clínico apenas:

• Jejum inicial com hidratação venosa
• Correção de distúrbios hemodinâmicos e fatores predisponentes (hipotensão, desidratação, anti-hipertensivos excessivos, constipação)
• Suspensão de fármacos vasoconstritores
• Antibioticoterapia com cobertura para gram-negativos e anaeróbios nos casos moderados a graves
• Reintrodução progressiva da dieta conforme melhora clínica

A abordagem cirúrgica é reservada para doença grave: peritonite, perfuração, sangramento maciço, necrose transmural, deterioração clínica apesar do tratamento clínico e colite fulminante. Nos casos crônicos, com estenose, colite segmentar persistente (sintomas por mais de 2 a 3 semanas) ou colopatia perdedora de proteínas, pode ser necessária ressecção eletiva.

A mortalidade sem cirurgia em cólon necrótico se aproxima de 100%, mas mesmo com colectomia a mortalidade permanece elevada (cerca de 39-48% em séries publicadas), sendo idade ≥75 anos e falência de múltiplos órgãos fatores independentes de óbito pós-operatório. Isso reforça que a decisão cirúrgica deve ser precoce diante de sinais de gravidade, sem aguardar deterioração adicional.

Qual é o prognóstico?

A maioria dos pacientes evolui bem, com resolução clínica e endoscópica em 1 a 2 semanas. Complicações crônicas, como estenoses fibróticas, ocorrem em uma minoria dos casos e podem exigir dilatação endoscópica ou cirurgia. A mortalidade está concentrada nos casos gangrenosos ou com acometimento do cólon direito, reforçando a importância do diagnóstico e da estratificação de risco precoces.

Mensagens práticas

• Suspeite de colite isquêmica diante de dor abdominal súbita seguida de hematoquezia, especialmente em pacientes idosos ou com fatores de risco vascular.
• Dor intensa sem sangramento deve levantar a possibilidade de isquemia mesentérica aguda.
• A tomografia com contraste é o exame inicial; a colonoscopia precoce confirma o diagnóstico nos pacientes sem sinais de necrose ou peritonite.
• O exame endoscópico deve ser limitado e realizado com insuflação mínima.
• Acometimento do cólon direito, peritonismo, instabilidade hemodinâmica e acidose são sinais de maior gravidade.
• A maioria dos casos responde ao tratamento conservador, mas o reconhecimento precoce da doença transmural pode ser decisivo para a sobrevida.

Referências

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Como citar este artigo

Ramos DV. Colite Isquêmica: quem pode ser tratado clinicamente e quem precisa de cirurgia? Gastropedia 2026, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/colite-isquemica-quem-pode-ser-tratado-clinicamente-e-quem-precisa-de-cirurgia/

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O interesse científico pela microbiota intestinal cresceu substancialmente nos últimos anos. Antes compreendida apenas como um conjunto de microrganismos residentes do trato gastrointestinal, a microbiota passou a ser considerada um verdadeiro “órgão metabólico”, capaz de influenciar funções imunológicas, inflamatórias, metabólicas e até neurológicas.

Nesse contexto, o transplante de microbiota fecal (TMF) surgiu como uma das principais estratégias de modulação do microbioma intestinal. Embora inicialmente desenvolvido para tratamento da infecção recorrente por Clostridioides difficile (CDI), o TMF passou a ser investigado em diferentes cenários clínicos, acompanhando a expansão do conhecimento sobre disbiose intestinal e doenças mediadas pelo microbioma.

Mais recentemente, o procedimento evoluiu para uma terapia progressivamente padronizada, incorporando bancos de microbiota, formulações encapsuladas e produtos derivados de microbiota para terapias baseadas no microbioma.

TMF na infecção recorrente por Clostridioides difficile

A principal indicação do transplante de microbiota fecal continua sendo a infecção recorrente por Clostridioides difficile (CDI). Mesmo com o avanço de novos antibióticos, como a fidaxomicina, as recorrências ainda representam um grande desafio clínico, especialmente em idosos, pacientes imunossuprimidos e indivíduos expostos repetidamente a antibióticos.

Nesses casos, o TMF apresenta taxas de sucesso superiores a 80–90%, com restauração rápida da diversidade bacteriana intestinal e redução importante das recorrências. As diretrizes mais recentes mantêm o TMF como terapia recomendada principalmente após múltiplas recorrências da CDI, sobretudo quando há falha terapêutica convencional.

Além da elevada eficácia, estudos recentes demonstram redução de hospitalizações, menor necessidade de antibióticos prolongados e melhora significativa da qualidade de vida desses pacientes.

Figura 1. Papel do transplante de microbiota fecal (TMF) na restauração da eubiose intestinal e prevenção de recorrências por Clostridioides difficile.

Evolução técnica e padronização do TMF

Da preparação artesanal aos bancos de microbiota

Historicamente, o TMF era realizado a partir da coleta recente de fezes de um doador saudável, seguida de preparo manual e infusão por colonoscopia, sonda enteral ou enema.

Atualmente, muitos centros utilizam bancos de microbiota com protocolos rigorosos de triagem clínica, rastreamento infeccioso, processamento e armazenamento do material biológico. Essa padronização permitiu maior segurança microbiológica, rastreabilidade e reprodutibilidade dos resultados.

Cápsulas orais de microbiota fecal

Outra mudança importante foi o desenvolvimento de cápsulas orais contendo microbiota processada e congelada.

Essas formulações permitem administração menos invasiva, com maior aceitabilidade pelo paciente e potencial ampliação do acesso ao tratamento. Estudos comparativos demonstraram eficácia semelhante entre cápsulas orais e administração por colonoscopia em pacientes selecionados com CDI recorrente.

Produtos derivados de microbiota

Nos últimos anos, produtos industrializados derivados de microbiota passaram a receber aprovação regulatória em alguns países, particularmente nos Estados Unidos.

Essas formulações utilizam microbiota padronizada e representam uma transição conceitual importante: o campo começa gradualmente a migrar do “transplante fecal” para terapias farmacológicas baseadas em microbioma.

Segurança e seleção de doadores

Por que os protocolos ficaram mais rigorosos?

Apesar dos excelentes resultados clínicos, a segurança do TMF passou a receber atenção crescente após relatos raros de transmissão de bactérias multirresistentes e potenciais patógenos infecciosos.

Posteriormente, a pandemia de COVID-19 ampliou a preocupação em relação à transmissão fecal de agentes infecciosos, levando agências regulatórias a reforçarem protocolos de triagem e processamento.

Atualmente, o screening do doador envolve investigação clínica minuciosa, avaliação epidemiológica, extensa testagem laboratorial para doenças infecciosas e exclusão de condições associadas à disbiose.

Entre os fatores que frequentemente contraindicam a doação destacam-se:

• uso recente de antibióticos;
• doenças autoimunes ou inflamatórias;
• obesidade significativa;
• doenças metabólicas;
• sintomas gastrointestinais crônicos;
• fatores de risco para infecções transmissíveis.

Além disso, a utilização de material congelado proveniente de bancos de microbiota permitiu maior controle microbiológico e rastreabilidade do processo.

TMF além da CDI: quais são as perspectivas atuais?

O sucesso observado na CDI estimulou o estudo do TMF em diferentes doenças associadas à disbiose intestinal. Entretanto, fora desse contexto, os resultados ainda permanecem heterogêneos e predominantemente experimentais.

Doença inflamatória intestinal

Na retocolite ulcerativa, alguns estudos demonstraram indução de remissão clínica e endoscópica
após TMF. Contudo, persistem importantes limitações relacionadas à heterogeneidade metodológica, variabilidade dos doadores e ausência de protocolos padronizados.

Síndrome do intestino irritável

Embora existam trabalhos sugerindo melhora sintomática em subgrupos específicos, a evidência atual ainda é insuficiente para recomendação rotineira.

Encefalopatia hepática

Estudos preliminares sugerem potencial benefício na redução de hospitalizações e melhora cognitiva em pacientes com encefalopatia hepática recorrente, possivelmente por modulação do eixo intestino-fígado.

Doenças metabólicas e neurológicas

Obesidade, síndrome metabólica, doença de Parkinson e transtorno do espectro autista também vêm sendo investigados. Entretanto, os resultados permanecem inconsistentes e sem aplicação clínica estabelecida até o momento.

Microbiota e imunoterapia oncológica

Uma das áreas mais promissoras envolve a interação entre microbiota intestinal e resposta à imunoterapia. Estudos recentes sugerem que a modulação do microbioma pode aumentar a resposta a imunoterápicos em determinados tipos de câncer, particularmente melanoma refratário. Apesar do grande interesse científico, o uso clínico ainda permanece restrito a protocolos de pesquisa.

O futuro das terapias baseadas em microbioma

Provavelmente o maior impacto do TMF tenha sido consolidar o microbioma intestinal como alvo terapêutico relevante na prática clínica.

A tendência atual é que, no futuro, as terapias deixem de utilizar fezes humanas integralmente e passem a empregar bactérias específicas, cepas selecionadas e formulações padronizadas conforme cada doença.

Além disso, o microbioma desponta como potencial ferramenta de medicina personalizada, com possível aplicação futura na predição de resposta terapêutica, estratificação prognóstica e até desenvolvimento de doenças metabólicas e inflamatórias.

Considerações finais

O transplante de microbiota fecal deixa de ocupar posição marginal dentro da gastroenterologia e passa a integrar um campo cada vez mais amplo de terapias baseadas em microbiomas.

Embora a principal indicação continue sendo a infecção recorrente por Clostridioides difficile, os avanços recentes em padronização, segurança microbiológica e biotecnologia vêm redefinindo o papel do TMF na prática clínica contemporânea.

Mais do que transplante de fezes, estamos provavelmente testemunhando o nascimento de uma nova geração de terapias baseadas no microbioma intestinal.

Referências

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2. Peery AF, et al. AGA Clinical Practice Guideline on Fecal Microbiota-Based Therapies for Select Gastrointestinal Diseases. Gastroenterology. 2024
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7. Baruch EN, et al. Fecal microbiota transplant promotes response in immunotherapy-refractory melanoma patients. Science. 2021.

Como citar este artigo

Ramos DV, Transplante de microbiota fecal: indicações atuais e futuro das terapias baseadas em microbioma. Gastropedia 2026, Vol I. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/transplante-de-microbiota-fecal-indicacoes-atuais-e-futuro-das-terapias-baseadas-em-microbioma/

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