Retocolite ulcerativa

Na retocolite ulcerativa (RCU), dois escores são mais comumente utilizados:

1. Subescore Endoscópico de Mayo (Mayo Endoscopic Score – MES)
2. UCEIS (Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity).

Resposta endoscópica em RCU é definida como redução de 1 ponto do MES ou de 2 pontos do UCEIS.

Remissão endoscópica, conforme definido pelo STRIDE-II, corresponde a um MES de zero ou UCEIS = 1.

O Subescore Endoscópico de Mayo (MES) avalia o padrão vascular, presença de enantema, friabilidade, erosões, ulcerações e sangramento nas áreas mais inflamadas do cólon (Figura 1). É o escore mais utilizado na prática clínica e em ensaios clínicos devido à sua facilidade de uso. Contudo, o escore não é formalmente validado e a concordância interobservador é variável, classificada como moderada na maioria dos estudos. Dentre os parâmetros avaliados, a inclusão da friabilidade mucosa como variável qualitativa, pode gerar variações nos laudos. Ainda, o fato de levar em consideração apenas a área mais inflamada do cólon é uma limitação do escore, uma vez que não discrimina quanto à extensão da doença.

Por outro lado, o UCEIS (Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity) é o escore endoscópico validado para RCU, possui melhor reprodutibilidade inter e intraobservador (Figura 2). Avalia três parâmetros: padrão vascular (0 a 2 pontos), sangramento (0 a 3 pontos) e erosões/ulcerações (0 a 3 pontos), excluindo portanto a avaliação subjetiva da friabilidade dos seus critérios. A pontuação original era graduada de 3 a 11 pontos (cada variável iniciava em 1 e não em 0), mas foi posteriormente simplificada para 0 a 8 pontos. Contudo, os valores de corte específicos que correspondem a remissão, atividade leve, moderada ou intensa ainda não foram definidos.

Doença de Crohn

Os escores mais utilizados na Doença de Crohn (DC) são:

1. CDEIS (Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity)
2. SES-CD (Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease), que se constitui na versão mais prática e simplificada
3. Em pacientes submetidos a colectomia direita, o Escore de Rutgeert’s é fundamental no manejo pós-operatório.

Resposta endoscópica para DC é definida como: redução de 50% na pontuação do CDEIS ou SES-CD

Remissão endoscópica corresponde a um SES-CD <3 (na ausência de ulcerações) ou CDEIS <4.

O CDEIS varia de 0 a 44 e é um escore complexo, pois leva em consideração muitas variáveis no seu cálculo, o que requer tempo e treinamento do endoscopista, sendo, portanto, pouco utilizado no dia a dia. São avaliados cinco segmentos na colonoscopia (íleo, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente/sigmoide e reto), e utilizados critérios específicos para pontuação: presença de úlceras profundas ou superficiais; extensão da mucosa acometida (0 – 10 cm); extensão da mucosa ulcerada (0 – 10 cm). Toda pontuação é somada em cada segmento avaliado e dividida no final pelo total de segmentos avaliados. Ainda, pontuação adicional é somada ao final para cada estenose (ulcerada ou fibrótica).

Por outro lado, o SES-CD constitui-se em um escore muito mais prático e aplicável. Leva em consideração quatro variáveis endoscópicas (presença e tamanho de úlceras; porcentagem da superfície acometida por úlceras; porcentagem da mucosa inflamada; presença de estenose – transponível ou intransponível) nos mesmos cinco segmentos do exame. Possui alta correlação com o CDEIS e altas taxas de concordância inter e intraobservador. Conforme a pontuação, a atividade endoscópica da doença pode ser estratificada em:

• SES-CD 0 a 2: Remissão endoscópica;
• SES-CD 3 a 6: Atividade endoscópica leve;
• SES-CD 7 a 15: Atividade endoscópica moderada;
• SES-CD >15: Atividade endoscópica intensa.

Pacientes submetidos a hemicolectomia direita (também conhecida como ileotiflectomia) usualmente devem ter avaliação endoscópica pós-operatória em 6 a 12 meses, e o grau de inflamação graduado conforme o Escore de Rutgeert’s irá nortear o manejo terapêutico nesta população (Figura 3). O escore varia de i0 a i4, conforme os achados endoscópicos no íleo neoterminal e na anastomose ileocolônica, que são os locais onde o processo inflamatório costuma recorrer após a cirurgia. Pacientes com escores i0 ou i1 (remissão endoscópica), possuem baixo risco de recorrência clínica pós-operatória (8,6% em 8 anos), enquanto 100% dos pacientes com Rutgeert’s i4 apresentaram atividade clínica em 4 anos. Como limitação do escore, sabe-se que, algumas alterações confinadas apenas à anastomose ou na alça ileal em fundo cego podem ser secundárias apenas à isquemia, sem necessariamente requerer mudanças terapêuticas.

• i0: Sem lesões (remissão endoscópica);
• i1: ≤ 5 úlceras aftoides no íleo neoterminal (remissão endoscópica);
• i2a: Lesões confinadas à anastomose, incluindo estenose da anastomose;
• i2b: >5 úlceras aftoides ou lesões maiores no íleo neoterminal, porém entremeadas por mucosa de aspecto normal (com ou sem alterações na anastomose);
• i3: Ileíte aftoide difusa, com mucosa ao redor inflamada difusamente;
• i4: Inflamação difusa com úlceras grandes, nodulações, e/ou estenose no íleo neoterminal.

Referências

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2. Turner D, Ricciuto A, Lewis A, et al. International Organization for the Study of IBD. STRIDE-II: an update on the Selecting Therapeutic Targets in In ammatory Bowel Disease (STRIDE) initiative of the International Organization for the Study of IBD (IOIBD): determining therapeutic goals for treat-to-target strategies in IBD. Gastroenterology 2021;160:1570–1583
3. American Society for Gastrointestinal Endoscopy Standards of Practice Committee, Shergill AK, Lightdale JR, Bruining DH, et al. The role of endoscopy in in ammatory bowel disease. Gastrointest Endosc 2015;81:1101–1121.e1–13
4. Travis SP, Schnell D, Krzeski P, et al. Developing an instrument to assess the endoscopic severity of ulcerative colitis: the Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity (UCEIS). Gut 2012;61:535–542
5. Khanna R, Nelson SA, Feagan BG, et al. Endoscopic scoring indices for evaluation of disease activity in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016:CD010642
6. Daperno M, D’Haens G, Van Assche G, et al. Development and validation of a new, simplified endoscopic activity score for Crohn’s disease: the SES-CD. Gastrointest Endosc 2004;60:505–512

Como citar este artigo

Mattos PSL. Classificação e escores endoscópicos nas doenças inflamatórias intestinais. Gastropedia 2026, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/classificacao-e-escores-endoscopicos-nas-doencas-inflamatorias-intestinais/

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A escolha do melhor tratamento para cada perfil de paciente deve ser baseada em fatores como: gravidade da doença, presença de fatores de mau prognóstico, características de cada paciente (idade, comorbidades, preferências por via de administração, dentre outros), além de disponibilidade de acesso às medicações (seja no sistema único de saúde – SUS, ou no setor privado).

Por definição, as chamadas “terapias convencionais”, englobam:

• Corticoesteroides;
• Derivados aminossalicilatos (mesalazina e sulfassalazina);
• Imunossupressores (tiopurinas: azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato).

Por outro lado, as “terapias avançadas” são:

• Anti-TNFs – fator de necrose tumoral (infliximabe, adalimumabe, golimumabe, certolizumabe);
• Anti-Integrina (vedolizumabe);
• Anti-Interleucinas (ustequinumabe, guselcumabe, risanquizumabe, mirikizumabe);
• Pequenas moléculas (tofacitinibe, upadaticinibe, ozanimode, etrasimode).

Terapia Convencional na Retocolite Ulcerativa (RCU)

Para avaliar a gravidade da doença nos pacientes com RCU, devem ser levados em consideração:

• Presença e intensidade dos sintomas (sangramento retal, frequência evacuatória, urgência);
• Alteração em marcadores laboratoriais (elevação de proteína C reativa – PCR e da calprotectina fecal, albumina sérica baixa);
• Extensão da doença (proctite, colite esquerda ou pancolite) – Vide imagem abaixo;

• Avaliação do grau de atividade endoscópica (conforme escores endoscópicos validados: Escore Endoscópico de Mayo – MES, UCEIS).
  • Pancolite (doença mais extensa);
  • Atividade endoscópica intensa (MES = 3, UCEIS ≥ 7);
• Histórico de hospitalização prévia;
• Elevação da PCR;
• Baixos níveis séricos de albumina.

Desta forma, estará indicado uso de terapia avançada nos pacientes:

• Portadores de doença moderada a grave;
• Naqueles com doença leve a moderada com fatores de mau prognóstico; e/ou
• Nos que tenham falhado ou desenvolvam intolerância à terapia convencional.

Já a terapia convencional, fica reservada para os indivíduos portadores de RCU leve a moderada, SEM fatores de mau prognóstico. Neste perfil de paciente, está indicado, como primeira linha, uso dos aminossalicilatos (mesalazina, sulfassalazina). A escolha da formulação e da via de administração depende da localização/extensão da doença:

• Proctite: A abordagem preferencial para indução é a terapia tópica com supositório de derivado 5-aminosalicilato (5-ASA), geralmente na dose de 1 g ao dia por cerca de 8 semanas. Havendo boa resposta, a manutenção pode ser feita com aplicação intermitente, como 1 g três vezes por semana. Em caso de falha, a literatura indica que pode ser tentado uso de supositório de corticoide ou de tacrolimos.

• Colite esquerda: Há evidência de superioridade no uso de terapia combinada tópica + sistêmica, na indução de remissão, em comparação com terapia sistêmica isolada. Ou seja, deve-se utilizar enema 5-ASA (1 g/dia) + 5-ASA oral (≥ 2 g/dia) na indução, seguido de manutenção com terapia sistêmica: 5-ASA oral, ≥ 2g/dia, contínuo. Uma alternativa consiste no uso de enema de corticoide para indução e/ou corticoide tópico (Budesonida MMX, de liberação colônica, 9 mg/dia) ou sistêmico (Prednisona 0,5-0,75 mg/kg).

• Pancolite: Na doença extensa, utilizar para indução 5-ASA oral ≥ 2 g/dia. Em caso de falha, pode ser adicionado corticoide tópico – Budesonida MMX 9 mg/dia, ou sistêmico – Prednisona, para indução. Na manutenção, utilizar 5-ASA Oral, sempre em doses ≥ 2 g/dia, contínuo.

Cabe ressaltar que: corticoesteroides (tópicos ou sistêmicos), não devem ser utilizados para manutençãode remissão. Somente geram indução de remissão clínica, devendo seu uso ser feito pelo menor intervalo de tempo necessário, com desmame gradual, assim que obtiver o adequado controle dos sintomas.

Quanto às tiopurinas (azatioprina – AZA, 6-mercaptopurina – 6-MCP), ambas possuem início de ação lento, e, portanto, não induzem remissão. Alguns ensaios clínicos randomizados e controlados, mais antigos, demonstraram superioridade da AZA, em comparação com placebo, na prevenção de recaída (RR=0.60; 95% CI=0.37–0.95). Contudo, a qualidade de evidência destes estudos é baixa a muito baixa. Assim, as tiopurinas podem ser utilizadas para manutenção de remissão, em pacientes com RCU que necessitem de corticoesteroide para indução de remissão (*recomendação condicional, baixa qualidade de evidência). Seu uso é principalmente indicado em associação com anti-TNF (infliximabe), como terapia combinada ou para redução de imunogenicidade da droga.

Metotrexato (MTX) falhou em demonstrar benefício em pacientes com RCU para prevenção de recaída, tanto em formulações via oral ou parenteral. Portanto, seu uso não está rotineiramente indicado, exceto em casos de uso em conjunto com anti-TNFs para redução de imunogenicidade.

Terapia Convencional na Doença de Crohn

Na doença de Crohn (DC), não há evidência para uso de derivados 5-aminosalicilatos (5-ASA) e, portanto, seu uso não é recomendado (ausência de superioridade em relação ao placebo).

Em pacientes com doença ileal leve (inflamatória, não estenosante, não fistulizante), pode ser utilizado corticoesteroide – Budesonida 9 mg/dia, por curto período (8-12 semanas). Novamente, ressalta-se que corticoide não deve ser utilizado como terapia de manutenção.

Ensaio clínico randomizado, controlado, multicêntrico, demonstrou que, na DC, terapia avançada combinada precocemente (estratégia conhecida como: “top down”) é superior à abordagem “step up” (ou seja, iniciar com corticoesteroides, seguido de imunossupressores e, apenas após falha, terapia biológica). Assim, não se deve aguardar falha à terapia convencional para indicar terapia avançada.

Imunossupressores (azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato) estão indicados na DC como terapia adjunta com biológicos (anti-TNFs), para redução de imunogenicidade. Alguns estudos demonstram que MTX, administrado via parenteral (25 mg/semana, por 12-16 semanas, seguido de 15 mg/semana), é capaz de prevenir recaída na DC, podendo ser utilizado, portanto, como terapia de manutenção.

Resumo das Medicações (Terapia Convencional) e Dosagens

Referências

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12. Herfarth H, et al. Methotrexate is not superior to placebo in maintaining steroid-free response or remission in ulcerative colitis. Gastroenterology 2018.
13. Noor NM, et al. A biomarker-stratified comparison of top-down versus accelerated step-up treatment strategies for patients with newly diagnosed Crohn’s disease (PROFILE): A multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2024.

Como citar este artigo

Mattos PSL, Terapia convencional nas doenças inflamatórias intestinais – quando e como utilizar Gastropedia 2026, Vol II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/gastroenterologia/terapia-convencional-nas-doencas-inflamatorias-intestinais-quando-e-como-utilizar/

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