Metodologia

Este estudo multicêntrico randomizado incluiu 889 pacientes com adenocarcinoma de cólon ressecado (estádios III ou II de alto risco), que haviam completado a quimioterapia entre 2 e 6 meses antes. Eles foram alocados em dois grupos:

• Grupo exercício estruturado: Programa supervisionado com acompanhamento por 3 anos.
• Grupo controle: Recebeu apenas material educativo sobre saúde e atividade física.

O desfecho primário foi a sobrevida livre de doença, e os principais secundários incluíram sobrevida global e medidas de capacidade física.

Resultados principais

• Sobrevida livre de doença (SLD):
  • SLD em 5 anos: 80,3% no grupo exercício vs. 73,9% no grupo controle.
  • Taxa de risco (hazard ratio) para recidiva, novo câncer ou morte: 0,72 (p = 0,02).
• Sobrevida global em 8 anos:
  • SG: 90,3% (exercício) vs. 83,2% (controle).
  • Taxa de risco (hazard ratio) para óbito: 0,63 (p < 0,05).
• Melhoras funcionais: O grupo do exercício apresentou ganho sustentado em VO₂ estimado, distância no teste de caminhada de 6 minutos e escore de qualidade de vida relacionada à saúde (SF-36).
• Segurança: Eventos musculoesqueléticos foram mais frequentes no grupo exercício (18,5% vs. 11,5%), mas poucos foram graves ou atribuídos diretamente ao protocolo.

Interpretação e implicações clínicas

Os resultados apontam para uma redução absoluta de 6,4% em recidiva ou morte em 5 anos e de 7,1% na mortalidade em 8 anos, números que se equiparam ao benefício de muitas drogas adjuvantes. Importante destacar que o programa proposto não exigia intervenções de alta intensidade: caminhadas rápidas ou exercícios aeróbicos moderados somando 10 METs/semana já foram suficientes para obter o efeito observado. Isto equivale a adicionar cerca de 45 a 60 minutos de caminhada rápida ou 25 a 30 minutos de corrida, 3 a 4 vezes por semana.

Esse programa de exercícios não reduziu o peso corporal nem a circunferência abdominal, o que sugere que a perda de peso é uma explicação improvável para os efeitos observados dos exercícios nos resultados do câncer.

Do ponto de vista fisiopatológico, a atividade física pode reduzir micrometástases, modular o eixo insulina/IGF-1, melhorar a imunovigilância e reduzir inflamação sistêmica, mecanismos plausíveis para os benefícios identificados.

Limitações do estudo

Apesar da robustez metodológica, o estudo apresenta algumas limitações importantes. A inclusão foi lenta e se estendeu por 15 anos, refletindo um potencial viés temporal. Além disso, a taxa de eventos foi menor do que o esperado, o que reduziu o poder estatístico para alguns desfechos. A seleção de pacientes com melhor performance status e a exclusão dos casos com recidiva precoce podem ter contribuído para resultados mais favoráveis do que aqueles observados na prática real. Outro ponto a considerar é que os pacientes do grupo intervenção tiveram mais contato com profissionais de saúde, o que pode ter influenciado positivamente sua adesão e desfechos, ainda que ensaios anteriores não tenham demonstrado impacto semelhante com suporte psicoeducacional isolado.

Conclusão

Embora os sistemas de saúde ainda negligenciem a prescrição formal de exercício físico, este estudo reforça a urgência de integrarmos programas supervisionados como parte do seguimento oncológico. Não basta recomendar “atividade física” de forma genérica, precisamos sistematizar, prescrever e acompanhar.

Se prescrevemos drogas com resultados clínicos semelhante a estes encontrados, por que não faríamos o mesmo com exercícios?

Referência:

1. Courneya KS, Vardy JL, O’Callaghan CJ, et al; CHALLENGE Investigators. Structured Exercise after Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer. N Engl J Med. 2025 Jul 3;393(1):13-25. doi: 10.1056/NEJMoa2502760. Epub 2025 Jun 1. PMID: 40450658.

Como citar este artigo

Oliveira JF. Exercício estruturado pós quimioterapia adjuvante no câncer de cólon: um novo aliado na sobrevivência Gastropedia 2025 Vol. II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/colorretal/exercicio-estruturado-pos-quimioterapia-adjuvante-no-cancer-de-colon-um-novo-aliado-na-sobrevivencia/

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Indivíduos obesos têm um aumento de produção nos adipócitos de algumas citocinas inflamatórias (TNF-α, IL-6 e PAI-1) que promovem a angiogênese, além de alguns hormônios que estimulam a reprodução celular, o que favorece um ambiente propício ao desenvolvimento e à progressão do câncer.

Além disso, a resistência à insulina, comum em pessoas com obesidade, aumenta os níveis de insulina e do fator de crescimento derivado da insulina, promovendo o crescimento celular e inibindo a apoptose, ambos elementos importantes para o surgimento do câncer.¹

Câncer hormônio dependente

A cirurgia bariátrica consiste no tratamento mais eficaz e duradouro para o tratamento da obesidade. Entre todos os cânceres, os de mama, endométrio e ovário demonstraram ter as associações mais fortes ao avaliar o impacto da cirurgia bariátrica na diminuição de suas incidências, isto ocorre especialmente pois na fase pós menopausa ocorre uma persistente produção de estrogênio extragonadal no tecido adiposo.^2,3,4

Neoplasia de esôfago

Há preocupações de que uma cirurgia bariátrica, especialmente uma gastrectomia vertical, possa aumentar o risco de câncer de esôfago e estômago devido ao refluxo gastroesofágico, que pode ser agravado pela alteração anatômica. Esse refluxo constante poderia levar à metaplasia (Barrett), condição que predispõe ao câncer de esôfago. Leia mais sobre DRGE e cirurgia bariátrica nesse post.

No entanto, estudos recentes mostram resultados variados: alguns indicam que, apesar do aumento dos sintomas de refluxo, a gastrectomia vertical não aumenta a esofagite de refluxo e inclusive diminui a taxa de esôfago de Barret comparado com o bypass.⁵ Lazzati et al analisou 1 140 347 pacientes com obesidade na França e reportou uma taxa mais baixa de neoplasia de esôfago naqueles submetidos a cirurgia bariátrica (0.5%) comparado com os não submetidos (1.0%, P < .001), inclusive com incidências similares entre os submetidos a bypass comparado com os submetidos a gastrectomia vertical.⁶

Neoplasia de pâncreas e fígado

O risco de câncer de pâncreas está fortemente associado à obesidade, devido ao estado de resistência à insulina ocorre um aumento de sua produção. Esse estímulo pancreático em excesso, leva a ativação de células estreladas pancreáticas causando fibrose e formação de tecido conjuntivo, condições propícias para formação de neoplasia. Apesar dos resultados limitados tendo em vista a incidência mais taxa dessa neoplasia, uma metanálise recente demonstrou diminuição significante desse risco após a cirurgia bariátrica comparado com pacientes obesos não operados (OR= 0.76, IC 95% 0.64-0.90).⁷

Já é bem estabelecido que a obesidade leva a esteatose hepática e esteato-hepatite não alcoólica (NASH), condição para cirrose e potencialmente neoplasia hepática. A cirurgia bariátrica junto com a perda de peso já demonstrou ter melhorado, e em alguns casos completamente revertido essa condição predisponente.⁸

Neoplasia de cólon

A relação entre a cirurgia bariátrica e o câncer de cólon é complexa e, diferentemente de outros tipos de câncer que apresentam redução de risco com a cirurgia, o câncer colorretal pode, em alguns casos, ter sua incidência aumentada após o procedimento. Esse efeito contraditório sugere que, embora a redução de peso e a melhoria do perfil metabólico trazidas pela cirurgia bariátrica sejam vantajosas para a maioria das condições de saúde, o impacto específico no cólon deve ser avaliado com cuidado.

Estudos indicam que alterações na microbiota intestinal e alterações no ambiente do trato gastrointestinal após uma cirurgia bariátrica podem influenciar o risco de câncer de cólon. Esses procedimentos, especialmente o bypass gástrico, causam alterações significativas no trânsito intestinal e na absorção de nutrientes, o que pode afetar a composição microbiana do intestino.⁹

Outro fator a se considerar é que, após o bypass gástrico, ocorrem mudanças nos níveis de ácidos biliares no intestino, o que pode alterar a sinalização celular no cólon.⁹ Um estudo demonstrou que pacientes submetidos ao bypass gástrico exibiram hiperproliferação da mucosa retal.¹⁰

Estudos populacionais mostram resultados heterogêneos para o risco de câncer de cólon após cirurgia bariátrica. Um estudo realizado na Inglaterra com mais de 8.000 pacientes indicou que indivíduos que realizaram bypass gástrico apresentaram o dobro do risco de desenvolver câncer colorretal em comparação com pacientes obesos que não foram submetidos ao procedimento (0.4% vs 0.2%; odds ratio [OR], 2.43; 95%CI, 1.31-4.55).¹¹ Na mesma linha, uma coorte sueca com seguimento de mais de 10 anos, mostrou uma taxa de incidência maior de câncer de cólon em pacientes submetidos ao bypass.¹²

Uma subanálise revelou que o aumento do risco de câncer colorretal após uma cirurgia bariátrica pode variar de acordo com o tipo de procedimento. Numa subanálise desse mesmo estudo britânico demonstrou que apenas o bypass gástrico estava associado ao aumento do risco (OR, 2.63;95%CI, 1.17-5.96), em comparação com a gastrectomia vertical ou a banda gástrica ajustável.¹¹ Esse dado sugere que o mecanismo específico de alteração do trânsito intestinal e absorção de nutrientes do bypass gástrico possa ser um fator importante​ na fisiopatologia.

Um viés nesse tipo de estudo consiste em que os pacientes que se submetem à cirurgia bariátrica têm melhor acesso a cuidados médicos, incluindo o rastreio oncológico com colonoscopia por exemplo, possibilitando um maior número de diagnósticos desse tipo. Outro viés decorre de pacientes podem ser diagnosticados com câncer no pré-operatório da cirrurgia bariátrica. Tal paciente seria desqualificado de receber cirurgia, mas progrediria para o diagnóstico dentro do grupo não cirúrgico comparativo.

Embora as evidências apontem para um possível aumento do risco de câncer de cólon após a cirurgia bariátrica, especialmente o bypass gástrico, ainda são necessárias pesquisas dedicadas para entender completamente essa relação e determinar os fatores de risco específicos. Alguns especialistas recomendam que pacientes bariátricos, especialmente aqueles que realizaram o bypass, sejam submetidos a monitoramento mais intensivo, com exames de colonoscopia mais frequentes do que a população em geral.

Por outro lado, os benefícios da cirurgia bariátrica para a saúde geral ainda superam os riscos potenciais de câncer colorretal, especialmente considerando as melhorias nos índices de diabetes, hipertensão e doenças cardiovasculares que esses pacientes obtêm com uma perda de peso sustentada. Portanto, o monitoramento adicional de câncer colorretal pode ser uma estratégia de mitigação de riscos, sem comprometer a escolha do tipo de cirurgia bariátrica.

Referências

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3. Aminian A, Wilson R, Al-Kurd A, et al. Association of bariatric surgery with cancer risk and mortality in adults with obesity. JAMA. 2022;327 (24):2423-2433. doi:10.1001/jama.2022.9009
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7. Fan H, Mao Q, ZhangW, et al. The impact of bariatric surgery on pancreatic câncer risk: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg. 2023;33(6):1889-1899; Epub ahead of print. doi:10.1007/s11695-023-06570-x
8. Lee Y, Doumouras AG, Yu J, et al. Complete resolution of nonalcoholic fatty liver disease after bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17 (6):1040-1060.e11. doi:10.1016/j.cgh.2018.10.017
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12. Derogar M, Hull MA, Kant P, Östlund M, Lu Y, Lagergren J. Increased risk of colorectal câncer after obesity surgery. Ann Surg. 2013;258(6): 983-988. doi:10.1097/SLA.0b013e318288463a

Como citar este artigo

Oliveira JF. A cirurgia bariátrica pode aumentar o risco de câncer? Gastropedia 2024 Vol. II. Disponível em: https://gastropedia.pub/pt/cirurgia/a-cirurgia-bariatrica-pode-aumentar-o-risco-de-cancer/

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