{"id":8610,"date":"2024-11-10T13:31:53","date_gmt":"2024-11-10T12:31:53","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/?p=8610"},"modified":"2025-05-10T00:38:14","modified_gmt":"2025-05-09T22:38:14","slug":"papel-de-los-diferentes-metodos-diagnosticos-en-el-abordaje-de-la-enfermedad-por-reflujo-gastroesofagico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/gastroenterologia\/papel-de-los-diferentes-metodos-diagnosticos-en-el-abordaje-de-la-enfermedad-por-reflujo-gastroesofagico\/","title":{"rendered":"Papel de los diferentes m\u00e9todos diagn\u00f3sticos en el abordaje de la enfermedad por reflujo gastroesof\u00e1gico"},"content":{"rendered":"<p>Aunque la ERGE es una patolog\u00eda com\u00fan, su diagn\u00f3stico puede ser desafiante, ya que los s\u00edntomas son inespec\u00edficos, la presentaci\u00f3n cl\u00ednica es heterog\u00e9nea y hay superposici\u00f3n con otros trastornos gastrointestinales.<sup>1,2<\/sup> Como para muchos autores no hay un est\u00e1ndar de oro, el diagn\u00f3stico debe basarse en una combinaci\u00f3n de varios factores, tales como presentaci\u00f3n cl\u00ednica, respuesta terap\u00e9utica, evaluaci\u00f3n endosc\u00f3pica y monitoreo prolongado del reflujo.<sup>3,4<\/sup><\/p>\n<p>El <strong>consenso de Lyon<\/strong> (publicado en 2018 y posteriormente actualizado en 2023) busc\u00f3 orientar sobre las indicaciones de ex\u00e1menes complementarios, y as\u00ed definir criterios concluyentes para el diagn\u00f3stico de ERGE, conforme ya resumimos en publicaci\u00f3n previa (<a href=\"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/gastroenterologia\/actualizaciones-en-el-diagnostico-de-erge-consenso-de-lyon-2-0-2023\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">haga clic aqu\u00ed<\/a>).<sup>5,6<\/sup> En la Tabla 2, describimos las ventajas y desventajas de los principales m\u00e9todos diagn\u00f3sticos disponibles.<\/p>\n<figure class=\"wp-block-table is-style-stripes\">\n<div class=\"pcrstb-wrap\"><table class=\"has-very-light-gray-to-cyan-bluish-gray-gradient-background has-background\">\n<tbody>\n<tr>\n<td><strong>Prueba diagn\u00f3stica<\/strong><\/td>\n<td><strong>Comentarios<\/strong><\/td>\n<td><strong>Ventajas<\/strong><\/td>\n<td><strong>Desventajas<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Historia cl\u00ednica<\/strong><\/td>\n<td>Diagn\u00f3stico cl\u00ednico presuntivo de ERGE puede ser establecido si s\u00edntomas t\u00edpicos en pacientes sin signos de alarma<\/td>\n<td>\u2013 F\u00e1cil utilizaci\u00f3n en la atenci\u00f3n primaria<br \/>\n\u2013 Sin costos<\/td>\n<td>\u2013 Sensibilidad y especificidad limitadas<br \/>\n\u2013 Superposici\u00f3n de quejas con otras afecciones esofagog\u00e1stricas<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Prueba emp\u00edrica de supresi\u00f3n \u00e1cida<\/strong><\/td>\n<td>Conducta posible desde los puntos de vista terap\u00e9utico y diagn\u00f3stico. Positivo si s\u00edntomas mejoran con uso de inhibidor de bombas de protones<\/td>\n<td>\u2013 F\u00e1cil utilizaci\u00f3n en la atenci\u00f3n primaria<br \/>\n\u2013 Bajos costos<\/td>\n<td>\u2013 Sensibilidad y especificidad limitadas<br \/>\n\u2013 Otras afecciones esofagog\u00e1stricas tambi\u00e9n mejoran con supresi\u00f3n \u00e1cida<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Endoscopia digestiva alta (EDA)<\/strong><\/td>\n<td>Debe ser realizada en pacientes con signos de alarma o s\u00edntomas refractarios<\/td>\n<td>\u2013 Permite diagn\u00f3stico de esofagitis, hernia de hiato y complicaciones de la ERGE (sangrado, \u00falceras, estenosis, es\u00f3fago de Barrett)<br \/>\n\u2013 Permite diagn\u00f3stico diferencial<br \/>\n\u2013 Elevada especificidad<\/td>\n<td>\u2013 Baja sensibilidad: 70% de los pacientes con ERGE sin tratamiento presentan mucosa normal (no-erosiva)<br \/>\n\u2013 Examen invasivo<br \/>\n\u2013 Costo elevado<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>pHmetr\u00eda esof\u00e1gica<\/strong><\/td>\n<td>Utiliza cat\u00e9ter transnasal (24h). No es necesaria de rutina. Importante en pacientes con s\u00edntomas refractarios o evaluaci\u00f3n preoperatoria.<\/td>\n<td>\u2013 Permite determinar exposici\u00f3n \u00e1cida esof\u00e1gica anormal, frecuencia del reflujo y asociaci\u00f3n entre s\u00edntomas y episodios de reflujo<br \/>\n\u2013 F\u00e1cil de realizar<br \/>\n\u2013 An\u00e1lisis autom\u00e1tico acurado<\/td>\n<td>\u2013 Inc\u00f3modo para el paciente, que modifica el comportamiento del d\u00eda a d\u00eda<br \/>\n\u2013 No se considera variaci\u00f3n diaria<br \/>\n\u2013 Requiere manometr\u00eda esof\u00e1gica<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>pHmetr\u00eda esof\u00e1gica sin cable<\/strong><\/td>\n<td>Utiliza c\u00e1psula sin cable<\/td>\n<td>\u2013 No necesita del uso de cat\u00e9ter transnasal (m\u00e1s c\u00f3modo y con eso no modifica comportamientos del d\u00eda a d\u00eda)<br \/>\n\u2013 Permite monitorizaci\u00f3n m\u00e1s prolongada (48-96h)<br \/>\n\u2013 An\u00e1lisis autom\u00e1tico acurado<\/td>\n<td>\u2013 Requiere EDA para colocaci\u00f3n de la c\u00e1psula<br \/>\n\u2013 Algunos pacientes pueden presentar disfagia, necesitando de la retirada<br \/>\n\u2013 La c\u00e1psula puede desplazarse precozmente<br \/>\n\u2013 Alto costo y poca disponibilidad<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Impedancio-pHmetr\u00eda esof\u00e1gica<\/strong><\/td>\n<td>Utiliza cat\u00e9ter transnasal (24h)<\/td>\n<td>\u2013 Permite detecci\u00f3n de reflujo no-\u00e1cido y aerofagia<\/td>\n<td>\u2013 Inc\u00f3modo para el paciente<br \/>\n\u2013 No se considera variaci\u00f3n diaria<br \/>\n\u2013 Requiere manometr\u00eda esof\u00e1gica<br \/>\n\u2013 Alto costo y poca disponibilidad<br \/>\n\u2013 An\u00e1lisis autom\u00e1tico limitado<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Manometr\u00eda esof\u00e1gica<\/strong><\/td>\n<td>Recomendada en la evaluaci\u00f3n preoperatoria de la ERGE y en pacientes con queja de disfagia<\/td>\n<td>\u2013 Identifica hipoton\u00eda de la uni\u00f3n esofagog\u00e1strica, hernia de hiato e hipomotilidad esof\u00e1gica<br \/>\n\u2013 Permite descartar otros trastornos motores del es\u00f3fago, como acalasia<\/td>\n<td>\u2013 Inc\u00f3modo para el paciente<br \/>\n\u2013 No confirma el diagn\u00f3stico de ERGE<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><\/td>\n<td><\/td>\n<td><\/td>\n<td><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table><\/div><figcaption class=\"wp-element-caption\"><strong>Tabla 1<\/strong> \u2013 Ventajas y desventajas de los principales m\u00e9todos diagn\u00f3sticos utilizados en enfermedad de reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE).Fuente: Adaptado de Vaezi y Sifrim (2018)<sup>2<\/sup>, Gyawali et al. (2018)<sup>5<\/sup>, Fisichella et al. (2017)<sup>7<\/sup>, Yadlapati et al (2022)<sup>8<\/sup>, Kavitt y Vaezi (2021)<sup>9<\/sup> y Zerbib (2021)<sup>10<\/sup><\/figcaption><\/figure>\n<h2 id=\"h-comentarios-adicionais\" class=\"wp-block-heading\"><strong>Comentarios adicionales<\/strong><\/h2>\n<h3 id=\"h-a-diagnostico-clinico\" class=\"wp-block-heading\"><strong>a) Diagn\u00f3stico cl\u00ednico<\/strong><\/h3>\n<p>Pirosis y\/o regurgitaci\u00f3n son rutinariamente los s\u00edntomas m\u00e1s confiables para el diagn\u00f3stico cl\u00ednico presuntivo de ERGE. Sin embargo, puede existir superposici\u00f3n de quejas con otras afecciones esofagog\u00e1stricas, como gastroparesia, acalasia, pirosis funcional y esofagitis eosinof\u00edlica.<sup>2,3<\/sup> Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica identific\u00f3 que tales s\u00edntomas presentaban sensibilidad y especificidad, respectivamente, de 30-76% y 62-96% para la presencia de esofagitis erosiva.<sup>11<\/sup><\/p>\n<p>A su vez, la terapia emp\u00edrica con IBP para pacientes con s\u00edntomas de ERGE sin signos de alarma es conducta posible tanto desde el punto de vista terap\u00e9utico como herramienta diagn\u00f3stica. Una respuesta positiva a la terapia de supresi\u00f3n \u00e1cida confirmar\u00eda la sospecha.<sup>3,12<\/sup> Sin embargo, un metaan\u00e1lisis previo sugiri\u00f3 limitaciones de este enfoque, con sensibilidad del 78% y especificidad del 54%.<sup>13<\/sup><\/p>\n<h2 id=\"h-b-endoscopia-digestiva-alta\" class=\"wp-block-heading\"><strong>b) Endoscopia digestiva alta<\/strong><\/h2>\n<p>La endoscopia digestiva alta (EDA) es generalmente el primer examen para investigaci\u00f3n de ERGE, principalmente en pacientes con signos de alarma (disfagia, v\u00f3mitos, p\u00e9rdida ponderal, edad mayor que 50 a\u00f1os, anemia) o s\u00edntomas refractarios.<sup>8,14<\/sup> Sin embargo, a pesar de presentar alta especificidad, la endoscopia tiene baja sensibilidad, pudiendo ser normal en dos tercios de los casos sin tratamiento.<sup>2,15<\/sup><\/p>\n<p>La EDA contribuye para diagn\u00f3stico de ERGE al identificar esofagitis, hernia de hiato y complicaciones (sangrado, \u00falceras, estenosis, es\u00f3fago de Barrett), adem\u00e1s de permitir descartar otros diagn\u00f3sticos diferenciales, tales como malignidades, esofagitis eosinof\u00edlica y esofagitis infecciosa.<sup>7<\/sup> La principal estandarizaci\u00f3n utilizada para definici\u00f3n de esofagitis erosiva (EE) es la clasificaci\u00f3n de Los \u00c1ngeles, que eval\u00faa la extensi\u00f3n de erosiones en es\u00f3fago distal utilizando los siguientes criterios:<sup>16<\/sup><\/p>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Grado A: Erosiones lineales no confluentes y menores que 5 mm;<\/li>\n<li>Grado B: Erosiones lineales no confluentes y mayores que 5 mm;<\/li>\n<li>Grado C: Erosiones confluentes que ocupan menos de 75% de la circunferencia esof\u00e1gica;<\/li>\n<li>Grado D: Erosiones confluentes que ocupan m\u00e1s de 75% de la circunferencia esof\u00e1gica;<\/li>\n<\/ul>\n<p>No obstante, la esofagitis erosiva est\u00e1 presente en solo 30 a 40% de los pacientes con pirosis.<sup>5<\/sup> En individuos en uso de IBP, ese hallazgo pasa a ser descrito en menos del 10% de las endoscopias.<sup>5,17<\/sup> Un gran estudio de banco de datos identific\u00f3 esofagitis en solo 17,3% de 280.075 endoscopias, siendo que 79% de ellas eran grados A o B de Los \u00c1ngeles.<sup>18<\/sup> Adem\u00e1s, existe variaci\u00f3n interobservador en los casos de esofagitis erosiva grado A de Los \u00c1ngeles y este hallazgo puede estar presente en hasta 5,0 a 7,5% de individuos asintom\u00e1ticos.<sup>5,19<\/sup><\/p>\n<p>Seg\u00fan el consenso de Lyon publicado inicialmente en 2018, solo esofagitis grados C y D de Los \u00c1ngeles, estenosis p\u00e9ptica y es\u00f3fago de Barrett ser\u00edan hallazgos confirmatorios de ERGE en la EDA.<sup>5<\/sup> Posteriormente en 2022, tanto el consenso sobre ERGE de la <em>American Gastroenterological Association<\/em> (AGA) como del <em><a href=\"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/gastroenterologia\/hightlights-sobre-el-diagnostico-de-la-enfermedad-por-reflujo-gastroesofagico-erge-nueva-guia-del-american-college-of-gastroenterology-acg-2022\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">American College of Gastroenterology<\/a><\/em> (ACG) sugirieron que esofagitis erosiva grado B de Los \u00c1ngeles asociada a s\u00edntomas t\u00edpicos deber\u00eda ser tambi\u00e9n considerada como hallazgo confirmatorio de ERGE.<sup>3,8<\/sup> En esta misma direcci\u00f3n, la actualizaci\u00f3n 2.0 del consenso de Lyon (2023) tambi\u00e9n pas\u00f3 a incluir pacientes con esofagitis erosiva grado B como evidencia concluyente para diagn\u00f3stico de ERGE, pues estudios de validaci\u00f3n evidenciaron que estos casos presentan AET similar a aquellos con esofagitis grado C.<sup>6,20<\/sup> Como fue expuesto, sin embargo, estas alteraciones endosc\u00f3picas no son frecuentes y, por eso, la sensibilidad de la EDA es considerada baja.<sup>2,18<\/sup><\/p>\n<h2 id=\"h-c-manometria-esofagica\" class=\"wp-block-heading\"><strong>c) Manometr\u00eda esof\u00e1gica<\/strong><\/h2>\n<p>Aunque la manometr\u00eda esof\u00e1gica no diagnostica ERGE, tiene un papel central en la evaluaci\u00f3n de esta patolog\u00eda, ya que eval\u00faa la funci\u00f3n motora de la JEG y la peristalsis del cuerpo esof\u00e1gico, permitiendo descartar trastornos primarios de la motilidad esof\u00e1gica.<sup>7,21<\/sup> Adem\u00e1s, permite la localizaci\u00f3n de la borda superior del EIE para orientar el posicionamiento adecuado del cat\u00e9ter de pHmetr\u00eda.<sup>7<\/sup><\/p>\n<p>En la \u00faltima d\u00e9cada, la manometr\u00eda de alta resoluci\u00f3n (MAR) se ha vuelto m\u00e1s disponible en nuestro pa\u00eds.<sup>22,23<\/sup> El cat\u00e9ter de la MAR presenta m\u00e1s sensores que la manometr\u00eda convencional, registrando la presi\u00f3n esof\u00e1gica sin lagunas significativas de los datos a lo largo de todo el es\u00f3fago.<sup>21,24,25<\/sup> Las presiones obtenidas se presentan en im\u00e1genes espacio-temporales de las presiones esof\u00e1gicas codificadas por colores (<em>clouse plots<\/em>), con an\u00e1lisis visualmente intuitivo y simult\u00e1neo de la faringe al est\u00f3mago, conforme presentado en la Figura 3.<sup>25<\/sup><\/p>\n<p>En relaci\u00f3n a la manometr\u00eda convencional, la MAR permite la localizaci\u00f3n m\u00e1s f\u00e1cil e inmediata de los hitos anat\u00f3micos, haciendo el test m\u00e1s r\u00e1pido, menos inc\u00f3modo para el paciente por el tiempo reducido de examen, menos susceptible a la variabilidad interobservador y m\u00e1s f\u00e1cil de interpretar y compensar los artefactos de movimientos.<sup>23,26<\/sup><\/p>\n<h2 id=\"h-d-phmetria-esofagica\" class=\"wp-block-heading\"><strong>d) pHmetr\u00eda esof\u00e1gica<\/strong><\/h2>\n<p>La pHmetr\u00eda esof\u00e1gica prolongada permite la comprobaci\u00f3n de la presencia de reflujo gastroesof\u00e1gico patol\u00f3gico.<sup>27<\/sup> A pesar de su utilidad, es un examen inc\u00f3modo y debe ser reservado para casos en que los s\u00edntomas no responden adecuadamente a la terapia emp\u00edrica con IBP. Cuando a\u00fan no haya confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica por los hallazgos de la EDA (EE grados B, C y D de Los \u00c1ngeles, Barrett largo o estenosis p\u00e9ptica), debe realizarse tras la suspensi\u00f3n de terapia supresora \u00e1cida por al menos 7 d\u00edas.<sup>5,8<\/sup> Tambi\u00e9n debe realizarse antes de procedimientos quir\u00fargicos, pues es un importante predictor de buena respuesta terap\u00e9utica.<sup>3<\/sup><\/p>\n<p>Cl\u00e1sicamente, se realiza mediante un cat\u00e9ter introducido v\u00eda transnasal con uno o m\u00e1s sensores de pH. Se posiciona el sensor distal 5 cm por encima de la borda superior del EIE, previamente identificado por manometr\u00eda. El reflujo \u00e1cido se define como ca\u00edda del pH esof\u00e1gico por debajo de 4.<sup>27\u201329<\/sup> El porcentaje de tiempo de pH &lt; 4 durante el tiempo total se denomina tiempo de exposici\u00f3n \u00e1cida total (AET, sigla ya consagrada para <em>acid exposure time<\/em>) e es la medidas m\u00e1s confiable para el diagn\u00f3stico de ERGE.<sup>5<\/sup><\/p>\n<p class=\"p1\">Dependiendo de la referencia utilizada, el l\u00edmite superior de normalidad de la AET se considera entre el 3,7 y el 5,8%.<sup>28<\/sup> Buscando una mayor estandarizaci\u00f3n, el consenso de Lyon acord\u00f3 en 2018 que los valores de AET por encima del 6% son confirmatorios de ERGE y por debajo del 4% excluyen esta diagn\u00f3stico. Por lo tanto, el rango del 4 al 6% se defini\u00f3 como una \u201czona gris\u201d que depende de evidencia auxiliar para confirmar la ERGE (<a href=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/gastroenterologia\/esofago\/atualizacoes-no-diagnostico-de-drge-consenso-de-lyon-2-0-2023\/\">vide publica\u00e7\u00e3o do Consenso de Lyon clicando aqui<\/a>).<sup>5,10<\/sup><\/p>\n<p>A pHmetria tamb\u00e9m pode ser realizada sem cateter, utilizando-se c\u00e1psula sem fio que \u00e9 fixada \u00e0 mucosa esof\u00e1gica durante endoscopia, 6 cm acima da JEG.<sup>30<\/sup>\u00a0Desta forma, o paciente n\u00e3o tem desconforto do cateter transnasal e passa a tolerar melhor o exame, permitindo um per\u00edodo mais prolongado de monitoriza\u00e7\u00e3o (at\u00e9 96 horas). No entanto, o custo elevado acaba limitando o uso desta t\u00e9cnica.<sup>8<\/sup><\/p>\n<p class=\"p1\">La pHmetria tambi\u00e9n se puede realizar sin cat\u00e9ter, mediante el uso de una c\u00e1psula inal\u00e1mbrica que se fija a la mucosa esof\u00e1gica durante la endoscopia, 6 cm por encima de la uni\u00f3n es\u00f3fagog\u00e1strica (UEG).<sup>30<\/sup> De esta forma, el paciente no siente molestias por el cat\u00e9ter transnasal y comienza a tolerar el examen mejor, permitiendo un per\u00edodo m\u00e1s largo de seguimiento (hasta 96 horas). Sin embargo, el costo elevado acaba limitando el uso de esta t\u00e9cnica.<sup>8<\/sup><\/p>\n<h2 id=\"h-e-impedancio-phmetria\" class=\"wp-block-heading\"><strong>e) Imped\u00e2ncio-pHmetria:<\/strong><\/h2>\n<p>Para mais detalhes,\u00a0<a href=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/gastroenterologia\/esofago\/impedancio-phmetria-esofagica-principios-tecnicos\/\">clique aqui<\/a>.<\/p>\n<h2 id=\"h-referencias\" class=\"wp-block-heading\"><strong><br \/>\nRefer\u00eancias<\/strong><\/h2>\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Jobe BA, Richter JE, Hoppo T, Peters JH, Bell R, Dengler WC, et al. Preoperative Diagnostic Workup before Antireflux Surgery: An Evidence and Experience-Based Consensus of the Esophageal Diagnostic Advisory Panel. J Am Coll Surg. 2013;217(4):586\u201397.<\/li>\n<li>Vaezi MF, Sifrim D. Assessing Old and New Diagnostic Tests for Gastroesophageal Reflux Disease. 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