{"id":8503,"date":"2024-08-20T03:49:11","date_gmt":"2024-08-20T01:49:11","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/?p=8503"},"modified":"2025-05-10T00:42:19","modified_gmt":"2025-05-09T22:42:19","slug":"mas-alla-de-la-dieta-sin-gluten-como-orientar-a-su-paciente-celiaco","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/gastroenterologia\/mas-alla-de-la-dieta-sin-gluten-como-orientar-a-su-paciente-celiaco\/","title":{"rendered":"M\u00e1s all\u00e1 de la dieta sin gluten: \u00bfc\u00f3mo orientar a su paciente cel\u00edaco?"},"content":{"rendered":"\r\n<p>Para los portadores de la enfermedad cel\u00edaca no hay, por ahora, alternativa: el tratamiento es eliminar el gluten de la dieta por toda la vida. Pero, \u00bfes suficiente esta orientaci\u00f3n por s\u00ed sola? \u00bfC\u00f3mo puede el gastroenter\u00f3logo realizar el seguimiento de su paciente cel\u00edaco?<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Existen seis elementos principales en el cuidado de nuestro paciente cel\u00edaco que pueden resumirse en el acr\u00f3nimo <strong>CELIAC<\/strong>:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<ol class=\"wp-block-list\">\r\n<li><strong>C<\/strong>onsultar con un nutricionista calificado;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n<li><strong>E<\/strong>ducaci\u00f3n sobre la enfermedad;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n<li>Adhesi\u00f3n a <strong>L<\/strong>argo plazo a una dieta sin gluten;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n<li><strong>I<\/strong>dentificaci\u00f3n y tratamiento de deficiencias nutricionales;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n<li><strong>A<\/strong>cceso a un grupo de apoyo;<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n<li>Seguimiento <strong>C<\/strong>ontinuo a largo plazo por un equipo multidisciplinario.<\/li>\r\n<\/ol>\r\n\r\n\r\n\r\n<p><em>(Adaptado de: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Celiac Disease 2004)<\/em><\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>En la primera parte de este art\u00edculo vamos a discutir sobre c\u00f3mo orientar la dieta del paciente con enfermedad cel\u00edaca y en la segunda vamos a discutir c\u00f3mo monitorear la respuesta al tratamiento.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<h2 id=\"h-1-tratamiento-del-paciente-con-enfermedad-celiaca\" class=\"wp-block-heading\"><strong>1. Tratamiento del paciente con enfermedad cel\u00edaca<\/strong><\/h2>\r\n\r\n\r\n\r\n<h3 id=\"h-sobre-la-dieta-sin-gluten\" class=\"wp-block-heading\"><strong><em>Sobre la dieta sin gluten<\/em><\/strong><\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Como sabemos, la base del tratamiento del paciente con enfermedad cel\u00edaca es la dieta sin gluten. Esto aplica a todos los pacientes con enfermedad cel\u00edaca: cl\u00e1sica, at\u00edpica y asintom\u00e1tica.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Pacientes con enfermedad cel\u00edaca latente (anticuerpo positivo, pero con histolog\u00eda duodenal normal) no se les aconseja seguir una dieta sin gluten, pero deben ser monitoreados. Vale la pena preguntar: \u00bfse realizaron las biopsias duodenales de manera correcta?<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Recordar que pacientes con enfermedad cel\u00edaca latente deben ser rebiopsiados en caso aparezca cualquier s\u00edntoma.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Es muy importante orientar al paciente a leer las etiquetas de los alimentos, con especial atenci\u00f3n a los aditivos, como estabilizantes o emulsionantes que pueden contener gluten.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Derivar al paciente para un seguimiento con un nutricionista con experiencia en enfermedad cel\u00edaca es esencial. Sin duda, este profesional es quien m\u00e1s ayudar\u00e1 a nuestro paciente en este largo y desafiante viaje.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<h3 id=\"h-sobre-trazas\" class=\"wp-block-heading\"><strong><em>Sobre trazas<\/em><\/strong><\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Se recomienda que no exceda de 10 a 50 partes por mill\u00f3n (ppm).<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Un estudio que evalu\u00f3 la ingesta oculta de gluten entre 76 pacientes estim\u00f3 que la contaminaci\u00f3n por gluten de hasta 100 ppm no result\u00f3 en lesi\u00f3n histol\u00f3gica.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Sin embargo, se sabe que la contaminaci\u00f3n con trazas puede ser un factor de confusi\u00f3n con la enfermedad cel\u00edaca no-responsiva o refractaria.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<h3 id=\"h-sobre-leche-y-derivados\" class=\"wp-block-heading\"><strong><em>Sobre leche y derivados<\/em><\/strong><\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Algunos pacientes pueden no tolerar leche y derivados de la leche, ya que algunos de ellos pueden tener intolerancia a la lactosa secundaria. Recordar que, tras la recuperaci\u00f3n de la mucosa, este cuadro puede resolverse.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<h3 id=\"h-sobre-la-ingesta-de-alcohol\" class=\"wp-block-heading\"><strong><em>Sobre la ingesta de alcohol<\/em><\/strong><\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Atenci\u00f3n a la ingesta de alcohol: los destilados y el vino est\u00e1n libres de gluten. Las cervezas contienen gluten, sin embargo, ya existen cervezas sin gluten en el mercado.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<h3 id=\"h-sobre-el-imbroglio-ingerir-o-no-avena\" class=\"wp-block-heading\"><strong><em>Sobre el embrollo: \u00bfingerir o no avena?<\/em><\/strong><\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>El consumo de avena parece ser seguro para la mayor\u00eda de los pacientes, pero puede ser inmunog\u00e9nica en un subgrupo de ellos (reacci\u00f3n inmune a la prote\u00edna de la avena).<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>La heterogeneidad de la tolerancia a la avena puede estar relacionada con la contaminaci\u00f3n (cultivo, cosecha, transporte o procesamiento). El paciente necesita estar seguro de que la avena est\u00e1 libre de gluten antes de consumirla. Algunos investigadores brasile\u00f1os defienden que, en Brasil, todos los cel\u00edacos deben evitar la avena.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Si es posible, \u00bfpor qu\u00e9 mantener la avena? La adici\u00f3n de avena no contaminada en la dieta sin gluten hace la dieta m\u00e1s palatable, con m\u00e1s nutrientes (fibra soluble, grasa poliinsaturada, vitaminas del complejo B como la tiamina y hierro), adem\u00e1s de ser m\u00e1s laxante.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<h3 id=\"h-sobre-medicamentos\" class=\"wp-block-heading\"><strong><em>Sobre medicamentos<\/em><\/strong><\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Los comprimidos contienen una cantidad m\u00ednima de gluten y no necesitan ser evitados.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<h3 id=\"h-sobre-los-sensores-de-gluten-en-los-alimentos\" class=\"wp-block-heading\"><strong><em>Sobre los sensores de gluten en los alimentos<\/em><\/strong><\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>No hay evidencia de que los sensores que detectan gluten en los alimentos mejoren la adherencia a la dieta o la calidad de vida.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<h3 id=\"h-sobre-probioticos\" class=\"wp-block-heading\"><strong><em>Sobre probi\u00f3ticos<\/em><\/strong><\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>No hay evidencia suficiente para hablar a favor o en contra del uso de probi\u00f3ticos en la enfermedad cel\u00edaca.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<h2 id=\"h-2-monitorizacion-de-la-respuesta\" class=\"wp-block-heading\"><strong>2. Monitorizaci\u00f3n de la respuesta<\/strong><\/h2>\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Los pacientes tambi\u00e9n deben ser evaluados con hemograma, perfil de hierro, vitaminas (B12, A, D, K, E), folato, enzimas hep\u00e1ticas, cobre y zinc.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<h3 id=\"h-sobre-la-serologia\" class=\"wp-block-heading\"><strong><em>Sobre la serolog\u00eda<\/em><\/strong><\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Dependiendo de las concentraciones pre-tratamiento, los valores de los anticuerpos tienden a normalizarse dentro de 3 a 12 meses.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>La serolog\u00eda debe realizarse de 6 a 12 meses despu\u00e9s del inicio de la dieta sin gluten. Aunque la normalizaci\u00f3n de los t\u00edtulos de los anticuerpos no indica necesariamente la recuperaci\u00f3n de la mucosa, si se mantienen altos, significa que el paciente contin\u00faa ingiriendo gluten (de forma intencional o no).<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Despu\u00e9s de la normalizaci\u00f3n de los anticuerpos, estos deben ser dosificados anualmente.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<h3 id=\"h-sobre-las-biopsias-duodenales\" class=\"wp-block-heading\"><strong><em>Sobre las biopsias duodenales<\/em><\/strong><\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Nuestro objetivo es la cicatrizaci\u00f3n de la mucosa.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Aunque la normalizaci\u00f3n de los anticuerpos aumenta la probabilidad de cicatrizaci\u00f3n de la mucosa, esa correlaci\u00f3n no es suficiente, debiendo realizarse las biopsias duodenales para comprobar la cicatrizaci\u00f3n de la mucosa.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>El <em>American College of Gastroenterology<\/em> recomienda en su <em>guideline<\/em> que las biopsias deben realizarse despu\u00e9s de 2 a\u00f1os del inicio de la dieta sin gluten. En Brasil, es com\u00fan leer en los libros de texto sobre el control endosc\u00f3pico con 12 meses.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>En una parte de los pacientes, la mucosa no cicatrizar\u00e1, a pesar de la serolog\u00eda negativa y la ausencia de s\u00edntomas. La ausencia de cicatrizaci\u00f3n de la mucosa est\u00e1 asociada con un aumento del riesgo de linfoma y de enfermedad \u00f3sea.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Atenci\u00f3n a la enfermedad cel\u00edaca refractaria en pacientes con buena adherencia a la dieta y que se mantienen sintom\u00e1ticos.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Como los estudios que muestran los supuestos beneficios de seguir al paciente con biopsias endosc\u00f3picas son observacionales y no hay estudios prospectivos randomizados evaluando el seguimiento con y sin biopsias, la sugerencia es que esa decisi\u00f3n (seguir con biopsias) debe ser compartida entre el m\u00e9dico y el paciente.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>En Brasil, como tenemos f\u00e1cil acceso a los ex\u00e1menes endosc\u00f3picos, es nuestra rutina el seguimiento con biopsias.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<h3 id=\"h-sobre-la-vacunacion\" class=\"wp-block-heading\"><strong><em>Sobre la vacunaci\u00f3n<\/em><\/strong><\/h3>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>Adultos con enfermedad cel\u00edaca tienen un riesgo significativamente mayor de infecci\u00f3n neumoc\u00f3cica (neumon\u00eda y sepsis). Se cree que este aumento se debe al hipoesplenismo, frecuentemente subcl\u00ednico, encontrado aproximadamente en un tercio de los pacientes con enfermedad cel\u00edaca.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<p>La vacunaci\u00f3n contra neumococo es segura y eficaz y debe ser considerada en pacientes con enfermedad cel\u00edaca, especialmente en pacientes de 15 a 64 a\u00f1os que no recibieron esta vacunaci\u00f3n en la infancia.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n<h2 id=\"h-referencias\" class=\"wp-block-heading\"><strong>Referencias<\/strong><\/h2>\r\n\r\n\r\n\r\n<ol class=\"wp-block-list\">\r\n<li>Rubio-Tapia, Alberto MD1; Hill, Ivor D. MD2; Semrad, Carol MD3; Kelly, Ciar\u00e1n P. MD4; Greer, Katarina B. MD, MS5; Limketkai, Berkeley N. MD, PhD, FACG6; Lebwohl, Benjamin MD, MS7. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. The American Journal of Gastroenterology 118(1):p 59-76, January 2023. | DOI: 10.14309\/ajg.0000000000002075<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n<li>Ciar\u00e1n P. Kelly. Diagnosis of Celiac disease in adults. In: J Thomas Lamont (Ed). <em>Up to date<\/em>. 2024<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n<li>National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Celiac Disease 2004. Gastroenterology 2005;128:S1\u2013S9 | DOI: <a href=\"https:\/\/doi.org\/10.1053\/j.gastro.2005.02.007\">https:\/\/doi.org\/10.1053\/j.gastro.2005.02.007<\/a><\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n<li>Collin P, Thorell L, Kaukinen K, M\u00e4ki M\u00a0SO. The safe threshold for gluten contamination in gluten-free products. Can trace amounts be accepted in the treatment of coeliac disease? Aliment Pharmacol Ther. 2004;19(12):1277 -83. DOI: 10.1111\/j.1365-2036.2004.01961.x.<\/li>\r\n\r\n\r\n\r\n<li>Zaterka, S , Passos MCF, Chinzon D.\u00a0Tratado de gastroenterologia: da gradua\u00e7\u00e3o \u00e0 p\u00f3s-gradua\u00e7\u00e3o \u2013 3<sup>a<\/sup> edi\u00e7\u00e3o. Rio de Janeiro: Atheneu, 2023.<\/li>\r\n<\/ol>\r\n\r\n\r\n\r\n<h2 id=\"h-como-citar-este-artigo\" class=\"wp-block-heading\"><strong>C\u00f3mo citar este art\u00edculo<\/strong><\/h2>\r\n\r\n\r\n\r\n<p class=\"has-very-light-gray-to-cyan-bluish-gray-gradient-background has-background\">Arraes L, Gamarra ACQ. M\u00e1s all\u00e1 de la dieta sin gluten: \u00bfc\u00f3mo orientar a su paciente cel\u00edaco? Gastropedia 2024, vol 1. Disponible en: <a href=\"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/gastroenterologia\/mas-alla-de-la-dieta-sin-gluten-como-orientar-a-su-paciente-celiaco\">https:\/\/gastropedia.pub\/es\/gastroenterologia\/mas-alla-de-la-dieta-sin-gluten-como-orientar-a-su-paciente-celiaco<\/a><\/p>\r\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Para los portadores de la enfermedad cel\u00edaca no hay, por ahora, alternativa: el tratamiento es eliminar el gluten de la dieta por toda la vida. 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