{"id":8500,"date":"2025-06-16T00:17:04","date_gmt":"2025-06-15T22:17:04","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/?p=8500"},"modified":"2025-06-16T00:18:38","modified_gmt":"2025-06-15T22:18:38","slug":"reconstruccion-de-pared-abdominal-en-el-paciente-con-hernia-ventral-compleja-los-impactos-de-la-planificacion-quirurgica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/cirugia\/reconstruccion-de-pared-abdominal-en-el-paciente-con-hernia-ventral-compleja-los-impactos-de-la-planificacion-quirurgica\/","title":{"rendered":"Reconstrucci\u00f3n de pared abdominal en el paciente con hernia ventral compleja: los impactos de la planificaci\u00f3n quir\u00fargica"},"content":{"rendered":"<p>Las hernias de la pared abdominal representan un conjunto de enfermedades bastante prevalentes en la poblaci\u00f3n. Aproximadamente el 27% de la poblaci\u00f3n recibir\u00e1 alg\u00fan diagn\u00f3stico de hernia a lo largo de la vida y el tratamiento ser\u00e1 principalmente quir\u00fargico.<\/p>\n<p>En los \u00faltimos 20 a\u00f1os, la cirug\u00eda de pared abdominal ha presentado un evidente desarrollo, ya sea en los tratamientos convencionales \u2013 que a\u00fan representan la mayor\u00eda de los procedimientos \u2013 o en la modalidad m\u00ednimamente invasiva, pasando por la videolaparoscopia y, m\u00e1s recientemente, la rob\u00f3tica. Tambi\u00e9n se han desarrollado ampliamente los materiales utilizados para este fin, como por ejemplo las mallas quir\u00fargicas, los fijadores e incluso los hilos de sutura. Estos han pasado a ser designados con tecnolog\u00edas propias para la cirug\u00eda de la pared abdominal, producidos con propiedades de absorci\u00f3n espec\u00edfica para cada tejido o con configuraci\u00f3n en forma de anzuelo. La primera caracter\u00edstica reduce las dehiscencias y la segunda permite una sutura unidireccional, que distribuye la tensi\u00f3n y facilita el cierre.<\/p>\n<p>La gran mayor\u00eda de las hernias ser\u00e1n curadas con \u00e9xito a trav\u00e9s de una t\u00e9cnica quir\u00fargica bien aplicada y respetando las orientaciones de postoperatorio. Eso es un hecho. Pero nos gustar\u00eda llamar la atenci\u00f3n sobre un subgrupo que no siempre presenta f\u00e1cil resoluci\u00f3n, requieren con frecuencia cirug\u00edas t\u00e9cnicamente exigentes y pueden estar acompa\u00f1adas de un per\u00edodo postoperatorio turbulento.<\/p>\n<p>En l\u00edneas generales, si quisi\u00e9ramos crear un estereotipo de la hernia dif\u00edcil, ciertamente abarcar\u00e1 un di\u00e1metro herniario amplio, conteniendo v\u00edsceras desplazadas de la cavidad abdominal hacia su interior, tendr\u00e1 musculatura hipotr\u00f3fica a su alrededor, a veces presentando recidivas de intentos frustrados de correcci\u00f3n, en un paciente que no tiene una buena condici\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n<p>Las tasas reportadas de recidiva en grupos complejos suelen variar del 24 al 43% y se consideran elevadas. Las razones para esto son multifactoriales, pero se deben, en parte, a las percepciones err\u00f3neas de que estos pacientes no representan un desaf\u00edo cl\u00ednico.<\/p>\n<p>El impacto en la utilizaci\u00f3n de recursos y costos de salud han pasado a ser m\u00e1s considerados actualmente. En este grupo, se observa un tiempo de internaci\u00f3n mayor, pueden ser necesarios cuidados intensivos, los materiales utilizados son m\u00e1s caros y la reparaci\u00f3n quir\u00fargica puede no ser duradera, haciendo que los procedimientos se repitan innumerables veces de forma redundante en el mismo paciente. En Brasil, hubo un aumento de 90 millones de reales (moneda brasile\u00f1a) en la cirug\u00eda de la pared abdominal en 2024, comparado con el a\u00f1o anterior, lo que impact\u00f3 en un 13% m\u00e1s de pacientes operados en un a\u00f1o. En Estados Unidos, el costo anual total lleg\u00f3 a $ 9,7 mil millones de d\u00f3lares en 2023, lo que supera el valor que se gasta con cirug\u00eda oncol\u00f3gica por ejemplo.<\/p>\n<p>Si el cirujano que est\u00e1 en la l\u00ednea de frente est\u00e1 entrenado para percibir algunos desaf\u00edos, se esquivar\u00e1 de intemperies del postoperatorio y su paciente tendr\u00e1 optimizada su oportunidad de un reparo \u00fanico, longevo y que impactar\u00e1 satisfactoriamente en su calidad de vida. De eso vamos a hablar aqu\u00ed abajo.<\/p>\n<h2 id=\"h-quem-e-o-paciente-portador-de-hernia-complexa\" class=\"wp-block-heading\"><strong>\u00bfQui\u00e9n es el paciente portador de hernia compleja?<\/strong><\/h2>\n<p>Las hernias complejas pueden ser as\u00ed denominadas cuando se ajustan a la clasificaci\u00f3n propuesta por Slater et al que toma en consideraci\u00f3n 4 criterios.<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Tama\u00f1o y ubicaci\u00f3n:<\/strong> siendo atribuido criterio de complejidad a las hernias mayores de 10cm, fuera de la l\u00ednea media y pr\u00f3ximas a prominencias \u00f3seas, que dificultan la superposici\u00f3n de la malla.<\/li>\n<li><strong>Factores de riesgo y comorbilidades: <\/strong>principalmente las descontroladas, como por ejemplo los pacientes con tos cr\u00f3nica que repetidamente aumentan la presi\u00f3n intraabdominal y los diab\u00e9ticos mal controlados, con Hb-glicada elevada, y que presentan cicatrizaci\u00f3n deficiente.<\/li>\n<li><strong>Contaminaci\u00f3n y condiciones de la pared abdominal: <\/strong>cuya presencia de tejidos fibr\u00f3ticos, retracciones cicatriciales y su consecuente mala perfusi\u00f3n puedan predisponer a infecciones y otras ocurrencias del sitio quir\u00fargico.<\/li>\n<li><strong>Escenario cl\u00ednico:<\/strong> siendo t\u00e9cnicamente m\u00e1s exigentes los pacientes en situaciones de urgencia, m\u00faltiples recurrencias, necesidad de abordajes viscerales concomitantes a la cirug\u00eda de la pared abdominal, como por ejemplo enterectom\u00edas o cierre de ostom\u00edas.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"h-e-possivel-saber-qual-paciente-precisara-de-cirurgia-com-separacao-de-componentes\" class=\"wp-block-heading\"><strong>\u00bfEs posible saber qu\u00e9 paciente necesitar\u00e1 cirug\u00eda con separaci\u00f3n de componentes?<\/strong><\/h2>\n<p>Se recomienda planificar la cirug\u00eda de reconstrucci\u00f3n de la pared abdominal con tomograf\u00eda computarizada. Entre sus utilidades, permite predecir la complejidad del procedimiento. La ecuaci\u00f3n de Carbonell es un c\u00e1lculo que ha demostrado ser eficaz para identificar los casos que requerir\u00e1n una t\u00e9cnica m\u00e1s avanzada, como la separaci\u00f3n de componentes. Consiste en sumar el ancho de ambos m\u00fasculos rectos abdominales, los cuales deben presentar una proporci\u00f3n m\u00ednima de 2:1 en relaci\u00f3n con el di\u00e1metro transverso de la hernia.<br data-start=\"696\" data-end=\"699\" \/>(\u03a3 de los rectos abdominales &gt; 2 \u00d7 di\u00e1metro de la hernia = no se requiere separaci\u00f3n de componentes).<\/p>\n<h2 id=\"h-como-mensurar-uma-perda-de-domicilio\" class=\"wp-block-heading\"><strong>\u00bfC\u00f3mo medir una p\u00e9rdida de domicilio?<\/strong><\/h2>\n<p>Existen c\u00e1lculos espec\u00edficos para medir la volumetr\u00eda de la cavidad abdominal y que son extremadamente \u00fatiles en la planificaci\u00f3n quir\u00fargica del paciente con hernia compleja. Para medir el volumen de una estructura con forma elipsoide, tal cual el saco herniario o la cavidad abdominal, es necesario aplicar una f\u00f3rmula matem\u00e1tica que es una adaptaci\u00f3n del volumen de la esfera. El volumen de una elipse se puede obtener resolviendo la ecuaci\u00f3n 4\/3 x 3,14 x (di\u00e1metro latero-lateral \/ 2 x di\u00e1metro longitudinal \/2 x altura \/2) todo eso elevado a la tercera potencia. Es hasta interesante saber el origen de esta ecuaci\u00f3n, pero existen calculadoras <em>en l\u00ednea<\/em> que nos ayudan a simplificar las mediciones en el d\u00eda a d\u00eda.<\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full\"><a href=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/?attachment_id=8281\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\"wp-image-8281\" src=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Volumetry-after-botulinum-toxin-A.jpg\" sizes=\"(max-width: 608px) 100vw, 608px\" srcset=\"https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Volumetry-after-botulinum-toxin-A.jpg?v=1713438026 608w, https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Volumetry-after-botulinum-toxin-A-300x104.jpg?v=1713438026 300w, https:\/\/gastropedia.pub\/pt\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Volumetry-after-botulinum-toxin-A-585x203.jpg?v=1713438026 585w\" alt=\"\" width=\"608\" height=\"211\" \/><\/a><figcaption class=\"wp-element-caption\">Amaral PHF, Roll S \u2013 Volumetry after botulinum toxin A: the impact on abdominal wall compliance and endotracheal pressure. Hernia (2024)<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n<p>As\u00ed, podemos obtener tanto el volumen de la hernia (VH) como el volumen de la cavidad abdominal (VCA). Si sumamos VH con VCA, tendremos el volumen peritoneal total que corresponde al total de v\u00edsceras (VP=VH+VCA); si dividimos VH por VCA, obtendremos porcentualmente cu\u00e1nto representa el saco herniario en relaci\u00f3n a la cavidad abdominal y que usualmente denominamos como p\u00e9rdida de domicilio abdominal (PDA); si dividimos el VH por VP, tendremos la relaci\u00f3n porcentual de cu\u00e1nto representa el saco herniario en el volumen peritoneal total, que tambi\u00e9n es conocido como \u00edndice peritoneal (IP)<\/p>\n<p><strong>Entonces, las medidas volum\u00e9tricas son:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>VH=0,52 x a x b x c (cm<sup>3<\/sup> o mL)<\/li>\n<li>VCA=0,52 x A x B x C (cm<sup>3<\/sup> o mL)<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Y las relaciones volum\u00e9tricas son:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>VP=VH+VCA (cm<sup>3<\/sup> o mL)<\/li>\n<li>PDA=VH\/VCA (%)<\/li>\n<li>IP=VH\/VP (%)<\/li>\n<\/ul>\n<p>A continuaci\u00f3n, vamos a comprender c\u00f3mo estos n\u00fameros pueden ayudarnos en la planificaci\u00f3n perioperatoria, partiendo de algunas cuestiones que son importantes para el cirujano.<\/p>\n<h2 id=\"h-sera-possivel-fechar-a-linha-media\" class=\"wp-block-heading\"><strong>\u00bfSer\u00e1 posible cerrar la l\u00ednea media?<\/strong><\/h2>\n<p>P\u00e9rdidas de Domicilio Abdominal menores del 25%, remiten al 92% de \u00e9xito en la s\u00edntesis completa de la l\u00ednea media. Esto quiere decir que es improbable dejar malla en puente entre los rectos, que no se considera un reparo fisiol\u00f3gico, o a\u00fan, que sea necesario usar mallas revestidas, que son m\u00e1s caras y normalmente necesitan ser solicitadas con antelaci\u00f3n. Por otro lado, la medida del \u00cdndice Peritoneal menor del 20% sugieren que no habr\u00e1 tensi\u00f3n en el cierre de la l\u00ednea media. Cl\u00ednicamente esto significa que estos casos presentan menor riesgo de dehiscencia de la aponeurosis y menores chances de hipertensi\u00f3n intraabdominal en el postoperatorio.<\/p>\n<h2 id=\"h-havera-necessidade-de-terapia-intensiva-no-pos-operatorio\" class=\"wp-block-heading\"><strong>\u00bfHabr\u00e1 necesidad de terapia intensiva en el postoperatorio?<\/strong><\/h2>\n<p>P\u00e9rdidas de Domicilio Abdominal mayores que 30,6%, denotan necesidad de internaci\u00f3n en terapia intensiva por fallo respiratorio en casi un tercio de los pacientes, en las 48 horas subsiguientes a la cirug\u00eda. Una medida de \u00cdndice Peritoneal mayor que 33% remite a niveles elevados de presi\u00f3n de plat\u00f3 endotraqueal en el postoperatorio. Esto significa que podemos esperar por alg\u00fan grado de hipertensi\u00f3n intraabdominal, siendo el s\u00edndrome compartimental el evento m\u00e1s extremo.<\/p>\n<h2 id=\"h-e-se-esses-fatores-de-risco-forem-identificados-no-pre-operatorio\" class=\"wp-block-heading\"><strong>\u00bfY si esos factores de riesgo son identificados en el pr\u00e9-operatorio?<\/strong><\/h2>\n<p>Considere utilizar m\u00e9todos adyuvantes como la aplicaci\u00f3n de toxina botul\u00ednica y neumoperitoneo progresivo, que ayudar\u00e1n a alterar la din\u00e1mica y el comportamiento entre el saco herniario y la cavidad abdominal, optimizando los resultados. La flacidez muscular obtenida por acci\u00f3n de la toxina botul\u00ednica produce alteraci\u00f3n de la conformidad de la cavidad abdominal y reduce la raz\u00f3n entre el VH\/VCA del 30% al 23% y el \u00cdndice Peritoneal del 23% al 18%, que pueden representar la diferencia entre un postoperatorio con necesidades intensivas y dificultad en el cierre de la l\u00ednea media, para un postoperatorio menos turbulento.<\/p>\n<h2 id=\"h-o-risco-de-tromboembolismo-e-igual-nesta-cirurgia\" class=\"wp-block-heading\"><strong>\u00bfEl riesgo de tromboembolismo es igual en esta cirug\u00eda?<\/strong><\/h2>\n<p>La fisiopatolog\u00eda de los eventos tromboemb\u00f3licos en la cirug\u00eda de reconstrucci\u00f3n de pared abdominal presenta menor relaci\u00f3n con hipomovilidad. El aumento de la presi\u00f3n intraabdominal puede alterar el flujo en la cava y llevar a eventos tromboemb\u00f3licos sin, sin embargo, haber trombosis venosa profunda de miembros inferiores. Se recomienda calcular este riesgo a trav\u00e9s de los criterios propuestos por Caprini et al.<\/p>\n<h2 id=\"h-conclusoes\" class=\"wp-block-heading\"><strong>Conclusiones:<\/strong><\/h2>\n<p>Las hernias complejas acompa\u00f1an a pacientes complejos. En este contexto, el cirujano debe anticiparse a los problemas y preparar adecuadamente a sus pacientes: la planificaci\u00f3n quir\u00fargica es componente clave para obtener mejores resultados. Contextualice su equipo multidisciplinario sobre los casos complejos y aseg\u00farese de que su hospital tiene condiciones ideales para cuidar de un postoperatorio con necesidades especiales.<\/p>\n<h2 id=\"h-referencias\" class=\"wp-block-heading\"><strong>Referencias:<\/strong><\/h2>\n<ol>\n<li>Slater NJ, Montgomery A, Berrevoet F, Carbonell AM, Chang A, Franklin M, Kercher KW, Lammers BJ, Parra-Davilla E, Roll S, Towfigh S, van Geffen E, Conze J, van Goor H. Criteria for definition of a complex abdominal wall hernia. Hernia (2014)<\/li>\n<li>Amaral PHF, Macret JZ, Dias ERM, Roll S et al. Volumetry after botulinum toxin A: the impact on abdominal wall compliance and endotracheal pressure. Hernia (2024)<\/li>\n<li><em>Tanaka EY et al. A computerized tomography scan method for calculating the hernia sac and abdominal cavity volume in complex large incisional hernia with loss of domain. Hernia (2010)<\/em><\/li>\n<li>Dias ERM, Amaral PHF, Macret JZ, Roll S et al. Systematic review and meta-analysis of the pre-operative application of botulinum toxin for ventral hernia repair. Hernia (2023)<\/li>\n<li><em>Fafaj A, Tastaldi L, Krpata DM, Rosen MJ et al. Can Hernia Sac to Abdominal Cavity Volume Ratio Predict Fascial Closure Rate for Large Ventral Hernia? Reliability of the Tanaka Score. Hernia (2021)<\/em><\/li>\n<li><em>Said S, Krpata D, Rosen M et al. Tanaka score predicts surgical intensive care admission following abdominal wall reconstruction. Hernia (2022)<\/em><\/li>\n<li><em>Sabbagh C et al. Peritoneal volume is predictive of tension-free fascia closure of large incisional hernias with loss of domain: a prospective study. Hernia (2011)<\/em><\/li>\n<li>Kraft CT, Janis JE. Venous Thromboembolism after Abdominal Wall Reconstruction: A Prospective Analysis and Review of the Literature. Plast Reconstr Surg. (2019)<\/li>\n<\/ol>\n<h2 id=\"h-como-citar-este-artigo\" class=\"wp-block-heading\"><strong>C\u00f3mo citar este art\u00edculo<\/strong><\/h2>\n<p class=\"has-very-light-gray-to-cyan-bluish-gray-gradient-background has-background\">Amaral P, Dias E, Macret J, Carvalho JP, Pivetta L, Roll S, Gamarra ACQ. Reconstrucci\u00f3n de pared abdominal en el paciente con hernia ventral compleja: los impactos de la planificaci\u00f3n quir\u00fargica Gastropedia 2025; vol 1. Disponible en: https:\/\/gastropedia.pub\/es\/cirugia\/reconstruccion-de-pared-abdominal-en-el-paciente-con-hernia-ventral-compleja-los-impactos-de-la-planificacion-quirurgica\/<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Las hernias de la pared abdominal representan un conjunto de enfermedades bastante prevalentes en la poblaci\u00f3n. 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