{"id":8169,"date":"2022-12-07T06:00:13","date_gmt":"2022-12-07T05:00:13","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/?p=8169"},"modified":"2023-12-29T19:58:07","modified_gmt":"2023-12-29T18:58:07","slug":"que-debemos-saber-sobre-la-elastografia-hepatica-transitoria-y-su-aplicacion-en-la-enfermedad-hepatica-grasa-no-alcoholica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/gastroenterologia\/que-debemos-saber-sobre-la-elastografia-hepatica-transitoria-y-su-aplicacion-en-la-enfermedad-hepatica-grasa-no-alcoholica\/","title":{"rendered":"\u00bfQu\u00e9 debemos saber sobre la elastograf\u00eda hep\u00e1tica transitoria y su aplicaci\u00f3n en la enfermedad hep\u00e1tica grasa no alcoh\u00f3lica?"},"content":{"rendered":"

La esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica (EHNA)<\/a> corresponde al grupo de pacientes con enfermedad hep\u00e1tica grasa no alcoh\u00f3lica (EHGNA) que cursan, adem\u00e1s de la esteatosis predominantemente macrovesicular, con balonizaci\u00f3n hepatocitaria, inflamaci\u00f3n lobular, fibrosis hep\u00e1tica, cirrosis y riesgo de evoluci\u00f3n a carcinoma hepatocelular (CHC). Aprenda m\u00e1s en este otro art\u00edculo<\/a>.<\/p>\n

Aproximadamente el 30-40% de los adultos tienen EHGNA y de estos, el 3-12% evolucionan con EHNA, con una prevalencia en aumento en los \u00faltimos a\u00f1os, especialmente debido a la fuerte asociaci\u00f3n con factores metab\u00f3licos como la obesidad. De esta manera, la EHNA se ha convertido en los \u00faltimos a\u00f1os en la principal causa de trasplante hep\u00e1tico en el mundo.<\/p>\n

En la evaluaci\u00f3n de los pacientes con EHGNA, es fundamental evaluar qu\u00e9 pruebas no invasivas (PNI) pueden contribuir en la investigaci\u00f3n. A pesar de que la ecograf\u00eda abdominal es el examen de primera l\u00ednea en la evaluaci\u00f3n inicial de los pacientes con EHGNA, depende del operador y tiene baja sensibilidad para la esteatosis hep\u00e1tica leve: t\u00edpicamente, la esteatosis necesita afectar a m\u00e1s del 30% de los hepatocitos para ser detectable por este m\u00e9todo.<\/p>\n

Entre las PNI disponibles en nuestro medio, la elastograf\u00eda hep\u00e1tica transitoria (FibroScan\u00ae, Echosens, Par\u00eds, Francia; TE) es la m\u00e1s com\u00fanmente utilizada por los hepat\u00f3logos. La tecnolog\u00eda fue aprobada en 2013 por la Food and Drug Administration<\/em> en los Estados Unidos y r\u00e1pidamente incorporada en la evaluaci\u00f3n de los pacientes con hepatopat\u00eda por diferentes etiolog\u00edas, incluyendo, los portadores de EHGNA.<\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>
Figura 1. Modelo port\u00e1til de elastograf\u00eda hep\u00e1tica transitoria (FibroScan<\/em><\/span>\u00ae<\/em><\/span>, Echosens, Par\u00eds, Francia) y sonda XL.<\/em><\/span><\/span><\/figcaption><\/figure>\n

Ventajas del m\u00e9todo<\/strong><\/h2>\n

A trav\u00e9s de la selecci\u00f3n apropiada de una de las sondas (Small, Medium y XL)<\/em> por la edad, tipo f\u00edsico y distancia piel-h\u00edgado, el examen se realiza de forma no invasiva y r\u00e1pida, permitiendo la cuantificaci\u00f3n de la grasa hep\u00e1tica por el CAP<\/em> (controlled attenuation parameter)<\/em> y de la fibrosis hep\u00e1tica por la evaluaci\u00f3n de la rigidez hep\u00e1tica (liver stiffness measurement; LSM).<\/em><\/p>\n

El punto de referencia es guiado por los marcadores anat\u00f3micos (encuentro de la l\u00ednea axilar media con l\u00ednea transversal y paralela a los bordes costales, a nivel del ap\u00e9ndice xifoides).<\/p>\n

\n
\"\"<\/figure>
Figura 2. Posicionamiento de la sonda apropiada, seg\u00fan marcadores anat\u00f3micos.<\/em><\/span><\/span><\/figcaption><\/figure>\n

LSM<\/strong><\/h2>\n

A trav\u00e9s de vibraciones de baja amplitud y baja frecuencia (50Hz) emitidas por la sonda en el punto de referencia, una onda de cizallamiento se propaga por el tejido hep\u00e1tico a una velocidad determinada (m\/s): cuanto m\u00e1s r\u00edgido es el tejido, m\u00e1s r\u00e1pida ser\u00e1 la propagaci\u00f3n de la onda. La LSM<\/em> var\u00eda de 1,5 a 75 kilopascal (kPa) y eval\u00faa la rigidez hep\u00e1tica en un volumen 100 veces mayor que una biopsia hep\u00e1tica.<\/p>\n

Los valores de LSM<\/em> var\u00edan seg\u00fan la etiolog\u00eda de la hepatopat\u00eda, siendo reportados en la EHGNA, los valores de AUROC<\/em> para F1, F2, F3 y F4 de 0,82, 0,85, 0,94 y 0,96, respectivamente. Para fibrosis avanzada (F3-F4), los cut-offs <\/em>var\u00edan de 8-12kPa, con sensibilidad del 84-100% y especificidad del 83-97%.<\/p>\n

Nota 1<\/strong>: Algunos estudios transversales y de comparaci\u00f3n head-to-head indicaron una mejor precisi\u00f3n de la elastograf\u00eda por RM en la evaluaci\u00f3n de la fibrosis hep\u00e1tica en relaci\u00f3n a la TE, en la identificaci\u00f3n de fibrosis (F1-F4) con especificidad (F4, 94,5% vs 75,9%), sin embargo, los factores costo, disponibilidad y tiempo de examen (duraci\u00f3n) son limitantes de la elastoRM en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n

CAP<\/strong><\/h2>\n

Se reporta AUROC<\/em> de 81-84% ?E1 (esteatosis en al menos 5-10% de los hepatocitos); 85-88% para ?E2 (33%) y 86-91% para E3 (66%), con sensibilidad para ?E1, ?E2 y E3 de 60-75%, 69-84% y 77-96%, respectivamente. Los cut-offs<\/em> para CAP<\/em> es de 248 dB\/m para E1, 268 dB\/m para E2 y 280 dB\/m para E3.<\/p>\n

Nota 2<\/strong>: A pesar de que la resonancia magn\u00e9tica abdominal con fracci\u00f3n de grasa por densidad de protones (RM-PDFF) tiene mejor sensibilidad y especificidad para la cuantificaci\u00f3n de la fracci\u00f3n de grasa hep\u00e1tica en relaci\u00f3n al CAP, los factores costo y disponibilidad son los mayores limitantes en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n

Criterios de confiabilidad<\/strong><\/h2>\n

De acuerdo con las recomendaciones del fabricante, durante la TE, deben obtenerse 10 medidas v\u00e1lidas, con una tasa de \u00e9xito >60% y un intervalo intercuartil (IQR) ?30%.
\nAlgunos estudios demostraron que IQR > 40 dB\/m del CAP<\/em> con sonda M se asoci\u00f3 con menor confiabilidad para el diagn\u00f3stico de esteatosis hep\u00e1tica, sin embargo, se necesitan estudios adicionales para su validaci\u00f3n como criterio.<\/p>\n

Limitaciones y consideraciones del m\u00e9todo<\/strong><\/h2>\n

Uno de los mayores desaf\u00edos de la TE es la menor tasa de \u00e9xito en pacientes obesos. Mientras que la sonda M est\u00e1 indicada para adultos con peso normal (IMC <25kg\/m2<\/sup>) y la sonda S para ni\u00f1os y adolescentes, la sonda XL est\u00e1 indicada para pacientes obesos o aquellos con distancia piel-h\u00edgado mayor que 3,5cm, dado que esta sonda permite mayor profundidad en la evaluaci\u00f3n de la rigidez hep\u00e1tica (35-75 vs 25-65mm) y del CAP<\/em>.<\/p>\n

Estudios prospectivos indican que la sonda XL estima un mayor valor de rigidez hep\u00e1tica que la sonda M cuando se aplica en el mismo paciente, sin embargo, el IMC elevado tiende a sobreestimar la LSM<\/em>, por lo que los efectos de la obesidad y de la sonda XL tienden a anularse.<\/p>\n

Otros factores que perjudican la LSM son: congesti\u00f3n hep\u00e1tica, obstrucci\u00f3n biliar, amiloidosis, lesiones focales hep\u00e1ticas, aumento de transaminasas (1-5xLSN) y ascitis.<\/p>\n

Es fundamental orientar el ayuno de 3-4 horas antes del examen, ya que el aumento del flujo portal puede aumentar la LSM<\/em> en 1-5kPa (pico en 20-40 minutos, con duraci\u00f3n de hasta 180 minutos, en promedio).<\/p>\n

Aplicaci\u00f3n cl\u00ednica<\/strong><\/h2>\n

Adem\u00e1s de la evaluaci\u00f3n de la rigidez hep\u00e1tica y la cuantificaci\u00f3n de la esteatosis, la TE tiene un importante papel en predecir complicaciones de la enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica avanzada compensada (EHCAc), como varices esof\u00e1gicas (VE), CHC y muerte relacionada con el h\u00edgado.<\/p>\n

De acuerdo con Baveno VII, en general:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. LSM ?15kPa y plaquetas ? 150.000 excluye hipertensi\u00f3n portal cl\u00ednicamente significativa (HPCS, sensibilidad y valor predictivo negativo >90%) en paciente con EHCAc;<\/li>\n
  2. LSM <20kPa y plaquetas > 150.000 permite evitar la realizaci\u00f3n de EDA rastreo de VE;<\/li>\n
  3. En pacientes de etiolog\u00eda viral, alcoh\u00f3lica y EHNA no obesos (IMC <30kgm\/2<\/sup>), LSM ? 25 es suficiente para excluir HPCS (sensibilidad y valor predictivo positivo >90%).<\/li>\n
  4. En los pacientes con EHCAc por EHNA, el modelo ANTECIPATE puede ser usado para predecir el riesgo de HPCS, pero se necesita validaci\u00f3n adicional.<\/li>\n<\/ol>\n

    Recomendaciones de las gu\u00edas<\/strong><\/h2>\n

    La TE es una PNI validada y recomendada por las gu\u00edas de la AASLD y EASL y, seg\u00fan su disponibilidad, debe ser incorporada como herramienta en la evaluaci\u00f3n de los pacientes con EHGNA en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n

    Referencias<\/strong><\/h2>\n
      \n
    1. Zhang X, Wong GL, Wong VW. Application of transient elastography in nonalcoholic fatty liver disease. Clin Mol Hepatol. 2020 Apr;26(2):128-141. doi: 10.3350\/cmh.2019.0001n. Epub 2019 Nov 8. PMID: 31696690; PMCID: PMC7160347.<\/li>\n
    2. Younossi ZM, Loomba R, Anstee QM, Rinella ME, Bugianesi E, Marchesini G, Neuschwander-Tetri BA, Serfaty L, Negro F, Caldwell SH, Ratziu V, Corey KE, Friedman SL, Abdelmalek MF, Harrison SA, Sanyal AJ, Lavine JE, Mathurin P, Charlton MR, Goodman ZD, Chalasani NP, Kowdley KV, George J, Lindor K. Diagnostic modalities for nonalcoholic fatty liver disease, nonalcoholic steatohepatitis, and associated fibrosis. Hepatology. 2018 Jul;68(1):349-360. doi: 10.1002\/hep.29721. PMID: 29222917; PMCID: PMC6511364.<\/li>\n
    3. Park CC, Nguyen P, Hernandez C, Bettencourt R, Ramirez K, Fortney L, Hooker J, Sy E, Savides MT, Alquiraish MH, Valasek MA, Rizo E, Richards L, Brenner D, Sirlin CB, Loomba R. Magnetic Resonance Elastography vs Transient Elastography in Detection of Fibrosis and Noninvasive Measurement of Steatosis in Patients With Biopsy-Proven Non<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica (EHNA) corresponde al grupo de pacientes con enfermedad hep\u00e1tica grasa no alcoh\u00f3lica (EHGNA) que cursan, adem\u00e1s de la esteatosis predominantemente macrovesicular, con balonizaci\u00f3n hepatocitaria, inflamaci\u00f3n lobular,…<\/p>\n","protected":false},"author":5590,"featured_media":8168,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_lmt_disableupdate":"","_lmt_disable":"","footnotes":""},"categories":[18,21],"tags":[],"ano":[43],"tipo":[121],"volumen":[44],"class_list":["post-8169","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-gastroenterologia","category-higado","ano-43","tipo-temas-generales","volumen-volume-ii"],"yoast_head":"\n\u00bfQu\u00e9 debemos saber sobre la elastograf\u00eda hep\u00e1tica transitoria y su aplicaci\u00f3n en la enfermedad hep\u00e1tica grasa no alcoh\u00f3lica? - Gastropedia<\/title>\n<meta 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Hepatologia pelo Hospital das Cl\u00ednicas da USP HCFMUSP. Doutorado em Ci\u00eancias em Gastroenterologia HCFMUSP. Aperfei\u00e7oamento de Elastografia Hep\u00e1tica Transit\u00f3ria HCFMUSP. M\u00e9dica colaboradora do Ambulat\u00f3rio de NASH HCFMUSP. 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