{"id":8150,"date":"2023-01-12T06:30:18","date_gmt":"2023-01-12T05:30:18","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/?p=8150"},"modified":"2023-12-29T20:02:18","modified_gmt":"2023-12-29T19:02:18","slug":"actualizacion-de-las-directrices-americanas-para-enhanced-recovery-after-surgery-eras-en-cirugia-colorrectal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/cirugia\/actualizacion-de-las-directrices-americanas-para-enhanced-recovery-after-surgery-eras-en-cirugia-colorrectal\/","title":{"rendered":"<strong>Actualizaci\u00f3n de las Directrices Americanas para <em>Enhanced Recovery After Surgery<\/em> (ERAS) en Cirug\u00eda Colorrectal<\/strong>"},"content":{"rendered":"<p>La sociedad americana de cirug\u00eda de colon y recto y la sociedad americana de cirug\u00eda endosc\u00f3pica y gastrointestinal public\u00f3 en la primera edici\u00f3n de la revista <em>Diseases of Colon and Rectum<\/em> de 2023 las actualizaciones (la \u00faltima versi\u00f3n era de 2017) de las directrices para la recuperaci\u00f3n acelerada en el postoperatorio de cirug\u00eda colorrectal.<\/p>\n<p>Los protocolos de recuperaci\u00f3n avanzada son un conjunto de procesos perioperatorios estandarizados, cuyo contenido puede variar significativamente, que se aplican a pacientes sometidos a cirug\u00edas electivas. Est\u00e1n dise\u00f1ados para mejorar los resultados de los pacientes, como aliviar las n\u00e1useas y el dolor, el retorno temprano de la funci\u00f3n intestinal y disminuir las tasas de infecci\u00f3n de la herida y el tiempo de hospitalizaci\u00f3n. Aqu\u00ed, hablaremos sobre las principales medidas citadas para mejorar los resultados de los pacientes despu\u00e9s de las resecciones electivas de colon y recto.<\/p>\n<p>Como es sabido, la cirug\u00eda colorrectal siempre ha estado asociada a tiempos de hospitalizaci\u00f3n m\u00e1s largos, costos mayores y mayores tasas de infecci\u00f3n del sitio quir\u00fargico (alrededor del 20%) en comparaci\u00f3n con procedimientos de otras especialidades. Adem\u00e1s, altas tasas de n\u00e1useas y v\u00f3mitos (80%), que tambi\u00e9n retrasan el alta hospitalaria, y de reingreso (35%). Se ha demostrado que la implementaci\u00f3n del ERAS en cirug\u00eda colorrectal reduce las tasas de morbilidad y disminuye el tiempo de hospitalizaci\u00f3n sin aumentar las tasas de reingreso.<\/p>\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\" \/>\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>INTERVENCIONES PREOPERATORIAS<\/strong><\/h2>\n<h3 class=\"has-background wp-block-heading\" style=\"background: linear-gradient(135deg,#33a7b5 undefined%,#fff5cb 49%,#b6e3d4 98%);\"><strong>Consejer\u00eda pre-ingreso<\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li>La discusi\u00f3n preoperatoria sobre los objetivos cl\u00ednicos y los criterios de alta debe realizarse antes de la cirug\u00eda. La adhesi\u00f3n a un protocolo de recuperaci\u00f3n avanzada que incluye la educaci\u00f3n preoperatoria del paciente est\u00e1 asociada a la disminuci\u00f3n del tiempo de hospitalizaci\u00f3n y la disminuci\u00f3n de las tasas de complicaciones.<\/li>\n<li>Los pacientes que ser\u00e1n sometidos a la creaci\u00f3n de una ileostom\u00eda deben recibir orientaciones sobre el manejo del estoma y consejos sobre c\u00f3mo evitar la deshidrataci\u00f3n, lo que reduce el tiempo de hospitalizaci\u00f3n y las tasas de reingreso.<\/li>\n<\/ul>\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Nutrici\u00f3n Pre-Ingreso y Preparaci\u00f3n de colon<\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li>Los l\u00edquidos claros pueden continuar hasta 2 horas antes de la anestesia general. Esta intervenci\u00f3n, de acuerdo con varios ensayos cl\u00ednicos aleatorizados, es segura y mejora la sensaci\u00f3n de bienestar de los pacientes.<\/li>\n<li>Se debe incentivar la ingesta de bebidas ricas en carbohidratos antes de la cirug\u00eda en pacientes sin diabetes para atenuar la resistencia a la insulina inducida por la cirug\u00eda y el ayuno. Los estudios que evaluaron esta medida mostraron una reducci\u00f3n en el tiempo de hospitalizaci\u00f3n, pero no hubo diferencias en las tasas de complicaciones u otros resultados.<\/li>\n<li>Se recomienda la suplementaci\u00f3n nutricional oral en pacientes desnutridos antes de la cirug\u00eda colorrectal electiva, con el objetivo de una ingesta de prote\u00edna de 1,2 a 1,5g\/kg\/d durante un per\u00edodo de 1 a 2 semanas, lo que disminuy\u00f3 las complicaciones postoperatorias. Por otro lado, la eficacia de la inmunonutrici\u00f3n, suplementaci\u00f3n que contiene nutrientes inmunomoduladores como arginina, aceite de pescado (\u00e1cidos grasos omega-3), nucle\u00f3tidos y glutamina, sobre suplementos nutricionales orales de alta prote\u00edna est\u00e1ndar sigue siendo controvertida.<\/li>\n<li>Se recomienda normalmente la preparaci\u00f3n mec\u00e1nica del colon combinada con antibi\u00f3ticos orales preoperatorios antes de la cirug\u00eda colorrectal electiva. Un meta-an\u00e1lisis de siete ensayos cl\u00ednicos aleatorizados que incluyeron a 1.769 pacientes comparando la preparaci\u00f3n del colon con y sin antibi\u00f3ticos orales, mostr\u00f3 una reducci\u00f3n en la infecci\u00f3n del sitio quir\u00fargico y de la herida operatoria. En un an\u00e1lisis retrospectivo de una base de datos nacional de los Estados Unidos, la preparaci\u00f3n del colon con antibi\u00f3ticos orales se asoci\u00f3 con una disminuci\u00f3n de la morbilidad general, infecci\u00f3n de la herida, dehiscencia de la anastomosis e infecciones intraabdominales.<\/li>\n<\/ul>\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Optimizaci\u00f3n de pre-ingreso<\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li>La prehabilitaci\u00f3n multimodal, que es la mejora de las condiciones cl\u00ednicas generales del paciente, antes de la cirug\u00eda colorrectal electiva, puede ser considerada para pacientes con m\u00faltiples comorbilidades o con p\u00e9rdida de rendimiento significativa, especialmente en pacientes que ser\u00e1n sometidos a cirug\u00eda abierta.<\/li>\n<\/ul>\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\" \/>\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>INTERVENCIONES PERIOPERATORIAS<\/strong><\/h2>\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Infecci\u00f3n del Sitio Quir\u00fargico<\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li>Debe haber un conjunto de medidas para reducir la infecci\u00f3n del sitio quir\u00fargico. Hay varios elementos descritos en la literatura, pero no hay una estandarizaci\u00f3n universal. Las medidas incluyen ba\u00f1o de clorhexidina, preparaci\u00f3n de colon con administraci\u00f3n oral de antibi\u00f3ticos, antibi\u00f3ticos intravenosos dentro de una hora despu\u00e9s de la incisi\u00f3n y estandarizaci\u00f3n de la preparaci\u00f3n del campo quir\u00fargico con clorhexidina\/alcohol. Las medidas quir\u00fargicas incluyen el uso de un protector de herida, cambio de batas y guantes antes del cierre de la aponeurosis, utilizando un caja de instrumentos exclusiva para el cierre, suturas antimicrobianas, limitaci\u00f3n del tr\u00e1fico de personas en el quir\u00f3fano y mantener una glucemia controlada y normotermia.<\/li>\n<\/ul>\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Control del Dolor<\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li>Se debe implementar un plan de control del dolor multimodal, evitando opioides antes de la inducci\u00f3n de la anestesia. Varios estudios han demostrado que la minimizaci\u00f3n de los opioides despu\u00e9s de la cirug\u00eda colorrectal est\u00e1 asociada con un retorno m\u00e1s temprano de la funci\u00f3n intestinal y un menor tiempo de hospitalizaci\u00f3n. Las medidas incluyen el uso de analg\u00e9sicos simples (metamizol, paracetamol) y antiinflamatorios no hormonales, especialmente los selectivos (como los inhibidores de la ciclooxigenasa) y el ketorolaco, bloqueos analg\u00e9sicos, como el cuadrado lumbar y el transverso del abdomen, e infiltraci\u00f3n de la herida y analgesia espinal con administraci\u00f3n intratecal de morfina.<\/li>\n<li>La analgesia epidural tor\u00e1cica, aunque no se recomienda para uso rutinario en cirug\u00eda colorrectal laparosc\u00f3pica, es una opci\u00f3n para la cirug\u00eda colorrectal abierta si un equipo dedicado al dolor est\u00e1 disponible para el tratamiento postoperatorio.<\/li>\n<\/ul>\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>N\u00e1useas y V\u00f3mitos Perioperatorios<\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li>El uso de antiem\u00e9ticos profil\u00e1cticos y multimodales reduce las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos perioperatorios. Los factores de riesgo para el desarrollo de v\u00f3mitos postoperatorios incluyen sexo femenino, historia previa de v\u00f3mitos o n\u00e1useas en el postoperatorio, no fumador, edad joven, cirug\u00eda laparosc\u00f3pica, uso de anestesia respiratoria, tiempo operatorio prolongado y analgesia con opioide. Varios estudios prospectivos y observacionales demuestran que la terapia combinada utilizando dos o m\u00e1s antiem\u00e9ticos para prevenir las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos es superior a un solo agente. Un meta-an\u00e1lisis de nueve ensayos cl\u00ednicos aleatorizados que incluyeron a 1.089 pacientes, demostr\u00f3 que la dexametasona combinada con otros antiem\u00e9ticos proporcion\u00f3 una profilaxis significativamente mejor que un solo antiem\u00e9tico, disminuy\u00f3 la necesidad de terapia de rescate y no aument\u00f3 las infecciones postoperatorias ni afect\u00f3 significativamente el control gluc\u00e9mico.<\/li>\n<\/ul>\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Manejo de Fluidos<\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li>La administraci\u00f3n de fluidos debe adaptarse para evitar la administraci\u00f3n excesiva de fluidos y la sobrecarga de volumen o la restricci\u00f3n indebida de fluidos e hipovolemia. Tanto la sobrecarga de l\u00edquidos intravenosos como la hipovolemia pueden afectar significativamente la funci\u00f3n de los \u00f3rganos, aumentar la morbilidad postoperatoria y prolongar la hospitalizaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Se deben usar soluciones cristaloides balanceadas con restricci\u00f3n de cloruro para las infusiones de mantenimiento y los bolo de fluidos en pacientes sometidos a cirug\u00eda colorrectal. No hay beneficio en el uso rutinario de soluciones coloides para los bolos de fluidos.<\/li>\n<li>Se debe evitar la hipotensi\u00f3n intraoperatoria, ya que incluso per\u00edodos cortos de presi\u00f3n arterial media &lt;65 mmHg est\u00e1n asociados con resultados adversos, en particular lesi\u00f3n mioc\u00e1rdica y lesi\u00f3n renal aguda.<\/li>\n<li>En pacientes de alto riesgo y en pacientes sometidos a cirug\u00eda colorrectal con p\u00e9rdidas intravasculares significativas anticipadas, se recomienda el uso de terapia hemodin\u00e1mica dirigida por objetivos. Las medidas objetivas de hipovolemia, como el gasto card\u00edaco, el volumen sist\u00f3lico, la oferta de ox\u00edgeno, la extracci\u00f3n de ox\u00edgeno y la saturaci\u00f3n venosa mixta de ox\u00edgeno y los \u00edndices din\u00e1micos de respuesta a los fluidos (por ejemplo, la variaci\u00f3n de la presi\u00f3n del pulso o la variaci\u00f3n del volumen sist\u00f3lico) pueden ayudar a decidir si se deben administrar fluidos intravenosos para fines de resucitaci\u00f3n.<\/li>\n<li>En ausencia de complicaciones quir\u00fargicas o inestabilidad hemodin\u00e1mica, los fluidos intravenosos deben ser descontinuados rutinariamente en el per\u00edodo postoperatorio inmediato.<\/li>\n<\/ul>\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Enfoque Quir\u00fargico<\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li>Se debe utilizar un enfoque quir\u00fargico m\u00ednimamente invasivo cuando haya experiencia disponible y cuando sea apropiado.<\/li>\n<li>Se debe evitar el uso rutinario de sondas nasog\u00e1stricas y drenajes intraabdominales para la cirug\u00eda colorrectal.<\/li>\n<\/ul>\n<hr class=\"wp-block-separator has-alpha-channel-opacity\" \/>\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>INTERVENCIONES POSTOPERATORIAS<\/strong><\/h2>\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Movilizaci\u00f3n del paciente<\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li>La movilizaci\u00f3n temprana y progresiva del paciente est\u00e1 asociada a un menor tiempo de hospitalizaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Prevenci\u00f3n de \u00cdleo Paral\u00edtico<\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li>Se debe ofrecer a los pacientes una dieta regular dentro de las 24 horas despu\u00e9s de la cirug\u00eda colorrectal electiva. La alimentaci\u00f3n temprana est\u00e1 asociada a una disminuci\u00f3n en el tiempo de estancia hospitalaria, a un retorno m\u00e1s r\u00e1pido de la funci\u00f3n del tracto gastrointestinal y a un menor tiempo para la eliminaci\u00f3n de flatus y la primera evacuaci\u00f3n.<\/li>\n<li>La alimentaci\u00f3n simulada (es decir, masticar chicle durante ?10min 3\u20134\u00d7 al d\u00eda) despu\u00e9s de la cirug\u00eda colorrectal es segura, resulta en peque\u00f1as mejoras en la recuperaci\u00f3n gastrointestinal y puede estar asociada a una reducci\u00f3n en el tiempo de hospitalizaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Cat\u00e9teres Urinarios<\/strong><\/h3>\n<ul type=\"1\">\n<li>Las sondas vesicales deben ser removidas normalmente dentro de las 24 horas despu\u00e9s de la resecci\u00f3n electiva de colon o recto alto, independientemente del uso de analgesia epidural tor\u00e1cica.<\/li>\n<li>Generalmente, las sondas vesicales deben ser removidas dentro de las 24 a 48 horas despu\u00e9s de la resecci\u00f3n rectal media\/inferior. La manipulaci\u00f3n y disecci\u00f3n cercana a la vejiga y a los nervios p\u00e9lvicos laterales durante la proctectom\u00eda puede aumentar el riesgo de retenci\u00f3n urinaria postoperatoria.<\/li>\n<\/ul>\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>Criterios de alta<\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li>Se puede ofrecer el alta hospitalaria antes de la evacuaci\u00f3n a pacientes seleccionados. Los criterios tradicionales de alta despu\u00e9s de la cirug\u00eda colorrectal incluyen la presencia de evacuaci\u00f3n junto con la tolerancia a la ingesta oral, control adecuado del dolor con analgesia oral y la capacidad de movilizaci\u00f3n en ausencia de complicaciones. Muchos pacientes cumplen estos criterios en el primer o segundo d\u00eda despu\u00e9s de la cirug\u00eda. Sin embargo, hay informes crecientes de alta el mismo d\u00eda de la cirug\u00eda, lo que depende de la viabilidad de dar de alta a los pacientes antes del retorno de la funci\u00f3n intestinal para pacientes muy seleccionados, con posibilidad de seguimiento cercano y soporte domiciliario adecuado. Esta es un \u00e1rea con evidencia limitada, pero en evoluci\u00f3n. Las recomendaciones pueden cambiar a medida que se disponga de m\u00e1s evidencia.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 class=\"has-background wp-block-heading\" style=\"background: linear-gradient(135deg,#33a7b5 undefined%,#fff5cb 49%,#b6e3d4 98%);\"><strong>Referencias<\/strong><\/h2>\n<ol>\n<li>Irani JL, Hedrick TL, Miller TE, Lee L, Steinhagen E, Shogan BD, Goldberg JE, Feingold DL, Lightner AL, Paquette IM. Gu\u00edas de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica para la Recuperaci\u00f3n Mejorada Despu\u00e9s de la Cirug\u00eda de Colon y Recto de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto y la Sociedad de Cirujanos Gastrointestinales y Endosc\u00f3picos Americanos. Dis Colon Rectum. 2023 Ene 1;66(1):15-40.<\/li>\n<li>Chen M, Song X, Chen LZ, Lin ZD, Zhang XL. Comparaci\u00f3n de la preparaci\u00f3n mec\u00e1nica del intestino con ambos antibi\u00f3ticos orales y sist\u00e9micos versus preparaci\u00f3n mec\u00e1nica del intestino y antibi\u00f3ticos sist\u00e9micos solos para la prevenci\u00f3n de la infecci\u00f3n del sitio quir\u00fargico despu\u00e9s de la cirug\u00eda colorrectal electiva: un meta-an\u00e1lisis de ensayos cl\u00ednicos controlados aleatorizados. Dis Colon Rectum. 2016; 59:70\u201378.<\/li>\n<li>Herbert G, Perry R, Andersen HK, et al. Nutrici\u00f3n enteral temprana dentro de las 24 horas despu\u00e9s de la cirug\u00eda gastrointestinal inferior versus inicio posterior para la duraci\u00f3n de la estancia hospitalaria y las complicaciones postoperatorias. Cochrane Database Syst Rev. 2019;7:CD004080.<\/li>\n<li>Hogan S, Steffens D, Rangan A, Solomon M, Carey S. El efecto de las dietas administradas en el tracto gastrointestinal sobre la motilidad intestinal despu\u00e9s de la cirug\u00eda colorrectal: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y meta-an\u00e1lisis de ensayos controlados aleatorizados. Eur J Clin Nutr. 2019; 73:1331\u20131342.<\/li>\n<li>Liu Q, Jiang H, Xu D, Jin J. Efecto de la masticaci\u00f3n de chicle en la mejora del<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La sociedad americana de cirug\u00eda de colon y recto y la sociedad americana de cirug\u00eda endosc\u00f3pica y gastrointestinal public\u00f3 en la primera edici\u00f3n de la revista Diseases of Colon and&hellip;<\/p>\n","protected":false},"author":5593,"featured_media":8149,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_lmt_disableupdate":"","_lmt_disable":"","footnotes":""},"categories":[24,26],"tags":[],"ano":[137],"tipo":[121],"volumen":[57],"class_list":["post-8150","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-cirugia","category-colorrectal","ano-137","tipo-temas-generales","volumen-volume-i"],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO Premium plugin v27.2 (Yoast SEO v27.3) - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-premium-wordpress\/ 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