{"id":8066,"date":"2024-08-18T22:40:11","date_gmt":"2024-08-18T20:40:11","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/?p=8066"},"modified":"2025-01-07T14:51:14","modified_gmt":"2025-01-07T13:51:14","slug":"abordaje-de-pacientes-con-alteraciones-en-las-enzimas-hepaticas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/gastroenterologia\/abordaje-de-pacientes-con-alteraciones-en-las-enzimas-hepaticas\/","title":{"rendered":"Abordaje de pacientes con alteraciones en las enzimas hep\u00e1ticas"},"content":{"rendered":"<p>Las alteraciones de las enzimas hep\u00e1ticas se encuentran a menudo en pacientes asintom\u00e1ticos durante el seguimiento de rutina.<\/p>\n<p>Es importante tener en cuenta que el t\u00e9rmino &#8220;pruebas (o pruebas) de funci\u00f3n hep\u00e1tica&#8221;, aunque com\u00fanmente utilizado, puede interpretarse err\u00f3neamente, ya que en la mayor\u00eda de los casos estas alteraciones evidencian da\u00f1o o lesi\u00f3n hep\u00e1tica, y no necesariamente alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n del \u00f3rgano. Es decir, las enzimas hep\u00e1ticas pueden estar alteradas incluso en pacientes con la funci\u00f3n del h\u00edgado preservada.<\/p>\n<p>La evaluaci\u00f3n del paciente debe realizarse con una anamnesis y un examen f\u00edsico detallados, con el objetivo de buscar signos y s\u00edntomas cl\u00ednicos, estigmas de hepatopat\u00eda cr\u00f3nica, historias epidemiol\u00f3gica y social, uso de medicamentos y presencia de comorbilidades que sugieran la etiolog\u00eda.<\/p>\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Desde el punto de vista did\u00e1ctico, las pruebas de laboratorio pueden dividirse de la siguiente manera:<\/strong><\/h2>\n<ul>\n<li>Aminotransferasas: alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) &#8211; eval\u00faan la lesi\u00f3n hepatocelular<\/li>\n<li>Fosfatasa alcalina (FA), Gamaglutamil transferasa (GGT) y Bilirrubinas &#8211; eval\u00faan la colestasis<\/li>\n<li>Albumina, Tiempo de protrombina, INR (&#8220;international normalized ratio&#8221;) &#8211; eval\u00faan la funci\u00f3n hep\u00e1tica, s\u00edntesis proteica<\/li>\n<\/ul>\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Pruebas para la evaluaci\u00f3n de la lesi\u00f3n hepatocelular<\/strong><\/h2>\n<p>La evaluaci\u00f3n de la lesi\u00f3n hepatocelular est\u00e1 bien determinada por los niveles de ALT y AST. Con el da\u00f1o hep\u00e1tico, los hepatocitos se rompen y las enzimas se extravasan al plasma y se convierten en marcadores diagn\u00f3sticos de lesi\u00f3n hep\u00e1tica.<\/p>\n<p>La AST est\u00e1 presente en el h\u00edgado y en otros \u00f3rganos como el coraz\u00f3n y los m\u00fasculos. Por lo tanto, se debe tener cuidado al interpretar su aumento aislado. La ALT est\u00e1 presente principalmente en el h\u00edgado y por eso es m\u00e1s espec\u00edfica como marcador de lesi\u00f3n hep\u00e1tica.<\/p>\n<p>Los niveles considerados normales para las aminotransferasas han sido cuestionados, y se estima que los valores verdaderamente normales son m\u00e1s bajos que los actualmente adoptados. Tambi\u00e9n se debe tener en cuenta que el sexo, la edad y los m\u00e9todos utilizados tambi\u00e9n influyen en esta determinaci\u00f3n. Por lo tanto, se debe considerar el n\u00famero de veces que est\u00e1 aumentado en relaci\u00f3n con el l\u00edmite superior de la normalidad (LSN), para permitir comparaciones.<\/p>\n<p>En las hepatitis agudas (virales o t\u00f3xicas), los niveles de ALT son mayores que los de AST. En la hepatitis fulminante, tanto la ALT como la AST, est\u00e1n muy aumentadas en los primeros d\u00edas de la enfermedad y luego hay una ca\u00edda abrupta hasta niveles normales. En la enfermedad hep\u00e1tica alcoh\u00f3lica, hay una desproporci\u00f3n entre la AST y la ALT que llama la atenci\u00f3n. Esto se debe a la lesi\u00f3n mitocondrial que causa el alcohol (AST\/ALT &gt; 2). Ambas enzimas pueden alcanzar niveles superiores a 5000UI\/L en situaciones de isquemia hep\u00e1tica aguda.<\/p>\n<p>En las hepatitis cr\u00f3nicas, es com\u00fan el aumento de las dos enzimas entre 2-40 veces el LSN y la relaci\u00f3n AST\/ALT &lt; 1, pero puede ser &gt; 1 cuando hay evoluci\u00f3n a cirrosis hep\u00e1tica. Cabe destacar que las enzimas pueden estar normales incluso en pacientes con cirrosis u otra enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica. Los valores bajos de las enzimas pueden subestimar la actividad necroinflamatoria en los cuadros de hepatopat\u00edas cr\u00f3nicas, como la hepatitis autoinmune, las hepatitis por los virus B y C, por ejemplo, ya que en estas situaciones puede haber una disociaci\u00f3n entre los niveles enzim\u00e1ticos y los hallazgos histopatol\u00f3gicos.<\/p>\n<p>En las enfermedades obstructivas de la v\u00eda biliar, puede haber un aumento de las aminotransferasas hasta 30 veces el LSN, lo que puede dificultar el diagn\u00f3stico. En la tabla 1 se presentan las principales causas de elevaci\u00f3n de aminotransferasas.<\/p>\n<div class=\"wp-block-group is-layout-constrained wp-block-group-is-layout-constrained\">\n<div class=\"wp-block-group__inner-container\">\n<div class=\"wp-block-columns is-layout-flex wp-container-core-columns-layout-1 wp-block-columns-is-layout-flex\">\n<div class=\"wp-block-column is-layout-flow wp-block-column-is-layout-flow\" style=\"flex-basis: 100%;\">\n<figure class=\"wp-block-table\">\n<div class=\"pcrstb-wrap\"><table>\n<tbody>\n<tr>\n<td><strong>Hepatotoxicidad<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Alcohol, drogas, hierbas<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Causas infecciosas<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Hepatitis virales A, B, C, D, E; herpes simple; varicela; citomegalovirus; Epstein-Barr y otros.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Enfermedades inmunomediadas<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Hepatitis autoinmune<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>S\u00edndromes de superposici\u00f3n<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Enfermedades hep\u00e1ticas metab\u00f3licas<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Enfermedad de Wilson (DW)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Hemocromatosis<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Enfermedad hep\u00e1tica grasa no alcoh\u00f3lica (DHGNA)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Enfermedades hep\u00e1ticas vasculares<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Hepatitis isqu\u00e9mica<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>S\u00edndrome de Budd-Chiari<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>S\u00edndrome de obstrucci\u00f3n sinusoidal<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Otras causas<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Esquistosomiasis<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Enfermedad cel\u00edaca<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Deficiencia de alfa-1 antitripsina<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, tuberculosis<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Enfermedades reum\u00e1ticas: lupus eritematoso sist\u00e9mico, artritis reumatoide<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table><\/div><figcaption class=\"wp-element-caption\"><strong>Tabla 1- Causas de elevaci\u00f3n de aminotransferasas<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Pruebas para la evaluaci\u00f3n de la colestasis<\/strong><\/h2>\n<p>La colestasis es una obstrucci\u00f3n, anat\u00f3mica o funcional, a la excreci\u00f3n de la bilis. Las enzimas que se localizan en la membrana canalicular del hep\u00e1tico y los conductos biliares &#8211; FA y GGT &#8211; son las que ayudan en este diagn\u00f3stico.<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Gamaglutamil transferasa<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>El aumento de la GGT tiene alta sensibilidad para la enfermedad hep\u00e1tica, pero baja especificidad, ya que puede aumentar en pacientes con pancreatitis, hipertiroidismo, artritis reumatoide e infarto de miocardio. Es una enzima f\u00e1cilmente inducida y sus niveles pueden aumentar con la ingesti\u00f3n de algunos medicamentos (fenito\u00edna y barbit\u00faricos, por ejemplo) y alcohol.<\/p>\n<p>Las elevaciones importantes de GGT (hasta 70 veces el LSN) pueden verse en enfermedades obstructivas del tracto biliar, por ejemplo. En las hepatitis agudas, los valores de GGT raramente superan 10 veces el LSN, excepto en las formas colest\u00e1sicas de la enfermedad. En las hepatitis cr\u00f3nicas, la alteraci\u00f3n tiende a ser discreta.<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Fosfatasa alcalina<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>La funci\u00f3n exacta de esta enzima es desconocida. Se encuentra en varios \u00f3rganos y tejidos, como la placenta, la mucosa intestinal y la membrana canalicular de los hepatocitos. La actividad de la FA s\u00e9rica se deriva de tres fuentes: h\u00edgado, huesos y tracto gastrointestinal. Los valores normales var\u00edan mucho.<\/p>\n<p>En casos de aumento de FA, la dosificaci\u00f3n s\u00e9rica de GGT y bilirrubinas pueden utilizarse para confirmar el origen hep\u00e1tico. Si se confirma, es necesario definir si la colestasis es de origen intra o extrahep\u00e1tica. En este punto, ser\u00e1 necesaria la realizaci\u00f3n de una imagen abdominal. En la tabla 2 se presentan las principales causas de aumento de FA y GGT.<\/p>\n<figure class=\"wp-block-table\">\n<div class=\"pcrstb-wrap\"><table>\n<tbody>\n<tr>\n<td rowspan=\"14\"><strong>Elevaciones &gt; 3x el LSN de ambas enzimas<\/strong><\/td>\n<td><strong>Obstrucci\u00f3n extrahep\u00e1tica<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Coledocolitiasis<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Obstrucci\u00f3n tumoral<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Colangitis esclerosante primaria (CEP)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Colangiopat\u00eda del VIH<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Colestasis intrahep\u00e1tica<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Drogas<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Colangitis biliar primaria (CBP)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>CEP de ductos peque\u00f1os<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Colestasis benigna<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Nutrici\u00f3n parenteral total<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Enfermedades infiltrativas<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Linfomas, met\u00e1stasis<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Otras colangiopat\u00edas (ej.: colangiopat\u00eda por IgG4)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td rowspan=\"5\"><strong>Elevaciones &lt; 3x el LSN de ambas enzimas<\/strong><\/td>\n<td><strong>Enfermedades hepatocelulares<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Hepatitis: viral, cr\u00f3nica, alcoh\u00f3lica<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Cirrosis<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Enfermedades infiltrativas<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Estados de hipoperfusi\u00f3n: sepsis, insuficiencia card\u00edaca<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table><\/div><figcaption class=\"wp-element-caption\"><strong>Tabla 2- <\/strong>Causas de aumento de FA y GGT<\/figcaption><\/figure>\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Algoritmo para la investigaci\u00f3n de pruebas hep\u00e1ticas alteradas<\/strong><\/h2>\n<p>La evaluaci\u00f3n de las alteraciones de las pruebas hep\u00e1ticas debe realizarse en conjunto, teniendo en cuenta si la alteraci\u00f3n es en una sola prueba o en conjunto con las dem\u00e1s, lo que dirigir\u00e1 el razonamiento cl\u00ednico. As\u00ed, en la investigaci\u00f3n de una prueba hep\u00e1tica alterada, se debe partir de la alteraci\u00f3n predominante, es decir:<\/p>\n<ul>\n<li>La alteraci\u00f3n de ALT y AST predomina sobre la alteraci\u00f3n de FA y GGT(Figura 1)<\/li>\n<li>La alteraci\u00f3n de FA y GGT predomina sobre la alteraci\u00f3n de AST y ALT(Figura 2)<\/li>\n<\/ul>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-8662\" src=\"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Fig-1.png\" alt=\"\" width=\"561\" height=\"506\" srcset=\"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Fig-1.png 1402w, https:\/\/gastropedia.pub\/es\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Fig-1-300x271.png 300w, https:\/\/gastropedia.pub\/es\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Fig-1-1024x925.png 1024w, https:\/\/gastropedia.pub\/es\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Fig-1-768x694.png 768w, https:\/\/gastropedia.pub\/es\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Fig-1-1170x1057.png 1170w, https:\/\/gastropedia.pub\/es\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Fig-1-585x528.png 585w\" sizes=\"(max-width: 561px) 100vw, 561px\" \/><figcaption class=\"wp-element-caption\"><strong>Figura 1: Investigaci\u00f3n de la elevaci\u00f3n de las aminotransferasas<br \/>\n<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><img decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-8663\" src=\"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Fig-2.png\" alt=\"\" width=\"492\" height=\"427\" srcset=\"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Fig-2.png 1546w, https:\/\/gastropedia.pub\/es\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Fig-2-300x260.png 300w, https:\/\/gastropedia.pub\/es\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Fig-2-1024x889.png 1024w, https:\/\/gastropedia.pub\/es\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Fig-2-768x667.png 768w, https:\/\/gastropedia.pub\/es\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Fig-2-1536x1333.png 1536w, https:\/\/gastropedia.pub\/es\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Fig-2-1170x1016.png 1170w, https:\/\/gastropedia.pub\/es\/wp-content\/uploads\/2023\/05\/Fig-2-585x508.png 585w\" sizes=\"(max-width: 492px) 100vw, 492px\" \/><figcaption class=\"wp-element-caption\"><strong>Figura 2: Investigaci\u00f3n de elevaci\u00f3n de FA y GGT. <\/strong><br \/>\n<strong><strong>CPRE: colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica<\/strong><br \/>\n<\/strong><\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n<p>Si el diagn\u00f3stico de las alteraciones hep\u00e1ticas sigue siendo inconcluso, se puede considerar una conducta expectante para aumentos discretos de enzimas (hasta dos veces el LSN para aminotransferasas y hasta una vez y media para FA y GGT), con dosificaciones de las pruebas bioqu\u00edmicas y funci\u00f3n hep\u00e1tica cada 6 meses. Sin embargo, si las alteraciones persisten, se debe considerar la biopsia hep\u00e1tica.<\/p>\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Referencias<\/strong><\/h2>\n<ol>\n<li>Newsome PN, Cramb R, et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut 2018; 67:6<\/li>\n<li>Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver enzyme results in asymptomatic patiets. N Engl J Med 2000; 342:1266<\/li>\n<li>Ferraz ML. Testes laboratoriais na investiga\u00e7\u00e3o de doen\u00e7as hep\u00e1ticas. In: Mattos AA, Dantas-Correa EB. Tratado de Hepatologia. Rio de Janeiro:Rubio,2010. p.21-28.<\/li>\n<li>Ioannou GN, Implications of elevated serum alanine aminotransferase levels: think outside de liver. Gastroenterol 2008; 135 (6):1851-1854<\/li>\n<li>Imagen de portada <a href=\"https:\/\/br.freepik.com\/fotos-gratis\/medico-realizando-pesquisas-medicas-em-laboratorio_24236669.htm#query=exames%20laboratoriais&amp;position=5&amp;from_view=search&amp;track=ais\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Freepik<\/a><\/li>\n<\/ol>\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>C\u00f3mo citar este art\u00edculo<\/strong><\/h2>\n<p class=\"has-very-light-gray-to-cyan-bluish-gray-gradient-background has-background\">Medeiros M, Penaloza CSQ. Enfoque de pacientes con alteraciones de pruebas hep\u00e1ticas. Gastropedia 2023, Vol. 1. Disponible en: https:\/\/gastropedia.pub\/es\/gastroenterologia\/abordaje-de-pacientes-con-alteraciones-en-las-enzimas-hepaticas\/<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Las alteraciones de las enzimas hep\u00e1ticas se encuentran a menudo en pacientes asintom\u00e1ticos durante el seguimiento de rutina. 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