{"id":8065,"date":"2023-04-20T06:30:08","date_gmt":"2023-04-20T04:30:08","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/?p=8065"},"modified":"2023-12-29T22:23:11","modified_gmt":"2023-12-29T21:23:11","slug":"ulceras-no-relacionadas-con-helicobacter-pylori-y-antiinflamatorios-aines-como-proceder","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/gastroenterologia\/ulceras-no-relacionadas-con-helicobacter-pylori-y-antiinflamatorios-aines-como-proceder\/","title":{"rendered":"\u00dalceras no relacionadas con Helicobacter pylori y antiinflamatorios (AINEs): \u00bfc\u00f3mo proceder?"},"content":{"rendered":"<p>La infecci\u00f3n por <em>H. pylori<\/em> y el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) son ampliamente aceptados como las principales causas de \u00falcera p\u00e9ptica. Sin embargo, con la erradicaci\u00f3n m\u00e1s efectiva, las mejores condiciones sanitarias y el uso generalizado de antibi\u00f3ticos, la prevalencia de <em>H. pylori<\/em> est\u00e1 disminuyendo y, en consecuencia, hay un aumento en el diagn\u00f3stico de \u00falceras no-<em>H. pylori<\/em>.<\/p>\n<p>La proporci\u00f3n de \u00falceras no-<em>H. pylori<\/em> y no-AINEs\/aspirina var\u00eda bastante (de 2 a 35%) de acuerdo a la \u00e9poca, el pa\u00eds y la metodolog\u00eda de los diferentes estudios:<\/p>\n<ul>\n<li>Un estudio prospectivo multic\u00e9ntrico franc\u00e9s publicado hace 1 d\u00e9cada incluy\u00f3 713 pacientes y concluy\u00f3 que 1 de cada 5 \u00falceras no estaba relacionada ni con <em>H. pylori<\/em> ni con el uso de AINEs\/aspirina.<\/li>\n<li>Un estudio brasile\u00f1o retrospectivo publicado en 2015 (De Carli, DM et al), por su parte, identific\u00f3 que, de 1997 a 2000, el 73,3% de las \u00falceras p\u00e9pticas eran por <em>H. pylori<\/em> positivo, el 3,5% por AINEs, el 12,8% por <em>H. pylori<\/em> + AINEs y el 10,4% idiop\u00e1ticas, mientras que, de 2007 a 2010, esta proporci\u00f3n pas\u00f3, respectivamente, a ser del 46,4%, 13,3%, 19,9% y 20,5%.<\/li>\n<\/ul>\n<p>\u00bfPero cu\u00e1les ser\u00edan las otras posibles etiolog\u00edas para las \u00falceras g\u00e1stricas y duodenales?<\/p>\n<p>Tabla 1: Posibles etiolog\u00edas para \u00falceras g\u00e1stricas y duodenales no asociadas al<em> Helicobacter pylori<\/em> y al uso de AINE<\/p>\n<figure class=\"wp-block-table aligncenter\">\n<div class=\"pcrstb-wrap\"><table>\n<tbody>\n<tr>\n<td><strong>Etiolog\u00eda<\/strong><\/td>\n<td><strong>Comentario<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Neoplasia (Adenocarcinoma, Linfoma, GIST, Leiomiosarcoma)<\/strong><\/td>\n<td>Siempre se debe considerar la posibilidad de malignidad en el caso de \u00falceras g\u00e1stricas (incluso por esta raz\u00f3n siempre debemos biopsiar \u00falceras g\u00e1stricas y siempre realizar un examen para confirmar su cicatrizaci\u00f3n). El adenocarcinoma es el m\u00e1s prevalente (95% de los casos). Las caracter\u00edsticas m\u00e1s sospechosas son: fondo necr\u00f3tico y bordes elevados e irregulares.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>S\u00edndrome de Zollinger-Ellison<\/strong><\/td>\n<td>Secundaria a gastrinoma (\u00fanico o multifocal, localizado en p\u00e1ncreas o delgado). El paciente presenta dolor abdominal + diarrea, con m\u00faltiples \u00falceras generalmente refractarias o recurrentes. Del 25 al 30% de los pacientes que desarrollan gastrinoma presentan neoplasia endocrina m\u00faltiple tipo 1 (NEM1 &#8211; hiperparatiroidismo primario multifocal, tumores de islotes pancre\u00e1ticos y adenomas de hip\u00f3fisis).<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Medicamentos no AINEs (Bifosfonatos, Corticoides, Clopidogrel, inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina, cloruro de potasio)<\/strong><\/td>\n<td>La asociaci\u00f3n aislada de estos medicamentos con enfermedad ulcerosa es controvertida, pero ciertamente presentan acci\u00f3n sin\u00e9rgica con el uso de AINEs<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Infecciones<\/strong><\/td>\n<td>&#8211; Colonizaci\u00f3n duodenal por H. pylori- Helicobacter no-pylori: el m\u00e1s frecuente es el Helicobacter heilmannii- Virus (herpes simple tipo I, Citomegalovirus, EBV): la biopsia ser\u00e1 definitoria para el diagn\u00f3stico.\u00a0&#8211; S\u00edfilis- Tuberculosis<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Mastocitosis sist\u00e9mica<\/strong><\/td>\n<td>Se caracteriza por la infiltraci\u00f3n de mastocitos en muchos tejidos y s\u00edntomas de rubor, prurito, taquicardia, dolor abdominal y diarrea. La dispepsia, las \u00falceras y la duodenitis ocurren en el 30 al 50% de los casos. Se considera que la producci\u00f3n de histamina por los mastocitos resulta en una estimulaci\u00f3n excesiva de la producci\u00f3n de \u00e1cido. La triptasa s\u00e9rica puede estar aumentada. En la biopsia de la \u00falcera, se puede identificar infiltraci\u00f3n de la mucosa por mastocitos.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Isqu\u00e9micas (Enfermedad arterial o venosa \/ Vasculitis)<\/strong><\/td>\n<td>Las \u00falceras isqu\u00e9micas pueden resultar de insuficiencia vascular secundaria a hipotensi\u00f3n, vasculitis o tromboembolismo. Sin embargo, son raras, ya que hay una rica circulaci\u00f3n colateral en la regi\u00f3n. Las biopsias pueden sugerir isquemia y, en caso de sospecha, una angiotomograf\u00eda abdominal puede ayudar.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Uso de drogas<\/strong><\/td>\n<td>La coca\u00edna, el crack y las anfetaminas provocan isquemia tisular por vasoconstricci\u00f3n<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Post-cirug\u00eda<\/strong><\/td>\n<td>Despu\u00e9s de la gastrectom\u00eda subtotal (\u00falcera de borde anastom\u00f3tico). La etiolog\u00eda puede ser multifactorial:- Isquemia local- Tensi\u00f3n anastom\u00f3tica- S\u00edndrome del antro g\u00e1strico retenido: cuando una peque\u00f1a porci\u00f3n de la mucosa antral que contiene c\u00e9lulas G permanece en la porci\u00f3n proximal del duodeno. Esta mucosa del antro g\u00e1strico en el extremo de la asa duodenal es estimulada, entonces, por el ambiente duodenal alcalino a secretar continuamente gastrina.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Enfermedades granulomatosas (Crohn, Sarcoidosis)<\/strong><\/td>\n<td>&#8211; Solo del 0,3% al 5% de los casos de enfermedad de Crohn involucran el tracto gastrointestinal superior.<br \/>\n&#8211; El compromiso gastrointestinal es muy raro en la sarcoidosis, pero cuando ocurre afecta principalmente al est\u00f3mago. La sarcoidosis g\u00e1strica puede presentarse como \u00falcera o como compromiso difuso (similar a la linite pl\u00e1stica).<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Hiperparatiroidismo<\/strong><\/td>\n<td>El calcio estimula la liberaci\u00f3n de gastrina, pero no se tiene certeza sobre la relevancia cl\u00ednica de este efecto.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Gastroenteritis eosinof\u00edlica<\/strong><\/td>\n<td>Es una condici\u00f3n cl\u00ednica rara y heterog\u00e9nea, que puede involucrar cualquier segmento del tracto gastrointestinal. La patog\u00e9nesis a\u00fan no est\u00e1 bien establecida, pero hay asociaci\u00f3n con cuadros at\u00f3picos, como asma, rinitis y eccema. Los ex\u00e1menes de laboratorio presentan eosinofilia en la sangre perif\u00e9rica en el 70 al 80% de los casos y aumento de IgE s\u00e9rico en hasta dos tercios de los pacientes. La identificaci\u00f3n de una densa infiltraci\u00f3n de eosin\u00f3filos en la biopsia es un gran marcador diagn\u00f3stico.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>\u00dalcera de estr\u00e9s<\/strong><\/td>\n<td>\u00dalcera que ocurre debido a la hospitalizaci\u00f3n, principalmente en pacientes en la unidad de cuidados intensivos.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Enfermedades cr\u00f3nicas (Cirrosis, enfermedad renal cr\u00f3nica, diabetes)<\/strong><\/td>\n<td>Estos pacientes generalmente tienen tasas de \u00e9xito de erradicaci\u00f3n de <em>H. pylori<\/em> m\u00e1s bajas y menor eficacia de IBP que aquellos sin enfermedades cr\u00f3nicas<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Radioterapia<\/strong><\/td>\n<td>El est\u00f3mago y el duodeno a veces est\u00e1n involucrados en el campo de radiaci\u00f3n durante el tratamiento de algunos tumores. Las \u00falceras inducidas por radiaci\u00f3n son dif\u00edciles de tratar y generalmente no cicatrizan con agentes anti\u00e1cidos secretorios convencionales, pudiendo ser necesarios procedimientos quir\u00fargicos.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Idiop\u00e1tica<\/strong><\/td>\n<td>&#8211;<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table><\/div>\n<\/figure>\n<h2 class=\"wp-block-heading has-text-align-center\"><strong>\u00bfC\u00f3mo investigar, entonces, la etiolog\u00eda de la \u00falcera?<\/strong><\/h2>\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>1. Confirmar que realmente no hay <em>H. pylori<\/em>:<\/strong><\/h3>\n<p>es necesario asegurarse de que el <em>H. pylori<\/em> se ha buscado de manera adecuada.<strong> Se considera que la principal causa de \u00falcera <em>H. pylori<\/em> negativa es en realidad el error en la detecci\u00f3n del microorganismo. <\/strong>Debemos verificar:<\/p>\n<ul>\n<li>\u00bfSe realiz\u00f3 el examen en contexto de sangrado? Si es as\u00ed, lo ideal es repetirlo. La \u00falcera p\u00e9ptica hemorr\u00e1gica puede producir hasta un 25% de resultados falsos negativos en la prueba de la ureasa;<\/li>\n<li>\u00bfEl paciente suspendi\u00f3 el IBP y los antibi\u00f3ticos antes de la endoscopia? Para fines pr\u00e1cticos, se debe retrasar las pruebas diagn\u00f3sticas de H. pylori durante 4 semanas despu\u00e9s del uso de antibi\u00f3ticos, preparaciones con bismuto, IBP y bloqueadores H2.<\/li>\n<li>\u00bfQu\u00e9 m\u00e9todo se utiliz\u00f3 para la investigaci\u00f3n? Si es posible, es interesante realizar al menos dos pruebas simult\u00e1neas para aumentar la sensibilidad. La investigaci\u00f3n histol\u00f3gica debe incluir al menos dos biopsias de antro y cuerpo.<\/li>\n<\/ul>\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>2. Confirmar que el paciente realmente no utiliz\u00f3 AINEs:<\/strong><\/h3>\n<p><strong>A menudo, el paciente olvida que pudo haber usado o no asocia la clase con el medicamento<\/strong>. Es importante preguntar activamente por los medicamentos (nombrarlos nominalmente) y si no utiliz\u00f3 tratamientos, por ejemplo, para cefalea, artralgia, tratamiento dental o c\u00f3lico menstrual. Las hierbas medicinales chinas, los medicamentos manipulados y los productos de terapias alternativas pueden contener compuestos antiinflamatorios, que no son reconocidos por los pacientes. Tambi\u00e9n se debe verificar el uso de AAS, incluso en bajas dosis.<\/p>\n<p>Si realmente no confirmamos que el <em>H. pylori<\/em> fue negativo y que no hay informe de AINEs, debemos <strong>reforzar algunos puntos importantes en la historia cl\u00ednica<\/strong>:<\/p>\n<ul>\n<li>Uso de otros medicamentos;<\/li>\n<li>Uso de drogas;<\/li>\n<li>Historial de inmunosupresi\u00f3n;<\/li>\n<li>Historial de cirug\u00edas g\u00e1stricas o radiaci\u00f3n;<\/li>\n<li>Historial de comorbilidades, tales como enfermedad de Crohn, sarcoidosis, mastocitosis sist\u00e9mica, NEM 1 (hiperparatiroidismo primario multifocal, tumores de islotes pancre\u00e1ticos y adenomas de hip\u00f3fisis)<\/li>\n<li>S\u00edntomas asociados, principalmente diarrea (que puede estar asociada a enfermedad de Crohn, s\u00edndrome de Zollinger-Ellison o mastocitosis sist\u00e9mica);<\/li>\n<li>Historial familiar de \u00falcera o de NEM 1.<\/li>\n<\/ul>\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><strong>3. Biopsia de la \u00falcera<\/strong><\/h3>\n<p>Aunque a menudo es inespec\u00edfica, la <strong>biopsia de la \u00falcera (principalmente g\u00e1strica) es fundamental para la investigaci\u00f3n de etiolog\u00edas menos usuales<\/strong>. El an\u00e1lisis inmunohistoqu\u00edmico puede aportar informaci\u00f3n adicional importante.<\/p>\n<p><strong>Se deben realizar ex\u00e1menes complementarios adicionales seg\u00fan la sospecha cl\u00ednica<\/strong>, como por ejemplo:<br \/>\n&#8211; Gastrina s\u00e9rica: Si se sospecha de Zollinger-Ellison;<br \/>\n&#8211; PTH y calcio: Investigaci\u00f3n de hiperparatiroidismo;<br \/>\n&#8211; VDRL: Si se sospecha de \u00falcera infecciosa;<br \/>\n&#8211; Triptasa s\u00e9rica: Puede ayudar en la sospecha de mastocitosis sist\u00e9mica.<\/p>\n<p>En pacientes con \u00falcera sin etiolog\u00eda bien establecida, se recomienda <strong>repetir la endoscopia de 8 a 12 semanas despu\u00e9s del tratamiento, con nuevas biopsias si la \u00falcera a\u00fan est\u00e1 presente<\/strong>. Tambi\u00e9n puede ser interesante biopsiar el duodeno para detectar colonizaci\u00f3n duodenal aislada de HP.<\/p>\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Conclusi\u00f3n<\/strong><\/h2>\n<p class=\"has-white-color has-midnight-gradient-background has-text-color has-background has-medium-font-size\">La prueba falsa negativa para <em>H. pylori<\/em> y la falla en detectar el uso de AINEs son probablemente las causas m\u00e1s comunes de \u00falceras que aparentemente no tienen una etiolog\u00eda definida. Una vez que se excluyan estas posibilidades, debemos centrarnos en una anamnesis detallada y en una evaluaci\u00f3n cuidadosa del anatomopatol\u00f3gico.<\/p>\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>Referencias<\/strong><\/h2>\n<ol>\n<li>Chung CS, Chiang TH, Lee YC. Un enfoque sistem\u00e1tico para el diagn\u00f3stico y tratamiento de las \u00falceras p\u00e9pticas idiop\u00e1ticas. Korean J Intern Med 2015;30:559\u201370. doi:10.3904\/kjim.2015.30.5.559.<\/li>\n<li>Kim HU. Enfoques diagn\u00f3sticos y de tratamiento para las \u00falceras p\u00e9pticas refractarias. Clin Endosc 2015;48:285\u201390. doi:10.5946\/ce.2015.48.4.285.<\/li>\n<li>Charpignon C, Lesgourgues B, Pariente A, Nahon S, Pelaquier A, Gatineau-Sailliant G, et al. Enfermedad de \u00falcera p\u00e9ptica: una de cada cinco no est\u00e1 relacionada con Helicobacter pylori ni con la ingesta de aspirina\/AINEs. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:946\u201354. doi:10.1111\/apt.12465.<\/li>\n<li>de Carli DM, Pires RC, Rohde SL, Kavalco CM, Fagundes RB. Diferentes frecuencias de la \u00falcera p\u00e9ptica relacionadas con H. pylori o AINEs. Arq Gastroenterol 2015;52:46\u20139. doi:10.1590\/S0004-28032015000100010.<\/li>\n<li>Lanas A, Chan FKL. Enfermedad de \u00falcera p\u00e9ptica. Lancet 2017;390:613\u201324. doi:10.1016\/S0140-6736(16)32404-7.<\/li>\n<\/ol>\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>C\u00f3mo citar este art\u00edculo<\/strong><\/h2>\n<p class=\"has-background\" style=\"background-color: #abb7c280;\">Lages RB. \u00dalceras no relacionadas con Helicobacter pylori y antiinflamatorios (AINEs): \u00bfc\u00f3mo proceder? Gastropedia 2023, Vol 1. Disponible en: <a href=\"https:\/\/gastropedia.com.br\/?p=5280\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/gastropedia.com.br\/gastroenterologia\/ulceras-nao-relacionadas-a-helicobacter-pylori-e-anti-inflamatorios-aines-como-proceder\/<\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La infecci\u00f3n por H. pylori y el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) son ampliamente aceptados como las principales causas de \u00falcera p\u00e9ptica. 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