{"id":8063,"date":"2024-08-18T23:25:40","date_gmt":"2024-08-18T21:25:40","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/?p=8063"},"modified":"2025-05-10T00:42:33","modified_gmt":"2025-05-09T22:42:33","slug":"metastasis-hepatica-colorrectal-sincronica-como-programar-el-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/cirugia\/metastasis-hepatica-colorrectal-sincronica-como-programar-el-tratamiento\/","title":{"rendered":"Met\u00e1stasis hep\u00e1tica colorrectal sincr\u00f3nica – \u00bfC\u00f3mo programar el tratamiento?"},"content":{"rendered":"

El tumor colorrectal tiene un gran impacto en la salud de la poblaci\u00f3n mundial y, seg\u00fan datos del INCA, ocup\u00f3 el segundo lugar en incidencia en ambos sexos en nuestro pa\u00eds en 2020. Las complicaciones derivadas del tumor colorrectal ocupan el segundo lugar en mortalidad por c\u00e1ncer en el mundo.6<\/sup>\u00a0Al diagn\u00f3stico, alrededor del 20% de estos pacientes ya presentan met\u00e1stasis hep\u00e1ticas.4<\/sup><\/p>\n

Con el avance de los tratamientos oncol\u00f3gicos y una mejor comprensi\u00f3n de la enfermedad, est\u00e1n disponibles un mayor n\u00famero de tratamientos para estos pacientes, incluyendo: cirug\u00eda, quimioterapia, inmunoterapia, radioterapia y tratamientos radiointervencionistas. Aunque los pacientes con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas se consideran en estadio IV, siguen siendo casos susceptibles de tratamiento curativo.<\/p>\n

Ante varias opciones terap\u00e9uticas y con el aumento de la supervivencia, los casos complejos se han vuelto m\u00e1s comunes, lo que nos exige un profundo conocimiento de las diferentes opciones terap\u00e9uticas. Reconociendo esta dificultad, los hospitales oncol\u00f3gicos organizan comit\u00e9s multidisciplinarios especializados que discuten las particularidades de cada paciente con la intenci\u00f3n de obtener los mejores resultados. Son en estas reuniones donde trazamos el plan terap\u00e9utico y el mejor momento para la reevaluaci\u00f3n y actuaci\u00f3n de cada equipo.<\/p>\n

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\"\"<\/figure>\n<\/div>\n

Figura 1<\/strong> \u2013 Realizaci\u00f3n de ablaci\u00f3n por radiofrecuencia guiada por ultrasonograf\u00eda simult\u00e1nea a cirug\u00eda hep\u00e1tica para tratamiento multimodal de met\u00e1stasis de tumor colorrectal<\/p>\n

Ante la importancia epidemiol\u00f3gica del diagn\u00f3stico que se presenta con frecuencia en las consultas y en situaciones de urgencia – donde no siempre tenemos acceso a la opini\u00f3n multidisciplinaria en tiempo h\u00e1bil – este art\u00edculo pretende mostrar los beneficios y desventajas de cada estrategia disponible para ofrecer al paciente con tumor colorrectal y met\u00e1stasis hep\u00e1tica sincr\u00f3nica.<\/p>\n

Los estudios sobre met\u00e1stasis hep\u00e1ticas de tumores colorrectales son numerosos y frecuentemente hay una diferencia regional de terminolog\u00eda en el tema. Este art\u00edculo se aplica a pacientes con met\u00e1stasis hep\u00e1tica ya existente o identificada inmediatamente al estadiaje del tumor primario.<\/p>\n

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\"\"<\/figure>\n<\/div>\n

Figura 2<\/strong> \u2013 Resonancia magn\u00e9tica mostrando met\u00e1stasis hep\u00e1tica (flecha amarilla) sincr\u00f3nica a un adenocarcinoma de colon derecho (flecha azul).<\/p>\n

Pacientes con tumor colorrectal asintom\u00e1ticos y met\u00e1stasis hep\u00e1ticas resecables<\/strong><\/h2>\n

La mayor\u00eda de los especialistas cl\u00ednicos y quir\u00fargicos recomiendan la realizaci\u00f3n de quimioterapia preoperatoria – por alrededor de 02 meses – seguida de tratamiento quir\u00fargico en caso de buena respuesta.1 <\/sup>La cirug\u00eda puede implicar la resecci\u00f3n del tumor primario en asociaci\u00f3n con hepatectom\u00eda siempre que los cirujanos est\u00e9n capacitados para ello y que ambas sean cirug\u00edas de mediana envergadura. Las casu\u00edsticas ya han demostrado una mayor tasa de complicaciones perioperatorias y mortalidad en casos de cirug\u00eda combinada que implican hepatectom\u00edas mayores.2<\/sup><\/p>\n

Tambi\u00e9n se puede realizar la resecci\u00f3n del tumor primario seguida de quimioterapia de intervalo entre las cirug\u00edas; con resecci\u00f3n hep\u00e1tica prevista para despu\u00e9s de aproximadamente 2 a 3 meses. Durante la primera cirug\u00eda se puede realizar la evaluaci\u00f3n de la enfermedad hep\u00e1tica y la confirmaci\u00f3n anatomopatol\u00f3gica de met\u00e1stasis, si es necesario.<\/p>\n

\"\"<\/div>\n

Figura 3<\/strong> \u2013 Ultrasonograf\u00eda laparosc\u00f3pica intraoperatoria. Recurso v\u00e1lido en la identificaci\u00f3n y planificaci\u00f3n intraoperatoria de resecciones hep\u00e1ticas.<\/p>\n

No hubo diferencia en la supervivencia a los 5 a\u00f1os cuando se analizaron las opciones; sin embargo, destacamos que son datos de estudios retrospectivos en los que puede haber habido sesgo de indicaci\u00f3n de cirug\u00eda del primario para pacientes con mejor rendimiento y menor volumen de enfermedad oncol\u00f3gica. Por eso, el consenso entre los centros especializados es indicar la quimioterapia como primer tratamiento.1<\/sup><\/p>\n

Pacientes con tumor colorrectal asintom\u00e1ticos y met\u00e1stasis hep\u00e1ticas irresecables<\/strong><\/h2>\n

Es frecuente que los casos de tumores colorrectales en pacientes con buen rendimiento sean sometidos a cirug\u00eda como primer tratamiento independientemente de la presencia de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas. Sin embargo, se observa que el factor limitante para el posible tratamiento curativo de estos pacientes es la enfermedad sist\u00e9mica manifestada en el h\u00edgado.3<\/sup><\/p>\n

Por lo tanto, se recomienda la realizaci\u00f3n de quimioterapia como primer tratamiento, con reevaluaci\u00f3n de la respuesta despu\u00e9s de 2 meses y programaci\u00f3n de la hepatectom\u00eda, si es factible. En 1996, Bismuth ya demostr\u00f3 una tasa de conversi\u00f3n de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas irresecables a resecables del 16% con impacto en el pron\u00f3stico (tasa de supervivencia del 40% a los 5 a\u00f1os). Resultados m\u00e1s recientes muestran tasas de conversi\u00f3n de hasta el 30%.2<\/sup><\/p>\n

La literatura muestra que el resultado de los pacientes que, al final, fueron sometidos a las dos cirug\u00edas es similar ya sea para los que iniciaron el tratamiento con quimioterapia, ya sea para los que iniciaron con colectom\u00eda. Este dato nos da seguridad para mantener la lesi\u00f3n primaria en tratamiento con quimioterapia y, al mismo tiempo, perseguir la posibilidad de tratamiento quir\u00fargico – simult\u00e1neo o en etapas – de todas las lesiones.1<\/sup><\/p>\n

\"\"<\/div>\n

Figura 4<\/strong> \u2013 Adem\u00e1s de la reducci\u00f3n de las dimensiones despu\u00e9s de la quimioterapia, se observa un cambio de se\u00f1al (aspecto cicatricial) y una mejor delimitaci\u00f3n de los l\u00edmites de la lesi\u00f3n; factores que favorecen el procedimiento quir\u00fargico<\/p>\n

Pacientes con tumor colorrectal sintom\u00e1tico y met\u00e1stasis hep\u00e1ticas<\/strong><\/h2>\n

Se estima que alrededor del 20% de los casos de tumor colorrectal tienen su diagn\u00f3stico y tratamiento iniciados en urgencias.5<\/sup> En este contexto, es importante destacar el impacto del estadiaje completo frente a la sospecha cl\u00ednica de tumor colorrectal. Si es seguro para el paciente, la realizaci\u00f3n de tomograf\u00eda de abdomen y t\u00f3rax con contraste y la dosificaci\u00f3n de ant\u00edgeno carcinoembrionario antes de una posible resecci\u00f3n del tumor primario ser\u00e1n fundamentales durante la planificaci\u00f3n terap\u00e9utica oncol\u00f3gica.<\/p>\n

Las principales complicaciones que llevan al paciente con tumor colorrectal a urgencias son la obstrucci\u00f3n intestinal, la perforaci\u00f3n o el sangrado. Aunque estemos ante un paciente metast\u00e1sico, debemos considerar al paciente como potencialmente tratable y, por lo tanto, ofrecer una cirug\u00eda con principios oncol\u00f3gicos o una derivaci\u00f3n que permita aplazar el tratamiento con intenciones curativas.1<\/sup><\/p>\n

Hay consenso entre los especialistas de que durante el contexto sintom\u00e1tico con obstrucci\u00f3n o perforaci\u00f3n no hay espacio para involucrar ninguna abordaje de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas.1<\/sup><\/p>\n

El sangrado en el tumor colorrectal raramente requiere cirug\u00eda de urgencia. En general, el sangrado puede ser resuelto con terapia transfusional seguida de quimioterapia precoz con buena respuesta. Una vez resuelto el sangrado, estos pacientes pueden ser manejados de acuerdo con las estrategias anteriores.<\/p>\n

Las diferentes estrategias de tratamiento quir\u00fargico<\/strong><\/h2>\n
    \n
  • Tradicional<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n

    La estrategia de la abordaje tradicional consiste en la realizaci\u00f3n de colectom\u00eda como primer tratamiento, seguida de quimioterapia y cirug\u00eda hep\u00e1tica en 2-3 meses.2<\/sup>\u00a0Por un lado, este camino es m\u00e1s seguro con la reducci\u00f3n del riesgo de complicaciones del tumor primario. Por otro lado, es importante prestar atenci\u00f3n al riesgo de complicaci\u00f3n durante la cirug\u00eda de resecci\u00f3n del primario que puede, y muchas veces supera, el riesgo de intercurrencias en caso de mantenerlo bajo tratamiento quimioter\u00e1pico.<\/p>\n

    Una complicaci\u00f3n perioperatoria retrasar\u00e1 el tratamiento de las met\u00e1stasis sist\u00e9micas del paciente que es lo que, de hecho, definir\u00e1 su pron\u00f3stico. Por eso, en casos de lesi\u00f3n hep\u00e1tica irresecable considerar fuertemente inicio con quimioterapia que podr\u00e1 proporcionar la oportunidad de un tratamiento completo.1<\/sup><\/p>\n

      \n
    • Cirug\u00eda simult\u00e1nea<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n

      Hay claros beneficios de ofrecer un tratamiento combinado durante solo un acto quir\u00fargico. Ser sometido a un solo acto anest\u00e9sico y un menor tiempo de hospitalizaci\u00f3n es una posibilidad atractiva para el cirujano y para el paciente. Sin embargo, el tiempo quir\u00fargico prolongado y un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias son desventajas ya demostradas y que, cuando ocurren, anulan estos beneficios.<\/p>\n

      Actualmente, la resecci\u00f3n combinada est\u00e1 reservada para casos de colectom\u00eda simple y hepatectom\u00edas menores que pueden realizarse en el mismo tiempo quir\u00fargico por abordaje convencional o videolaparosc\u00f3pica. La incisi\u00f3n subcostal derecha de la hepatectom\u00eda permite la realizaci\u00f3n de colectom\u00eda derecha oncol\u00f3gica, siendo esta la indicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente. Para casos de colectom\u00eda izquierda, la abordaje laparosc\u00f3pica con resecci\u00f3n de n\u00f3dulos menores y perif\u00e9ricos es la m\u00e1s empleada.<\/p>\n

      Ya se ha demostrado una mayor mortalidad y morbilidad en la asociaci\u00f3n de colectom\u00edas oncol\u00f3gicas de gran envergadura (abordaje de mesorrecto o multiviscerales) y\/o hepatectom\u00edas mayores (resecci\u00f3n de m\u00e1s de 3 segmentos); sugiriendo los l\u00edmites de este tipo de estrategia.5<\/sup><\/p>\n

      \"\"<\/div>\n
      \n

      Figura 5<\/strong> \u2013 El abordaje simultaneo de tumor primario (colon derecho) y metastasis hepatica.<\/p>\n<\/div>\n

        \n
      • H\u00edgado primero o Abordaje inverso<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n

        Cada vez m\u00e1s utilizado y reservado para casos en los que el tratamiento oncol\u00f3gico completo depender\u00e1 de una resecci\u00f3n hep\u00e1tica importante y\/o de la respuesta de las lesiones a la quimioterapia.<\/p>\n

        Ampliamente aplicado en casos de tumores rectales medios\/bajos en los que se realizar\u00e1 quimioterapia y radioterapia neoadyuvante. En este intervalo es posible iniciar el tratamiento de la enfermedad hep\u00e1tica durante todo el tiempo de respuesta del primario a la quimiorradioterapia.1<\/sup><\/p>\n

        La desventaja de esta estrategia es la atenci\u00f3n y seguimiento de los s\u00edntomas del tumor primario o de sus complicaciones, como obstrucci\u00f3n y perforaci\u00f3n intestinal. Los estudios muestran que la incidencia de estas complicaciones locales en pacientes asintom\u00e1ticos sometidos a quimioterapia es baja, pero no nula.7<\/sup><\/p>\n

        Refer\u00eancias<\/strong><\/h2>\n
          \n
        1. Adam, R.\u00a0et al.<\/em>\u00a0Managing synchronous liver metastases from colorectal cancer\u202f: A multidisciplinary international consensus. 41, 729\u2013741 (2022).<\/li>\n
        2. Lillemoe, H. A. & Vauthey, J. Surgical approach to synchronous colorectal liver metastases\u202f: staged , combined , or reverse strategy. 9, 25\u201334 (2020).<\/li>\n
        3. Siriwardena, A. K., Mason, J. M., Mullamitha, S. & Hancock, H. C. Management of colorectal cancer presenting with synchronous liver metastases.\u00a0Nat. Publ. Gr.<\/em>\u00a011, 446\u2013459 (2014).Borner MM. Neoadjuvant chemotherapy for unresectable liver metastases of colorectal cancer\u2013too good to be true?.\u00a0Ann Oncol<\/em>. 10(6):623-626. (1999)<\/li>\n
        4. Reddy SK, Pawlik TM, Zorzi D, et al. Simultaneous resections of colorectal cancer and synchronous liver metastases: A multi-institutional analysis. Ann Surg Oncol. 14:3481-91 (2007)<\/li>\n
        5. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries.\u00a0CA Cancer J Clin<\/em>. 71(3):209-249. (2021)<\/li>\n
        6. Tebbutt NC, Norman AR, Cunningham D, et al. Intestinal complications after chemotherapy for patients with unresected primary colorectal cancer and synchronous metastases.\u00a0Gut<\/em>. 52(4):568-573 (2003)<\/li>\n<\/ol>\n

          C\u00f3mo citar este art\u00edculo<\/strong><\/h2>\n

          Magalh\u00e3es DP, Penaloza CSQ. Met\u00e1stase hep\u00e1tica colorretal sincr\u00f4nica \u2013 Como programar o tratamento? Gastropedia 2023, Vol 1. Dispon\u00edvel em: https:\/\/gastropedia.pub\/es\/operacione\/metastasis-hepatica-colorrectal-sincronica-como-programar-el-tratamiento\/<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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