En los \u00faltimos 50 a\u00f1os, el tratamiento quir\u00fargico de la enfermedad de Crohn se basaba en la premisa de que no era necesario hacer la resecci\u00f3n del mesenterio, como en el c\u00e1ncer. Esto se debe a que el mesenterio, en los pacientes con Crohn, es extremadamente grueso y vascularizado, de manera que su secci\u00f3n aumenta considerablemente el sangrado intraoperatorio.<\/p>\n
Sin embargo, esta conducta comenz\u00f3 a ser cuestionada despu\u00e9s de una publicaci\u00f3n de Coffey et al. en 2018. En este estudio retrospectivo, se concluy\u00f3 que la inclusi\u00f3n del mesenterio en la resecci\u00f3n ileoc\u00f3lica en la enfermedad de Crohn se asoci\u00f3 con una reducci\u00f3n de la recurrencia con necesidad de reoperaci\u00f3n (p=0,003). Este estudio tambi\u00e9n mostr\u00f3, en las piezas resecadas, la correlaci\u00f3n de las \u00e1reas de engrosamiento mesent\u00e9rico con fat wrapping<\/em> (tejido adiposo subseroso \u201cempaquetado\u201d alrededor de la superficie libre – antimesent\u00e9rica- del intestino) a la enfermedad luminal (p=0,001) y que el fat wrapping<\/em> fue un factor de riesgo independiente para la recurrencia con necesidad quir\u00fargica (p=0,003).<\/p>\n Pero, \u00bfson definitivas estas conclusiones? \u00bfAhora debemos cambiar la forma de operar Crohn y ya no necesitamos discutir m\u00e1s sobre este tema?<\/strong><\/p>\n Al analizar m\u00e1s a fondo el estudio, adem\u00e1s de la limitaci\u00f3n de ser retrospectivo, hay dos poblaciones muy diferentes entre s\u00ed. La primera, operada de 2004 a 2010, de la forma convencional, con la mayor\u00eda de los pacientes con enfermedad no fistulizante y no estenosante. La segunda, operada con resecci\u00f3n del mesenterio a partir de 2010, con la mayor\u00eda de los pacientes con enfermedad fistulizante o estenosante. Otro problema del estudio es que no se presentaron los criterios para la indicaci\u00f3n de cirug\u00eda para las recidivas. Adem\u00e1s, en la poblaci\u00f3n de la cirug\u00eda conservadora, hubo una predominancia de m\u00e1rgenes comprometidos microsc\u00f3picamente (79% x 16%). Hoy ya tenemos varios estudios que demuestran que esto aumenta el riesgo de recurrencia quir\u00fargica en la enfermedad de Crohn.<\/p>\n Los autores se\u00f1alan la necesidad de estudios prospectivos aleatorizados para la confirmaci\u00f3n de los resultados y el cambio de conducta. Actualmente, hay siete estudios aleatorizados en curso en todo el mundo, dos de los cuales ya han finalizado, pero a\u00fan no se tienen los resultados.<\/p>\n Hay algunos otros aspectos en la cirug\u00eda de Crohn que van en contra de los hallazgos sobre la resecci\u00f3n del mesenterio, como, por ejemplo, las estenoplastias. En estas t\u00e9cnicas, no hay ning\u00fan tipo de resecci\u00f3n mesent\u00e9rica y los resultados en las series publicadas no son malos.<\/p>\n Otra t\u00e9cnica, bastante comentada recientemente, es la anastomosis Kono-S, una nueva forma de hacer anastomosis ileoc\u00f3lica que tambi\u00e9n se demostr\u00f3 que reduce la recurrencia postoperatoria. En la descripci\u00f3n de la t\u00e9cnica, se destaca la preservaci\u00f3n del meso del \u00e1rea resecada como una forma de mejorar la vascularizaci\u00f3n local y evitar resecciones extensas.<\/p>\n En una brillante conferencia del franc\u00e9s Prof. Yves Panis, concluy\u00f3 que el “cirujano moderno” puede asociar las dos t\u00e9cnicas, como se describe en una publicaci\u00f3n de 2022 de la Cleveland Clinic. Por ahora, a\u00fan no tenemos evidencias que respalden el cambio de conducta para asumir alguna de las t\u00e9cnicas, pero ambas son seguras y reproducibles.<\/p>\n Cuando cambiamos el enfoque al recto, durante muchos a\u00f1os se evit\u00f3 hacer la excisi\u00f3n total del mesorrecto (ETM) en los pacientes con Crohn por el riesgo de dejar un hueco p\u00e9lvico que pudiera ser fuente de sangrado con formaci\u00f3n de hematomas y abscesos. Pero, en 2019, un estudio de \u00c1msterdam comparando pacientes que fueron sometidos a proctectom\u00eda por enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa con o sin ETM, mostr\u00f3 que los pacientes con Crohn, y no con colitis, que tuvieron el mesorrecto resecado tuvieron menos complicaciones perineales tempranas y tard\u00edas y menor tiempo para la cicatrizaci\u00f3n del perineo. El estudio mostr\u00f3 que, solo en los pacientes con Crohn, el tejido mesorrectal, pero no el omental, conten\u00eda un n\u00famero aumentado de macr\u00f3fagos CD14+ productores de factor de necrosis tumoral ?, con menos expresi\u00f3n del marcador de cicatrizaci\u00f3n de heridas CD206.<\/p>\nPero, entonces, \u00bfqu\u00e9 t\u00e9cnica debemos elegir a la hora de hacer una resecci\u00f3n ileocecal en la enfermedad de Crohn?<\/strong><\/h2>\n
En conclusi\u00f3n:<\/strong><\/h2>\n
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<\/h2>\nReferencias<\/strong><\/h2>\n
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C\u00f3mo citar este art\u00edculo<\/strong><\/h2>\n