{"id":8050,"date":"2023-07-27T06:30:15","date_gmt":"2023-07-27T04:30:15","guid":{"rendered":"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/?p=8050"},"modified":"2023-12-29T19:40:34","modified_gmt":"2023-12-29T18:40:34","slug":"neoplasia-periampular-con-metastasis-hepatica-aislada-que-harias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/gastropedia.pub\/es\/cirugia\/neoplasia-periampular-con-metastasis-hepatica-aislada-que-harias\/","title":{"rendered":"Neoplasia periampular con met\u00e1stasis hep\u00e1tica aislada: \u00bfqu\u00e9 har\u00edas?"},"content":{"rendered":"

Atender y cuidar a un paciente oncol\u00f3gico debe ir m\u00e1s all\u00e1 del conocimiento de alta complejidad y basado en evidencias que se actualizan cada d\u00eda. Se espera una s\u00f3lida relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente con manejo de expectativas y mucha confianza.<\/p>\n

La situaci\u00f3n que deseo plantear aqu\u00ed es la de un paciente con s\u00edndrome colest\u00e1sico debido a una neoplasia maligna periampular no biopsiada. Presentaba un estado muy bueno<\/strong>, un atleta totalmente independiente para las actividades diarias y con poca p\u00e9rdida de peso incluso en presencia de los s\u00edntomas de intolerancia alimentaria.<\/p>\n

No cumpliendo criterios para neoadyuvancia (borderline)1<\/sup> y sin evidencias de lesiones metast\u00e1sicas en el estadio realizado, se opt\u00f3 por una resecci\u00f3n como primer tratamiento (upfront) que se dio alrededor de 1 mes despu\u00e9s del primer contacto con el cirujano.<\/p>\n

Expongo la foto del intraoperatorio:<\/p>\n

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Figura 1:<\/strong> Paciente con serosas ictericias, h\u00edgado en buen aspecto con lesi\u00f3n \u00fanica, en segmento lateral izquierdo.<\/figcaption><\/figure>\n<\/div>\n

La lesi\u00f3n subcentim\u00e9trica destacada fue resecada y enviada para biopsia de congelaci\u00f3n. El hallazgo fue de neoplasia maligna<\/strong> en la muestra enviada.<\/p>\n

Existen varios factores en este momento de decisi\u00f3n que nos inducen a continuar con la cirug\u00eda: la falibilidad de la congelaci\u00f3n intraoperatoria, el hecho de que este paciente – a excepci\u00f3n de la mayor\u00eda de los casos atendidos en este contexto – est\u00e9 tan f\u00edsica y nutricionalmente apto para la cirug\u00eda, la confianza y optimismo transmitido en consulta para el paciente y la familia ante la precocidad del tratamiento quir\u00fargico, la experiencia de casos anteriores que fueron “exitosos”.<\/p>\n

Por esta raz\u00f3n comparto los siguientes estudios que tuvieron como objetivo definir el verdadero pron\u00f3stico de este paciente.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 dicen los estudios?<\/strong><\/h2>\n

En el primero2<\/sup> se analizaron retrospectivamente pacientes sometidos a pancreatectom\u00edas asociadas a resecciones de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas en un centro internacionalmente reconocido.<\/p>\n

El tama\u00f1o de la muestra (22 pacientes) es criticable y probablemente es consecuencia de la alta selecci\u00f3n de pacientes. Esta selecci\u00f3n tambi\u00e9n se comprueba en los detalles de la muestra: tama\u00f1o medio de la met\u00e1stasis (0.6 cm), las resecciones hep\u00e1ticas fueron en su mayor\u00eda nodulectom\u00edas. Adem\u00e1s, todos los casos fueron similares al nuestro, un hallazgo incidental intraoperatorio.<\/p>\n

Para control se designaron dos grupos: 1 – resecci\u00f3n convencional con el mismo sitio primario sin asociaci\u00f3n a met\u00e1stasis hep\u00e1tica y 2 – cirug\u00eda paliativa realizada ante la met\u00e1stasis hep\u00e1tica (derivaci\u00f3n biliodigestiva + alimentar). La comparaci\u00f3n mostr\u00f3 resultados interesantes, pero no inesperados: a un costo<\/strong> de mayor tasa de complicaciones, sangrado y tiempo de internaci\u00f3n no hubo beneficio<\/strong> en la supervivencia de estos pacientes a largo plazo comparados con la cirug\u00eda paliativa. Vale la pena destacar que, a ejemplo de nuestra situaci\u00f3n, estamos comparando un grupo seleccionado por el optimismo, por la expectativa de mejor evoluci\u00f3n frente a lo habitual.<\/p>\n

Destaco, adem\u00e1s, esta revisi\u00f3n sistem\u00e1tica3<\/sup> m\u00e1s reciente que muestra una supervivencia similar entre los pacientes que realizaron la cirug\u00eda combinada en el contexto propuesto y los pacientes remitidos a quimioterapia paliativa despu\u00e9s de la detecci\u00f3n de met\u00e1stasis en el estadio (no sometidos a cirug\u00eda). En pacientes seleccionados, despu\u00e9s de la quimioterapia y el control sist\u00e9mico, la supervivencia proporcionada por la misma cirug\u00eda fue de 3 a 4 veces mayor.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/h2>\n

Como se ha visto, no nos faltan ejemplos de que en pocos pacientes la cirug\u00eda pensada inicialmente (resecci\u00f3n de met\u00e1stasis hep\u00e1tica + duodenopancreatectom\u00eda) puede aportar beneficios en la supervivencia4<\/sup>. Sin embargo, en el momento de la cirug\u00eda, este individuo a\u00fan no ha pasado por esa selecci\u00f3n del tratamiento sist\u00e9mico y, por lo tanto, a\u00fan no sabemos si \u00e9l es – o mejor – ser\u00e1 uno de esos casos. Por eso, ese d\u00eda, procedimos con la derivaci\u00f3n biliodigestiva – solucionando as\u00ed la obstrucci\u00f3n biliar – asociada a la derivaci\u00f3n alimentaria debido a los s\u00edntomas alimentarios alegados.<\/p>\n

Para aquellos que optar\u00edan por continuar con el procedimiento, les invito a reflexionar: por m\u00e1s optimista que sea nuestra expectativa, nuestra intenci\u00f3n y actitud siguen estando sujetas a los datos y estad\u00edsticas. Nuestra funci\u00f3n principal durante el viaje de nuestro paciente es aconsejarle que tome el camino m\u00e1s ventajoso y no solo esperar el mejor resultado.<\/p>\n

Despu\u00e9s de todo, existen cirug\u00edas menos arriesgadas que alivian los s\u00edntomas y proporcionan un tratamiento sist\u00e9mico sin complicaciones para nuestro paciente. De esta manera, a la luz del conocimiento actual, permanecer\u00e1 con una mayor calidad de vida y durante m\u00e1s tiempo fuera del entorno hospitalario. Recordando que el tratamiento definitivo seguir\u00e1 siendo una opci\u00f3n si se demuestra adecuado a lo largo de su evoluci\u00f3n.<\/p>\n

\nSaber m\u00e1s sobre las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas. Haz clic aqu\u00ed<\/summary>\n
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Met\u00e1stasis hep\u00e1tica colorrectal sincr\u00f3nica – \u00bfC\u00f3mo programar el tratamiento?<\/a><\/p><\/blockquote>\n