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La manometría anorrectal es un examen utilizado para evaluar la función del recto y el aparato esfinteriano. Su utilidad es principalmente valorada en pacientes que presentan trastornos funcionales, como el estreñimiento intestinal y la incontinencia fecal, ayudando en el manejo de estos pacientes. En este artículo aprenderemos sobre los conceptos, las principales indicaciones y la técnica de realización.

Introducción

El suelo pélvico es una estructura muscular peculiar, con una función importante en el mantenimiento de la continencia anal e influencia en la defecación, siendo que su disfunción, ya sea por motivos funcionales, anatómicos y/o neurológicos, resulta en morbilidades con un impacto social, emocional, psicológico y económico significativo. Se consideran anormalidades del suelo pélvico la incontinencia urinaria, el prolapso de órganos pélvicos, la incontinencia anal, la disfunción evacuatoria y los trastornos sexuales, entre otros.

Los trastornos de la evacuación, ya sea la incontinencia fecal (IF) o la constipación intestinal crónica (CIC), representan alteraciones del suelo pélvico bastante frecuentes en la población en general, más comúnmente en aquellos con factores de riesgo, es decir, ancianos, mujeres con antecedentes obstétricos, comorbilidades (como esclerodermia, hipotiroidismo, diabetes mellitus), antecedentes de radioterapia pélvica, pacientes postrados o con déficits de locomoción, historia de cirugías orificiales, uso crónico de analgésicos, opioides y medicamentos psiquiátricos, entre otros.

La incontinencia fecal presenta una incidencia bastante variable y depende fundamentalmente de la edad de la población de estudio, de tal forma que la incidencia oscila entre 1,4 a 18%, con una media general de 2 a 8,4%. Por otro lado, la constipación intestinal crónica (CIC) es uno de los trastornos gastrointestinales funcionales más comunes con una alta prevalencia en la población, afectando al 16% de los adultos y hasta al 33% de aquellos mayores de 60 años de edad, más específicamente al sexo femenino con una prevalencia de 2 a 3:1 en comparación con el sexo masculino.

La manometría anorrectal puede ayudar al médico asistente, ya sea el gastroenterólogo, el cirujano del aparato digestivo, el coloproctólogo o de otra especialidad médica a entender mejor el trastorno que se está evaluando y ayudar en su manejo. A continuación discutiremos sobre las indicaciones, conceptos y técnicas de la manometría anorrectal.

Indicaciones

La manometría anorrectal (MNAR) puede ser indicada principalmente para los casos de:

incontinencia fecal (IF);
constipación intestinal;
disinergia del suelo pélvico;
prolapso de órganos pélvicos: rectocele, enterocele, prolapso mucoso, procidencia rectal y cistocele;
dolor pélvico crónico: endometriosis, proctalgia fugaz;
preoperatorio de cirugías orificiales y reconstrucción del tránsito intestinal;
postoperatorio de cirugía colorrectal, especialmente en pacientes con el síndrome de resección anterior del recto.

Técnica para ejecución

Aproximadamente 2-3 horas antes del examen se indica la preparación intestinal retrógrada con un frasco de phosphoenema® o dos de Minilax® (enemas evacuatorios). No es necesario restricción alimentaria. En el momento del examen, se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo con las extremidades inferiores semi-flexionadas (posición de Simms) y posteriormente se realiza la inspección anal seguida por el tacto rectal con el objetivo de:

evaluar si hay exceso de heces en la ampolla rectal;
medir de forma subjetiva el tono de los esfínteres interno y externo del ano, respectivamente durante el reposo y la contracción anal;
evaluar la relajación del músculo puborrectal y la fuerza de propulsión rectal;

Además, el tacto rectal tiene como finalidad final guiar la adecuada y cuidadosa inserción del catéter de manometría anorrectal.

Parámetros evaluados

Los siguientes datos son evaluados durante la MNAR:

Presión de reposo: proporcionada fundamentalmente por la acción del músculo esfínter anal interno (EAI – valores en mmHg);
Longitud del canal anal funcional: normalmente entre 2-3 cm en mujeres y un poco más largo en hombres;
Presión de contracción: acción ejecutada por la musculatura estriada anorrectal, es decir, por el esfínter anal externo (EAE) y el músculo puborrectal (PR – valores en mmHg);
Acción de la musculatura esfinteriana durante la maniobra de Valsalva o esfuerzo evacuatorio para observar el adecuado relajamiento de la misma o signos sugestivos de contracción paradójica del músculo PR, también descrita como disineria del suelo pélvico;
Capacidad de sostenimiento de la contracción: corresponde al índice de fatiga durante 30 segundos de la musculatura estriada anorrectal con medición en porcentaje y en tiempo de duración;
Reflejo inhibitorio rectoanal: demuestra el relajamiento del EAI ante la estimulación de los receptores nerviosos en el anillo anorrectal a partir de la insuflación escalonada de aire en el balón, posicionado en la extremidad distal del catéter de la manometría (pudiendo ser positivo, negativo o indeterminado);
Sensibilidad y capacidad del recto: medición hecha con la instilación de agua en el interior de este mismo balón (valores medidos en ml);
Índice de asimetría esfinteriana en reposo y en la contracción: mide la simetría del complejo esfinteriano anorrectal en su circunferencia, en porcentaje.

Después de obtener estos datos, se recomienda realizar la prueba de expulsión del balón rectal, principalmente en pacientes con cuadro clínico de constipación intestinal y en aquellos con signos manométricos sugestivos de contracción paradójica del músculo puborrectal en la MNAR.

Para ello, se deja alrededor de 50 a 60 ml de agua en el interior del balón rectal con la sonda posicionada justo por encima del anillo anorrectal y se le pide al paciente, principalmente en posición sentada en el inodoro, que elimine el balón, simulando una evacuación. Se considera la prueba negativa si hay eliminación en hasta tres intentos con un tiempo máximo de 60 segundos cada uno. Si no hay eliminación del balón que contiene agua después de 3 intentos, la prueba es positiva, pudiendo corroborar con disineria del suelo pélvico.

Convencional x Alta resolución

La MNAR convencional tuvo, en nuestro medio, su diseminación y metodología de ejecución a partir de 1993. Para ello, se utiliza una sonda con ocho orificios radiales ubicados en su extremidad y por donde las presiones esfinterianas son medidas a través de la resistencia ofrecida al flujo de agua a 0,3-0,5 ml/minuto/canal. Para su ejecución se inserta la sonda hasta 6 cm del borde anal y se tracciona el catéter a cada centímetro de manera estacionaria.

Por otro lado, los aparatos más recientes de MNAR, conocidos como de alta resolución, presentan 24 o 36 canales, distribuidos radialmente y de manera escalonada de 1 a 6 cm de la extremidad del catéter. Para su realización se inserta la sonda a 6 cm del borde anal, dejándola estática con mediciones sucesivas de los datos mencionados anteriormente, siguiendo un protocolo específico conocido como Protocolo de Londres, que ha estandarizado mejor la MNAR de alta resolución en relación a la convencional.

Esta nueva tecnología de realización de MNAR presenta como principales ventajas:

gráficos con mejor visualización espacial;
menor incomodidad para el paciente, especialmente aquellos con cuadro de dolor anal, como la fisura crónica;
mejor estandarización técnica;
menor necesidad de participación del técnico de enfermería que asiste el examen;

Sin embargo, a pesar de estas ventajas y de una mayor actuación del sistema tecnológico en la confección de los informes, ninguna de las técnicas disponibles sustituye la importancia de la correcta ejecución e interpretación de los datos por el médico que realiza el examen.

Conclusión

El examen de manometría anorrectal, ya sea convencional o de alta resolución, es un recurso propedéutico importante en el abordaje de pacientes con trastornos del suelo pélvico, especialmente en la incontinencia anal y el estreñimiento intestinal refractario, pudiendo también ser empleado método en el preoperatorio de cirugías colorrectales y/o orificiales en situaciones específicas.

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Cómo citar este artículo

Pinto RA, Neto IJFC, Marques CFS. Manometría Anorrectal: conceptos, indicaciones y técnica Gastropedia 2023, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.com.br/cirurgia/manometria-anorretal-conceitos-indicaciones-e-tecnica