Úlceras no relacionadas con Helicobacter pylori y antiinflamatorios (AINEs): ¿cómo proceder?

124

La infección por H. pylori y el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) son ampliamente aceptados como las principales causas de úlcera péptica. Sin embargo, con la erradicación más efectiva, las mejores condiciones sanitarias y el uso generalizado de antibióticos, la prevalencia de H. pylori está disminuyendo y, en consecuencia, hay un aumento en el diagnóstico de úlceras no-H. pylori.

La proporción de úlceras no-H. pylori y no-AINEs/aspirina varía bastante (de 2 a 35%) de acuerdo a la época, el país y la metodología de los diferentes estudios:

• Un estudio prospectivo multicéntrico francés publicado hace 1 década incluyó 713 pacientes y concluyó que 1 de cada 5 úlceras no estaba relacionada ni con H. pylori ni con el uso de AINEs/aspirina.
• Un estudio brasileño retrospectivo publicado en 2015 (De Carli, DM et al), por su parte, identificó que, de 1997 a 2000, el 73,3% de las úlceras pépticas eran por H. pylori positivo, el 3,5% por AINEs, el 12,8% por H. pylori + AINEs y el 10,4% idiopáticas, mientras que, de 2007 a 2010, esta proporción pasó, respectivamente, a ser del 46,4%, 13,3%, 19,9% y 20,5%.

¿Pero cuáles serían las otras posibles etiologías para las úlceras gástricas y duodenales?

Tabla 1: Posibles etiologías para úlceras gástricas y duodenales no asociadas al Helicobacter pylori y al uso de AINE

Etiología	Comentario
Neoplasia (Adenocarcinoma, Linfoma, GIST, Leiomiosarcoma)	Siempre se debe considerar la posibilidad de malignidad en el caso de úlceras gástricas (incluso por esta razón siempre debemos biopsiar úlceras gástricas y siempre realizar un examen para confirmar su cicatrización). El adenocarcinoma es el más prevalente (95% de los casos). Las características más sospechosas son: fondo necrótico y bordes elevados e irregulares.
Síndrome de Zollinger-Ellison	Secundaria a gastrinoma (único o multifocal, localizado en páncreas o delgado). El paciente presenta dolor abdominal + diarrea, con múltiples úlceras generalmente refractarias o recurrentes. Del 25 al 30% de los pacientes que desarrollan gastrinoma presentan neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM1 – hiperparatiroidismo primario multifocal, tumores de islotes pancreáticos y adenomas de hipófisis).
Medicamentos no AINEs (Bifosfonatos, Corticoides, Clopidogrel, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, cloruro de potasio)	La asociación aislada de estos medicamentos con enfermedad ulcerosa es controvertida, pero ciertamente presentan acción sinérgica con el uso de AINEs
Infecciones	– Colonización duodenal por H. pylori- Helicobacter no-pylori: el más frecuente es el Helicobacter heilmannii- Virus (herpes simple tipo I, Citomegalovirus, EBV): la biopsia será definitoria para el diagnóstico. – Sífilis- Tuberculosis
Mastocitosis sistémica	Se caracteriza por la infiltración de mastocitos en muchos tejidos y síntomas de rubor, prurito, taquicardia, dolor abdominal y diarrea. La dispepsia, las úlceras y la duodenitis ocurren en el 30 al 50% de los casos. Se considera que la producción de histamina por los mastocitos resulta en una estimulación excesiva de la producción de ácido. La triptasa sérica puede estar aumentada. En la biopsia de la úlcera, se puede identificar infiltración de la mucosa por mastocitos.
Isquémicas (Enfermedad arterial o venosa / Vasculitis)	Las úlceras isquémicas pueden resultar de insuficiencia vascular secundaria a hipotensión, vasculitis o tromboembolismo. Sin embargo, son raras, ya que hay una rica circulación colateral en la región. Las biopsias pueden sugerir isquemia y, en caso de sospecha, una angiotomografía abdominal puede ayudar.
Uso de drogas	La cocaína, el crack y las anfetaminas provocan isquemia tisular por vasoconstricción
Post-cirugía	Después de la gastrectomía subtotal (úlcera de borde anastomótico). La etiología puede ser multifactorial:- Isquemia local- Tensión anastomótica- Síndrome del antro gástrico retenido: cuando una pequeña porción de la mucosa antral que contiene células G permanece en la porción proximal del duodeno. Esta mucosa del antro gástrico en el extremo de la asa duodenal es estimulada, entonces, por el ambiente duodenal alcalino a secretar continuamente gastrina.
Enfermedades granulomatosas (Crohn, Sarcoidosis)	– Solo del 0,3% al 5% de los casos de enfermedad de Crohn involucran el tracto gastrointestinal superior. – El compromiso gastrointestinal es muy raro en la sarcoidosis, pero cuando ocurre afecta principalmente al estómago. La sarcoidosis gástrica puede presentarse como úlcera o como compromiso difuso (similar a la linite plástica).
Hiperparatiroidismo	El calcio estimula la liberación de gastrina, pero no se tiene certeza sobre la relevancia clínica de este efecto.
Gastroenteritis eosinofílica	Es una condición clínica rara y heterogénea, que puede involucrar cualquier segmento del tracto gastrointestinal. La patogénesis aún no está bien establecida, pero hay asociación con cuadros atópicos, como asma, rinitis y eccema. Los exámenes de laboratorio presentan eosinofilia en la sangre periférica en el 70 al 80% de los casos y aumento de IgE sérico en hasta dos tercios de los pacientes. La identificación de una densa infiltración de eosinófilos en la biopsia es un gran marcador diagnóstico.
Úlcera de estrés	Úlcera que ocurre debido a la hospitalización, principalmente en pacientes en la unidad de cuidados intensivos.
Enfermedades crónicas (Cirrosis, enfermedad renal crónica, diabetes)	Estos pacientes generalmente tienen tasas de éxito de erradicación de H. pylori más bajas y menor eficacia de IBP que aquellos sin enfermedades crónicas
Radioterapia	El estómago y el duodeno a veces están involucrados en el campo de radiación durante el tratamiento de algunos tumores. Las úlceras inducidas por radiación son difíciles de tratar y generalmente no cicatrizan con agentes antiácidos secretorios convencionales, pudiendo ser necesarios procedimientos quirúrgicos.
Idiopática	–

¿Cómo investigar, entonces, la etiología de la úlcera?

1. Confirmar que realmente no hay H. pylori:

es necesario asegurarse de que el H. pylori se ha buscado de manera adecuada. Se considera que la principal causa de úlcera H. pylori negativa es en realidad el error en la detección del microorganismo. Debemos verificar:

• ¿Se realizó el examen en contexto de sangrado? Si es así, lo ideal es repetirlo. La úlcera péptica hemorrágica puede producir hasta un 25% de resultados falsos negativos en la prueba de la ureasa;
• ¿El paciente suspendió el IBP y los antibióticos antes de la endoscopia? Para fines prácticos, se debe retrasar las pruebas diagnósticas de H. pylori durante 4 semanas después del uso de antibióticos, preparaciones con bismuto, IBP y bloqueadores H2.
• ¿Qué método se utilizó para la investigación? Si es posible, es interesante realizar al menos dos pruebas simultáneas para aumentar la sensibilidad. La investigación histológica debe incluir al menos dos biopsias de antro y cuerpo.

2. Confirmar que el paciente realmente no utilizó AINEs:

A menudo, el paciente olvida que pudo haber usado o no asocia la clase con el medicamento. Es importante preguntar activamente por los medicamentos (nombrarlos nominalmente) y si no utilizó tratamientos, por ejemplo, para cefalea, artralgia, tratamiento dental o cólico menstrual. Las hierbas medicinales chinas, los medicamentos manipulados y los productos de terapias alternativas pueden contener compuestos antiinflamatorios, que no son reconocidos por los pacientes. También se debe verificar el uso de AAS, incluso en bajas dosis.

Si realmente no confirmamos que el H. pylori fue negativo y que no hay informe de AINEs, debemos reforzar algunos puntos importantes en la historia clínica:

• Uso de otros medicamentos;
• Uso de drogas;
• Historial de inmunosupresión;
• Historial de cirugías gástricas o radiación;
• Historial de comorbilidades, tales como enfermedad de Crohn, sarcoidosis, mastocitosis sistémica, NEM 1 (hiperparatiroidismo primario multifocal, tumores de islotes pancreáticos y adenomas de hipófisis)
• Síntomas asociados, principalmente diarrea (que puede estar asociada a enfermedad de Crohn, síndrome de Zollinger-Ellison o mastocitosis sistémica);
• Historial familiar de úlcera o de NEM 1.

3. Biopsia de la úlcera

Aunque a menudo es inespecífica, la biopsia de la úlcera (principalmente gástrica) es fundamental para la investigación de etiologías menos usuales. El análisis inmunohistoquímico puede aportar información adicional importante.

Se deben realizar exámenes complementarios adicionales según la sospecha clínica, como por ejemplo:
– Gastrina sérica: Si se sospecha de Zollinger-Ellison;
– PTH y calcio: Investigación de hiperparatiroidismo;
– VDRL: Si se sospecha de úlcera infecciosa;
– Triptasa sérica: Puede ayudar en la sospecha de mastocitosis sistémica.

En pacientes con úlcera sin etiología bien establecida, se recomienda repetir la endoscopia de 8 a 12 semanas después del tratamiento, con nuevas biopsias si la úlcera aún está presente. También puede ser interesante biopsiar el duodeno para detectar colonización duodenal aislada de HP.

Conclusión

La prueba falsa negativa para H. pylori y la falla en detectar el uso de AINEs son probablemente las causas más comunes de úlceras que aparentemente no tienen una etiología definida. Una vez que se excluyan estas posibilidades, debemos centrarnos en una anamnesis detallada y en una evaluación cuidadosa del anatomopatológico.

Referencias

1. Chung CS, Chiang TH, Lee YC. Un enfoque sistemático para el diagnóstico y tratamiento de las úlceras pépticas idiopáticas. Korean J Intern Med 2015;30:559–70. doi:10.3904/kjim.2015.30.5.559.
2. Kim HU. Enfoques diagnósticos y de tratamiento para las úlceras pépticas refractarias. Clin Endosc 2015;48:285–90. doi:10.5946/ce.2015.48.4.285.
3. Charpignon C, Lesgourgues B, Pariente A, Nahon S, Pelaquier A, Gatineau-Sailliant G, et al. Enfermedad de úlcera péptica: una de cada cinco no está relacionada con Helicobacter pylori ni con la ingesta de aspirina/AINEs. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:946–54. doi:10.1111/apt.12465.
4. de Carli DM, Pires RC, Rohde SL, Kavalco CM, Fagundes RB. Diferentes frecuencias de la úlcera péptica relacionadas con H. pylori o AINEs. Arq Gastroenterol 2015;52:46–9. doi:10.1590/S0004-28032015000100010.
5. Lanas A, Chan FKL. Enfermedad de úlcera péptica. Lancet 2017;390:613–24. doi:10.1016/S0140-6736(16)32404-7.

Cómo citar este artículo

Lages RB. Úlceras no relacionadas con Helicobacter pylori y antiinflamatorios (AINEs): ¿cómo proceder? Gastropedia 2023, Vol 1. Disponible en: https://gastropedia.com.br/gastroenterologia/ulceras-nao-relacionadas-a-helicobacter-pylori-e-anti-inflamatorios-aines-como-proceder/