La relación de los triglicéridos con el daño pancreático ha sido estudiado a lo largo de los años. En la actualidad se sabe que la hipertrigliceridemia (HTG) es la tercera causa más común de pancreatitis aguda (menos prevalente solo que las causas biliares y alcohólicas). Sin embargo, la presencia de HTG es frecuente en todas las etiologías de las pancreatitis agudas.
¿Cómo saber si los triglicéridos (TG) son la causa o simplemente un epifenómeno presente en una pancreatitis aguda de otra etiología?
Concepto
La hipertrigliceridemia se define como un aumento de los niveles séricos de triglicéridos por encima de 150 mg/dL. Este aumento puede ser categorizado en:
- HTG leve: 150-199 mg/dL
- HTG moderada: 200-999 mg/dL
- HTG severa: 1000-1999 mg/dL
- HTG muy severa: > 2000 mg/dL
Las HTG se clasifican en:
- Primarias: pacientes portadores de alteraciones genéticas que no permiten el correcto metabolismo de los triglicéridos. Estas causas fueron catalogadas por Friderickson en tipos I a V. Los tipos más asociados con pancreatitis aguda son: tipos I, IV y V.
- Secundarias: algunos pacientes elevan los TG debido a: obesidad, diabetes mal controlada, dieta hipercalórica e hiperlipídica, durante la gestación y uso de alcohol. Además, algunos medicamentos son conocidos por causar HTG y deben ser investigados en este contexto (por ejemplo: retinoides, inhibidores de proteasas, antipsicóticos, inhibidores de calcineurina, diuréticos y estrógenos)
El riesgo de pancreatitis aguda (PA) en individuos con HTG se considera cuando los TG se elevan > 1000 mg/dL (alrededor del 5%) y aumenta mucho cuando TG > 2000 mg/dL (el riesgo pasa a ser del 10-20%). Al analizar la población con hipertrigliceridemia severa, alrededor del 20% informó antecedentes previos de pancreatitis aguda, un valor muy por encima de la prevalencia encontrada en la población.
Fisiopatología
La fisiopatología de la pancreatitis por HTG es compleja y hasta hoy no se comprende completamente. Se sabe que los TG en la microcirculación inducen la liberación de la lipasa pancreática, que divide las moléculas en ácidos grasos libres (que son lipotóxicos para las células pancreáticas). Estos, a su vez, causan lesiones en el endotelio que cursan con extravasamiento capilar. Los TG también activan sustancias como el tromboxano, la fosfolipasa A y las prostaglandinas que causan vasoconstricción e isquemia pancreática.
Los triglicéridos y los ácidos grasos libres también tienden a agruparse en forma de micelas, lo que aumenta la viscosidad plasmática y causa isquemia en la glándula.
Además de esto, también tenemos el desequilibrio en el calcio intracelular, el estrés oxidativo en las organelas, que también precipitan la activación temprana de la tripsina, aún dentro del páncreas.
Diagnóstico
El diagnóstico de PA por HTG se da de la misma forma que otras etiologías, con los criterios de Atlanta, cuando están presentes 2 de los 3 criterios (dolor abdominal superior en hemicinturón, elevación de enzimas pancreáticas > 3 veces del límite normal y examen de imagen compatible) asociados a elevación de TG > 1.000 mg/dL.
Aquí es importante recordar que las PAs originadas de otras causas (biliares, alcohólicas y medicamentosas) pueden elevar los TG en la fase aguda, pero raramente en niveles > 1000 mg/dL. Esta elevación se ve como un epifenómeno.
En cuanto a la gravedad, en estudios realizados, se observó que la PA por HTG tiende a ser más grave comparada con otras etiologías. En estudios de metanálisis y revisiones sistemáticas se observó que estos pacientes evolucionaron con mayores puntuaciones de gravedad, mayores tasas de recurrencias, más admisiones en UCI y mayor mortalidad.
Tratamiento
El tratamiento inicial se basa en soporte, como en cualquier pancreatitis: hidratación, analgesia y soporte nutricional (especialmente para las PAs graves).
Entre los enfoques específicos, se destacan:
- Bomba de heparina: la heparina puede ser usada en monoterapia o asociada a otras modalidades (como la bomba de insulina). El anticoagulante aumenta inicialmente la degradación de los TG en ácidos grasos libres. Este efecto, sin embargo, es temporal y el consumo hepático de la lipoproteína lipasa plasmática causa un aumento rebote de los TG después de la suspensión de la infusión. Además, la infusión de heparina aumenta los eventos hemorrágicos, principalmente en las PAs graves con complicaciones locales.
- Bomba de insulina: la infusión continua de insulina también aumenta la activación de la lipoproteína lipasa y disminuye la liberación de ácidos grasos libres por los adipocitos y promueve el metabolismo de estos ácidos grasos por células sensibles a la hormona. Puede ser usada en conjunto con la terapia de heparina, sin embargo, los estudios que evaluaron los resultados son pequeños. Esta modalidad tiene el potencial de reducir los niveles de TG en un 50-75% en 3 días.
- Plasmaféresis: esta terapia remueve mecánicamente el exceso de quilomicrones del torrente sanguíneo. De la misma forma, parece reducir los niveles de citocinas proinflamatorias, que son determinantes para la gravedad en la fase inicial de la PA. Sin embargo, los resultados en cuanto a desenlaces relevantes (disfunción de múltiples órganos, mortalidad) no favorecieron a la plasmaféresis en relación a la terapia de soporte. Además, estos pacientes tuvieron mayores tasas de admisión en UCI (ya que es un procedimiento realizado en unidad de terapia intensiva), siempre necesitan la colocación de un catéter central y pueden presentar reacción de infusión al plasma. Es una terapia segura para ser realizada en embarazadas.
- Hemofiltración: esta es otra terapia controvertida, que tiende a remover los lípidos y las citocinas del plasma. Aunque remueve TG de forma rápida y efectiva, no hubo diferencia en los desenlaces clínicos relevantes, además de tener un costo elevado.
Seguimiento
Los pacientes que ya han tenido PA por HTG necesitan seguimiento después del alta para reducir los riesgos de recurrencia. El uso de agentes hipolipemiantes (como los fibratos) se recomienda tan pronto como el paciente ya esté apto para retomar la dieta por vía oral, aún en el hospital. El objetivo en el tratamiento ambulatorio es mantener los niveles de TG < 500 mg/dL.
Los pacientes con HTG primarias deben ser seguidos por especialistas en el área de lípidos.
En resumen, la HTG es una causa relevante de PA, especialmente en los pacientes con hipertrigliceridemias primarias. La dosificación de triglicéridos debe hacerse en las primeras horas, ya que los niveles tienden a caer significativamente con el ayuno. El enfoque terapéutico es similar al de otras pancreatitis, y se pueden asociar terapias específicas para la reducción de TG a corto plazo. Los pacientes siempre deben ser referidos para seguimiento después del alta, para reducir el riesgo de un nuevo evento.
Referencias
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- Qiu, M et al. Comprehensive review on the pathogenesis of hypertriglyceridaemia associated acute pancreatitis. Annals of Medicine 2023, VOL. 55, No. 2, 2265939
- de Pretis, N et al. Hypertriglyceridemic pancreatitis: Epidemiology, pathophysiology and clinical management. United European Gastroenterology Journal 2018, Vol. 6(5) 649–655
- Bálint, ER et al. Assessment of the course of acute pancreatitis in the light of aetiology: a systematic review and meta?analysis. Sci Rep 2020 Oct 21;10(1):17936.
Cómo citar este artículo
Marzinotto M. Pancreatitis Aguda por Hipertrigliceridemia Gastropedia 2024, vol 1. Disponible en: gastropedia.com.br/gastroenterologia/pancreas/pancreatite-aguda-por-hipertrigliceridemia/
Medica responsável pelo Grupo de Pâncreas da Disciplina de Gastroenterologia Clínica do HCFMUSP
Director do Centro de gastroenterología e endoscopia avanzada - CEDSINAI, Cuenca, Ecuador.
Mestre nas Ciancias da Gastroenteróloga, USP.
Endoscopia Digestiva Avanzada e Oncológica na Universidade de São Paulo (Hospital das Clincas e ICESP).
Fellow in Advanced Therapeutic Endoscopy MD Anderson Cancer Center, University of Texas , USA.
