¿Mi tos es causada por reflujo?

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No es inusual que el gastroenterólogo reciba en la consulta a pacientes derivados por queja de tos crónica y hallazgo de laringitis posterior. Pero, ¿sabes cómo proceder en estos casos?

Algunos estudios sugieren que la tos crónica puede de hecho deberse a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en el 21 al 41% de los casos. Teóricamente, el reflujo puede causar irritación e inflamación de la mucosa del tracto aerodigestivo superior, ya sea por contacto directo o por reflejo neuromediado. Sin embargo, el diagnóstico puede ser más desafiante de lo que parece, ya que son síntomas poco específicos y que se confunden con otras patologías.

A continuación, algunas claves para entender mejor la relación tos x ERGE.

1. La tos crónica puede tener diversas etiologías

Se debe realizar una evaluación multidisciplinaria y no se deben descuidar otras etiologías, tales como:

• Irritantes ambientales o laborales
• Tabaquismo
• Uso de IECA (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina)
• Asma
• Síndrome de tos de las vías respiratorias superiores (anteriormente denominado Síndrome de goteo posnasal) debido a una variedad de condiciones rinusinusales
• Bronquitis eosinofílica no asmática
• Enfermedades pulmonares supurativas (bronquiectasias y abscesos).

2. Laringitis posterior no es sinónimo de reflujo

La inflamación laríngea posterior es clásicamente considerada como señal de reflujo laringofaríngeo. Sin embargo, otros factores también podrían estar implicados en esta inflamación, tales como tabaquismo, abuso de alcohol, infecciones virales o bacterianas, alergias, sinusitis crónica y abuso de la voz. Además, diferentes estudios han enfatizado que estos signos son poco precisos debido a una baja concordancia interobservador, variabilidad en la fiabilidad intraobservador y alta prevalencia en individuos sanos.

Milstein y colaboradores, por ejemplo, evaluaron exámenes de laringoscopia flexible de 52 individuos no fumadores y sin síntomas de ERGE e identificaron que el 93% de ellos presentaban al menos un signo de irritación tisular, con el 76,3% revelando edema o eritema del complejo aritenoideo. Esta alta prevalencia de hallazgos en personas asintomáticas, por lo tanto, plantea la cuestión de cuán específicos y relevantes serían estos hallazgos.

3. La monitorización de pH proximal tiene resultados controvertidos

Los primeros estudios de prueba de pH orofaríngeo fueron prometedores y parecían predecir el éxito de la cirugía antirreflujo. Sin embargo, estudios posteriores no lograron identificar una correlación significativa entre eventos de reflujo orofaríngeo y eventos de reflujo en la impedancio-pHmetría, sugiriendo que la disminución del pH orofaríngeo podría deberse a otros factores además del reflujo gastroesofágico. Algunos estudios también no identificaron diferencias significativas en la exposición al ácido orofaríngeo entre los pacientes que respondieron a los IBP, los que respondieron parcialmente y los que no respondieron.

4. La respuesta al IBP no es tan satisfactoria

Otro punto importante sobre las manifestaciones extraesofágicas es que la respuesta al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) no es tan buena. Mientras se espera que los síntomas típicos se resuelvan en 4 a 8 semanas, la literatura sugiere que la mejora de la tos puede tardar hasta 3 meses. Algunas metanálisis incluso no han podido demostrar beneficios del tratamiento empírico con IBP en pacientes con laringitis o tos crónica.

Utilizar dosis mayores de IBP (es decir, dos veces al día) parece ser más efectivo para el control de síntomas extraesofágicos. En un estudio de cohorte prospectivo (Park et al, 2005), el 54% de los pacientes con síntomas extraesofágicos que no respondieron al IBP una vez al día tuvieron mejora de los síntomas después de 8 semanas adicionales de IBP dos veces al día.

5.Recomendaciones generales

Los algoritmos de diagnóstico para manifestaciones extraesofágicas son complejos porque son heterogéneas y a menudo se superponen con otras condiciones. Conforme a las Guías del American College of Gastroenterology (2022), las principales recomendaciones son:

• Pacientes con quejas extraesofágicas + sin síntomas típicos ERGE – Realizar alguna prueba objetiva para ERGE antes de la terapia empírica con IBP. Si la endoscopia es normal, considerar la monitorización prolongada del reflujo.
• Pacientes con quejas extraesofágicas + síntomas típicos ERGE – Terapia empírica con IBP en dosis doble (dos veces al día) por 8 a 12 semanas antes de prueba adicional.
• Confirmar que existe ERGE no confirma que la ERGE sea la causa de los síntomas extraesofágicos.
• Los hallazgos de la laringoscopia NO son suficientes para el diagnóstico de reflujo laringofaríngeo. El uso de la laringoscopia tiene muchas limitaciones, como la visualización de inflamación en voluntarios asintomáticos, baja reproducibilidad y falta de correlación entre hallazgos y síntomas. Por lo tanto, se deben realizar pruebas adicionales para el diagnóstico correcto.
• La monitorización de pH en orofaringe o faringe con sondas de dos canales tiene resultados variables y no debe ser recomendada de rutina. La dosificación de pepsina salival tampoco tiene evidencias suficientes para ser utilizada.

El flujograma a seguir intenta sistematizar estas directrices. 

Referencias

1. Ghisa M, Barberio B, Savarino V, Marabotto E, Ribolsi M, Bodini G, et al. The Lyon Consensus: Does It Differ From the Previous Ones? J Neurogastroenterol Motil 2020;26:311–21. doi:10.5056/jnm20046.
2. Chen JW, Vela MF, Peterson KA, Carlson DA. AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Extraesophageal Gastroesophageal Reflux Disease: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol 2023. doi:10.1016/j.cgh.2023.01.040.
3. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2022;117:27–56. doi:10.14309/ajg.0000000000001538.
4. Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, Field SK, Harding SM, Lane AP, et al. Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux in Adults: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016;150:1341–60. doi:10.1016/j.chest.2016.08.1458.
5. Milstein CF, Charbel S, Hicks DM, Abelson TI, Richter JE, Vaezi MF. Prevalence of laryngeal irritation signs associated with reflux in asymptomatic volunteers: Impact of endoscopic technique (rigid vs. flexible laryngoscope). Laryngoscope 2005;115:2256–61. doi:10.1097/01.mlg.0000184325.44968.b1.
6. Park W, Hicks DM, Khandwala F, Richter JE, Abelson TI, Milstein C, et al. Laryngopharyngeal reflux: Prospective cohort study evaluating optimal dose of proton-pump inhibitor therapy and pretherapy predictors of response. Laryngoscope 2005;115:1230–8. doi:10.1097/01.MLG.0000163746.81766.45

Cómo citar este artículo

Lages RB, Gamarra ACQ. ¿Mi tos es por causa del reflujo? Gastropedia 2024, vol. 2. Disponible en: https://gastropedia.pub/es/gastroenterologia/mi-tos-es-causada-por-reflujo