Lista de verificación para iniciar terapia biológica en la EII

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Los pacientes con fenotipo de EII (Enfermedad Inflamatoria Intestinal) moderada a grave y/o con factores de riesgo para un peor pronóstico, una vez elegidos para terapia avanzada con biológicos, deben pasar por una preparación para el inicio del tratamiento con seguridad.

Esta etapa pasa por la evaluación de 3 pilares:

• Verificar si hay contraindicación relativa o absoluta al uso de tales medicamentos;
• Rastreo de infecciones activas o latentes;
• Actualización del estado vacunal

En lo que se refiere a las contraindicaciones o señales de mayor atención al uso de biológicos, tenemos:

• Infección grave en curso, incluyendo absceso perianal;
• Tuberculosis latente no tratada (debe esperarse un período desde el inicio del tratamiento para iniciar el biológico, preferentemente uno no anti-TNF);
• ICC descompensada o fracción de eyección de VE ? 35% (contraindicación absoluta a anti-TNF);
• Historia de reacción de infusión grave previa a biológicos;
• Esclerosis múltiple u otras enfermedades desmielinizantes; neuritis óptica; linfoma previo (en estas condiciones el anti-TNF tiene contraindicación absoluta, los demás pesar riesgo x beneficio);
• Malignidad corriente;
• Enfermedad hepática descompensada (cirrosis Child B o C);
• Infección crónica no tratada por el virus de la hepatitis B;
• Infección por VIH no controlada;
• Historia de melanoma (contraindicación absoluta a anti-TNF) o displasia de cuello uterino recurrente (contraindicación relativa a anti-TNF)

El próximo paso es la realización del rastreo infeccioso, que incluye:

• Radiografía de tórax;
• PPD y/o IGRA (prueba de liberación de interferón gamma);
• Serologías para hepatitis B, C y VIH (considerar también agregar rastreo de sarampión, CMV, varicela zoster y Epstein-Barr – tener en cuenta que la infección primaria por EBV en pacientes inmunosuprimidos aumenta el riesgo de enfermedades linfoproliferativas, en este escenario se debe tener precaución al prescribir tiopurinas asociadas);
• En presencia de diarrea, excluir la presencia de Clostridium difficile como agente mimetizador;
• En la población femenina, también se recomienda la colpocitología para el cribado de la infección por VPH.

El rastreo de TB latente debe renovarse anualmente mientras el paciente esté en uso del biológico, especialmente si es de la clase anti-TNF, ya que sabemos cuánto es primordial el TNF-alfa para la estabilidad del granuloma.

En caso de pacientes con PPD ? 5mm, o IGRA + o secuelas en la radiografía de tórax sugestivas, primero se debe iniciar el tratamiento de la TB latente y solo iniciar el biológico después de 30 días del comienzo del tratamiento.

Pacientes con HBsAg + o con anti-HBc + aislado deben recibir terapia antiviral durante el uso de biológicos o inmunosupresores orales. En el primer caso, el tiempo de tratamiento será guiado por la enfermedad hepática. En el segundo caso (infección oculta), por al menos 6 meses después del final del tratamiento (si es el caso).

Estado vacunal

En lo que respecta al esquema de vacunación, las vacunas inactivadas son extremadamente seguras e indicadas para todos los pacientes con EII, e idealmente deben administrarse al menos 2 semanas antes del biológico, para no comprometer la respuesta vacunal. Las vacunas atenuadas están contraindicadas para los pacientes que ya están en uso de inmunosupresores o biológicos, o que están planeando iniciar tales medicamentos en las próximas 4 a 6 semanas. Solo podrán usar vacunas atenuadas después de 3 meses de suspensión de tales medicamentos (si es el caso).

Las vacunas inactivadas a considerar en pacientes con EII son: Influenza, Neumocócica, Tétano/Difteria (Doble Adulta), Meningococo, Hepatitis A, Hepatitis B (incluso se pueden hacer 4 dosis dobles apuntando a anti-HBs >10), VPH, COVID-19. Recientemente, también se lanzó la vacuna de herpes zoster inactivada recombinante, permitiendo su uso en pacientes en inmunosupresión o en planificación de iniciar biológicos, a diferencia de la vacuna disponible hasta entonces que era de virus atenuado.

Refuerzo, las vacunas atenuadas que no deben hacerse en el escenario de pacientes inmunosuprimidos son: triple viral (sarampión, paperas y rubéola), varicela, fiebre amarilla y la versión más antigua de la vacuna de herpes zoster compuesta de virus vivo atenuado.

Referencias:

1. T. Kucharzik et al. ECCO Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Management of Infections in Inflammatory Bowel Disease. Journal of Crohn’s and Colitis, 2021, 879–913
2. Chebli JMF et al. Preparing Patients With Inflammatory Bowel Diseases For Biological Therapies In Clinical Practice. Journal of Gastroenterology and Hepatology Research 2018; 7(2): 2535-2554
3. Beaugerie et al. Predicting, Preventing, and Managing Treatment-Related Complications in Patients With Inflammatory Bowel Diseases. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2020;18:1324–1335
4. S. Riestra et al. Recommendations of the Spanish Working Group on Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU) on screening and treatment of tuberculosis infection in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterología y Hepatología 44 2021 51—66
5. R. Ferreiro-Iglesias et al. Recommendations of the Spanish Group on Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis on the importance, screening and vaccination in inflammatory bowel disease patients. Gastroenterología y Hepatología 45 (2022) 805—818

Cómo citar este artículo

Vilela PBM, Lista de verificación para iniciar terapia biológica en EII Gastropedia 2023, Vol 2. Disponible en: gastropedia.com.br/sem-categoria/check-list-para-iniciar-terapia-biologica-na-dii/